608 2016 2, Freiburg

Entscheid des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts | Krankenversicherung

Sachverhalt

A.________, geboren 1995, wohnhaft in B.________, stellte am 13. Juni 2013 bei der

Sanitas Krankenversicherung ein Kostengutsprachegesuch für eine Mamma-Reduktionsplastik

beidseitig. Da die Versicherte per 1. Januar 2014 die obligatorische Grundversicherung zur

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) wech-

seln wollte, nahm der Vertrauensarzt der Concordia am 2. September 2013 zum Gesuch Stellung

und empfahl die Ablehnung der Kostenübernahme, da die Versicherte übergewichtig war.

Am 7. Mai 2014 diagnostizierte Dr. med. C.________, Facharzt Rheumatologie und Allge-

meine Innere Medizin FMH, bei der Versicherten unter anderem ein Zerviko-Thorako-Vertebral-

syndrom und befand, dass sich eine Mamma-Reduktionsplastik auf die damit verbundenen Be-

schwerden positiv auswirken würde. Im Arztbericht vom 1. Dezember 2014 bestätigte dieser Fach-

arzt – auch zuhanden der Concordia – erneut, dass aus rheumatologischer Sicht die Indikation zur

Mamma-Reduktionsplastik vorliege.

Die Concordia lehnte die Kostengutsprache mit Schreiben vom 14. Januar 2015 ab. Sie stützte

sich dabei auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 13. Januar 2015, wonach im Bericht

von Dr. med. C.________, Facharzt Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, keine

Angaben zum BMI der Versicherten gemacht würden und auch der Zusammenhang zwischen der

Mammahypertrophie und dem Zerviko-Thorako-Vertebralsyndrom nicht belegt sei.

Am 20. April 2015 wurde bei der Versicherten eine beidseitige Mamma-Reduktionsplastik durch-

geführt. Das Resektionsgewicht des Brustgewebes betrug 663 g bzw. 911 g.

Nach Einreichung weiterer Arztberichte durch die Versicherte erliess die Concordia am 20. August

2015, gestützt auf eine weitere Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 28. Juli 2015, eine ab-

lehnende Kostenverfügung bezüglich der Mamma-Reduktionsplastik. Gegen diese Verfügung er-

hob die Versicherte am 17. September 2015 Einsprache und reichte einen weiteren Arztbericht

ein.

Mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2015 wies die Concordia die Einsprache der Versi-

cherten ab. Sie führte zur Begründung im Wesentlichen aus, dass das Resektionsgewicht als Indiz

für die Zweckmässigkeit des Eingriffs spreche. Infolge des hohen BMI sei aber die Kausalität zwi-

schen den Beschwerden und der Brustgrösse zu verneinen. Damit sei die Mamma-Reduktions-

plastik als Behandlung zwar wirksam, aber nicht zweckmässig und daher auch nicht wirtschaftlich.

Am 8. Januar 2016 erhob die Versicherte, vertreten durch die Protekta Rechtsschutz-Versi-

cherung AG, Beschwerde gegen den Einspracheentscheid. Sie beantragt, den Einspracheent-

scheid aufzuheben und die Concordia zur Kostenübernahme für die am 20. April 2015 durchge-

führte Mamma-Reduktionsplastik zu verpflichten.

Am 12. Februar 2016 reichte die Vorinstanz ihre Bemerkungen ein; sie beantragt die vollumfängli-

che Abweisung der Beschwerde.

Im Februar und März 2016 reichte die Beschwerdeführerin weitere Belege betreffend ihre Anstren-

gungen zur Gewichtsreduktion ein (Weight Watchers, Schneider Gesundheitstraining, Stoffwech-

selkur, Ernährungsberatung).

Kantonsgericht KG

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Erwägungen (6 Absätze)

E. 1 Die Beschwerde vom 8. Januar 2016 gegen den Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2015 ist frist- und formgerecht bei der örtlich und sachlich zuständigen Rechtsmittelinstanz einge- reicht worden (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversiche- rung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Sachlich zuständig für das vorliegende Verfahren ist der zweite Sozialversicherungsgerichtshof (Art. 28 lit. d des Reglements für das Kantonsgericht vom 22. November 2012 betreffend seine Organisation und seine Arbeits- weise [RKG; SGF 131.11]). Die Beschwerdeführerin ist durch den angefochtenen Einspracheentscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse daran, dass das Kantonsgericht prüft, ob die Kosten der Mamma-Re- duktionsplastik durch die Vorinstanz zu übernehmen sind. Die Beschwerdeführerin ist somit be- schwerdeberechtigt (Art. 59 ATSG). Auf die Beschwerde ist einzutreten.

E. 2 a)

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen,

die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).

Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein

(Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung

der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die

eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge

hat.

Eine Mamma-Reduktionsplastik ist medizinisch indiziert und genügt dem Erfordernis der

Zweckmässigkeit, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen

ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf

die Hypertrophie zurückgeführt werden können und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Per-

son als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körper-

gewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2), grösser als 25 ist. Diesem (unteren) Grenzwert

kommt allerdings lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung

des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzu-

sammenhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie.

Je weiter der BMI den Richtwert von 25 überschreitet, desto fraglicher ist der Kausalzusammen-

hang zwischen Mammahypertrophie und Beschwerden (BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K

972 S. 3 ff. E. 5a/c mit Hinweisen; Urteil EVGer K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c und 4b).

Die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie stellt dann eine Pflichtleis-

tung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit

Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleit-

umstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hin-

weisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die

Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen

(RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Für die Zweckmässigkeitsbeurteilung ist weiter von Bedeu-

tung, ob die Beschwerden mehrere Ursachen haben. Die Durchführung einer Mamma-Reduk-

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tionsplastik erweist sich daher als unzweckmässig, wenn sie nur eine Verbesserung der Be-

schwerden, aber keine Beschwerdefreiheit mit sich bringt (BGE 130 V 299 E. 6.2.2). Beweisrecht-

lich genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der

Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie-

genden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (BGE 119 V 7 E. 3c/aa); die blosse Möglichkeit ist nicht

ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforder-

lich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis).

Die Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung sind prognostisch zu beurteilen (RKUV

2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass postoperativ eine Verbesserung

der Beschwerden eingetreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyper-

trophie die Ursache der geklagten Beschwerden war (BGE 130 V 299 E. 5.2).

Zudem ist bei einer Mamma-Reduktionsplastik im Hinblick auf deren Vergütung durch die obligato-

rische Krankenpflegeversicherung zu prüfen, ob konservative Massnahmen, insbesondere Phy-

siotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen

oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die

zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik

(BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3; Urteil EVGer K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1).

Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts

Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen.

Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt diesen Beweisanforderungen

nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen

Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 138 V 218 E. 6).

Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht

alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu

entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen

Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medi-

zinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen

und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These

abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a).

Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streiti-

gen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer-

den berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung

der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet

und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grund-

sätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten

oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern deren Inhalt

(BGE 137 V 210 E. 6.2.2; 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). In Bezug auf Berichte von behan-

delnden Ärzten ist aber der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass diese im Hinblick auf

ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussa-

gen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc mit Hinweisen).

Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als

schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine

Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem

Kantonsgericht KG

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Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität

und auf Befangenheit schliessen. Gleiches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versi-

cherung wiederholt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70

E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit

der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeu-

tung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit

des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Die Be-

richte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich

den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versi-

cherer (RKUV 2001 KV 189 S. 492 E. 5b).

E. 3 Vorliegend ist zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Kostenübernahme

durch die Vorinstanz für die am 20. April 2015 durchgeführte beidseitige Mamma-Reduktionsplas-

tik hat. Es ist unbestritten und durch medizinische Akten belegt, dass die Beschwerdeführerin eine

Mammahypertrophie aufwies (vgl. Operationsbericht vom 15. Juli 2015; Vorakten Reg. 10). Be-

stritten ist indessen, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische

Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich krankheitswertig waren und von der

Mammahypertrophie verursacht wurden.

a) Es kann eingangs festgestellt werden, dass die in der Rechtsprechung entwickelten

Kriterien – ein Resektionsgewicht von mindestens 500 g pro Brust sowie ein BMI von maximal 25 –

vorliegend nur in Bezug auf das Resektionsgewicht erfüllt waren.

Fest steht, dass der Beschwerdeführerin anlässlich der Mamma-Reduktionsplastik am 20. April

2015 an der rechten Brust 663 g und an der linken Brust 911 g Gewebe entfernt wurde (Opera-

tionsbericht vom 15. Juli 2015; Vorakten Reg. 10). Der rechtsprechungsgemäss geltende untere

Grenzwert von 500 g wurde damit beidseits überschritten, was ein Indiz für die Kausalität zwischen

der Mammahypertrophie und den Beschwerden darstellt.

Gemäss den vorliegenden Arztberichten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin vor

dem operativen Eingriff 85 kg bei einer Körpergrösse von 168 cm, was einem BMI von 30.5 ent-

spricht. Das Gewicht der Beschwerdeführerin liegt damit deutlich oberhalb des Richtwertes, d.h.

eines maximalen BMI von 25. Selbst bei Einrechnung bzw. Abzug des entfernten Brustgewebes

von insgesamt 1‘574 g vom präoperativen Gesamtgewicht wird der BMI von 25 nicht annähernd

erreicht. Aus den vorliegenden Arztberichten geht sodann nicht hervor, dass die Beschwerdeführe-

rin diesen Richtwert aus medizinischen Gründen durch Gewichtsreduktion nicht hätte erreichen

können oder eine entsprechende Gewichtsreduktion keine Wirkung auf die Mammahypertrophie

gehabt hätte. Die ausgeprägte Adipositas der Beschwerdeführerin mit einem BMI von 30.5 weicht

folglich so stark vom Richtwert eines BMI von maximal 25 ab, dass dies mit überwiegender Wahr-

scheinlichkeit gegen die Kausalität zwischen der Mammahypertrophie und den beklagten Be-

schwerden spricht.

Vor diesem Hintergrund kann offen bleiben, ob das erste Kriterium, die Gewebeentnahme von

mehr als 500 g pro Brust, nicht auch im Kontext der manifesten Adipositas zu würdigen wäre. Fest

steht jedenfalls, dass dieses Indiz angesichts der manifesten Adipositas in den Hintergrund tritt.

Es ist im Folgenden zu prüfen, ob die Arztberichte Anlass geben, von den obgenannten

Richtwerten und den daraus zu ziehenden Rückschlüssen auf einen fehlenden Kausalzusammen-

hang abzuweichen.

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Dr. med. C.________, Facharzt Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, diagnosti-

zierte bei der Beschwerdeführerin am 7. Mai 2014 – unter anderem – ein Zerviko-Thorako-Verte-

bralsyndrom, Knieschmerzen bds und Spreizfuss bds, die er als Befunde dem Beschwerdebild

eines weichteilrheumatischen Formenkreises zuschrieb. Zur Behandlung verordnete er der Be-

schwerdeführerin Physiotherapie, zusätzliche Kniegelenksgymnastik sowie eine medizinische

Trainingstherapie. Weiter empfahl er die Durchführung einer Mamma-Reduktionsplastik, welche

sich aus rheumatologischer Sicht auf die mit dem Zerviko-Thorako-Vertebralsyndrom verbundenen

Beschwerden positiv auswirken werde (Vorakten Reg. 4). Mit Arztbericht vom 1. Dezember 2014

bestätigte der Facharzt, dass anlässlich der beiden Zwischenkontrollen vom 14. Juli 2014 und

26. November 2014 infolge der durchgeführten Therapien (Physiotherapie, medizinische Trai-

ningstherapie) eine leichte Verbesserung der Beschwerden des Zerviko-Thorako-Vertebral-

syndroms festzustellen gewesen sei, die Beschwerdeführerin aber bei Weitem nicht beschwerde-

frei sei. Aus rheumatologischer Sicht sah er daher die Indikation für eine Mamma-Reduktionsplas-

tik als gegeben (Vorakten Reg. 5).

Dr. med. D.________, Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH und Vertrauensarzt der

Vorinstanz, nahm am 13. Januar 2015 zum Arztbericht des Fachspezialisten vom 1. Dezember

2014 Stellung und befand, dass darin Angaben zum BMI der Beschwerdeführerin fehlten und die

Kausalität zwischen der Brustgrösse und dem Zerviko-Thorako-Vertebralsyndrom zwar suggeriert,

aber nicht bewiesen werde (Vorakten Reg. 6).

Nach Durchführung der Mamma-Reduktionsplastik vom 20. April 2015 nahm Dr. med.

C.________, Facharzt Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, auf Anfrage der

Beschwerdeführerin mit Arztbericht vom 15. Juni 2015 zu spezifischen Fragen Stellung. Darin wird

erstmals erwähnt, dass die zerviko-thorakalen Schmerzen der Beschwerdeführerin mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Mammahypertrophie zurückzuführen seien und ohne

Operation eine weitgehende Beschwerdefreiheit nicht hätte erreicht werden können (Vorakten

Reg. 15).

Ebenfalls auf Anfrage der Beschwerdeführerin äusserte sich Dr. med. E.________, Fachärztin

Allgemeine Medizin FMH, mit Arztbericht vom 13. Juli 2015 zu den möglichen Behandlungsmetho-

den für die beklagten Beschwerden. Gleich wie ihr Berufskollege kam auch sie zum Schluss, dass

die fraglichen Beschwerden der Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die

Mammahypertrophie zurückzuführen gewesen seien (Vorakten Reg. 16).

Gemäss dem vertrauensärztlichen Bericht vom 28. Juli 2015 von Dr. med. F.________, Facharzt

Allgemeine Innere Medizin FMH, belegen diese postoperativen Arztberichte nicht, dass die

Mammahypertrophie ursächlich für das Zerviko-Thorako-Vertebralsyndrom der Beschwerdeführe-

rin gewesen sei. Aufgrund der Adipositas der Beschwerdeführerin, deren BMI in den letzten zwei

Jahren von 29.1 auf 30.5 noch weiter gestiegen sei, sei der Kausalzusammenhang zwischen dem

Schmerzsyndrom und der Mammahypertrophie in Zweifel zu ziehen (Vorakten Reg. 17).

Nach Ablehnung der Kostenübernahme durch die Vorinstanz am 20. August 2015 erhob die Be-

schwerdeführerin Einsprache und ergänzte diese durch Eingabe eines weiteren Arztberichts. Darin

bestätigte Dr. med. C.________, Facharzt Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH,

auf Anfrage der Beschwerdeführerin erneut, dass die Mamma-Reduktionsplastik sich auf das Zer-

viko-Thorako-Vertebralsyndrom positiv ausgewirkt haben dürfte und als Therapie/Behandlung der

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Schmerzproblematik im Nacken- und Rückenbereich daher indiziert gewesen sei (Arztbericht vom

22. September 2015; Vorakten Reg. 24).

Vorliegend interessiert von den verschiedenen medizinisch attestierten Beschwerden

der Beschwerdeführerin nur das Zerviko-Thorako-Vertebralsyndrom als Schmerzproblematik im

Nacken- und Rückenbereich. Strittig ist diesbezüglich, ob die Mammahypertrophie kausal für die

damit verbundenen Beschwerden ist respektive war. Mit Blick auf die Arztberichte ist erwiesen,

dass das Zerviko-Thorako-Vertebralsyndrom erhebliche Schmerzen verursachte und daher Krank-

heitswert aufwies, was von der Vorinstanz nicht bestritten wird.

In Bezug auf das Beschwerdebild ist zunächst festzustellen, dass das vorliegend attestierte Zer-

viko-Thorako-Vertebralsyndrom – zusammen mit den Knieschmerzen bds und Spreizfüssen bds –

gemäss ärztlichem Befund dem weichteilrheumatischen Formenkreis zuzuordnen ist. Mit anderen

Worten bilden die hier interessierenden Rücken- und Nackenbeschwerden (Zerviko-Thorako-Ver-

tebralsyndrom) Teil eines umfassenderen Beschwerdebildes, so dass bereits aufgrund dieser Di-

agnose die Mammahypertrophie als hauptsächliche oder überwiegende Beschwerdeursache als

fragwürdig erscheint. Dieser Eindruck wird auch dadurch verstärkt, dass der Beschwerdeführerin

anlässlich der rheumatologischen Erstkonsultation neben Physiotherapie zusätzlich Kniegelenk-

gymnastik und medizinische Trainingstherapie verordnet wurde. Liegen den Beschwerden meh-

rere Ursachen zugrunde, dann kann auch bei Durchführung einer Mamma-Reduktionsplastik nur

eine Verbesserung, aber keine Beschwerdefreiheit herbeigeführt werden, was für deren Un-

zweckmässigkeit spricht (vgl. BGE 130 V 299 E. 6.2.2).

Zudem geht aus den präoperativ erstellten Arztberichten zwar hervor, dass eine Mamma-Reduk-

tionsplastik die Beschwerden reduzieren würde; es wird demgegenüber in keinem der Arztberichte

erwähnt, dass die Mammahypertrophie für die beklagten Beschwerden (überwiegend oder haupt-

sächlich) ursächlich ist respektive war. In Übereinstimmung mit dem vertrauensärztlichen Bericht

vom 28. Juli 2015 von Dr. med. F.________, Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH, ist daher

für den vorliegenden Fall festzustellen, dass die Kausalität zwischen der Mammahypertrophie und

dem Zerviko-Thorako-Vertebralsyndrom medizinisch nicht erstellt ist.

Zu den postoperativ verfassten Arztberichten ist anzumerken, dass die Wirksamkeit sowie die

Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind; aus einer postoperativ festge-

stellten Verbesserung der Beschwerden nach einer Mamma-Reduktionsplastik kann daher nicht

ohne weiteres auf die Mammahypertrophie als Ursache geschlossen werden (vgl. BGE 130 V 299

E. 5.2). Im Weiteren beruhen die hier vorliegenden postoperativen Arztberichte nicht auf neuen

Untersuchungen, sondern basieren auf den präoperativen Befunden gemäss Arztbericht vom

1. Dezember 2014 von Dr. med. C.________, Facharzt Rheumatologie und Allgemeine Innere

Medizin FMH. Es handelt sich somit bei den postoperativen ärztlichen Stellungnahmen weder um

neue Erkenntnisse noch um unabhängige Einschätzungen. Vor diesem Hintergrund kann daher

auf die postoperativen Arztberichte nicht abgestellt werden.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass in Würdigung der präoperativen Arztberichte

zu den Beschwerden bzw. deren Ursache, des Resektionsgewichts des Brustgewebes sowie der

ausgeprägten Adipositas der Beschwerdeführerin mit einem BMI von 30.5 vorliegend die Kausali-

tät zwischen der Mammahypertrophie und den beklagten Beschwerden aufgrund des Zerviko-Tho-

rako-Vertebralsyndroms mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen ist.

Kantonsgericht KG

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E. 4 Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass selbst für den Fall, dass die Mammahypertrophie als

Beschwerdeursache zu bejahen wäre und demgemäss eine Mamma-Reduktionsplastik als Be-

handlungsmethode für das Zerviko-Thorako-Vertebralsyndrom in Betracht käme – was vorliegend

aber zu verneinen ist (vgl. vorstehend E. 3) –, vorgängig zur Kostengutsprache allfällige alternative

Behandlungsmöglichkeiten auf ihre Wirksamkeit und Zweckmässigkeit zu prüfen wären. Sofern

sich daher die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Behandlung durch Physiotherapie und

medizinische Trainingstherapie als wirksam und zweckmässig erwies, wäre die Durchführung einer

Mamma-Reduktionsplastik nur unter dem Vorbehalt indiziert gewesen, dass sie die zweckmässi-

gere Behandlungsmethode dargestellt hätte.

Dr. med. C.________, Facharzt Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH,

verordnete bei der Erstkonsultation der Beschwerdeführerin gemäss Arztbericht vom 7. Mai 2014

– unter anderem – eine Physio- und eine medizinische Trainingstherapie zur Behandlung des Zer-

viko-Thorako-Vertebralsyndroms (Vorakten Reg. 4). Anlässlich einer ersten Nachkontrolle am

14. Juli 2014 sowie bei einer weiteren Kontrolle am 26. November 2014 stellte er eine leichte Ver-

besserung der Beschwerden („etwas besser“) fest (Arztbericht vom 1. Dezember 2014; Vorakten

Reg. 5).

In der postoperativen (kurzen) Stellungnahme vom 15. Juni 2015 verneinte der Facharzt demge-

genüber die Frage, ob bei Fortsetzung der konservativen Massnahmen (ohne Operation) eine

weitgehende Beschwerdefreiheit hätte erreicht werden können. Er führte dazu aus, dass trotz in-

tensivster Rehabilitationsphysiotherapie die Schmerzreduktion nur gering gewesen sei (Vorakten

Reg. 15). In einer weiteren Stellungnahme vom 22. September 2015 vertrat er gar die Ansicht,

dass die konsequent durchgeführte Physiotherapie das Beschwerdebild der Beschwerdeführerin

nicht annähernd zu verbessern vermocht habe (Vorakten Reg. 8).

Ebenfalls postoperativ und auf Anfrage der Beschwerdeführerin attestierte Dr. med. E.________,

Fachärztin Allgemeine Medizin FMH, mit Arztbericht vom 13. Juli 2015, dass trotz der

durchgeführten Physiotherapie nur minimste Verbesserungen festzustellen bzw. dass die Durch-

führung der physiotherapeutischen und Fitness-Bemühungen während 9 Monaten ohne Erfolg

gewesen seien (Vorakten Reg. 16). Dabei bezog sich die Ärztin in ihren Aussagen nicht auf eigene

Abklärungen, sondern auf den Arztbericht vom 1. Dezember 2014 von Dr. med. C.________,

Facharzt Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH. Dort ist allerdings zu lesen, dass

anlässlich der durchgeführten Nachkontrollen, wenn auch keine Beschwerdefreiheit, so doch eine

leichte Verbesserung der Beschwerden („etwas besser“) festzustellen gewesen sei (Vorakten

Reg. 5).

Im vertrauensärztlichen Bericht vom 28. Juli 2015 vertrat Dr. med. F.________, Facharzt Allge-

meine Innere Medizin FMH, hingegen die Meinung, die Physio- und medizinische Trainingsthera-

pie hätten „etwas gebracht“ (Vorakten Reg. 17).

b) Die präoperativen medizinischen Berichte, insbesondere der Arztbericht vom 1. Dezem-

ber 2014 von Dr. med. C.________, Facharzt Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH

(Vorakten Reg. 5), attestierten der Beschwerdeführerin eine leichte Verbesserung der Be-

schwerden infolge der durchgeführten Therapien. Das bedeutet nichts anderes, als dass die Phy-

siotherapie sowie die medizinische Trainingstherapie eine wirksame alternative Behandlungsme-

thode darstellten.

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Grundsätzlich sind, wie bereits ausgeführt (vgl. E. 3c), die postoperativen Berichte zum weiteren

Beschwerdeverlauf vorliegend nicht entscheidend, zumal die Beurteilung der Physio- und medizi-

nischen Trainingstherapie als wirksame und zweckmässige Alternativbehandlungen prognostisch

zu erfolgen hatte (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). Dies umso mehr, als eine offensichtliche Diskrepanz

zwischen den prä- und postoperativen Berichten zur Frage der Wirksamkeit der Therapien besteht,

sich die postoperativen Berichte nicht auf neue Untersuchungen stützen und den darin gemachten

Aussagen eine gezielte Fragestellung durch die Beschwerdeführerin zu Grunde lag. Schliesslich

ist in Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten sodann der Erfahrungstatsache Rechnung zu

tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifels-

fällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc mit Hinweisen).

In Bezug auf die Physio- und medizinische Trainingstherapie sind die Behandlungsdauer sowie

deren Beginn und Ende in den vorliegenden Akten – soweit ersichtlich – nicht eindeutig dokumen-

tiert. Als unbestritten gilt jedoch, dass die Therapien während etwa 9 Monaten durchgeführt wur-

den. Angesichts dieser kurzen Therapiedauer kann daher die Zweckmässigkeit dieser alternativen

Behandlungsmethode sowie die Frage, ob sie im Vergleich zu einer Mamma-Reduktionsplastik als

zweckmässiger zu gelten hat, vorliegend nicht abschliessend beantwortet werden.

Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass selbst für den Fall, dass die Mamma-

hypertrophie als Beschwerdeursache erstellt wäre und die Indikation einer Mamma-Reduktions-

plastik gegeben war, die Behandlung durch Physiotherapie und medizinische Trainingstherapie als

alternative wirksame Behandlungsmethode bestanden hätte. Die Leistungspflicht für eine Mamma-

Reduktionsplastik wäre daher auch in diesem Fall nicht zu bejahen, sofern sich diese Behandlung

gegenüber der Physio- und medizinischen Trainingstherapie nicht als zweckmässiger erwiesen

hätte, was gemäss den Akten nicht klar erstellt ist.

E. 5 In Würdigung der gesamten Umstände ist daher für den vorliegenden Fall festzustellen, dass die Kausalität zwischen den beklagten Beschwerden (Zerviko-Thorako-Vertebralsyndrom) und der Mammahypertrophie zu verneinen ist. Es lag deshalb keine medizinische Notwendigkeit bzw. Zweckmässigkeit für die am 20. April 2015 durchgeführte beidseitige Mamma-Reduktionsplastik vor. Im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung besteht daher keine Leistungspflicht für diese Behandlung durch die Vorinstanz.

E. 6 Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz im angefochtenen Ein- spracheentscheid vom 9. Dezember 2015 eine Kostenübernahme für die Mamma-Reduktionsplas- tik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Der Vorinstanz steht als Beschwerdegegnerin kein Anspruch auf Parteientschädigung zu (Art. 61 lit. g ATSG). Kantonsgericht KG Seite 10 von 10 Der Hof erkennt: I. Die Beschwerde wird abgewiesen. II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. III. Es wird keine Parteientschädigung gesprochen. IV. Zustellung. Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten einge- reicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerde- schrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Ent- scheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig. Freiburg, 2. Mai 2017/asp Präsident Gerichtsschreiberin

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Tribunal cantonal TC

Kantonsgericht KG

Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg

T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01

www.fr.ch/tc

—

Pouvoir Judiciaire PJ

Gerichtsbehörden GB

608 2016 2

Urteil vom 2. Mai 2017

II. Sozialversicherungsgerichtshof

Besetzung

Präsident:

Johannes Frölicher

Richter:

Daniela Kiener

Anne-Sophie Peyraud

Gerichtsschreiberin:

Angelika Spiess

Parteien

A.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Protekta Rechtsschutz-

Versicherung AG

gegen

CONCORDIA SCHWEIZERISCHE KRANKEN- UND UNFALL-

VERSICHERUNG AG, Vorinstanz

Gegenstand

Krankenversicherung (obligatorische Grundversicherung; Leistungspflicht

für Mamma-Reduktionsplastik)

Beschwerde vom 8. Januar 2016 gegen den Einspracheentscheid vom

9. Dezember 2015

Kantonsgericht KG

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Sachverhalt