608 2018 139, Freiburg

Urteil des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts | Invalidenversicherung

Sachverhalt

A.________, geboren 1985, ledig, wohnhaft in B.________, arbeitete zuletzt als Kundenbe-

treuerin bei einer Krankenkasse. Sie leidet seit Jahren unter Bauchschmerzen mit Krämpfen,

Durchfall und Verstopfung, die von Jahr zu Jahr zunahmen. Seit dem 16. Juli 2015 wird ihr deshalb

eine durchgehende, vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit attestiert.

Am 18. Dezember 2015 stellte A.________ bei der Invalidenversicherungsstelle des Kantons

Freiburg (nachfolgend: IV-Stelle) ein Leistungsgesuch. Zu ihrer gesundheitlichen Situation machte

sie geltend, unter anhaltenden starken Bauchschmerzen mit Koliken und Krämpfen sowie unter

Rückenschmerzen wegen einer Diskushernie zu leiden.

Die von der IV-Stelle eingeholten Arztberichte bestätigten im Wesentlichen ein abdominales

Schmerz- sowie ein Lumbovertebralsyndrom und eine Opiatabhängigkeit.

Die Taggeldversicherung liess am 11. Oktober 2016 ein bidisziplinäres Gutachten erstellen.

Sowohl das rheumatologische wie auch das psychiatrische Teilgutachten attestierten der Versi-

cherten eine volle Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätigkeit. Weiter wurde ein Opioid- und Benzodia-

zepin-Fehlgebrauch festgestellt.

Der Regionalärztliche Dienst der Kantone Bern/Freiburg/Solothurn (nachfolgend: RAD) befand in

seiner Stellungnahme vom 16. Dezember 2016, dass kein invalidenversicherungsrechtlich relevan-

ter Gesundheitsschaden vorliege.

Gegen den negativen Vorbescheid vom 3. Januar 2017 erhob die Versicherte Einwände.

Anlässlich eines Klinikaufenthalts wurde eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und

psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41), eine Angst- und depressive Störung gemischt (ICD-

10: 41.2) sowie ein chronischer Benzodiazepin- und Opiatkonsum diagnostiziert. Aufgrund der

chronischen Abdominalschmerzen wurde der Versicherten eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert.

In seiner Stellungnahme vom 6. Juni 2017 empfahl der RAD aufgrund der divergierenden psychia-

trischen Einschätzungen eine polydisziplinäre Begutachtung vorzunehmen.

Im polydisziplinären Gutachten vom 13. März 2018 kamen die Experten zum Schluss, dass die

Versicherte für die bisherige Tätigkeit zu 90 Prozent arbeits- und leistungsfähig sei; d.h. ihr sei ein

ganztägiges Pensum bei einer 10-prozentigen Leistungsminderung aufgrund vermehrter Pausen

zumutbar. Das psychiatrische und orthopädische Teilgutachten bestätigten die Ergebnisse des

bidisziplinären Gutachtens aus dem Jahr 2016. Das gastroenterologische Teilgutachten stellte fest,

dass für die seit Jahren bestehenden chronischen Bauchschmerzen kein organisches Korrelat

gefunden worden und daher eine psychosomatische Komponente sehr wahrscheinlich sei.

In seiner Stellungnahme vom 23. März 2018 kritisierte der RAD Arzt die 10-prozentige Leistungs-

minderung, die der Gastroenterologe aufgrund der psychosomatischen Komponente attestiert

hatte. Davon abgesehen befand der RAD das Gutachten als schlüssig und nachvollziehbar.

Gestützt auf diese Stellungnahme wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 23. April 2018 das

Leistungsbegehren der Versicherten ab. Sie begründete die Abweisung damit, dass kein invalidi-

sierender Gesundheitsschaden vorliege und die Versicherte daher weder Anspruch auf berufliche

Massnahmen noch auf eine Invalidenrente habe.

Anfangs Mai 2018 wurde die Versicherte einer Laparoskopie unterzogen, im Zuge derer eine

Endometriose Stadium II entdeckt wurde. Die Endometriosenherde wurden koaguliert; die entnom-

Kantonsgericht KG

Seite 3 von 11

menen Biopsien zeigten keine Hinweise auf Malignität. Am 23. Mai 2018 informierte der Hausarzt

die IV-Stelle über die neu gestellte Diagnose.

Gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 23. April 2018 erhob die Versicherte am 22. Mai

2018 Beschwerde ans Kantonsgericht Freiburg. Sie stellt sinngemäss den Antrag, es sei die

Abweisung ihres Leistungsbegehrens angesichts der neu diagnostizierten Endometriose zu über-

prüfen.

In ihren Bemerkungen vom 22. August 2018 beantragt die IV-Stelle die Abweisung der Beschwer-

de. Unter Bezugnahme auf einen RAD-Bericht vom 6. Juli 2018, wonach die beklagten Bauch-

schmerzen zwar auf die gynäkologische Erkrankung (Endometriose) zurückgeführt werden

könnten, diese aber gut behandelbar sei, weshalb die neue Diagnose nichts an der Beurteilung der

Arbeitsfähigkeit ändere, hält die Vorinstanz dafür, dass die Abklärungsergebnisse keine bleibende

oder längere Zeit dauernde Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer Invalidität aufzeigten und daher kein

Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung bestehe.

In ihren Gegenbemerkungen vom 13. September 2018 beantragt die Beschwerdeführerin, nun-

mehr vertreten durch Rechtsanwältin Sandra Nussbaumer, es sei die Angelegenheit zur ergänzen-

den medizinischen Abklärung an die IV-Stelle zurückzuweisen. Sie begründet diesen Antrag im

Wesentlichen damit, dass aufgrund der nunmehr diagnostizierten Endometriose nicht mehr auf die

polydisziplinäre Begutachtung abgestellt werden könne, da diese die Bauchschmerzen fälschli-

cherweise als somatoforme Funktionsstörung qualifiziere und zudem die massgebende Disziplin

der Gynäkologie nicht vertreten gewesen sei. Die Auswirkungen dieser somatischen Erkrankung

auf die Arbeitsfähigkeit seien konkret zu untersuchen, denn alleine deren Behandelbarkeit

schliesse eine Arbeitsunfähigkeit keineswegs aus. Die behandelnde Gynäkologin bestätige in

ihrem Arztbericht vom 10. September 2018, dass die Endometriose in seltenen Fällen invalidisie-

rende Schmerzen auslösen könne. Ob dies bei ihr der Fall sei, hänge von der Ausprägung und

Form der Endometriose ab, was nun bei einer spezialisierten Gynäkologin abgeklärt werde.

In ihren Schlussbemerkungen vom 25. Oktober 2018 gibt die IV-Stelle zu bedenken, dass die

behandelnde Gynäkologin in ihrem Bericht offen lasse, ob die Endometriose tatsächlich die

Ursache für die Bauchschmerzen sei. Die erneute und ausführliche Stellungnahme des RAD vom

23. Oktober 2018 mache deutlich, dass die inzwischen behandelte Endometriose keinen wesentli-

chen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. Die Schmerzmittelabhängigkeit, die ebenfalls zu

Bauchschmerzen führen könne, stelle ihrerseits keine invalidisierende gesundheitliche Beeinträch-

tigung dar. Aus diesen Gründen werde an der angefochtenen Verfügung festgehalten.

Anfangs Dezember 2018 reichte die Beschwerdeführerin den in Aussicht gestellten Arztbericht der

spezialisierten Gynäkologin ein.

Der Kostenvorschuss von CHF 800.- wurde von der Beschwerdeführerin einbezahlt.

Die weiteren Elemente des Sachverhalts ergeben sich, soweit für die Entscheidfindung notwendig,

aus den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen.

Kantonsgericht KG

Seite 4 von 11

Erwägungen (8 Absätze)

E. 1 Die Beschwerde vom 22. Mai 2018 gegen die Verfügung vom 23. April 2018 wurde frist- und form- gerecht bei der sachlich und örtlich zuständigen Beschwerdeinstanz eingereicht. Die Beschwerde- führerin hat ein schutzwürdiges Interesse, dass das Kantonsgericht, II. Sozialversicherungsge- richtshof, prüft, ob sie Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung hat. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

E. 2.1 Im Sinne von Art. 8 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1), welches hier aufgrund von Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) zur Anwen- dung kommt, ist Invalidität die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Gemäss Art. 4 Abs. 1 IVG kann Invalidität die Folge von Geburtsge- brechen, Krankheit oder Unfall sein. Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

E. 2.2 Versicherte haben gemäss Art. 28 IVG Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindes- tens zu 70 Prozent, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent, oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind.

E. 3 Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts begründet Medikamentenmissbrauch (wie

auch Alkoholismus und Drogensucht) für sich allein keine Invalidität im Sinne des Gesetzes. Viel-

mehr wird ein solcher Missbrauch invalidenversicherungsrechtlich erst relevant, wenn er eine

Krankheit oder einen Unfall bewirkt hat, in deren Folge ein körperlicher, geistiger oder psychischer

(vgl. Urteil EVGer I 750/04 vom 5. April 2006 E. 1.2 mit Hinweisen), die Erwerbsfähigkeit beein-

trächtigender Gesundheitsschaden eingetreten ist, oder wenn er selber Folge eines körperlichen,

geistigen oder psychischen Gesundheitsschadens ist, dem Krankheitswert zukommt (Urteile BGer

8C_480/2007 vom 20. März 2008 E. 6.1 mit weiteren Hinweisen; 9C_701/2012 vom 10. April 2013

E. 2). Aus letzterem Leitsatz folgt nicht, dass die Auswirkungen eines Medikamentenmissbrauchs,

der seinerseits auf einen Gesundheitsschaden zurückgeht, per se invaliditätsbegründend sind. Die

zitierte Praxis setzt vielmehr den Grundsatz um, dass funktionelle Einschränkungen nur

anspruchsbegründend sein können, wenn sie sich als Folgen selbstständiger Gesundheitsschädi-

gungen darstellen (Art. 6 ff. ATSG und Art. 4 Abs. 1 IVG). Insofern verhält es sich ähnlich wie im

Verhältnis zwischen psychosozialen oder soziokulturellen Umständen und fachärztlich festgestell-

ten psychischen Störungen von Krankheitswert (BGE 127 V 294 E. 5a). Wo die Gutachter im

Wesentlichen nur Befunde erheben, welche im Medikamentenmissbrauch ihre hinreichende Erklä-

Kantonsgericht KG

Seite 5 von 11

rung finden, gleichsam in dieser aufgehen, ist kein invalidisierender Gesundheitsschaden gegeben

(vgl. Urteile BGer 8C_580/2014 vom 11. März 2015 E. 2.2.1 [betreffend Drogensucht];

9C_856/2012 vom 19. August 2013 E. 2.2.1).

Angesichts der insoweit finalen Natur der Invalidenversicherung (BGE 120 V 95 E. 4c; MEYER/

REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage 2014, Rz. 51 zu Art. 4) ist

nicht entscheidend, ob der Medikamentenmissbrauch Folge eines körperlichen oder geistigen

Gesundheitsschadens ist oder ob der Missbrauch ausserhalb eines Kausalzusammenhangs mit

dem versicherten Gesundheitsschaden steht. In beiden Konstellationen sind reine Missbrauchsfol-

gen IV-rechtlich irrelevant, soweit sie als solche allein leistungsmindernd wirken. Hingegen sind sie

gleichermassen IV-rechtlich relevant, soweit sie in einem engen Zusammenhang mit einem eigen-

ständigen Gesundheitsschaden stehen. Dies kann der Fall sein, wenn der Medikamentenmiss-

brauch – einem Symptom gleich – Teil eines Gesundheitsschadens bildet (BGE 99 V 28 E. 3b);

dies unter der Voraussetzung, dass nicht allein die unmittelbaren Folgen des Medikamentenkon-

sums, sondern wesentlich auch der somatische Befund selber zu Arbeitsunfähigkeit führt. Sodann

können selbst reine Missbrauchsfolgen invalidisierend sein, wenn daneben ein somatischer

Gesundheitsschaden besteht, welcher die Schmerzmittelabhängigkeit aufrecht erhält oder deren

Folgen massgeblich verstärkt. Umgekehrt können die Auswirkungen des Missbrauchs (unabhängig

von ihrer Genese) wie andere psychosoziale Faktoren auch mittelbar zur Invalidität beitragen,

wenn und soweit sie den Wirkungsgrad der Folgen eines Gesundheitsschadens beeinflussen (vgl.

Urteil BGer 8C_580/2014 vom 11. März 2015 E. 2.2.1 [betreffend Drogensucht], mit Verweis auf

Urteil BGer 9C_856/2012 vom 19. August 2013 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).

E. 4.1 Es ist Aufgabe des Arztes, den Gesundheitszustand zu beurteilen (Befunderhebung, Diagnosestellung) und Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten der Versicherte in seinen körperlichen bzw. geistigen Funktionen durch das Leiden eingeschränkt, d.h. arbeitsunfähig ist (BGE 130 V 97 E. 3.3.2; 115 V 133 E. 2c; 107 V 17 E. 2b; 105 V 156 E. 1). Der Grad der Arbeitsfähigkeit wird nach dem Mass bestimmt, in welchem der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen an seinem angestammten Arbeitsplatz zumutbarerweise nicht mehr nutzbringend tätig sein kann. Nicht massgebend ist hingegen die bloss medizinisch-theoretische Schätzung der Arbeitsunfähigkeit (BGE 111 V 235 E. 1b mit Hinweisen). Verwaltung und Sozialversicherungsgericht müssen sich auf die Fachkenntnisse des Verfassers eines medizinischen Berichts, auf welchen sie abstellen wollen, verlassen können. Für die Eignung eines Arztes oder einer Ärztin, in einer bestimmten medizinischen Disziplin stichhaltige Aussagen machen zu können, ist ein entsprechender, dem Nachweis der erforderlichen Fachkenntnisse dienender, spezialärztlicher Titel vorausgesetzt (Urteil BGer 8C_83/2010 vom 22. März 2010 E. 3.2.3). Die fachliche Qualifikation der Ärzte ist hinsichtlich des Beweiswertes ihrer Aussagen von erheblicher Bedeutung (SVR 2009 IV Nr. 56 S. 174; Urteile BGer 9C_736/2009 vom 26. Janu- ar 2010 E. 2.1, I 536/06 vom 1. Mai 2007 E. 6.3). Arztberichte, die nach Verfügungsdatum erstellt werden, sind in die Beurteilung miteinzubeziehen, soweit sie Rückschlüsse auf die im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gege- bene Situation erlauben (BGE 121 V 362 E. 1b; Urteile BGer 9C_949/2011 vom 30. August 2012 E. 3.2.2; 8C_71/2017 vom 20. April 2017 E. 8.3).

E. 4.2 Die Einschätzung des RAD-Arztes beruht auf einer Beurteilung der Aktenlage und einer vertieften Literaturrecherche. Bei den entsprechenden Ausführungen handelt es sich mangels selber durchgeführter Untersuchungen mithin nicht um Stellungnahmen im Sinne von Art. 49 Kantonsgericht KG Seite 6 von 11 Abs. 2 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201). Denn es werden keine medizinischen Befunde erhoben, sondern die vorhandenen Befunde (von einem Arzt ohne einschlägige Spezialisierung) gewürdigt. Es handelt sich folglich um eine Empfeh- lung zur weiteren Bearbeitung des Leistungsbegehrens aus medizinischer Sicht im Sinne von Art. 59 Abs. 2bis IVG und Art. 49 Abs. 1 IVV (Urteil BGer 8C_724/2011 vom 24. Juli 2012 E. 5.3.3). Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, den medizinischen Sachverhalt zusammenzu- fassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befun- de aus medizinischer Sicht (Urteile BGer 8C_756/2008 vom 4. Juni 2009 E. 4.4; 9C_589/2010 vom

E. 8 September 2010 E. 2; BGE 142 V 58 E. 5.1). Den Berichten versicherungsinterner Ärzte, mithin

auch des RAD, kommt somit nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44

ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten zu,

sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer

Schlussfolgerungen bestehen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 135 V 465 E. 4.2–4.7).

Der Sozialversicherungsrichter prüft objektiv alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie

stammen und entscheidet danach, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung

des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden

medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdi-

gen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere medizinische

These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der

Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die

geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden

ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizini-

schen Situation einleuchtend ist und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind.

Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismit-

tels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht

oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf

und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick

auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten

aussagen (BGE 125 V 351 E. 3cc mit Hinweisen).

Im vorliegenden Fall ist strittig, ob die nach der angefochtenen Verfügung diagnostizierte Endome-

triose einen Einfluss auf den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin hat und somit der Sach-

verhalt weiter abzuklären ist.

Zur Beantwortung dieser Frage sind die nachfolgenden medizinischen Berichte massgebend.

6.1.

Das polydisziplinäre ABI-Gutachten vom 13. März 2018 (IV-Akten S. 236-261), das die

orthopädische, psychiatrische und gastroenterologische Disziplin umfasst, kommt im Konsens zu

folgender Schlussfolgerung: "Die 32-jährige Explorandin ist für die bisher ausgeübten Tätigkeiten

wie auch für eine andere ähnlich gelagerte Tätigkeit zu 90% arbeits- und leistungsfähig [ganztägi-

ges Pensum mit etwas vermehrten Pausen]. Medizinische Massnahmen werden zur Erhaltung der

Arbeitsfähigkeit vorgeschlagen. Berufliche Massnahmen werden ebenfalls empfohlen. Die Progno-

se für eine Wiedereingliederung in den Erwerbsprozess ist allerdings aufgrund der subjektiven

Beschwerden der Explorandin unsicher" (IV-Akten S. 258). Betreffend die früher attestierten

Kantonsgericht KG

Seite 7 von 11

Arbeitsunfähigkeiten geht das ABI-Gutachten in seiner Gesamtbeurteilung davon aus, dass

aufgrund der Anamnese, der Untersuchungsergebnisse und der Akten bisher keine höhergradige,

länger andauernde Arbeitsunfähigkeit als die aktuelle bestanden habe (IV-Akten S. 257).

Im psychiatrischen Teilgutachten wird eine somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren

Gastrointestinalsystems (ICD-10: F45.32) sowie ein schädlicher Gebrauch von Benzodiazepinen

und Opiaten (ICD-10; F11.1 und 13.1) diagnostiziert und festgehalten: "In der bisherigen Tätigkeit

besteht aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100%. Es bestehen keine Hinweise

dafür, dass die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht jemals eingeschränkt war" (IV-Akten

S. 247).

Das orthopädische Teilgutachten diagnostiziert einen Status nach wiederholtem lumbovertebralem

Schmerzsyndrom (ICD-10: M54.5) und beurteilt die Arbeitsfähigkeit wie folgt: "Für körperlich

leichte bis mittelschwere Verrichtungen (einschliesslich sämtlicher bislang durchgeführter Tätigkei-

ten) hat auch in der Vergangenheit keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer invali-

disierenden Erkrankung bestanden" (IV-Akten S. 282 f.).

Aus gastroenterologischer Sicht werden Bauchschmerzen und Blähungen unklarer Ätiologie (ICD-

10: R10.4) diagnostiziert und Folgendes ausgeführt: "Für die seit Jahren bestehenden chronischen

Bauchbeschwerden der Patientin wurde kein organisches Korrelat gefunden. Multiple Abklärungen

ergaben jeweils leichtgradige Befunde, die die ausgeprägte Symptomatik der Patientin nicht erklä-

ren. Eine wesentliche Erkrankung konnte aber ausgeschlossen werden. Es handelt sich somit am

ehesten um ein schweres Reizdarmsyndrom mit Obstipation. Eine psychosomatische Komponente

ist sehr wahrscheinlich. Die Beschwerden sind bisher therapieresistent und die diesbezügliche

Prognose ist nicht gut". Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit lautet wie folgt: "Körperlich belastende

Arbeiten sind für die Patientin nicht geeignet. Auch ist eine Arbeit mit Kundenkontakt eher ungeeig-

net. Sie muss ihre Arbeit gelegentlich unterbrechen können, um eine Pause einzulegen. Bei ganz-

tägiger Arbeit besteht eine Reduktion der Leistungsfähigkeit um 10%". (IV-Akten S. 255).

Der RAD-Arzt beurteilt in seiner Stellungnahme vom 23. März 2018 (IV-Akten S. 262) das ABI-

Gutachten als mehrheitlich schlüssig und nachvollziehbar. Er kritisiert die Diagnose des gastroen-

terologischen Teilgutachtens (Bauchschmerzen und Blähungen unklarer Ätiologie), da es sich

dabei nur um ein Symptom handle und daher in der psychiatrischen Diagnose (somatoforme auto-

nome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinalsystems) bereits enthalten sei. Daher sei auch

die Reduktion der Leistungsfähigkeit um 10 Prozent aus gastroenterologischer Sicht nicht begrün-

det.

6.2.

Anlässlich einer Laparoskopie am 9. Mai 2018 wurde die Diagnose einer Endometriose

Stadium II gestellt, die durch einen beigezogenen Gynäkologen bestätigt wurde. Die entsprechen-

den Herde wurden koaguliert (IV-Akten S. 269). Die entnommenen Biopsien erwiesen sich nicht

als bösartig (IV-Dossier S. 273).

Die daraufhin erfolgte Einschätzung des RAD-Arztes vom 6. Juli 2018 räumt ein, dass die Bauch-

schmerzen entgegen seiner früheren Beurteilung somit eine eigenständige gynäkologische Erkran-

kung darstellen würden. Diese sei allerdings therapierbar, weshalb sich diese neue Erkenntnis

nicht auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auswirke, zumal sich lediglich die Interpretation des

Schmerzes ändere (Beilage zu den Bemerkungen der IV-Stelle vom 22. August 2018).

Die behandelnde Gynäkologin beschreibt in ihrem Bericht vom 10. September 2018 in allgemeiner

Form, welche Formen und Therapien für die Endometriose bestehen. Sie äussert sich nicht

konkret zum Fall der Beschwerdeführerin, da ihr der Operationsbericht der im Mai durchgeführten

Kantonsgericht KG

Seite 8 von 11

Laparoskopie nicht vorliege. Sie gibt aber Folgendes zu bedenken: "Die Patientinnen leiden

meisten unter starken Mensbeschwerden, sowie häufig Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Die

Bauchschmerzen sind jedoch bei A.________ nicht abhängig vom Zyklus und werden durch

Mahlzeiten eher verschlechtert. Auf Grund der Anamnese sprechen die ob genannten Bauch-

schmerzen eher nicht für eine typische Endometriose" (Beilage zu den Gegenbemerkungen vom

23. September 2018).

Im Namen des RAD nahm Dr. med. C.________, Fachärztin für Innere Medizin, Physikalische

Medizin und Rehabilitation, am 23. Oktober 2018 Stellung zum gynäkologischen Bericht. Sie

vertritt den Standpunkt, dass die durchgängigen – und nicht zyklusabhängigen – Bauchschmerzen

nicht zu einer Endometriose passen würden. Das erkläre auch, weshalb seit Beginn der

Bauchschmerzen vor 10 Jahren weder der behandelnde Gynäkologe, noch die Gutachter

entsprechende Untersuchungen in die Wege geleitet hätten. Gegen die Endometriose als Ursache

spreche weiter, dass die Schmerzen trotz der Koagulation der Endometrioseherde anlässlich der

Laparoskopie und der Einleitung einer hormonellen Therapie weiterhin bestünden. Nach Ansicht

der

RAD-Ärztin

ist

die

Ursache

für

die

Bauchschmerzen

insbesondere

der

Schmerzmittelabhängigkeit zu sehen: "Die Versicherte konsumiert erhebliche Dosen von

Medikamenten mit Suchtpotential, unabhängig von zyklusnahen Beschwerden und dies scheint

auch nach der Therapie der Endometrioseherde und der hormonellen Behandlung unverändert der

Fall zu sein. In beiden Gutachten […] wurde klar geschildert, dass hier ein Entzug absolut

notwendig sei. Codein ist ein Schmerzmittel aus der Opiatfamilie und hat erhebliches

Abhängigkeitspotential und das Suchtpotential der Benzodiazepine (Lexotanil, Temesta etc.) ist

auch hinreichend bekannt. […] Das Codicontin hat aber als unerwünschte Wirkung häufig

Bauchschmerzen - siehe Compendium unter «Codicontin» - […], hinzu kommt noch eine mögliche

Verstopfung, was die Krampfneigung noch verstärkt. […] Wenn die Versicherte diese Mittel

unkontrolliert unterbricht oder reduziert, kommen hierzu noch starke Entzugsschmerzen, was dann

die Bauchschmerzen hervorruft oder noch zusätzlich verstärkt - ein Teufelskreis, der nichts mit

organisch bedingten Schmerzen zu tun haben muss. […] Hinzu können dann noch Angstzustände

aufgrund des Entzugs von Benzodiazepinen kommen". Am Ende ihrer Stellungnahme gelangt die

RAD-Ärztin zu folgender Schlussfolgerung: "Auf die beiden Gutachten kann daher abgestellt

werden, auch wenn die bis dahin nicht bekannte Endometriose nicht entdeckt wurde. Diese fiel

nicht in das Spektrum der wahrscheinlichen Diagnosen und sollte ohnehin spätestens seit der

Behandlung keinen Einfluss mehr haben auf die Arbeitsfähigkeit. Hingegen wurde in beiden

Gutachten das Grundproblem der Versicherten erkannt – de[r] Schmerzmittelfehlgebrauch mit

hohen Dosen - und eine Behandlung hiervon empfohlen".

Über die Konsultation bei der spezialisierten Gynäkologin Dr. med. D.________ am 11. September

2018 ist dem undatierten, anfangs Dezember 2018 eingereichten Arztbericht Folgendes zu

entnehmen: "Die Patientin gibt bei der Konsultation keine weiteren typischen Endometriosebe-

schwerden wie zyklische Schmerzen, Dyspareunie oder Dysmenorrhe an. Des Weiteren nimmt sie

seit Mai 2018 die Pille Cerazette, die eine adäquate Behandlung der Endometriose ist. Es wurde

keine Untersuchung durchgeführt. Wir haben uns auf einen weiteren Termin nach sechs Monaten

zur Verlaufskontrolle geeinigt".

Das Kantonsgericht würdigt die medizinischen Akten wie folgt:

7.1.

Das polydisziplinäre Gutachten vom 13. März 2018 erfüllt die formellen Kriterien für eine

Begutachtung. Es stützt sich auf das den Gutachtern vollständig zur Verfügung gestellte Dossier

Kantonsgericht KG

Seite 9 von 11

mit sämtlichen bisherigen ärztlichen Zeugnissen sowie auf vier Explorationen (psychiatrisch, allge-

meininternistisch, orthopädisch und gastroenterologisch) ab. Alle Teilgutachten sind für die streiti-

gen Belange umfassend, berücksichtigen die von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwer-

den, wurden in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) erstellt und sind in der Beurteilung der medizi-

nischen Situation sowie der medizinischen Zusammenhänge einleuchtend. Abweichende Arztmei-

nungen werden diskutiert.

Im Übrigen stimmen die psychiatrischen und orthopädischen Teilgutachten im Wesentlichen mit

den Ergebnissen des bidisziplinären Gutachtens vom 11. Oktober 2016 überein (vgl. IV-Akten

S. 121 ff.).

Auch der RAD-Arzt stellt zu Recht fest, dass das polydisziplinäre Gutachten vom 13. März 2018

die formellen Kriterien erfüllt. Allerdings kritisiert er die vom Gastroenterologen attestierte 10-

prozentige Leistungsminderung, zumal aus gastroenterologischer Sicht eine somatische Schmerz-

ursache verneint und eine psychosomatische Ursache als sehr wahrscheinlich bezeichnet werde.

Diese Kritik erscheint begründet und ist nachvollziehbar, zumal der psychiatrische Gutachter –

trotz des Vorliegens einer somatoformen autonomen Funktionsstörung des unteren Gastrointesti-

nalsystems (ICD-10: F45.32) sowie dem schädlichen Gebrauch von Benzodiazepinen und Opiaten

(ICD-10: F11.1 und 13.1) – eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit bestätigte. Die begründete

Kritik des RAD-Arztes ändert nichts am vollen Beweiswert des polydisziplinären Gutachtens.

7.2.

Aus den medizinischen Unterlagen ist zu schliessen, dass die von der Beschwerdeführerin

beklagten Bauchschmerzen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach auf ihren Medikamenten-

missbrauch zurückzuführen sind.

Dazu hielt der psychiatrische Gutachter im polydisziplinären Gutachten vom 13. März 2018

Folgendes fest: "Bei der Explorandin besteht seit Jahren ein schädlicher Gebrauch von Benzodia-

zepinen und Opiaten. Vor allem der langjährige Opiatkonsum führte zu einer Senkung der

Schmerzschwelle" (IV-Akten S. 247). Der Gastroenterologe seinerseits gab in der Anamnese

Folgendes wieder: "Die Patientin ist immer etwas verstopft und hat konstant Bauchschmerzen und

Blähungen. Multiple therapeutische Massnahmen mit diversen Medikamenten haben nicht zu einer

wesentlichen Besserung geführt. In Stresssituationen sind die Beschwerden verstärkt. Manchmal

sind sie auch kolikartig. An Tagen mit schlimmen Schmerzen tritt auch vermehrtes Schwitzen und

eine Nausea auf und sie muss sich dann hinlegen; dies betrifft ungefähr 10 Tage pro Monat.

Wegen der Obstipation hat sie in letzter Zeit die Opiate reduziert, nimmt aber weiterhin Tramal und

Codicontin ein. In Reserve nimmt sie Temesta ein, welches bei stärkeren Beschwerden hilft" (IV-

Akten S. 255).

Auch die RAD-Ärztin hielt in ihrem umfassenden Bericht vom 23. Oktober 2018 fest, dass die

Beschwerdeführerin erhebliche Dosen von Medikamenten mit Suchtpotential konsumiere, unab-

hängig von zyklusnahen Beschwerden, und dies scheine auch nach der Therapie der Endome-

trioseherde und der hormonellen Behandlung unverändert der Fall zu sein. Auch wenn die erstma-

lige Verordnung von Schmerzmitten eventuell anfangs durch zeitlich begrenzte, jedoch starke

zyklusabhängige Schmerzen (mit oder ohne Endometriose), eventuell anfangs auch kombiniert mit

gastroenterologischen Beschwerden funktioneller Arzt wie Reizdarmsyndrom, motiviert gewesen

sei, so habe sich die Problematik wahrscheinlich irgendwann „verselbständigt“ und die Beschwer-

deführerin konsumiere weiter Schmerzmittel mit Abhängigkeitspotential (Beilage zu den Schluss-

bemerkungen der IV-Stelle vom 25. Oktober 2018).

Dieser Aspekt wurde bereits im bidisziplinären Gutachten vom 11. Oktober 2016 von den Gutach-

tern angesprochen. Der Rheumatologe äusserte sich dazu wie folgt: "Die reklamierte vegetative

Kantonsgericht KG

Seite 10 von 11

Symptomatik (Dyshydrose, abdominelle Beschwerden) ist zudem auch im Kontext des erheblichen

Opioid/Opiat-Fehlgebrauchs erklärbar" (IV-Akten S. 133). Der psychiatrische Gutachter stützte

diese Sicht: "Es erfolgt eine leitlinienwidrige, potenziell suchtinduzierende Verordnung von

Opioiden/Opiaten und Benzodiazepinen (fehlende Indikation für Opiate/Opioide, da keine soma-

tisch verstandene Schmerzursache definiert ist; leitlinienwidrige Dauerverordnung von Benzodia-

zepinen ohne Dokumentation und ohne Indikation), die geeignet ist, die reklamierten Beschwerden

zumindest anteilig wesentlich mit zu erklären (gastrointestinale Nebenwirkungen von Opioiden/

Opiaten). Angesichts des fehlenden klinischen Korrelats einer namhaften Schmerzbeeinträchti-

gung ist die reklamierte Symptomatik auch im Sinne einer Alibisierung des Suchtmittelkonsums

verstehbar" (IV-Akten S. 145 f.).

7.3.

Es ist somit vorliegend davon auszugehen, dass die Schmerzmittelabhängigkeit die

(Haupt)Ursache der beklagten Bauchschmerzen darstellt.

Die zwischenzeitlich diagnostizierte Endometriose ändert an dieser Feststellung nichts, zumal

bereits in der Vergangenheit die Beschreibung der Schmerzen offenbar keinen der involvierten

Spezialisten an eine gynäkologische bzw. zyklusabhängige Krankheit denken liess.

Dazu kommt, dass auch die beiden konsultierten Gynäkologinnen die geschilderten Bauchschmer-

zen nicht als typisch bzw. symptomatisch für diese Erkrankung einstufen. So berichtete

Dr. med. E.________, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, am 10. September 2018, dass

die von der Beschwerdeführerin beklagten Bauchschmerzen nicht abhängig vom Zyklus seien und

durch die Einnahme von Mahlzeiten eher verschlechtert würden. Aufgrund der Anamnese würden

die Bauchschmerzen eher nicht für eine typische Endometriose sprechen (vgl. den Bericht vom

E. 10 September, eingereicht am 13. September 2019). Auch Dr. med. D.________, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, berichtete, dass die Beschwerdeführern keine typischen Endome- triosebeschwerden (wie zyklische Schmerzen, Dyspareunie oder Dysmenorrhe) angebe (vgl. den undatierten Bericht, eingereicht am 6. Dezember 2018). Die zufällig entdeckte Endometriose bietet somit keinen Anlass, das polydisziplinäre Gutachten in Zweifel zu ziehen. Entscheidend ist vorliegend, dass der Medikamentenmissbrauch und dessen Folgen im Gutachten berücksichtigt und gewürdigt wurden. Es kann folglich weiterhin auf das Gutachten abgestellt werden. Weitere Abklärungen und Begutachtungen, wie von der Beschwer- deführerin beantragt, erübrigen sich somit. 7.4. Zusammenfassend steht damit fest, dass die Beschwerdeführerin keine invalidenversiche- rungsrechtlich relevante gesundheitliche Beeinträchtigung aufweist, die zu einer Arbeitsunfähigkeit in ihrer bisherigen Tätigkeit als Kundenbetreuerin führt. Demnach besteht weder ein Anspruch auf berufliche Massnahmen noch auf eine Berentung. 8. Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde somit abzuweisen und die angefoch- tene Verfügung zu bestätigen. 9. Die Gerichtskosten von CHF 800.- sind der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen und mit dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss in der gleichen Höhe zu verrechnen. Die Beschwerdeführerin hat als unterliegende Partei keinen Anspruch auf eine Parteientschädi- gung. Kantonsgericht KG Seite 11 von 11 Der IV-Stelle als obsiegende Versicherungsträgerin wird grundsätzlich keine Parteientschädigung zugesprochen (Art. 61 lit. g ATSG i.V.m. Art. 139 des Gesetzes vom 23. Mai 1991 über die Verwal- tungsrechtspflege [VRG; SGF 150.1]; Urteil BGer 9C_67/2008 vom 16. Februar 2009 E. 2.1). Der Hof erkennt: I. Die Beschwerde wird abgewiesen. II. Die Gerichtskosten in der Höhe von CHF 800.- gehen zu Lasten von A.________. Sie werden mit dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe verrechnet. III. Es besteht kein Anspruch auf Parteientschädigung. IV. Zustellung. Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten einge- reicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerde- schrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesge- richt ist grundsätzlich kostenpflichtig. Freiburg, 23. Januar 2019/asp Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Tribunal cantonal TC

Kantonsgericht KG

Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg

T +41 26 304 15 00

tribunalcantonal@fr.ch

www.fr.ch/tc

—

Pouvoir Judiciaire PJ

Gerichtsbehörden GB

608 2018 139

Urteil vom 23. Januar 2019

II. Sozialversicherungsgerichtshof

Besetzung

Präsident:

Johannes Frölicher

Richterinnen:

Daniela Kiener

Anne-Sophie Peyraud

Gerichtsschreiberin:

Angelika Spiess

Parteien

A.________,

Beschwerdeführerin,

vertreten

durch

Rechtsanwältin

Sandra Nussbaumer

gegen

INVALIDENVERSICHERUNGSSTELLE DES KANTONS FREIBURG,

Vorinstanz

Gegenstand

Invalidenversicherung (Leistungsanspruch)

Beschwerde vom 22. Mai 2018 gegen die Verfügung vom 23. April 2018

Kantonsgericht KG

Seite 2 von 11

Sachverhalt