CMPEA.2020.50

A.X.________, né en 1991 et donc âgé de 28 ans, est connu médicalement pour avoir déjà été hospitalisé en raison de symptômes psychotiques dans un contexte de consommation de stupéfiants (consommation niée par l’intéressé en septembre 2020 lors de son audition devant le président de la Cour des mesures de protection de l’enfant et de l’adulte [ci-après : CMPEA], mais admise devant l’expert tant le 5 septembre qu’en juillet 2020, expertise du Dr B.________ du 11 juillet 2020, p. 2, dossier APEA 2020.407, sans autre précision, il est fait référence à ce dossier non coté, en indiquant : «Dossier APEA»). Après une hospitalisation non volontaire ordonnée par le médecin, le 1eraoût 2019, X.________ a accepté son hospitalisation, le 23 août 2019. Le 30 août 2019, l’APEA, pour remédier à des décompensations psychotiques à répétition liées à l’utilisation de stimulants, a ordonné une obligation de soins ambulatoires de la personne concernée et a confié le mandat au centre Y.________, site de Z.________ (ci-après : Y.________) de mettre en œuvre le traitement adéquat; elle l’a invité à informer l’APEA si X.________ s’y soustrayait. X.________ a pu quitter l’hôpital peu de temps après le 23 août 2019, date à laquelle il a été entendu par le président de l’APEA.

B.a) Le 28 juin 2020, le Dr A.________ a décidé de placer à des fins d'assistance X.________, après avoir constaté, lors d’un examen clinique, que son patient «présent[ait] des pensées désorganisées, il répond à côté des questions et se présente[illisible] psychomoteurs. Des idées paranoïaques légères, suspicion des (sic) hallucinations auditives niée (sic) par le patient. ». Il a ajouté que les raisons et buts du placement étaient «[l’] Hospitalisation contre le gré du patient, réévaluation d’une nécessité d’un traitement médicamenteux».

b) Le même jour, X.________ a fait appel au juge en contestant son hospitalisation ordonnée contre son gré et l’administration d’un traitement sans son consentement. Sous la rubrique «Motivations éventuelles», il a ajouté : «L’amour de ma vie, je voulais la revoir après la réévaluation».

c) Le 9 juillet 2020, le président de l’APEA a désigné en qualité d’expert le Dr B.________ pour qu’il détermine s’il était nécessaire, pour des raisons médicales, d’hospitaliser X.________ et si le site de Y.________ était un établissement adéquat pour prendre en charge l’intéressé.

d) Le Dr B.________ a rendu son rapport le 11 juillet 2020. Il en ressort que X.________ était connu de l’équipe soignante de Y.________ pour une précédente hospitalisation, ordonnée en raison d’un trouble mystique intervenu après l’arrêt d’un traitement psychotrope. À son admission, l’intéressé présentait un tableau de crise psychiatrique aiguë, mais son état s’était considérablement amélioré. Si les médicaments pouvaient agir sur les symptômes générés par la consommation de stupéfiants, les neuroleptiques étaient impropres à traiter les addictions. Il importait donc d’identifier l’affection de base qui suscitait le besoin de consommer des stupéfiants. Les troubles psychiques liés à la consommation de stupéfiants étaient multiples et pouvaient mettre la santé et la vie de X.________ en danger, en altérant ses capacités de jugement et en le rendant susceptible de commettre des actes auto ou hétéro-agressifs. Une hospitalisation était donc indispensable. X.________ reconnaissait la gravité de sa consommation, mais contestait l’obligation de soins médicamenteux, tout en se déclarant favorable à un suivi psychiatrique qui ne se résumerait pas à une médication. L’’établissement Y.________ était en outre l’établissement indiqué pour la prise en charge de l’intéressé. Enfin, l’expert a indiqué que la pathologie psychiatrique de l’intéressé n’était pas connue, de sorte que la prescription d’une médication de type neuroleptique-dépôt n’était pas indiquée, en l’absence d’un diagnostic de psychose dans un premier temps. Il fallait faire un travail d’investigation et identifier les raisons qui poussaient X.________ à consommer de la drogue et déterminer si les symptômes psychotiques demeuraient présents sans consommation. Dans une telle hypothèse, un traitement neuroleptique ciblé serait indiqué.

e) Le 14 juillet 2020, l’APEA a mis fin au placement avec un délai de quatre jours pour finaliser le projet de sortie avec les soignants.

C.a) Le 25 août 2020, la Dre C.________ a décidé de placer à des fins d'assistance X.________ après avoir constaté, lors d’un examen clinique, que son patient était dans un «état d’agitation aiguë avec dissociation psychique et désinhibition comportementale. Possible contexte de prise de toxiques. Au vu des antécédents et de la clinique actuelle, risque hétéro-agressif prégnant. En rupture de traitement psychotrope ». Elle a ajouté que les raisons et but du placement étaient «placement par mise à l’abri du patient, reprise des soins et hypostimulation».

b) Le 27 août 2020, le président de l’APEA a requis en urgence que la police recherche activement X.________ pour le conduire au centre Y.________. Il y a été conduit peu de temps après.

c) Le 28 août 2020, X.________ a fait appel au juge, en contestant son hospitalisation ordonnée contre son gré et l’administration d’un traitement sans son consentement.

d) Le 2 septembre 2020, le président de l’APEA a mandaté le Dr B.________, en qualité d’expert, pour qu’il détermine s’il était nécessaire, pour des raisons médicales, d’hospitaliser X.________ et si le site de Y.________ était un établissement adéquat pour prendre en charge l’intéressé.

e) Dans son rapport du 5 septembre 2020, le Dr B.________ a rappelé que X.________ a été hospitalisé pour une agitation avec éléments psychotiques avec suspicion de consommation de substances et symptômes psychotiques. Il s’agit d’un homme qui fait son âge et dont la tenue vestimentaire se situe dans la norme. Il est bien orienté dans le temps et l’espace. D’abord agréable et courtois, son discours, informatif et peu argumentatif est spontané. Il utilise un vocabulaire élaboré. Insatisfait de la prise en charge de Y.________, il souhaite effacer son dossier médical de cet établissement et être traité en privé par son psychiatre précédent. Il admet une consommation de stupéfiants (amphétamines) qui le calment. L’état de X.________ n’impose pas une hospitalisation dans un régime de prise en charge de crise. Il s’est montré calme et collaborant, déclarant son incompréhension par rapport à son placement. La situation clinique pose un problème de diagnostic différentiel non résolu. L’anamnèse de l’intéressé fait référence à un traumatisme crânien à l’âge de 13 ans (recte22, voir complément d’expertise du 18 septembre 2020) avec la nécessité d’un suivi psychiatrique pour des difficultés de concentration. Il échoue ensuite dans ses études universitaires, ne pouvant pas faire face aux exigences de concentration qu’impliquent des études supérieures. Faisant l’objet d’une obligation de soins, il ignore quel est son diagnostic et décrit une prescription de médicaments sans travail de fond sur sa problématique, se sentant mal écouté. Il se dit atteint d’un trouble de l’attention, diagnostiqué par le Dr D.________, son psychiatre, qui lui a prescrit des médicaments qu’il a cessé de prendre. Les différents diagnostics possibles sont notamment : un trouble de l’attention avec une consommation de drogue pour se tranquilliser, un syndrome post-traumatisme crânien ou une psychose schizophrénique après traumatisme crânien ou sous consommation de stupéfiants. La résolution de cette question pourrait ouvrir des opportunités pour un projet thérapeutique pertinent, à supposer que l’adhésion de X.________ puisse être obtenue. Cela étant, la Dre C.________ a mis en évidence, en avril 2020, lors d’une précédente hospitalisation, des symptômes psychotiques nécessitant un traitement ciblé aux neuroleptiques et souhaité faire un bilan clinique de la situation à la fin de l’été. Les troubles psychiques liés à la consommation de substances sont multiples et peuvent mettre en danger la santé et la vie de la personne concernée, qui, sous l’influence de produits, se livre à des interprétations hasardeuses et saugrenues des situations auxquelles elle est confrontée et peut réagir de manière inadéquate en présentant des risques auto ou hétéro-agressifs. Lors d’un épisode de décompensation aiguë, une hospitalisation est indispensable. Dans le cas de l’intéressé, il ne présente pas de décompensation psychique de sorte qu’un suivi ambulatoire doit être possible. X.________ reconnaît d’ailleurs un problème de fond qu’il décrit comme un trouble de l’attention non soigné. Il admet une consommation de substances et leurs effets indésirables, mais il ne fait rien pour élaborer un projet de sevrage. En cas de crise psychiatrique, le centre Y.________ est le seul établissement approprié. Cependant, en l’espèce, l’état clinique de X.________ ne justifie pas le maintien du placement à des fins d’assistance. Le patient adhère à un suivi ambulatoire, mais conteste celui que lui impose le centre Y.________, souhaitant retourner chez son psychiatre traitant précédent.

f) Le 11 septembre 2020, X.________ a été entendu en présence de sa mère, qui a fait part au président de l’APEA de ses vives inquiétudes, se demandant si une sortie de l’hôpital n’était pas prématurée et si son fils serait en mesure de gérer la colocation de son logement. Elle pense que son fils pourrait rejoindre un lieu de vie intermédiaire entre l’hôpital et son appartement et que l’instauration d’une curatelle serait une bonne chose. X.________ souhaite que son suivi médical soit confié à son précédent psychiatre, le Dr D.________. Il a déjà un rendez-vous fixé prochainement. Il ne souhaite pas changer d’appartement, même s’il admet que la gestion d’une colocation n’est pas une bonne chose. Il doute de l’utilité d’une curatelle, mais se déclare prêt à essayer avec E.________. Il est convenu par le président de l’APEA, d’entente avec X.________ que cette mesure portera sur la gestion administrative et financière, si nécessaire, l’assistance dans le domaine médical, le maintien voire la recherche d’un lieu de vie adapté et l’assistance personnelle. En revanche, X.________ ne s’est pas prononcé sur le rapport d’expertise du 5 septembre 2020.

g) Le 12 septembre 2020, le Dr D.________ a écrit un courriel à l’APEA pour l’informer qu’il renonçait au suivi de X.________ au profit du centre Y.________. Il suivait X.________ depuis trois ans, mais son patient n’était pas compliant au traitement et il fallait une structure publique telle que Y.________ pour s’occuper de ce patient difficile et très instable.

h) Le 14 septembre 2020, la Dre F.________, du centre  Y.________, a informé l’APEA, par courriel, que X.________ avait bénéficié d’un congé thérapeutique pour préparer sa sortie et qu’il était rentré dans un état pathologique. Étant délirant, il avait reçu en urgence un traitement injectable en raison d’un risque de passage à l’acte hétéro-agressif. Une sortie de l’hôpital apparaissait donc prématurée.

i) Le même jour, le président de l’APEA a écrit à X.________ pour l’informer que le Dr D.________ n’était pas d’accord de reprendre son suivi ambulatoire et qu’il estimait que Y.________ était une institution plus appropriée.

j) Reprenant les faits exposés ci-dessus, l’APEA a rendu, le 15 septembre 2020, une décision dans laquelle elle retenait que X.________ était opposé à son hospitalisation et à son traitement. Même si l’état de santé de X.________ s’était amélioré passagèrement, celui-ci avait empiré à nouveau et le patient avait dû subir une médication forcée en urgence, le 11 septembre 2020. Une levée de l’hospitalisation était ainsi prématurée, de sorte qu’il fallait confirmer l’hospitalisation et la mise en place d’un traitement ambulatoire adéquat. L’APEA, s’appuyant sur les éléments à disposition, a confirmé l’hospitalisation de l’intéressé (chiffre 1 du dispositif), délégué à Y.________ la compétence d’y mettre fin (chiffre 2), maintenu l’obligation de soins ambulatoires ordonnée le 30 août 2019 et confiée à Y.________ (chiffre 3), ainsi que statué sans frais (chiffre 4).

D.a) Le 17 septembre 2020, X.________ a envoyé une lettre à la CMPEA en lui demandant d’annuler la décision de l’APEA rendue par voie de circulation, le 15 septembre 2015. L’exemplaire de la décision querellée n’est pas authentique. Il s’agit d’un faux concocté par le Centre d’urgences psychiatriques (ci-après : CUP) ou par Y.________. X.________ en a acquis la conviction, après avoir examiné les signatures figurant sur la décision et sur un exemplaire du procès-verbal de son audition du 11 septembre 2020.

b) Une audience s’est tenue le matin du vendredi 18 septembre 2020 devant le président de la CMPEA, à Z.________. X.________ indique qu’il est opposé à son hospitalisation. Revenant sur l’épisode du 11 septembre 2020 (sa rentrée d’un congé et l’injection forcée de son traitement), l’intéressé explique que ce traitement n’est pas justifié médicalement, mais qu’il lui a été administré à titre punitif. Il s’agit d’un prétexte. La Dre F.________ peut ainsi justifier un apport supplémentaire de neuroleptique et la prolongation de son hospitalisation. Elle a aussi fait pression sur le Dr D.________ pour qu’il refuse de le suivre. On lui a pris son téléphone. Il ne peut donc pas avertir son employeur qu’il ne peut pas venir travailler ni gérer sa colocation. Il préfère ne pas répondre aux questions en lien avec les stupéfiants. Il conteste avoir pris des stupéfiants le 11 septembre 2020. Son état était tout à fait normal. Il avait pris les stimulants que le Dr D.________ lui avait prescrits pour son trouble de l’attention. La Dre F.________ lui a dit qu’il vivait dans une réalité délirante. Il prend note que le Dr B.________ viendra le voir pour un complément d’expertise.

c) Le même jour, la CMPEA a reçu un courrier de X.________, contenant un exemplaire de la lettre du président de l’APEA datée du 14 septembre 2020, et son exemplaire de la décision de l’APEA du 15 septembre 2020 avec des annotations manuscrites.

d) Le 18 septembre 2020, le président de la CMPEA, suite à l’épisode du 11 septembre 2020, a sollicité un rapport complémentaire de l’expert, pour qu’il détermine s’il était nécessaire, pour des raisons médicales, d’hospitaliser X.________ et si le site de Y.________ était un établissement adéquat pour prendre en charge l’intéressé.

e) Dans son rapport du 21 septembre 2020, le Dr B.________ a rappelé qu’il avait établi un premier rapport d’expertise à la demande de l’APEA, le 5 septembre 2020. Après avoir rencontré l’expert, l’intéressé est sorti de l’hôpital pour un congé. Il est ensuite rentré décompensé et agité. Son état a nécessité l’emploi de mesures thérapeutiques d’urgence avec chambre d’isolement et traitement injectable. X.________ a nié qu’il consommait régulièrement des stupéfiants et expliqué que lors des épisodes de consommation, il prenait des substances imitant l’action d’une médication reconnue pour un trouble de l’attention. Il a contesté que ces consommations de stupéfiants aient pu présenter des risques. Il a démenti l’avis médical du centre  Y.________ selon lequel son état se serait péjoré. Il n’a pas compris les raisons des mesures d’urgence employées à l’hôpital, à son retour de congé, et il a considéré qu’on lui avait administré un traitement punitif. L’équipe soignante a rapporté que, suite au rapport d’expertise du 5 septembre 2020, X.________ devait retourner vers un cadre ambulatoire. Cependant, après un bref congé, il a présenté une agitation et une désorganisation de la pensée, nécessitant des mesures d’urgence. Le diagnostic n’est pas encore arrêté. En particulier, il n’est pas clair si l’apparition de symptômes psychotiques est la conséquence de la consommation de drogues ou si celle-ci s’ajoutait à des troubles psychotiques préexistants. En définitive, l’expert a constaté que, depuis son évaluation du 5 septembre 2020, l’état de santé de X.________ s’est sensiblement péjoré. Il nécessite la prise d’un traitement injectable intensif avec isolement, lequel porte déjà ses fruits, la santé de la personne concernée s’étant déjà améliorée après la reprise du traitement psychotrope et l’arrêt de la consommation. X.________ nie les risques inhérents à la consommation de stupéfiants et est en outre totalement anosognosique. Il n’exprime aucune autocritique quant à ses hospitalisations réitératives, les mettant sur le compte d’une incompréhension du «système». X.________ est atteint de troubles psychiques. En consommant des drogues, il est susceptible de mettre en danger sa santé ou sa vie ainsi que celles d’autres personnes, en adoptant des attitudes délirantes, défensives ou suicidaires. Le risque lié à un excès de stupéfiants (overdose) ne doit pas non plus être négligé. Le diagnostic n’est pas arrêté. Entrent en considération un trouble de l’attention avec une consommation de drogue pour se tranquilliser, un syndrome post-traumatisme crânien ou une psychose schizophrénique après traumatisme crânien ou sous consommation de stupéfiants. La résolution de cette question pourrait ouvrir des opportunités pour un projet thérapeutique pertinent, à supposer que l’adhésion de X.________ puisse être obtenue. Des investigations sont en cours, mais l’équipe médicale se heurte à la passivité du Dr D.________ qui ne répond pas à ses sollicitations en vue d’obtenir des informations diagnostiques argumentées. En cas de décompensation aiguë, une hospitalisation dans un milieu spécialisé est indispensable et un traitement ciblé est obligatoire et inévitable. L’adhésion de l’intéressé au projet thérapeutique est une question centrale car dès la fin de son hospitalisation, il sera encore amené à consommer des substances et une prise en charge hospitalière sera de nouveau nécessaire. Une abstinence d’au moins 6 mois est nécessaire pour que le diagnostic puisse être affiné. Pour l’instant, Y.________ est un établissement approprié pour la prise en charge aiguë en milieu hospitalier. Il offre aussi un service ambulatoire pour un projet post-crise. L’état de crise est en train de s’améliorer, ce qui signifie que les soins fournis à l’intéressé sont adéquats. Le traitement psychotrope abandonné par X.________ a eu de bons résultats. Il est réintroduit, alors que le recourant est sous observation continue. La durée probable de l’hospitalisation, en l’absence d’autre épisode de consommation, pourrait être encore d’une dizaine de jours.

f) Le 24 septembre 2020, X.________ a déposée des observations spontanées. En substance, il fait valoir que le traitement aux neuroleptiques qui lui est imposé lui fait du mal et qu’il n’est pas adapté au trouble de l’attention dont il est atteint.

f) Invité à fournir des observations sur le rapport complémentaire de l’expert, X.________ a écrit, le 25 septembre à la CMPEA. En résumé, il conteste être rentré d’un congé, en ayant été «décompensé». Ce jour-là, la Dre F.________ lui a demandé de venir dans son bureau pour discuter. Il a nié avoir consommé des stupéfiants et il a refusé de se soumettre à une prise d’urine. Le ton est ensuite monté. La Dre F.________ lui a ensuite prescrit un neuroleptique, qu’il a refusé. Il a pris une chaise. Il s’agissait d’un geste de défense, puis il l’a reposée. Il a ensuite reçu une injection de neuroleptique. Ce traitement est usuellement réservé aux patients violents, alors que ce n’est pas son cas. Il est atteint d’un trouble de l’attention et ne souffre pas d’une autre maladie. L’administration de neuroleptiques dont il fait l’objet, ne repose donc sur aucune nécessité médicale, mais relèvent de la psychiatrie punitive. Il faut mettre fin à ce cauchemar et le laisser sortir de l’hôpital. Il veut être suivi par le Dr D.________.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Dans son recours, X.________ conteste à la fois son hospitalisation et son obligation de traitement.

2.Interjeté dans le délai utile de 10 jours contre une décision de l'Autorité de protection de l'enfant et de l'adulte dans le domaine du placement à des fins d’assistance, le recours non daté mais reçu par la CMPEA le 17 septembre 2020 est recevable, dans la mesure où X.________ a déposé en temps utile un acte écrit adressé à l’APEA, d’où il ressort clairement qu’il est en désaccord avec son hospitalisation. En tout cas, lors de son audition, il a confirmé ce désaccord (art. 450b al. 2 CC).

3.Dans le cadre de la procédure de recours, X.________ a été entendu par le juge instructeur seul à Y.________, pour des raisons de disponibilité des membres de la CMPEA, de façon à garantir le respect du principe de célérité, en s’efforçant de respecter le délai de cinq jours prévu à l’article 450e al. 5 CC, dans lequel l’autorité de recours doit statuer.

4.a) En première instance, le recourant a été entendu oralement par l’APEA à une seule reprise, le 11 septembre 2020, après que son hospitalisation à Y.________ avait été ordonnée par le médecin et après que l’expert avait rendu son rapport, le 5 septembre 2020.

b) L’article 447 al. 1 CC prévoit que la personne concernée doit être entendue personnellement, à moins que son audition personnelle ne paraisse disproportionnée. Selon l’al. 2, en cas de placement à des fins d’assistance, elle est en général entendue par l’autorité de protection de l’adulte réunie en collège. Cette garantie n’est satisfaite ni par une prise de position écrite de la personne concernée, ni par sa représentation en procédure par un avocat ou par un curateur (Steck, in : CommFam, n. 7 ad art. 447 CC, avec les références).

c) Le 11 septembre 2020, le recourant a notamment déclaré qu’il était d’accord, dans la perspective d’une sortie prochaine de Z.________, avec l’instauration d’une curatelle, mais il n’a apparemment pas été question du rapport d’expertise ni du maintien éventuel de l’hospitalisation en cas de rechute. Le 14 septembre 2020, l’APEA a reçu un courriel l’informant que X.________ était rentré d’un congé dans un état pathologique, qui avait nécessité l’injection forcée d’un traitement au neuroleptique. X.________ n’a pas été invité à se prononcer sur ce courriel, ni sur le rapport d’expertise. Se fondant sur le signalement de la Dre F.________ précitée et sur l’expertise du Dr  B.________, l’APEA a toutefois confirmé l’hospitalisation du recourant et le maintien de l’obligation de traitement instaurée le 30 août 2020. Ce faisant, l’APEA n’a pas respecté le droit d’être entendu du recourant, ce que la CMPEA doit relever d’office.

d) Reste à déterminer les conséquences de cette violation. Le droit d'être entendu étant une garantie constitutionnelle de caractère formel, sa violation entraîne en principe l'annulation de la décision, indépendamment des chances de succès du recours sur le fond (ATF 135 I 187, cons. 2.2;122 II 464, cons. 4a). Une violation du droit d'être entendu peut toutefois être réparée dans le cadre de la procédure de recours lorsque l'irrégularité n'est pas particulièrement grave et pour autant que la partie concernée ait la possibilité de s'exprimer et de recevoir une décision motivée de la part de l'autorité de recours disposant d'un pouvoir d'examen complet en fait et en droit. Une réparation du vice procédural – même grave – est également possible lorsque le renvoi à l'autorité inférieure constitue une vaine formalité, provoquant un allongement inutile de la procédure, incompatible avec l'intérêt de la partie concernée à ce que sa cause soit tranchée dans un délai raisonnable (ATF 137 I 195, cons. 2.3.2;133 I 201, cons. 2.2).

e) La Cour dispose d’un pouvoir d’examen complet en fait et en droit. X.________ a contesté que, le 11 septembre 2020, il se fût trouvé dans l’état décrit par la Dre F.________ dans son courriel du 14 septembre 2020. Le recourant a été entendu sur ce point lors de l’audience du 18 septembre 2020, devant le président de la CMPEA. Il a contesté avoir consommé de la drogue durant son congé et a considéré que l’injection de neuroleptique qui lui a été administrée était non justifiée d’un point de vue médical et qu’il s’agissait d’un traitement punitif. Le Dr B.________ a estimé, dans son complément d’expertise du 18 septembre 2020, que l’état de santé de X.________ s’était dégradé et que la mesure de placement en hôpital psychiatrique était actuellement nécessaire ainsi que le traitement injectable et l’isolement. Invité à fournir des observations au sujet du rapport d’expertise du 18 septembre 2020, le recourant a déclaré qu’il reposait sur des constatations inexactes et qu’il contestait les conclusions du Dr B.________. Dans ces conditions, il faut considérer que la violation du droit d’être entendu a été réparée devant la CMPEA qui dispose d’un pouvoir d’examen complet, qui a entendu l’intéressé personnellement, ordonné un complément d’expertise et recueilli l’avis de l’intéressé sur ledit complément.

5.a) Le recourant conteste la nécessité du maintien d’un placement institutionnel. Il convient dès lors d’examiner si les conditions matérielles d’un placement à des fins d’assistance sont réalisées.

b) D’après l'article 426 CC, une personne peut être placée dans une institution appropriée lorsque, en raison de troubles psychiques, d'une déficience mentale ou d'un grave état d'abandon, l'assistance ou le traitement nécessaires ne peuvent lui être fournis d'une autre manière (al. 1). La protection des tiers et des proches peut être prise en considération (al. 2 in fine). La personne concernée est libérée dès que les conditions de placement ne sont plus remplies (al. 3). La personne concernée ou l'un de ses proches peut demander sa libération en tout temps. La décision doit être prise sans délai (al. 4).

c) La jurisprudence (arrêt du TF du25.06.2018 [5A_374/2018]cons. 4.2.1) précise que la notion de «troubles psychiques» englobe toutes les pathologies mentales reconnues en psychiatrie, à savoir les psychoses et les psychopathies ayant des causes physiques ou non, les démences, ainsi que les dépendances, notamment l'alcoolisme, la toxicomanie ou la pharmacodépendance (arrêts du TF des13.10.2015 [5A_717/2015]cons. 4.1;08.07.2014 [5A_497/2014]cons. 4.1;Meier, op. cit, n. 1192; Guide pratique COPMA, Droit de la protection de l'adulte, 2012, n. 10.6, p. 245). L'article 426 CC exige la réalisation de trois conditions cumulatives, à savoir une cause de placement (troubles psychiques, déficience mentale ou grave état d'abandon), un besoin d'assistance ou de traitement ne pouvant être fourni autrement et l'existence d'une institution appropriée permettant de satisfaire les besoins d'assistance de la personne placée ou de lui apporter le traitement nécessaire (Meier, op. cit., n. 1189). Ainsi, le placement à des fins d'assistance ne peut être décidé que si, en raison de l'une des causes mentionnées de manière exhaustive à l'article 426 CC, l'intéressé a besoin d'une assistance personnelle, c'est-à-dire présente un état qui exige qu'une aide lui soit fournie, souvent sous la forme d'un traitement médical, que des soins lui soient donnés et qu'une protection au sens étroit lui soit assurée (ATF 134 III 289cons. 4;Steinauer/Fountoulakis, Droit des personnes physiques et protection de l'adulte, 2014, n. 1365, p. 596). Il faut encore que la protection nécessaire ne puisse être réalisée autrement que par une mesure de placement à des fins d'assistance, c'est-à-dire que d'autres mesures, telles que l'aide de l'entourage, l'aide sociale ou un traitement ambulatoire, aient été ou paraissent d'emblée inefficaces (Steinauer/Fountoulakis, op. cit., n. 1366, p. 596; Message du Conseil fédéral du 17 août 1977 à l'appui de la révision du code civil suisse (privation de liberté à des fins d'assistance) [Message], FF 1977 III 28-29). Il s'agit là de l'application du principe de proportionnalité, qui exige que les actes étatiques soient propres à atteindre le but visé, justifiés par un intérêt public prépondérant, et qu'ils soient à la fois nécessaires et raisonnables pour les personnes concernées. La mesure doit être considérée comme uneultima ratio, toutes les mesures alternatives portant une atteinte moins importante à la situation juridique de l'intéressé devant être examinées (Meier, op. cit., n. 1199; Guide pratique COPMA, op.cit., n. 10.7, p. 245 s.). Une mesure restrictive est notamment disproportionnée si une mesure plus douce est à même de produire le résultat escompté. L'atteinte, dans ses aspects matériel, spatial et temporel, ne doit pas être plus rigoureuse que nécessaire (arrêt du TF du01.10.2008 [5A_564/2008]cons. 3). Eu égard au principe de la proportionnalité, le fait que l'assistance ou le traitement nécessaires ne puissent pas être fournis d'une autre façon que par un internement ou une rétention dans un établissement constitue l'une des conditions légales au placement. Tel peut notamment être le cas lorsque la personne concernée n'a pas conscience de sa maladie et de son besoin de placement (ATF 140 III 101cons. 6.2.3 et des références; arrêt du TF du21.09.2016 [5A_634/2016]cons. 3.1) ou que son bien-être nécessite un traitement stationnaire, qui ne peut être couronné de succès que s'il est assuré sans interruption (arrêt du TF du15.12.2016 [5A_652/2016]cons. 2.2).

d) En l’espèce, compte tenu des rapports d’expertise, des autres avis médicaux qui figurent au dossier et des écrits du recourant, il est incontestable que X.________ est atteint d’un trouble psychique, même s’il ne s’estime pas malade. Si l’expert a d’abord relevé, dans son rapport du 5 septembre 2020, que l’état psychique de l’intéressé n’imposait pas une hospitalisation dans un régime de prise en charge de crise, il a constaté, dans son rapport du 18 septembre 2020, que l’état de santé de l’intéressé s’était péjoré depuis son retour d’un congé, le 11 septembre 2020. Depuis lors, un traitement injectable intensif avec isolement en milieu hospitalier est nécessaire. Le tableau clinique n’est pas entièrement défini. Il peut évoquer : a) une personne atteinte d’un trouble de l’attention qui recourt à des stimulants en recherchant des effets tranquillisants et qui n’obtient pas les effets attendus; b) un syndrome post-traumatisme crânien suite à une rixe à laquelle X.________ aurait pris part à 22 ans; ou c) une psychose schizophrénique en lien ou non avec la consommation de stupéfiants. La toxicomanie de l’intéressé, qui est connu principalement pour consommer des amphétamines, constitue un obstacle au traitement de X.________, qui n’adhère pas au projet thérapeutique, préférant aux médicaments psychotropes qui lui sont prescrits par ses médecins des amphétamines qui provoquent des épisodes de décompensation et des hospitalisations à répétition. Lorsqu’il consomme ce type de produits, l’intéressé est susceptible de mettre en danger sa santé et même sa vie (risque d’overdose ou de comportements suicidaires liés à des interprétations hasardeuses des situations dans lesquelles il se trouve). Il peut aussi faire courir des risques importants à autrui en raison de troubles du comportement sous l’influence des amphétamines dont il minimise les effets. Le recourant est donc atteint de troubles importants pour lesquels il doit être soigné. Son absence de conscience de la maladie complique les soins. Le recourant a déjà été hospitalisé plusieurs fois. À sa sortie de l’hôpital, il n’a pas continué son traitement psychotrope ambulatoire et a consommé en lieu et place de celui-ci des drogues de son choix, principalement des amphétamines. Il y a donc fort à craindre qu’il agisse à nouveau de cette manière à sa sortie de l’hôpital et qu’il abandonnera son traitement. Il faut donc craindre de nouvelles crises de décompensation psychotique et des hospitalisations successives. Les risques, en cas de retour à domicile, qu’il se retrouve à nouveau dans un état de crise aiguë, en consommant des produits illicites, sont importants. En mai 2019, dans un appartement qu’il occupait en colocation avec trois autres étudiants, X.________ a fait, durant la nuit, des crises avec des éléments délirants après avoir pris de la drogue (il entendait des voix quand il était seul ou, une nuit, il voyait un porte-avions qui se trouvait sur le lac de Neuchâtel et croyait qu’il allait bientôt ouvrir le feu dans sa direction). Il s’est aussi montré menaçant en exhibant un couteau. A l’appui de son recours, il a annoté une photocopie de la décision querellée, en mettant en évidence de supposés indices permettant d’affirmer qu’il s’agissait d’un faux concocté par le CUP ou par le centre Y.________, ce qui montre que le recourant se trouvait dans un état psychique assez dégradé, encore le 16 septembre 2020. La fin immédiate de l’hospitalisation ne pourrait malheureusement conduire qu’à une nouvelle aggravation de l’état psychique du recourant et à des problèmes sérieux; si X.________ persiste à consommer de la drogue et présente à nouveau une décompensation psychotique, il risque de mettre en danger ses nouveaux colocataires. La prise de conscience par le recourant de sa maladie et de la nécessité de suivre régulièrement le traitement psychotrope que lui prescrit Y.________ plutôt que des drogues prises sous forme d’automédication apporterait une évolution significative en faveur d’une prise en charge ambulatoire et de plus d’autonomie. Elle permettrait aussi à l’équipe médicale de Y.________ d’affiner le diagnostic, étant rappelé à cet égard que l’expert estime nécessaire une période de six mois d’abstinence. Selon l’expert, une hospitalisation dans un milieu psychiatrique de crise est actuellement indispensable pour stabiliser l’état du patient. Un suivi ambulatoire serait actuellement d’emblée voué à l’échec. X.________ est en effet anosognosique et n’a pas le discernement en matière de prise en charge médicamenteuse et de consommation de stupéfiants. Il est actuellement incapable d’imaginer un projet de sevrage. Il résulte donc des constatations de l’expert que l’assistance et les soins ne peuvent être fournis à l’intéressé qu’en milieu hospitalier.

e) Selon le Dr B.________, Y.________, site de Z.________, est le seul établissement approprié du canton pour la prise en charge de l’intéressé. L’équipe médicale dispose aussi des compétences nécessaires pour permettre l’élaboration d’un projet de suivi «post-crise». La CMPEA estime donc que cet établissement est approprié à la prise en charge du recourant. L’équipe soignante assure en effet une présence permanente et est spécialisée pour traiter les décompensations psychotiques et les symptômes schizoïdes. Elle est en mesure de dispenser à l’intéressé de soins médicaux que son état requiert, en faisant en sorte qu’il s’abstienne de consommer des amphétamines ou d’autres drogues.

Il résulte de ce qui précède que la décision entreprise en ce qu’elle confirme l’hospitalisation de X.________ à Y.________ ne prête pas le flanc à la critique. Sur ce point, le recours doit donc être rejeté.

6.a) Le recourant s’attaque aussi à la décision, en ce qu’elle maintenait l’obligation de soins ambulatoires ordonnée le 30 août 2019. Il a donc été interjeté dans le délai utile de 30 jours.

b) Sur le plan formel, on ne peut pas poser des exigences élevées. Un recours signé par une personne capable de discernement est suffisant lorsque l’on peut déterminer l’objet du recours et que l’on peut déduire de ce dernier pourquoi celle-ci est opposée en tout ou partie à la décision rendue (Steck, Commentaire du droit de la famille, protection de l'adulte, n. 31 ad art. 450 CC, p. 919).

c) En l’occurrence, le recourant a indiqué qu’il contestait la décision de l’APEA du 15 septembre 2020, craignant qu’il s’agisse d’un «faux-vrais (sic)». Lors de son audition, le 18 septembre 2020, il a expliqué que les doses de neuroleptiques qu’on lui administre sont trop élevées et qu’elles ne se justifient pas d’un point de vue médical. Le recourant s’en prend donc implicitement à la façon dont l’APEA a appliqué l’article434 CC. Le recours est donc recevable.

7.a) La CMPEA établit les faits d’office et elle peut rechercher et administrer les preuves nécessaires; elle n’est pas liée par les conclusions des parties et applique le droit d’office (art. 446 CC, dont les principes et règles sont également applicables en procédure de recours :Steinauer/Fountoulakis, Droit des personnes physiques et de la protection de l’adulte, 2014, no 1128 p. 504).

b) L'article 447 al. 1 CC, applicable à la procédure de traitement sans consentement, prévoit que la personne concernée doit être entendue personnellement, à moins que l'audition ne paraisse disproportionnée. L’audition personnelle poursuit un double objectif. D’une part, elle vise à préserver les droits de la personnalité de l’intéressé. D’autre part, elle est souvent indispensable à l’établissement des faits – en tant que conséquence de la maxime inquisitoire illimitée (art. 446 CC) (Steck,op. cit., n. 9 ad art. 447 CC, p. 863). Sauf en matière de placement à des fins d’assistance et même si la loi exige, de manière générale, une certaine immédiateté de la procédure, une audition par l’ensemble de l’autorité n’est pas exigée (Steck,op. cit., n. 10 ad art. 447 CC, p. 863).

c) En l’occurrence, le recourant a été entendu le 11 septembre 2020, par le président de l’APEA dans les locaux de Y.________ où il est hospitalisé. Un procès-verbal d’audition a été tenu. Il en ressort que l’audition n’a pas porté sur la question du maintien de l’obligation de soins ambulatoires ordonnée le 30 août

2019. Le droit d’être entendu du recourant n’a pas non plus été respecté sur ce point. Pour les mêmes motifs que ceux exposé plus avant (cons. 4e), il faut toutefois considérer que la violation du droit d’être entendu a été réparée devant la CMPEA qui dispose d’un pouvoir d’examen complet, qui a entendu l’intéressé personnellement, ordonné un complément d’expertise et recueilli l’avis de l’intéressé sur ledit complément.

8.a) Selon l’article433 al. 1 CC, lorsqu’une personne est placée dans une institution pour y subir un traitement en raison de troubles psychiques, le médecin traitant établit un plan de traitement écrit avec elle et, le cas échéant, sa personne de confiance. L’article434 al. 1 CCstipule que si le consentement de la personne concernée fait défaut, le médecin chef du service concerné peut prescrire par écrit les soins médicaux prévus par le plan de traitement lorsque le défaut de traitement met gravement en péril la santé de la personne concernée ou la vie ou l’intégrité corporelle d’autrui (ch. 1), la personne concernée n’a pas la capacité de discernement requise pour saisir la nécessité du traitement (ch. 2), et il n’existe pas de mesure appropriée moins rigoureuse (ch. 3).

b) L’article434 al. 1 CCpose dès lors d’abord deux conditions préalables au traitement forcé, soit que le consentement de la personne concernée fasse défaut et que le traitement imposé soit prévu dans le plan de traitement, «ce qui signifie que l’intervention thérapeutique ne peut avoir pour but que de traiter les troubles psychiques qui sont à l’origine du placement de la personne concernée». Les mesures sans but thérapeutique mais à fonction disciplinaire ou de sanction, ainsi que les interventions chirurgicales (par exemple, la lobotomie), sont exclues (Guillod, Commentaire du droit de la famille, protection de l'adulte, n. 8 et 9 ad art. 434 CC; Basler Kommentar, Erwachsenen Schutz,Geiser/Entzenensberger,

n. 16 ad art. 434/435 CC;Meier/Stettler, op.cit., n. 1293, p. 624). L’article434 al.1 CCpose ensuite trois conditions matérielles cumulatives au traitement sans consentement de la personne placée à des fins d’assistance : un danger grave pour elle-même ou pour autrui, l’absence de discernement et la proportionnalité. Les termes utilisés par le législateur donnent à penser que le traitement sans consentement doit toujours être uneultima ratio(Guillod,op.cit., n. 10 et 11 ad art. 434 CC).

c) Selon l’article 435 al. 1 CC, en cas d’urgence, les soins médicaux indispensables peuvent être administrés immédiatement si la protection de la personne concernée ou celle d’autrui l’exige. On parle d’urgence quand le temps matériellement nécessaire pour obtenir le consentement de l’intéressé fait défaut ou du moins quand le temps manque pour donner au patient toute l’information qu’il faudrait normalement lui fournir. L’urgence comporte une dimension temporelle et une dimension matérielle : il faut agir sans délai pour protéger des biens juridiques essentiels (la vie, la santé et l’intégrité physique et psychique de la personne concernée) (Guillod,op.cit., n. 3 et 3 ad art. 435 CC et des références)

9.a) L’expert a relevé dans son rapport d’expertise que l’état de santé du recourant s’était sensiblement péjoré après le retour d’un congé, le 11 septembre 2020 et qu’il avait nécessité un traitement injectable intensif avec isolement. Ce traitement relève manifestement du cas d’urgence prévu par l’article 435 CC.

b) Le Dr B.________ a aussi mentionné que ce traitement avait apporté une amélioration. Rien n’indique donc aujourd’hui que les conditions pour administrer en urgence un traitement médicamenteux à X.________ seraient toujours remplies et qu’il ne serait pas possible de soumettre au recourant un plan de traitement, au sens de l’article433 al. 1 CC, qui définira la molécule, la posologie et le rythme des injections nécessaires, ainsi que les informations essentielles sur le traitement médical envisagé.

b) Pourtant, le dossier ne contient pas de plan de traitement. L’une des deux conditions préalables pour ordonner un traitement sans consentement, en application de l’article434 CC, fait ainsi défaut, alors même que X.________ s’oppose à son traitement.

c) Il appartiendra donc, en application de l’article434 al. 1 CC, au médecin chef – en l’espèce la Dre F.________ – de soumettre au recourant un plan de traitement. En cas de refus de X.________, le traitement sans consentement doit faire l’objet d’une décision écrite du médecin-chef et doit être notifiée à la personne concernée. Cette décision doit indiquer les voies de recours, à savoir l’appel au juge dans le délai de dix jours dès sa notification.

10.a) Comme rappelé ci-dessus, du fait de sa maladie, l’intéressé est totalement anosognosique et ne dispose plus de la capacité de discernement nécessaire pour comprendre la gravité de sa situation, d’un point de vue médical. Il s’obstine ainsi à refuser tout traitement psychotrope ambulatoire et s’entête à consommer des stupéfiants qui génèrent des crises et, partant, des hospitalisations. Pour rompre ce cercle vicieux, l’APEA a, par décision du 30 août 2019, ordonné une obligation de soins ambulatoires et chargé Y.________ de la mettre en œuvre et d’informer l’APEA si X.________ devait s’y soustraire. Cette décision, qui se fonde sur les articles437 CCet 33LAPEA, n’a jusqu’ici pas permis d’empêcher de nouvelles hospitalisations. Comme le recourant conteste toujours le suivi ambulatoire que lui impose Y.________ et préfère se soigner tout seul avec des stupéfiants ainsi que retourner chez son précédent psychiatre, l’APEA, dans sa décision du 15 septembre 2020, a maintenu l’obligation de soins ambulatoires précédemment ordonnée. Selon l’expert, il n’existe pas d’autres moyens pour soigner le recourant que de lui imposer un traitement psychotrope ciblé sous forme d’injections dépôt et de lui prescrire une abstinence de stupéfiants d’une durée d’au moins six mois.

b) L’article437 CCstipule que le droit cantonal règle la prise en charge de la personne concernée à sa sortie de l’institution (al. 1) et qu’il peut prévoir des mesures ambulatoires (al. 2).

c) L’administration de mesures ambulatoires sous contrainte (hors placement à des fins d’assistance) n’est pas exclue en soi, puisqu’elle représente une atteinte moins grave à la liberté personnelle qu’un placement à des fins d’assistance, en tout cas si elle n’est pas durable. Une médicamentation forcée ambulatoire n’est pas exclue par la loi, mais n’est guère concevable en raison du suivi institutionnel qu’elle suppose. En règle générale, la simple menace indirecte d’un placement à des fins d’assistance en cas de non-observation des mesures prescrite sera suffisante (Meier, Droit de la protection de l'adulte, Zurich, 2016, n. 1319). Quoi qu’il en soit, toute mesure ambulatoire contrainte (et a fortiori un éventuel traitement médicamenteux forcé) devrait, à l’instar des mesures prises selon l’article434 CC, être réservée à des personnes incapables de discernement par rapport à la mesure envisagée, reposer sur une base légale formelle claire et respecter strictement le principe de la proportionnalité. L’on pourra se référer aux critères de l’article434 CCdans l’examen des dispositions cantonales à l’aune de l’article 36 Cst.; les règles minimales de procédure fixées par le droit fédéral en relation avec un placement à des fins d’assistance devraient également être prévue par le droit cantonal (Meier, op.cit, n. 1320 et 1321).

d) A cet égard, le canton de Neuchâtel a exercé sa compétence dans le cadre de la Loi du 6 novembre 2012 concernant les autorités de protection de l'enfant et de l'adulte (LAPEA), dont l'art. 33 donne à l'APEA la compétence d'ordonner, sur préavis médical, un traitement ambulatoire, par une décision qui désigne le médecin responsable du traitement et fixe le cadre de son suivi; l'alinéa 3 prévoit par ailleurs que si la personne concernée se soustrait aux contrôles prévus ou compromet de toute autre façon le traitement ambulatoire, le médecin responsable du traitement avise l'APEA, laquelle statue le cas échéant sur un placement à des fins d'assistance. En d'autres termes, il s'agit de mesures acceptées par le patient ou du moins prévues pour un patient coopératif, le non-respect de celle-ci n'aboutissant pas strictement à une médication administrée de force, mais à un réexamen de l'opportunité d'ordonner un nouveau placement à des fins d'assistance (aux conditions de l'art. 426 CC), dans le cadre duquel un traitement sans consentement pourrait être alors au besoin envisagé en application de l'article434 CC(arrêt du TF du03.06.2016 [5A_341/2016] cons. 3.1).

11.Même si l’expert a d’ores et déjà relevé que tant le traitement administré en urgence à Y.________ (qui ne relève pas de l’article434 CC, mais de l’article 435 CC), unité de crise, que celui appliqué dans le cadre d’un suivi ambulatoire post-crise (injection-dépôt) était efficace, il n’en demeure pas moins que le dossier APEA.2019.752 ne contient pas de plan de traitement ni de décision rendue par le médecin-chef, imposant le traitement psychotrope au recourant qui s’y oppose, à tout le moins depuis le 28 juin 2020. L’administration de mesures ambulatoires sous contrainte n’est pas exclue en soi, mais elle doit respecter par analogie les conditions de l’article434 CCsi elle est nécessaire pour limiter le risque de récidive. Il appartiendra donc au médecin-chef, lors de l’entretien de sortie (art. 436 CC), de proposer à l’intéressé un plan de traitement qui définira la molécule, la posologie, la durée du traitement et le rythme des injections nécessaires dans le cadre d’un futur suivi ambulatoire (art.433 al.1 CC). Si nécessaire, en cas d’opposition du recourant à celui-ci, le médecin-chef devra rendre une décision au sens de l’article434 CCappliqué par analogie en lui prescrivant le traitement litigieux. En se fondant sur cet avis médical, l’APEA pourra ordonner un traitement ambulatoire en application de l’article 33LAPEA. Dans sa décision, l’APEA devra désigner le médecin responsable et le cadre du suivi. En l’occurrence, ni la décision entreprise ni celle du 30 août 2019 ne définissent le cadre du traitement ambulatoire qui a été ordonné (aucune référence au diagnostic, ni au médicament ni à la façon dont il doit être administré, ni au médecin responsable, ni à la durée du traitement). Pour ces raisons, la décision de l’APEA du 15 septembre 2020, en ce qu’elle vise le maintien de l’obligation de traitement ordonnée le 30 août 2019, ne peut pas être confirmée. Le recours doit donc être admis sur ce point.

12.Vu la nature de la cause, il est statué sans frais.

Par ces motifs,la Cour des mesures de protectionde l'enfant et de l'adulte

1.Rejette le recours en ce qu’il vise l’hospitalisation de X.________ au centre Y.________, site de Z.________.

2.Invite le médecin-chef à soumettre au recourant un plan de traitement (au sens de l’art. 433 al.1 CC) et en cas de refus de la part de X.________, à lui notifier une décision écrite au sens de l’article 434 CC.

3.Admet le recours en ce qu’il vise l’obligation de soins ambulatoires ordonnée le 30 août 2019, au profit de X.________ et confiée à Y.________, site de Z.________, et met fin au traitement ambulatoire ordonné par l’APEA, le 30 août 2019, et confié à Y.________, au sens des considérants.

4.Statue sans frais.

Neuchâtel, le 28 septembre 2020

1Lorsqu’une personne est placée dans une institution pour y subir un traitement en raison de troubles psychiques, le médecin traitant établit un plan de traitement écrit avec elle et, le cas échéant, sa personne de confiance.

2Le médecin traitant renseigne la personne concernée et sa personne de confiance sur tous les éléments essentiels du traitement médical envisagé; l’information porte en particulier sur les raisons, le but, la nature, les modalités, les risques et les effets secondaires du traitement, ainsi que sur les conséquences d’un défaut de soins et sur l’existence d’autres traitements.

3Le plan de traitement est soumis au consentement de la personne concernée. Si elle est incapable de discernement, le médecin traitant prend en considération d’éventuelles directives anticipées.

4Le plan de traitement est adapté à l’évolution de la médecine et à l’état de la personne concernée.

1Si le consentement de la personne concernée fait défaut, le médecin-chef du service concerné peut prescrire par écrit les soins médicaux prévus par le plan de traitement lorsque:

1.le défaut de traitement met gravement en péril la santé de la personne concernée ou la vie ou l’intégrité corporelle d’autrui;

2.la personne concernée n’a pas la capacité de discernement requise pour saisir la nécessité du traitement;

3.il n’existe pas de mesures appropriées moins rigoureuses.

2La décision est communiquée par écrit à la personne concernée et à sa personne de confiance; elle indique les voies de recours.

1Le droit cantonal règle la prise en charge de la personne concernée à sa sortie de l’institution.

2Il peut prévoir des mesures ambulatoires.