A/1276/2018, Genf

Erwägungen (1 Absätze)

E. 4 ème Chambre En la cause Madame A______, domiciliée au Petit-Lancy, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Yvan JEANNERET recourante contre CSS ASSURANCE-MALADIE SA, sise Tribschenstrasse 21, LUCERNE intimée EN FAIT

1. Madame A______ (ci-après : l’assurée), née le ______ 1987, est assurée auprès de CSS Assurance (ci-après l'assureur-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins ainsi que pour plusieurs assurances complémentaires depuis une date ne ressortant pas du dossier. Auparavant, elle était assurée auprès d’Intras Assurance maladie SA (ci-après : Intras).![endif]>![if>

2. Intras et CSS Assurance font toutes deux partie du groupe CSS.![endif]>![if>

3. En 1997, 1999 et 2005, l’assurée a présenté des crises de thrombopénie sur ITP ayant nécessité des traitements itératifs de cortisone à dose thérapeutique, ce qui a conduit à une prise de poids importante - 20 kg en 1997 - et à une obésité morbide (IMC de 45).![endif]>![if>

4. Le 27 juillet 2010, l’assurée a bénéficié d’un bypass gastrique laparoscopique robot assisté, ce qui lui a permis de passer d’un poids de 115 kg à 72 kg, pour 159 cm, ramenant l’IMC de 45,4 à 28,4. ![endif]>![if>

5. L’assurée étant gênée par un excès cutané, principalement à l’étage abdominal, avec un important tablier qui chutait sur le pubis et qui se prolongeait sur les flancs ainsi que par le frottement intercrural au niveau des cuisses, les médecins du service de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, département de chirurgie des hôpitaux universitaires de Genève (HUG), ont sollicité d’Intras, par courrier du 23 février 2012, la prise en charge d’une abdominoplastie et d’une cruroplastie.![endif]>![if>

6. Intras a soumis la demande précitée à son médecin-conseil, le docteur B______, lequel a considéré, dans un courrier du 20 mars 2012, que seule l’abdominoplastie était à la charge de l’assurance obligatoire des soins, l’excès cutané au niveau du tiers supérieur des cuisses n’engendrant pas de troubles fonctionnels suffisamment importants pour avoir valeur de maladie.![endif]>![if>

7. Par courrier du 23 mars 2012, Intras a informé les médecins du service de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique des HUG qu’elle ne prendrait en charge que l’abdominoplastie, à l’exclusion de la cruroplastie.![endif]>![if>

8. Le 16 juillet 2012, les médecins des HUG ont pratiqué l’abdominoplastie évoquée précédemment, avec transposition de l’ombilic et raphie de la gaine des muscles grands droits abdominaux.![endif]>![if>

9. Les ______ 2014 et ______ 2016, l’assurée a accouché d’un petit garçon, respectivement d’une petite fille.![endif]>![if>

10. Interpellée par l’assurée sur les conditions de prise en charge d’une cruroplastie, nécessaire suite à la pose du bypass, à réaliser en France, CSS a expliqué, lors d’un entretien téléphonique du 28 juillet 2016, qu’il fallait faire une demande dans ce sens et fournir un rapport médical détaillé.![endif]>![if>

11. L’assurée a bénéficié d’une cruroplastie pratiquée à la clinique d’Argonay (Pringy- France) par le docteur C______, spécialiste en chirurgie plastique réparatrice et esthétique, ayant nécessité une hospitalisation du 22 au 23 août 2016.![endif]>![if>

12. Par courrier du 29 août 2016, le docteur D______, spécialiste FMH en médecine interne, a sollicité de CSS la prise en charge d’une cruroplastie. L’assurée présentait un poids stabilisé à 82 kg. L’excédent de peau persistant au niveau des cuisses la gênait dans la vie quotidienne avec un inconfort à la marche et un entravement à l’activité physique. Parfois, les frottements induisaient des lésions cutanées nécessitant des soins locaux.![endif]>![if>

13. Le 14 septembre 2016, la CSS a informé le Dr D______ que les renseignements transmis étaient insuffisants pour évaluer son obligation de prester, de sorte qu’elle ne pouvait pas garantir la prise en charge des frais. Cela étant, le médecin-conseil était disposé à revoir sa position si les précisions suivantes étaient apportées : dossier photographique, date et lieu de l’intervention, intervention en ambulatoire ou stationnaire.![endif]>![if>

14. Par courrier non daté, reçu par CSS le 11 octobre 2016, l’assurée a transmis une photographie de ses cuisses ainsi que le « bulletin de situation » établi par la clinique d’Argonay, dont il ressort qu’elle y avait séjourné du 22 au 23 août 2016.![endif]>![if>

15. Le 1 er novembre 2016, CSS a rappelé à l’assurée que l’assurance-maladie suisse fonctionnait selon le principe du domicile et que seules les prestations fournies en Suisse étaient remboursées, sauf dans les cas suivants : les traitements pendant un séjour à l’étranger nécessaires sur le plan médical, les traitements pour lesquels l’assuré se rendait à l’étranger car ils n’étaient pas dispensés en Suisse, étant précisé que le consentement préalable de l’assureur-maladie était requis, et les traitements planifiés préalablement acceptés par l’assureur-maladie si les prestations étaient également prévues par le droit suisse et qu’elles ne pouvaient être dispensées dans un délai acceptable en Suisse. Même si dans le cas de l’assurée, le traitement était médicalement justifié, les conditions exceptionnelles relatives au principe de domicile n’étaient pas réunies dès lors que le traitement était disponible en Suisse. Aussi, CSS ne pouvait pas prendre en charge les coûts.![endif]>![if>

16. Le 19 novembre 2016, le docteur E______, spécialiste FMH en médecine interne générale et médecin-conseil de CSS, a relevé que la demande de prise en charge formulée par le Dr D______ avait été refusée par manque d’informations. Par la suite, l’assurée s’était fait opérer en France de son propre chef, de sorte que le refus de prise en charge était uniquement assécurologique et non médical. ![endif]>![if>

17. Par courrier du 21 novembre 2016, l’assurée s’est étonnée de la position de son assureur-maladie. En effet, d’une part, le traitement était considéré comme médicalement justifié et, d’autre part, il lui avait précédemment été refusé car considéré comme esthétique. Or, ses cuisses étaient identiques. En fin d’année 2015, elle avait été reçue par les médecins des HUG pour discuter d’une cruroplastie et il lui avait été répondu que comme l’assurance avait déjà refusé une première demande, il y avait peu de chance que la seconde soit acceptée. Les coûts allaient ainsi être entièrement à sa charge pour un total de plus de CHF 10'000.- et elle ne possédait pas ce montant. Enfin, elle devait perdre encore 10 kg pour revenir au poids post-bypass. Par ailleurs, lorsqu’elle s’était adressée à CSS pour solliciter la prise en charge d’une cruralgie, elle avait reçu la même réponse, à savoir que les chances étaient minces vu le premier refus. N’ayant pas les CHF 10'000.- évoqués par les médecins des HUG ni le temps d’atteindre le poids idéal pour ces derniers, elle s’était adressée au Dr C______, lequel avait compris sa souffrance.![endif]>![if>

18. Le 1 er décembre 2016, CSS a précisé que la cruroplastie avait initialement été refusée par manque d’information. Aucune réponse du Dr D______ ne lui était parvenue. Par ailleurs, il n’avait jamais été fait mention d’un refus esthétique. Suite aux renseignements reçus le 11 octobre 2016, le médecin-conseil avait réévalué la demande et avait considéré que l’intervention était médicalement justifiée et réalisable en Suisse. Dès lors que ladite intervention avait volontairement été faite en France, CSS ne pouvait participer aux frais, comme cela ressortait du courrier du 1 er novembre 2016.![endif]>![if>

19. Par courrier du 25 juillet 2017, l’assurée, sous la plume de son conseil, a considéré que le comportement de son assureur-maladie était contraire à la bonne foi. En effet, en 2012, il avait refusé la prise en charge d’une cruroplastie, sur la base d’un préavis non motivé du Dr B______. En 2016, sur la base d’un préavis positif du Dr E______, il avait admis le principe de la prise en charge de cette intervention, tout en la refusant toutefois pour des questions assécurologiques. Or, son état de santé n’avait pas évolué entre 2012 et 2016, les plaintes et symptômes étant les mêmes. Ainsi, si la cruroplastie était justifiée en 2016, elle l’était également en 2012. Par ailleurs, elle s’était tournée vers la France pour cette intervention, dès lors que les coûts y étaient moins élevés et qu’il lui avait été expliqué, en Suisse, qu’en l’absence d’évolution de son état de santé, une telle opération lui serait refusée, comme en 2012. En conclusion, la cruroplastie pratiquée par le Dr C______ était justifiée sur le plan médical comme le médecin-conseil de l’assureur-maladie l’avait confirmé. Cette intervention respectait par ailleurs le principe d’économicité dès lors qu’elle avait coûté deux fois moins cher que ce qui aurait été le cas si elle avait été pratiquée en Suisse. Partant, l’assurée demandait à CSS de reconsidérer sa position.![endif]>![if>

20. Interpellé par CSS, le Dr E______ a rappelé, dans une note interne datée du 10 août 2017, que son préavis était positif s’agissant de la prise en charge de la cruralgie. Son appréciation était basée sur une nouvelle photographie. Cela étant, après avoir revu la documentation photographique, le Dr B______ avait persisté à considérer que les cuisses de l’assurée ne présentaient pas, en 2012, de formes handicapantes, raison pour laquelle il ne leur avait pas reconnu de valeur de maladie. En revanche, les photographies de 2015 présentaient un tableau différent auquel il aurait attribué la valeur de maladie si le cas lui avait été présenté. Pour lui, il s’agissait de deux cas différents, le contexte d’une prise pondérale de 10 kg, l’assurée passant de 72 kg en 2010 à 82 kg en 2016.![endif]>![if>

21. Par courrier du 22 août 2017, CSS a persisté dans son refus de prise en charge de la cruroplastie effectuée en France, dès lors qu’il s’agissait d’un traitement volontaire à l’étranger. Par ailleurs, elle considérait que son comportement ne contrevenait pas au principe de la bonne foi. En cas de désaccord, l’assurée pouvait solliciter la notification d’une décision formelle.![endif]>![if>

22. Le 31 août 2017, l’assurée a demandé la notification d’une telle décision.![endif]>![if>

23. Par décision formelle du 3 octobre 2017, CSS a refusé la prise en charge de l’intervention effectuée le 22 août 2016 et de l’hospitalisation qui s’en était suivie. Après avoir rappelé le déroulement des faits et les principes juridiques applicables, l’assureur-maladie a relevé que l’assurée s’était rendue à la clinique d’Argonay, sans son accord, la mettant ainsi devant le fait accompli, alors qu’elle avait été informée lors d’un entretien téléphonique du 28 juillet 2016, de son obligation de faire une demande de prise en charge avec rapport médical détaillé. Le Dr D______ avait adressé la demande postérieurement à l’intervention, sans préciser ce point dans son courrier. À cela s’ajoutait le fait que CSS n’était pas responsable des informations données par un tiers. Cela étant, l’assureur relevait que les médecins HUG avaient tout de même sous-entendu qu’il existait une chance que l’assurance accepte. Au demeurant, l’assurée prétendait s’être adressée à l’assurance pour connaître les conditions de prise en charge. Or, la réponse qui lui aurait été donnée était la même : il y avait peu de chance puisqu’il y avait déjà eu un refus mais il fallait essayer. Si l’assurée se référait à l’entretien du 28 juillet 2016, il n’était pas compréhensible, au vu de la réponse, (« il faut essayer »), qu’elle ne se soit adressée à CSS qu’après que le traitement avait été effectué, mais tout de même avec un rapport médical. Par ailleurs, entre 2012 et 2016, la situation avait changé, l’assurée ayant mené deux grossesses à terme et son poids étant différent. Partant, le comportement de CSS n’était pas contraire au principe de la bonne foi. En conclusion, l’assureur persistait à refuser de prendre en charge la cruroplastie effectuée le 23 août 2016.![endif]>![if>

24. En date du 6 novembre 2017, sous la plume de son conseil, l’assurée a formé opposition, auprès d’Intras, à l’encontre de la décision rendue par CSS le 3 octobre 2017, invoquant une violation des principes de la bonne foi et de l’interdiction de l’arbitraire.![endif]>![if>

25. Intras a transmis l’opposition à CSS comme objet de sa compétence.![endif]>![if>

26. Le 5 mars 2018, CSS a écarté l’opposition précitée et confirmé sa décision du 3 octobre 2017 considérant, d’une part, que dans la mesure où le traitement suivi en France était disponible en Suisse, la prise en charge avait été à juste titre refusée. Par ailleurs, les conditions de la protection de la bonne foi n’étaient pas réalisées : les tableaux présentés en 2012 et 2016 étaient différents (deux grossesses, une prise pondérale de 10 kg et une apparence différente des cuisses). Au demeurant, l’assurée avait adopté un comportement dénué de toute cohérence, en se prétendant convaincue que l’intervention ne serait pas prise en charge tout en prenant contact avec la serviceline de CSS le 28 juillet 2016. Alors même que son interlocutrice lui avait demandé de transmettre un rapport médical à ce propos, l’assuré s’était soumise à l’intervention et ce n’était qu’une semaine plus tard qu’une demande de prise en charge avait été formulée auprès de CSS. Ainsi, si l’assurée était persuadée que son intervention ne relevait pas de l’assurance obligatoire des soins, elle n’aurait pas transmis de demande de prise en charge à CSS. ![endif]>![if>

27. Sous la plume de son conseil, l’assurée (ci-après : la recourante) a interjeté recours en date du 19 avril 2018, concluant, sous suite de frais et dépens, à l’annulation de la décision sur opposition attaquée et à la prise en charge des frais de la cruroplastie effectuée à la clinique d’Argonay, d’un montant de EUR 7'272.63, subsidiairement de CHF 8'674,79. À l’appui de son recours, elle a repris les termes de son opposition et a invoqué la violation des principes de la bonne foi et de l’interdiction de l’arbitraire dans la décision.![endif]>![if>

28. CSS (ci-après : l’intimée) a répondu en date du 16 mai 2018 et a conclu au rejet du recours sous suite de frais. Après avoir constaté que le critère d’urgence n’était pas réalisé et que le traitement suivi en France était disponible en Suisse, ce qui n’était au demeurant pas contesté, l’intimée a examiné les conditions de la protection de la bonne foi. Après avoir relevé que le renseignement prétendument erroné (soit le refus de prise en charge) avait été donné par Intras et non par CSS, l’intimée a considéré que le principe de la bonne foi ne pouvait s’appliquer. Dans tous les cas, ce n’était pas le refus d’Intras en 2012 qui avait conduit la recourante à subir la cruroplastie en France. En effet, si tel avait été le cas, elle aurait programmé l’intervention en 2012, voire en 2013, mais non pas en 2016. Par ailleurs, elle s’était fiée aux informations données par les médecins (probable refus de l’assurance vu le premier refus ; perte de poids de 10 kg) et le renseignement de l’intimée (demande de prise en charge, avec quantité de peau à enlever). Il n’était ainsi pas vraisemblable qu’elle se soit rendue en France en raison du refus donné en 2012, mais bien plus parce que les médecins des HUG refusaient de pratiquer l’intervention tant qu’elle n’avait pas perdu 10 kg. En outre, deux des trois renseignements n’émanaient pas de l’intimée. Quant au troisième renseignement, il n’était pas de nature à induire la recourante en erreur, dès lors qu’elle était uniquement priée de transmettre une demande de prise en charge ainsi qu’un rapport médical détaillé. Dans ces circonstances, il était donc difficile de comprendre pour quels motifs la recourante avait préféré subir l’intervention en France, trois semaines après que l’intimée avait laissé entrevoir une possibilité de prise en charge. Enfin, plus de quatre ans s’étaient écoulés depuis le refus de prise en charge et la recourante avait entretemps changé d’assureur. Il lui appartenait dès lors de se renseigner sur les conditions de prise en charge auprès de l’assureur actuel.![endif]>![if>

29. La recourante a produit une réplique en date du 7 juin 2018 et a relevé que le fait que le renseignement erroné ait été émis par Intras n’avait aucune incidence, dès lors qu’Intras était une société affiliée au Groupe CSS. Pour le surplus, elle a contesté certains points de la réponse de l’intimée et a persisté dans ses conclusions.![endif]>![if>

30. La réplique a été transmise à l’intimée et la cause a été gardée à juger.![endif]>![if> EN DROIT

1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1 er janvier 2011, la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).![endif]>![if> Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2. La LPGA, entrée en vigueur le 1 er janvier 2003, est applicable à la présente procédure.![endif]>![if>

3. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 ss LPGA).![endif]>![if>

4. Le litige porte sur la question de savoir si les frais de la cruroplastie effectuée à Argonay (France) et de l’hospitalisation qui s’en est suivie doivent être pris en charge par l’assurance-maladie de la recourante au titre de l’assurance obligatoire des soins. ![endif]>![if>

5. a. L’art. 24 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. ![endif]>![if> Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Les prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a), le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 let. e). D’après l’art. 32 al. 1 phr. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’art. 34 LAMal prévoit qu’au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (al. 1), et que le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 (concernant la maternité) fournies à l’étranger pour des raisons médicales et peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l’étranger (al. 2 phr. 1 et 3). À son art. 36, fondé sur cet art. 34 al. 2 LAMal, l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102) précise cette notion de « raisons médicales » en citant d’une part les cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir et d’autre part les cas d’urgence.

b. L’art. 36 al. 1 OAMal prévoit que les prestations prévues aux art. 25 al. 2 (et 29), dont les coûts occasionnés à l’étranger, sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins « lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse ». Le département fédéral de l’intérieur est chargé de désigner ces prestations après avoir consulté la commission compétente (art. 36 al. 1 in initio OAMal). Suivant sur ce point les recommandations de la Commission fédérale des prestations générales, il s'est abstenu de le faire, car cette opération n'était pas réalisable en pratique. Il a été jugé que le non-établissement de cette liste ne fait pas obstacle à la prise en charge de traitements à l'étranger qui ne peuvent être fournis en Suisse ; la règle légale est suffisamment précise pour être appliquée, en s'assurant d'une part que les prestations considérées répondant aux critères d'adéquation ne puissent réellement pas être fournies en Suisse et d'autre part que les critères d'efficacité et d'économicité soient également pris en compte (ATF 131 V 271 consid. 3.1 ; 128 V 75 consid. 4). L'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en Suisse par des médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal a contrario ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 283 ss. consid. 3). Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux éventualités du point de vue de la LAMal. Soit il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; soit il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante (EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 180). En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition ; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise (cf. LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, 2004, p. 262 ; dans le même sens EUGSTER, op. cit., ch. 180). Il convient en effet d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. À cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement – et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l'étranger afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en particulier. À terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins ou d'une compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique (cf. par analogie, s'agissant des impératifs susceptibles d'être invoqués pour justifier une entrave à la libre prestation des services dans l'Union Européenne en matière de soins hospitaliers : arrêts de la Cour de Justice des Communautés Européennes [CJCE] du 13 mai 2003, MÜLLER-FAURE et VAN RIET, rec. I p. 4509, points 72 ss. et du 12 juillet 2001, SMITS et PEERBOOMS, rec. I p. 5473, points 72 ss.). C'est une des raisons d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons médicales, au remboursement d'un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l'assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (voir ATF 126 V 332 consid. 1b). Seules de graves carences dans l’offre de soins en Suisse peuvent justifier de déroger au principe de territorialité (ATF 134 V 330 , consid. 2.2). S’agissant d’un traitement couramment pratiqué et correspondant aux protocoles largement reconnus, l’offre thérapeutique en Suisse doit donc être considérée comme appropriée, même si elle n’est pas la meilleure ou à l’avant-garde (ibid. consid. 4.1 in fine).

c. Quant aux traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger, l’art. 36 al. 2 OAMal précise qu’il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié, et qu’il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement. Une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins suppose que des soins médicaux doivent être administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son lieu de domicile pour les recevoir (cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances non publié du 14 octobre 2002, K 128/01, consid. 4.1). Et lorsqu’un retour en Suisse est inapproprié, la prise en charge du traitement à l'étranger reste soumise aux limites de l'art. 36 al. 4 OAMal et il y a lieu de s'assurer que les critères d'efficacité et d'économicité sont également pris en compte (ATF 128 V 75 consid. 4 b).

6. En l’espèce, il est admis par la recourante que la cruroplastie constitue un traitement qui est proposé en Suisse. Elle a d’ailleurs approché les HUG pour en connaître les modalités. L’intervention litigieuse n’a pas non plus été réalisée en France en raison d’une urgence particulière. ![endif]>![if> Les conditions de la prise en charge de la cruroplastie en France ne sont donc pas données, ce que la recourante ne conteste du reste pas. En réalité, cette dernière reproche à l’intimée d’avoir violé les principes de la protection de la bonne foi et de l’interdiction de l’arbitraire en refusant cette intervention en 2012, ce qui l’aurait contrainte à se rendre en France, alors qu’elle aurait accepté cette intervention en 2016.

7. a. Aux termes de l'art. 5 al. 3 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst - RS 101), les organes de l'État et les particuliers doivent agir de manière conforme aux règles de la bonne foi. Cela implique notamment qu'ils s'abstiennent d'adopter un comportement contradictoire ou abusif (ATF 136 I 254 consid. 5.3 p. 261 et les arrêts cités). De ce principe général découle notamment le droit fondamental du particulier à la protection de sa bonne foi dans ses relations avec l'État, consacré à l'art. 9 in fine Cst. (ATF 138 I 49 consid. 8.3.1 p. 53 et les arrêts cités). ![endif]>![if> Valant pour l'ensemble de l'activité étatique, le principe de la bonne foi protège la confiance légitime que le citoyen a placée dans les assurances reçues de l'autorité ou dans tout autre comportement adopté par celle-ci et suscitant une expectative déterminée (ATF 126 II 377 consid. 3a p. 387; 122 II 113 consid. 3b/cc p. 123; cf. aussi ATF 128 II 112 consid. 10b/aa p. 125).

b. Ainsi, l'art. 9 Cst. confère d'abord au citoyen le droit d'exiger de l'autorité qu'elle se conforme aux assurances (promesses, renseignements, communications, recommandations ou autres déclarations) reçues, si les conditions cumulatives suivantes sont réunies (ATF 121 II 473 consid. 2c; 118 Ia 245 consid. 4b et les arrêts cités ; arrêt du Tribunal fédéral 2A.466/2002 du 6 février 2003, consid. 5.1) :

- l’autorité doit avoir fait une promesse effective, ce par quoi il faut entendre qu’elle est intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées ; ![endif]>![if>

- l'autorité a agi ou est censée avoir agi dans les limites de sa compétence;![endif]>![if>

- l'administré a eu de sérieuses raisons de croire à la validité de l'acte suivant lequel il a réglé sa conduite;![endif]>![if>

- l'administré s'est fondé sur l'acte en question pour prendre des dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un préjudice;![endif]>![if>

- la loi n'a pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée. ![endif]>![if> En l’absence de toute assurance concrète, aucun droit ne saurait être revendiqué au titre du principe de la protection de la bonne foi (ATF 133 II 153 ; ATF 133 V 279 ; ATF 129 I 113 ). Par ailleurs, une autorité ne peut valablement promettre le fait d’une autre autorité (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 7/04 du 27 janvier 2005 consid. 3.1).

8. En l’espèce, la recourante reproche à l’intimée d’avoir adopté un comportement contradictoire, en refusant, en 2012, la cruroplastie au motif que l’excès cutané n’avait pas valeur de maladie, pour accepter, rétroactivement, la qualification de maladie mais refuser l’opération pour un motif tout autre.![endif]>![if> Force est tout d’abord de constater que le refus de prise en charge du 23 mars 2012 n’émanait pas de CSS mais d’Intras. Quand bien même ces deux assurances font partie du même groupe de sociétés, le Groupe CSS, il s’agit de deux sociétés anonymes, qui disposent d’une personnalité juridique propre et qui doivent être considérées comme deux entités autonomes. En d’autres termes, ce sont deux assurances différentes qui ont adopté une approche différente. Par ailleurs, il s’agissait de deux situations différentes. En effet, de manière purement objective, force est de constater que la recourante a pris du poids (près de 10 kg) entre 2012 et 2016 et qu’elle a mené à terme deux grossesses, ce qui semble avoir eu des répercussions sur l’apparence des cuisses, comme cela ressort de l’appréciation du Dr B______. Cela étant précisé, la chambre de céans rappelle également que pour pouvoir invoquer le bénéfice du principe de la protection de la bonne foi, l’intimée doit avoir donné des assurances ou fait une promesse concrète. Dans le cas d’espèce, cela signifie que l’intimée devrait avoir assuré à la recourante prendre en charge la cruroplastie même si celle-ci était effectuée en France. Or, force est de constater qu’une telle assurance n’a jamais été donnée à la recourante. Les seuls renseignements donnés par l’intimée concernaient la procédure à suivre, étant précisé que les parties s’opposent sur la teneur exacte des propos tenus. En effet, selon la recourante, l’intimée lui aurait indiqué, lors d’un entretien téléphonique, que la cruroplastie serait potentiellement prise en charge à la condition que la quantité de peau à enlever lui soit indiquée. Quant à l’intimée, elle se fonde sur une note téléphonique relative à un appel du 28 juillet 2016, dont la teneur est la suivante « cruroplastie suite bypass – se ferait en France clinique Argonnay par ancien chirurgien de l’hôpital cantonal. Réponse CO CSS : faire demande de prise en charge avec RM détaillé ». Que la correspondante de l’intimée ait effectivement évoqué la quantité de peau à enlever ou non est irrelevant. En effet, quel que soit le cas, l’intimée n’a donné aucune assurance quant à la prise en charge de l’intervention pratiquée en France mais a invité la recourante à lui adresser une demande, certificat médical détaillé à l’appui. Quant aux autres renseignements, ils n’émanaient pas de l’intimée. Le refus contesté a été signifié, en 2012, par Intras. Les considérations relatives aux chances de prise en charge de la cruroplastie par les HUG et à la perte de poids ont été émises par les médecins des HUG comme l’a précisé la recourante elle-même dans son mémoire de recours daté du 19 avril 2018. Leurs propos ne peuvent dès lors pas être attribués à l’intimée. En résumé, l’intimée n’a donné à la recourante aucune assurance concrète concernant la prise en charge de la cruroplastie pratiquée en France, de sorte que le principe de la protection de la bonne foi ne trouve à l’évidence pas application.

9. La recourante invoque également une violation du principe de l’interdiction de l’arbitraire.![endif]>![if> À teneur de l’art. 9 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst. - RS 101), toute personne a le droit d'être traitée par les organes de l'État sans arbitraire et conformément aux règles de la bonne foi. Une décision est arbitraire, au sens de l'art. 9 Cst., lorsqu'elle est manifestement insoutenable, méconnaît gravement une norme ou un principe juridique clair et indiscuté, ou heurte de manière choquante le sentiment de la justice et de l'équité; il ne suffit pas qu'une autre solution paraisse concevable, voire préférable; pour que cette décision soit annulée, encore faut-il qu'elle se révèle arbitraire non seulement dans ses motifs, mais aussi dans son résultat, ce qu'il appartient à la partie recourante de démontrer (ATF 134 I 263 consid. 3.1).

10. En l’espèce, la recourante considère que la décision sur opposition querellée est arbitraire dès lors que c’est justement suite aux différents refus de prise en charge qu’elle a décidé de subir une cruroplastie, en France. Elle allègue s’être fiée aux renseignements reçus en 2015 et 2016 (vraisemblable refus de la cruroplastie par les HUG vu le premier refus de l’assurance ; perte de poids de 10 kg ; indication de la peau à enlever) pour prendre cette décision.![endif]>![if> Force est tout d’abord de constater qu’avant de se soumettre à l’intervention litigieuse, la recourante n’a, à aucun moment, formellement sollicité de l’intimée la prise en charge d’une cruroplastie et encore moins d’une telle intervention pratiquée en France, étant rappelé que la demande de 2012 avait été adressée à Intras, que depuis lors quatre années s’étaient écoulées et que la recourante avait pris 10 kg et mené deux grossesses à terme. Aucun refus antérieur aux décisions contestées n’émane de l’intimée, les deux premiers renseignements (refus de prise en charge par les HUG et perte de poids) ayant été signifiés par les médecins des HUG et non pas par l’assureur-maladie. Quant au troisième renseignement, il évoque au contraire une possible prise en charge. Cela étant et dans tous les cas, l’art. 36 OAMal est clair : un traitement à l’étranger doit être pris en charge par l’assureur-maladie lorsque l’urgence le commande ou lorsqu’il n’y pas de traitement équivalent en Suisse. Aucune de ces deux conditions n’est remplie, ce que la recourante ne conteste pas. On ne voit ainsi pas en quoi le refus de prester de l’intimée serait arbitraire, dès lors que cette dernière n’a fait qu’appliquer la disposition précitée et la jurisprudence fédérale y relative. La recourante a décidé de se soumettre à une cruroplastie pratiquée en France avant même d’avoir fait la demande de prise en charge auprès de son assurance. Il lui appartient donc de supporter les conséquences d’un refus dû à un traitement effectué, sans raison, à l’étranger. Au demeurant, la recourante n’écartait pas toute possibilité de prise en charge, dès lors qu’elle s’était renseignée, oralement le 28 juillet 2016, que son médecin traitant avait formellement formulé une demande dans ce sens le 29 août 2016 et qu’elle avait, elle-même, fourni les pièces manquantes mi-octobre 2016.

11. Au vu de ce qui précède, le recours est rejeté. ![endif]>![if> Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant À la forme :

Dispositiv

Déclare le recours recevable.![endif]>![if> Au fond :
Le rejette.![endif]>![if>
Dit que la procédure est gratuite.![endif]>![if>
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.![endif]>![if>

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 10.10.2018 A/1276/2018

A/1276/2018 ATAS/911/2018 du 10.10.2018 ( LAMAL ) , REJETE En fait En droit rÉpublique et canton de genÈve POUVOIR JUDICIAIRE A/1276/2018 ATAS/911/2018 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales Arrêt du 10 octobre 2018 4 ème Chambre En la cause Madame A______, domiciliée au Petit-Lancy, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Yvan JEANNERET recourante contre CSS ASSURANCE-MALADIE SA, sise Tribschenstrasse 21, LUCERNE intimée EN FAIT