608 2025 43

Tribunal cantonal TC

Kantonsgericht KG

Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg

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www.fr.ch/tc

—

Pouvoir Judiciaire PJ

Gerichtsbehörden GB

608 2025 43

Arrêt du 6 août 2025

IIe Cour des assurances sociales

Composition

Présidente :

Daniela Kiener

Juges :

Anne-Sophie Peyraud, Marc Sugnaux

Greffier-rapporteur :

David Jodry

Parties

A.________, recourante, représentée par Me Elio Lopes, avocat

contre

MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, autorité intimée

Objet

Assurance-maladie – droit à la protection de la bonne foi

Recours du 8 avril 2025 contre la décision sur opposition du

13 mars 2025

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considérant en fait

A.

A.________ (ci-après: l'assurée ou la recourante) est assurée auprès de Mutuel Assurance

Maladie SA (ci-après: l'assureur maladie) pour l'assurance collective d'indemnités journalières

maladie (ci-après: indemnités maladie).

B.

Le 17 avril 2024, l'assurée a déposé auprès de la Caisse de chômage compétente (ci-après:

la Caisse) une demande d'indemnité de chômage (ci-après: indemnités chômage).

Le 27 mai 2024, l'assurée a transmis à l'assureur maladie un formulaire de déclaration d'incapacité

de travail depuis le 3 mars 2024. Elle y précisait, au titre des données professionnelles, être

chômeuse. Elle indiquait également s'être annoncée auprès de l'Office cantonal de l'assurance-

invalidité du canton de Fribourg. L'assureur maladie a versé rétroactivement des indemnités maladie

de CHF 44.25 depuis le 1er mai 2024 (décompte du 29 juillet de la même année).

Par courriel du 22 juillet 2024, l'assurée a transmis à l'assureur maladie les décomptes de la Caisse

pour les mois de mai et juin 2024, des 11 et 26 juin 2024. Il en ressortait qu'elle percevait des

indemnités chômage de CHF 156.70 depuis le 1er mai 2024.

L'assureur maladie a informé l'assurée, par courriel du 9 octobre 2024, avoir avisé la Caisse, par

téléphone du 12 août 2024, de son versement d'indemnités maladie; la Caisse lui avait alors indiqué

verser (provisoirement) des indemnités chômage en avance de prestations. Le 29 septembre 2024,

à la demande de la Caisse, l'assureur maladie lui avait en outre transmis le décompte d'indemnités

maladie du même mois.

Par courriel du 7 novembre 2024, l'assurée a demandé à l'assureur maladie de prendre contact avec

la Caisse, celle-ci ne voulant pas lui verser ses indemnités chômage. Dans son courriel du

11 novembre 2024 à l'assurée, l'assureur maladie a relevé que l'intégralité des indemnités maladie

auxquelles elle avait droit avait été versée.

Dans son courrier du 13 novembre 2024, l'assurée écrivait à l'assureur maladie avoir été mal

renseignée par lui sur son droit aux prestations puisqu'on lui avait dit que les indemnités maladie

étaient un supplément perte de gain à ses indemnités chômage. Lors de ses premiers contacts par

courriels et téléphones avec une collaboratrice de l'assureur maladie en charge de son dossier, fin

mai 2024, celle-ci lui avait toujours affirmé que les indemnités maladie étaient un complément aux

indemnités chômage; on ne lui avait jamais dit qu'elles seraient déduites de celles-ci. Au contraire,

sur sa question, la collaboratrice lui avait dit que la Caisse n'avait pas le droit de déduire les

indemnités chômage qu'elle toucherait. Elle avait reposé la question à plusieurs reprises, en mai,

juillet et septembre 2024. Estimant être dans une situation financière difficile du fait des

renseignements erronés de l'assureur maladie, elle entendait qu'il prenne en charge le montant que

la Caisse lui réclamait en restitution désormais, par décision du 11 novembre 2024.

L'assureur maladie a répondu le 15 novembre 2024. Il indiquait que l'assurée ne lui avait pas dit que

la Caisse l'indemnisait par avances de prestations, et que, l'ignorant et pensant qu'elle l'était en tant

que personne en recherche d'emploi, elle avait confirmé qu'il lui versait des indemnités maladie en

complément des indemnités chômage. Il ne saurait répondre du fait que la Caisse n'ait pas

immédiatement réagi au téléphone du 12 août 2024. Il rappelait en outre à l'assurée son obligation

d'informer la Caisse au moment de son inscription au chômage relativement aux indemnités

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maladie. De son côté, toutes les conditions relatives à l'octroi des prestations étant remplies, il les

avait intégralement versées. Il déclinait donc toute responsabilité concernant d'éventuels montants

indûment perçus de l'assurance-chômage, et indiquait à l'assurée qu'elle seule pouvait agir à

l'encontre de celle-ci.

Me Elio Lopes, avocat, a donné connaissance de son mandat en faveur de l'assurée le

20 novembre 2024. Il demandait l'intégralité du dossier, dont une copie des enregistrements

téléphoniques établis. Le 11 décembre 2024, l'assurée a réfuté le contenu du courrier de l'assureur

maladie du 15 novembre 2024; elle considérait qu'il devait répondre des informations erronées

communiquées, à savoir que la Caisse n'avait pas le droit de déduire des indemnités chômage les

indemnités maladie, versées en supplément et en complément de celles-là. L'assureur maladie lui

devait CHF 5'648.20, afin qu'elle pût restituer cette somme réclamée par la Caisse.

Dans sa décision du 15 janvier 2025, l'assureur maladie a relevé qu'en vertu de l'art. 31 de la loi du

6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable

par le biais de l'art. 1 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10),

l'assurée avait l'obligation d'informer immédiatement la Caisse du fait qu'elle percevait également

des prestations de sa part. Il déclinait toute responsabilité concernant d'éventuels paiements litigieux

de la Caisse et indiquait qu'aucune compensation ne sera accordée à l'assurée à ce titre. II rappelait

enfin que l'intégralité des prestations prévues contractuellement avait été versée.

Le 31 janvier 2025, l'assureur maladie rendait une décision relative aux décomptes d'indemnités

maladie (avec récapitulatif).

L'assurée s'est opposée à la décision du 15 janvier 2025 le 11 février de la même année. Par

décision sur opposition du 13 mars 2025, l'assureur maladie a rejeté celle-ci. Il a considéré ne

pouvoir donner suite à la requête de production des entretiens téléphoniques. Il n'existait en outre

pas de chef de responsabilité l'engageant. Et l'assurée ne devait pas être placée dans une situation

meilleure que celle qu'elle avait lorsqu'elle travaillait. Elle avait réellement perçu des montants en

trop et devait en assumer le remboursement à la Caisse.

C.

Contre cette décision sur opposition, l'assurée, toujours représentée par Me Lopes, recourt

auprès du Tribunal cantonal, le 8 avril 2025. Elle conclut, sous suite de frais et dépens, au versement

par l'assureur maladie de CHF 4'308.55 avec 5% d'intérêts dès le 11 novembre 2024. Elle invoque

d'abord une violation du droit d'être entendue en ce que l'assureur maladie a refusé la production et

la consultation d'enregistrements téléphoniques; elle en requiert le versement dans la procédure de

recours à titre de moyen de preuve. Elle explique ensuite que, sur les CHF 5'648.20 versés en trop

par la Caisse au vu des indemnités maladie, elle a dépensé un total correspondant à la somme

réclamée. Elle a fait ces dépenses non nécessaires sur la foi des renseignements erronés de

l'assureur maladie selon lesquels les indemnités maladie seraient versées en supplément et en

complément de celles chômage. L'assureur maladie doit réparer ce dommage causé parce que, de

bonne foi, elle pensait qu'elle pouvait cumuler les indemnités maladie avec celles chômage, sans

réduction de ces dernières. Les cinq conditions jurisprudentielles mises au droit à la protection de

sa bonne foi sont remplies en l'espèce. En outre, que la Caisse ait agi ou non en avançant ses

prestations n'exerçait aucune influence sur le dossier, l'indemnisation selon l'art. 28 al. 4 de la loi du

25 juin 1982 sur l'assurance-chômage obligatoire et l'indemnité en cas d'insolvabilité (LACI; RS

837.0) et l'art. 73 al. 1 LAMal primant dans tous les cas sur les règles concernant l'indemnisation

par l'assurance-chômage avançant des prestations. Il n'y a enfin pas de principe général prohibant

la surindemnisation dans le domaine des assurances sociales, et en l'espèce, même en cumulant

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les indemnités maladie et les indemnités chômage, les prestations non réduites LACI et LAMal ne

dépassaient pas le salaire qu'elle aurait perçu en bonne santé.

Dans ses observations du 27 juin 2025, l'assureur maladie conclut, sous suite de frais et dépens, à

la confirmation de sa décision et à ce que la recourante soit déboutée de toutes ses conclusions ou

conclusions contraires. Selon lui, l'assurée aurait dû porter à la connaissance de la Caisse qu'elle

percevait (effectivement) des indemnités maladie. Le manquement à cette obligation justifie la

restitution des indemnités chômage perçues à tort de la Caisse; l'assurée n'a d'ailleurs ni contesté

cette restitution ordonnée par la Caisse, ni demandé sa remise. Des entretiens téléphoniques entre

l'assureur maladie et l'assurée ont fait l'objet d'enregistrements; ceux-ci n'avaient cependant pas

vocation de preuve mais servaient la formation des collaborateurs; selon les procédures internes de

l'assureur, ils n'étaient en outre conservés que pour une période limitée de 3 mois. Il n'existe au

demeurant pas de base légale l'obligeant à conserver les enregistrements dans le dossier; ils n'en

sont pas des pièces. S'il a mentionné la durée d'un appel avec la Caisse, le 12 août 2024, c'est que

cela ressort de l'historique de l'appel. De toute manière, cet enregistrement n'existait plus déjà

lorsque la demande de sa production a été faite. Enfin, l'assureur maladie relevait qu'une autorité

ne pouvait valablement promettre le fait d'une autre autorité.

Aucun autre échange d’écritures n’a été ordonné entre les parties.

Il sera fait état des arguments développés par celles-ci à l’appui de leurs conclusions respectives,

dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.

en droit

1.

Interjeté en temps utile auprès de l’autorité judiciaire compétente par une assurée, dûment

représentée, directement touchée par la décision sur opposition attaquée, le recours est recevable.

2.

2.1.

L'art. 27 LPGA prévoit que, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs

et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes

intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1) et que chacun a le droit d'être conseillé, en principe

gratuitement, sur ses droits et obligations (al. 2 1ère phr.). Sont compétents pour cela les assureurs

à l’égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2

2ème phr.; cf. arrêt TF 8C_73/2022 du 26 janvier 2023 consid. 5.3). Le défaut de renseignement dans

une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances

concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l'assureur, est assimilé à une

déclaration erronée de sa part, qui peut à certaines conditions obliger l'autorité à consentir à un

administré un avantage auquel il n'aurait pas pu prétendre. L'existence d'un renseignement erroné

doit être prouvée ou au moins rendue hautement vraisemblable par celui qui se prévaut du principe

de la bonne foi, l'absence de preuve étant défavorable à celui qui veut déduire un droit de l'état de

fait non prouvé (arrêts TF 8C_73/2022 précité consid. 5.4 et les références; 8C_107/2025 du

18 juin 2025 consid. 7.3, destiné à la publication). Or, la simple allégation qu'un renseignement oral

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voire téléphonique aurait été communiqué ne suffit pas à établir la bonne foi de l'administré. En effet,

un simple échange téléphonique ou oral – susceptible d'être entaché par des équivoques, des

imprécisions ou des omissions – qui n'est étayé par aucun document écrit n'est pas propre à fonder

une confiance légitime. Selon la jurisprudence, ne constitue pas un excès de formalisme de

demander qu'un administré fasse confirmer par écrit les renseignements oraux voire téléphoniques

obtenus d'un assureur qui concernent les prestations ou qui contreviennent à des indications

écrites.

2.2.

Découlant directement de l’art. 9 Cst. et valant pour l’ensemble de l’activité étatique,

le principe de la bonne foi protège le citoyen dans la confiance légitime qu’il met dans les assurances

reçues des autorités lorsqu’il a réglé sa conduite d’après des décisions, des déclarations ou un

comportement déterminé de l’administration. Selon la jurisprudence, un renseignement ou une

décision erronés de l’administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage

contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (1) l’autorité soit intervenue dans une

situation concrète à l’égard de personnes déterminées, (2) qu’elle ait agi ou soit censée avoir agi

dans les limites de ses compétences et (3) que l’administré n’ait pas pu se rendre compte

immédiatement de l’inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore (4) que l’administré se soit

fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des dispositions

auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, (5) que la réglementation n’ait pas changé

depuis le moment où l’assurance a été donnée et (6) que l’intérêt à l’application du droit n’apparaisse

pas prépondérant (cf. arrêt TF 8C_646/2022 du 23 août 2023 consid. 5.1 et les références citées).

2.3.

Doit être déterminé en l'espèce si l'assureur maladie doit répondre des dépenses "non

nécessaires" de l'assurée faites sur les CHF 5'648.20 d'indemnités chômage versés en trop et

rembourser le montant total de celles-là, par CHF 4'308.55, parce qu'il lui aurait fourni des

renseignements erronés (droit à la protection de la bonne foi).

A titre liminaire, il est relevé que l'assureur maladie, cela n'est pas contesté, a versé l'intégralité des

indemnités maladie dues.

Pour la Cour, quelle qu'ait été la teneur exacte des indications données par l'assureur maladie lors

des conversations téléphoniques avec l'assurée – et dans cette mesure, la production

d'enregistrements est en tout état de cause sans pertinence ici –, il ne pouvait échapper à celle-ci

qu'il n'était pas, en sa qualité d'assureur perte de gain maladie, compétent pour donner des

renseignements sur des indemnités chômage, singulièrement sur leur éventuelle réduction pour

tenir compte des indemnités maladie qu'il versait, et que seule la Caisse l'était. C'est auprès de cette

dernière que l'assurée devait, cas échéant, s'adresser pour annoncer la perception d'indemnités

maladie, demander la conséquence de ces versements relativement à son droit aux indemnités

chômage, en particulier quant au montant effectif de celles-ci, obtenir des précisions sur les avances

provisoires de prestations selon l'art. 70 al. 2 let. b LPGA effectuées ou un versement d'indemnités

chômage, complémentaire et définitif au sens de l'art. 28 LACI, ou quant à la question d'une

surindemnisation – étant relevé à cet égard que c'est la dernière activité exercée dans un restaurant

annoncée au chômage qui paraît devoir être observée (cf. gain assuré, décomptes d'indemnités

chômage) –, etc. L'assureur maladie ne saurait répondre de la fixation de ces indemnités chômage,

ni de tout aspect en lien avec le traitement du dossier par la Caisse, dont la restitution demandée

par celle-ci.

En d'autres termes, l'assureur maladie n'a pu légitimement laisser croire à l'assurée qu'il agissait ou

était censé agir dans les limites de ses compétences relativement à la fixation de l'indemnités

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chômage (cf. MOOR/FLÜCKIGER/MARTENET, Droit administratif, vol. I, 3ème éd., 2012, p. 923). Etant

précisé aussi qu'en principe, une autorité ne peut en particulier pas promettre le fait d'une autre

autorité ni engager par son comportement ou sa passivité celle-ci (cf. ibidem et ATF 129 II 361

consid. 7.2). En tout état de cause, la collaboratrice de l'assureur maladie qui aurait donné des

renseignements en matière d'indemnités chômage n'aurait été alors manifestement pas compétente

pour le faire, compétence qui, en règle générale, se confond avec celle de décider en la matière (cf.

HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8ème éd., 2020, n. 676 s.). Dès lors qu'il

pouvait clairement apparaître à l'assurée que cette personne était incompétente en matière

d'indemnités chômage, la condition de la compétence de l'assureur maladie ou de l'apparence de

celle-ci n'est pas remplie.

Sur le vu de ce qui précède, il n'y a pas à examiner les autres conditions du droit à la protection de

la bonne foi; toutes sont en effet cumulatives. L'assurée ne peut donc invoquer ce droit pour soutenir

ses conclusions et que soit astreint l'assureur maladie à lui verser CHF 4'308.55. Aucun chef de

responsabilité ne saurait obliger celui-ci. Cela scelle le sort du recours et il n'y a pas lieu d'examiner

plus avant le reste de l'argumentaire de la recourante.

3.

Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision sur opposition du 13 mars 2025

confirmée.

Depuis le 1er janvier 2021, les procédures ne concernant pas les prestations, comme en l'espèce,

ne sont plus soumises au principe de la gratuité et deviennent également payantes pour les

assureurs (cf. Message du Conseil fédéral du 2 mars 2018 concernant la modification de la loi

fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, FF 2018 1597, 1616). Les frais de

procédure seront fixés à CHF 400.- et mis à la charge de la recourante, qui succombe.

Bien qu’ayant obtenu gain de cause, l'assureur maladie recherché, chargé de tâches de droit public,

n’aura pas droit à une indemnité de partie (arrêt TF 8C_552/2009 du 8 avril 2010 consid. 6).

(dispositif en page suivante)

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la Cour arrête :

I.

Le recours est rejeté.

II.

Les frais de justice, fixés à CHF 400.-, sont mis à la charge de la recourante.

III.

Notification.

Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent

jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le

mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6,

6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les

motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de

preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie

du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en

principe pas gratuite.

Fribourg, le 6 août 2025/djo

La Présidente

Le Greffier-rapporteur