Mesures médicales pour un assuré mineur atteint de trisomie 21
Erwägungen (6 Absätze)
E. 1 Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
E. 2 a) Selon l’article 13 al. 1 LAI, les assurés ont
droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités
congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. L’alinéa 2 de cette disposition
prévoit que le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles
ces mesures sont accordées (1e phrase). Il peut exclure la prise en charge du
traitement d’infirmités peu importantes (2e phrase). La liste des infirmités congénitales
fait l’objet d’une ordonnance spéciale, l’OIC (art.3 RAI). Selon l’article 1
OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’article 13 LAI les
infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (al.1) et énumérées
dans la liste annexée à l'ordonnance (al.2), ainsi que celles qui sont
qualifiées d’infirmités congénitales évidentes par le Département fédéral de
l’intérieur (al.2, 2e phrase). Selon le chiffre 6 de la Circulaire concernant
les mesures médicales de réadaptation de l’AI publiée par l’OFAS (CMRM), valable
à partir du 1er novembre 2000, les affections qui ne sont pas susceptibles
d'être soignées par l'application d'un traitement scientifiquement reconnu ne
figurent pas sur la liste. Cependant, elles peuvent parfois, comme c'est le cas
pour la trisomie 21 par exemple, ouvrir le droit à d'autres prestations
(formation scolaire spéciale, mesures de réadaptation d'ordre professionnel,
moyens auxiliaires ou rente). Par ailleurs, si certains symptômes remplissent
les critères d'une infirmité congénitale, ils peuvent être pris en charge sous
le couvert du chiffre de ladite infirmité congénitale (par exemple,
malformation cardiaque en cas de trisomie 21). Le chiffre 10 CMRM précise que
certaines infirmités congénitales présentent des symptômes multiples
(infirmités polysymptomatiques, telles la trisomie 21) qui sont tous causés par
la même affection, laquelle cependant n'est pas susceptible d'être traitée
comme telle. En pareil cas, l'AI ne peut accorder les mesures médicales propres
au traitement de symptômes isolés de cette infirmité congénitale que si les
conditions particulières requises pour le traitement de chacun d'eux sont
remplies. Tel peut être le cas, selon le chiffre 403.3 CMRM, de l'oligophrénie
congénitale lorsqu'elle ne représente qu'un symptôme accessoire d'une infirmité
congénitale pour laquelle aucun traitement ne peut être envisagé et qui ne
figure de ce fait pas dans la liste des infirmités congénitales (comme,
précisément, la trisomie 21).
b) En l'espèce, le recourant souffre
de trisomie 21 (syndrome de Down). Ce syndrome, indépendamment de son caractère
congénital, présente des symptômes multiples qu’on ne peut traiter directement dans
leur ensemble. Pour cette raison, il n’est pas susceptible de figurer comme tel
dans la liste des affections congénitales reconnues par la LAI et ne peut donc
pas non plus être qualifié d'infirmité congénitale évidente au sens de
l’article 1 al. 2, 2e phrase OIC. Cette liste se fonde en effet sur un critère
fonctionnel, c’est-à-dire que sa systématique permet de tenir compte, dans
l’intérêt évident de l’assuré, des symptômes isolés en tant que tels,
indépendamment de leur étiologie, plutôt que des pathologies dans leur
ensemble. Il en découle que la non-inclusion du syndrome de Down dans la liste
des infirmités congénitales annexée à l’OIC ne peut être déclarée contraire à
la loi, discriminatoire ou injustifiée, mais qu’elle est au contraire fondée sur
des motifs objectifs et défendables (VSI 1999, p.173, cons.4a et 5 ainsi que
les nombreuses références citées, notamment ATF 114 V 24 cons.2c; RCC 1988,
p.491).
c) Il reste néanmoins à vérifier si
des mesures médicales propres au traitement de l'un des symptômes de la
trisomie 21 pourraient être admises, aux conditions posées par les chiffres 6
et 10 CMRM. Dans son rapport du 16 mars 2000, le Dr A. déclare que l'assuré a
besoin de suivre depuis le mois de mars 1999 des séances de physiothérapie
selon la méthode Bobath. Il ressort d'ailleurs des notes internes de l'OAI que
c'est précisément ce traitement qui a été pris en compte pour l'examen de la
demande de prestations (note du 10.04.2000). Or, le dossier ne précise pas en
quoi il consiste ni quelles sont ses visées thérapeutiques. Il n'appert pas non
plus que l'administration ait recueilli des renseignements particuliers sur ce
point, son refus étant motivé par le seul fait que la trisomie 21 ne figure pas
sur la liste des infirmités congénitales. Toutefois, comme exposé ci-dessus,
cela ne suffit pas à exclure d'emblée tout octroi de mesures médicales. Il
appartenait donc à l'administration de vérifier si la mesure requise concernait
un ou plusieurs symptômes de l'anomalie en question, dont les conditions de
prise en charge du traitement par l'assurance-invalidité seraient par ailleurs
réunies. Il convient dès lors de renvoyer la cause à l'intimé pour qu'il se
prononce à ce propos, au besoin après avoir procédé à un complément d'instruction.
E. 2a Selon l’article 13 al. 1 LAI, les assurés ont
droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités
congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. L’alinéa 2 de cette disposition
prévoit que le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles
ces mesures sont accordées (1e phrase). Il peut exclure la prise en charge du
traitement d’infirmités peu importantes (2e phrase). La liste des infirmités congénitales
fait l’objet d’une ordonnance spéciale, l’OIC (art.3 RAI). Selon l’article 1
OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’article 13 LAI les
infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (al.1) et énumérées
dans la liste annexée à l'ordonnance (al.2), ainsi que celles qui sont
qualifiées d’infirmités congénitales évidentes par le Département fédéral de
l’intérieur (al.2, 2e phrase). Selon le chiffre 6 de la Circulaire concernant
les mesures médicales de réadaptation de l’AI publiée par l’OFAS (CMRM), valable
à partir du 1er novembre 2000, les affections qui ne sont pas susceptibles
d'être soignées par l'application d'un traitement scientifiquement reconnu ne
figurent pas sur la liste. Cependant, elles peuvent parfois, comme c'est le cas
pour la trisomie 21 par exemple, ouvrir le droit à d'autres prestations
(formation scolaire spéciale, mesures de réadaptation d'ordre professionnel,
moyens auxiliaires ou rente). Par ailleurs, si certains symptômes remplissent
les critères d'une infirmité congénitale, ils peuvent être pris en charge sous
le couvert du chiffre de ladite infirmité congénitale (par exemple,
malformation cardiaque en cas de trisomie 21). Le chiffre 10 CMRM précise que
certaines infirmités congénitales présentent des symptômes multiples
(infirmités polysymptomatiques, telles la trisomie 21) qui sont tous causés par
la même affection, laquelle cependant n'est pas susceptible d'être traitée
comme telle. En pareil cas, l'AI ne peut accorder les mesures médicales propres
au traitement de symptômes isolés de cette infirmité congénitale que si les
conditions particulières requises pour le traitement de chacun d'eux sont
remplies. Tel peut être le cas, selon le chiffre 403.3 CMRM, de l'oligophrénie
congénitale lorsqu'elle ne représente qu'un symptôme accessoire d'une infirmité
congénitale pour laquelle aucun traitement ne peut être envisagé et qui ne
figure de ce fait pas dans la liste des infirmités congénitales (comme,
précisément, la trisomie 21).
E. 2b En l'espèce, le recourant souffre de trisomie 21 (syndrome de Down). Ce syndrome, indépendamment de son caractère congénital, présente des symptômes multiples qu’on ne peut traiter directement dans leur ensemble. Pour cette raison, il n’est pas susceptible de figurer comme tel dans la liste des affections congénitales reconnues par la LAI et ne peut donc pas non plus être qualifié d'infirmité congénitale évidente au sens de l’article 1 al. 2, 2e phrase OIC. Cette liste se fonde en effet sur un critère fonctionnel, c’est-à-dire que sa systématique permet de tenir compte, dans l’intérêt évident de l’assuré, des symptômes isolés en tant que tels, indépendamment de leur étiologie, plutôt que des pathologies dans leur ensemble. Il en découle que la non-inclusion du syndrome de Down dans la liste des infirmités congénitales annexée à l’OIC ne peut être déclarée contraire à la loi, discriminatoire ou injustifiée, mais qu’elle est au contraire fondée sur des motifs objectifs et défendables (VSI 1999, p.173, cons.4a et 5 ainsi que les nombreuses références citées, notamment ATF 114 V 24 cons.2c; RCC 1988, p.491).
E. 2c Il reste néanmoins à vérifier si des mesures médicales propres au traitement de l'un des symptômes de la trisomie 21 pourraient être admises, aux conditions posées par les chiffres 6 et 10 CMRM. Dans son rapport du 16 mars 2000, le Dr A. déclare que l'assuré a besoin de suivre depuis le mois de mars 1999 des séances de physiothérapie selon la méthode Bobath. Il ressort d'ailleurs des notes internes de l'OAI que c'est précisément ce traitement qui a été pris en compte pour l'examen de la demande de prestations (note du 10.04.2000). Or, le dossier ne précise pas en quoi il consiste ni quelles sont ses visées thérapeutiques. Il n'appert pas non plus que l'administration ait recueilli des renseignements particuliers sur ce point, son refus étant motivé par le seul fait que la trisomie 21 ne figure pas sur la liste des infirmités congénitales. Toutefois, comme exposé ci-dessus, cela ne suffit pas à exclure d'emblée tout octroi de mesures médicales. Il appartenait donc à l'administration de vérifier si la mesure requise concernait un ou plusieurs symptômes de l'anomalie en question, dont les conditions de prise en charge du traitement par l'assurance-invalidité seraient par ailleurs réunies. Il convient dès lors de renvoyer la cause à l'intimé pour qu'il se prononce à ce propos, au besoin après avoir procédé à un complément d'instruction.
E. 3 Il résulte de ce qui précède que le recours doit être admis et la cause renvoyée à l'intimé. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.85 al.2 litt.a LAVS par renvoi de l'art.69 LAI). Le recourant, qui n'a pas dû engager des frais particuliers pour la défense de ses intérêts, n'a pas droit à des dépens (art.85 al.2 litt.f LAVS par renvoi de l'art.69 LAI; 48 LPJA a contrario).
Dispositiv
- Annule la décision attaquée.
- Renvoie la cause à l'intimé pour nouvelle décision au sens des considérants.
- Statue sans frais et n'alloue pas de dépens.
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal administratif 04.04.2001 TA.2000.296 (INT.2001.69)
Mesures médicales pour un assuré mineur atteint de trisomie 21
A. Y., né en 1995, est atteint de trisomie 21. Une première demande de prise en charge de mesures médicales a été rejetée le 5 juillet 1996 par l'office de l'assurance-invalidité du canton du Jura, au motif que l'affection dont souffrait l'assuré ne figurait pas sur la liste des infirmités congénitales dressée par le Conseil fédéral. Le 12 janvier 2000, une nouvelle demande de prestations tendant à l'octroi de diverses mesures médicales a été déposée devant l'office de l'assurance-invalidité du canton de Neuchâtel (ci-après : OAI). Le Dr A., pédiatre et médecin traitant, a consigné dans un rapport du 16 mars 2000 que Y. suivait une physiothérapie selon Bobath, des leçons d'orthophonie et qu'il fréquentait une école spécialisée. L'OAI a accepté de prendre en charge la formation scolaire spéciale (éducation précoce par le service éducatif itinérant et mesures pédago-thérapeutiques). En revanche, par décision du 28 juin 2000, l'office a refusé l'octroi de mesures médicales, la trisomie 21 ne faisant pas partie des infirmités congénitales reconnues. B. Agissant par le truchement de son père, Y. recourt contre cette décision auprès du Tribunal administratif. Selon lui, la trisomie 21, bien qu'elle ne soit pas mentionnée dans la liste établie par le Conseil fédéral, répond à la définition de l'infirmité congénitale. Il regrette que la législation crée une telle discrimination à l'égard des personnes souffrant de ce handicap et estime que cette situation est contraire à l'article 8 Cst.féd. (égalité). C. L'OAI propose le rejet du recours, en rappelant que la trisomie 21 ne constitue pas une infirmité congénitale puisqu'elle est une anomalie génétique caractérisée par la présence sur une paire de chromosomes d'un troisième chromosome supplémentaire, incurable en tant que telle, ce qui exclut la mise en œuvre de mesures médicales efficaces. C O N S I D E R A N T en droit 1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable. 2.
a) Selon l’article 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. L’alinéa 2 de cette disposition prévoit que le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées (1e phrase). Il peut exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (2e phrase). La liste des infirmités congénitales fait l’objet d’une ordonnance spéciale, l’OIC (art.3 RAI). Selon l’article 1 OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’article 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (al.1) et énumérées dans la liste annexée à l'ordonnance (al.2), ainsi que celles qui sont qualifiées d’infirmités congénitales évidentes par le Département fédéral de l’intérieur (al.2, 2e phrase). Selon le chiffre 6 de la Circulaire concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI publiée par l’OFAS (CMRM), valable à partir du 1er novembre 2000, les affections qui ne sont pas susceptibles d'être soignées par l'application d'un traitement scientifiquement reconnu ne figurent pas sur la liste. Cependant, elles peuvent parfois, comme c'est le cas pour la trisomie 21 par exemple, ouvrir le droit à d'autres prestations (formation scolaire spéciale, mesures de réadaptation d'ordre professionnel, moyens auxiliaires ou rente). Par ailleurs, si certains symptômes remplissent les critères d'une infirmité congénitale, ils peuvent être pris en charge sous le couvert du chiffre de ladite infirmité congénitale (par exemple, malformation cardiaque en cas de trisomie 21). Le chiffre 10 CMRM précise que certaines infirmités congénitales présentent des symptômes multiples (infirmités polysymptomatiques, telles la trisomie 21) qui sont tous causés par la même affection, laquelle cependant n'est pas susceptible d'être traitée comme telle. En pareil cas, l'AI ne peut accorder les mesures médicales propres au traitement de symptômes isolés de cette infirmité congénitale que si les conditions particulières requises pour le traitement de chacun d'eux sont remplies. Tel peut être le cas, selon le chiffre 403.3 CMRM, de l'oligophrénie congénitale lorsqu'elle ne représente qu'un symptôme accessoire d'une infirmité congénitale pour laquelle aucun traitement ne peut être envisagé et qui ne figure de ce fait pas dans la liste des infirmités congénitales (comme, précisément, la trisomie 21).
b) En l'espèce, le recourant souffre de trisomie 21 (syndrome de Down). Ce syndrome, indépendamment de son caractère congénital, présente des symptômes multiples qu’on ne peut traiter directement dans leur ensemble. Pour cette raison, il n’est pas susceptible de figurer comme tel dans la liste des affections congénitales reconnues par la LAI et ne peut donc pas non plus être qualifié d'infirmité congénitale évidente au sens de l’article 1 al. 2, 2e phrase OIC. Cette liste se fonde en effet sur un critère fonctionnel, c’est-à-dire que sa systématique permet de tenir compte, dans l’intérêt évident de l’assuré, des symptômes isolés en tant que tels, indépendamment de leur étiologie, plutôt que des pathologies dans leur ensemble. Il en découle que la non-inclusion du syndrome de Down dans la liste des infirmités congénitales annexée à l’OIC ne peut être déclarée contraire à la loi, discriminatoire ou injustifiée, mais qu’elle est au contraire fondée sur des motifs objectifs et défendables (VSI 1999, p.173, cons.4a et 5 ainsi que les nombreuses références citées, notamment ATF 114 V 24 cons.2c; RCC 1988, p.491).
c) Il reste néanmoins à vérifier si des mesures médicales propres au traitement de l'un des symptômes de la trisomie 21 pourraient être admises, aux conditions posées par les chiffres 6 et 10 CMRM. Dans son rapport du 16 mars 2000, le Dr A. déclare que l'assuré a besoin de suivre depuis le mois de mars 1999 des séances de physiothérapie selon la méthode Bobath. Il ressort d'ailleurs des notes internes de l'OAI que c'est précisément ce traitement qui a été pris en compte pour l'examen de la demande de prestations (note du 10.04.2000). Or, le dossier ne précise pas en quoi il consiste ni quelles sont ses visées thérapeutiques. Il n'appert pas non plus que l'administration ait recueilli des renseignements particuliers sur ce point, son refus étant motivé par le seul fait que la trisomie 21 ne figure pas sur la liste des infirmités congénitales. Toutefois, comme exposé ci-dessus, cela ne suffit pas à exclure d'emblée tout octroi de mesures médicales. Il appartenait donc à l'administration de vérifier si la mesure requise concernait un ou plusieurs symptômes de l'anomalie en question, dont les conditions de prise en charge du traitement par l'assurance-invalidité seraient par ailleurs réunies. Il convient dès lors de renvoyer la cause à l'intimé pour qu'il se prononce à ce propos, au besoin après avoir procédé à un complément d'instruction. 3. Il résulte de ce qui précède que le recours doit être admis et la cause renvoyée à l'intimé. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.85 al.2 litt.a LAVS par renvoi de l'art.69 LAI). Le recourant, qui n'a pas dû engager des frais particuliers pour la défense de ses intérêts, n'a pas droit à des dépens (art.85 al.2 litt.f LAVS par renvoi de l'art.69 LAI; 48 LPJA a contrario). Par ces motifs, LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF 1. Annule la décision attaquée. 2. Renvoie la cause à l'intimé pour nouvelle décision au sens des considérants. 3. Statue sans frais et n'alloue pas de dépens.