605 2021 104

Tribunal cantonal TC

Kantonsgericht KG

Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg

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www.fr.ch/tc

—

Pouvoir Judiciaire PJ

Gerichtsbehörden GB

605 2021 104

Arrêt du 15 mars 2022

Ie Cour des assurances sociales

Composition

Président :

Marc Boivin

Juges :

Marianne Jungo, Marc Sugnaux

Greffière-stagiaire :

Luana Mizzi

Parties

A.________, recourant, représenté par l’étude de Me Alexis

Overney, avocat

contre

HELSANA ACCIDENTS SA, autorité intimée

Objet

Assurance-accidents - traitement médical approprié

Recours du 27 avril 2021 contre la décision sur opposition du 12 mars

2021

Tribunal cantonal TC

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considérant en fait

A.

A.________, né en 1967, domicilié à B.________, ancien chef de vente devenu directeur

d'entreprise, a été victime d'un accident au cours d'un match de judo comptant pour le championnat

suisse de ligue nationale A le 15 novembre 2003, accident qui lui a occasionné une lésion complexe

au niveau du genou droit, avec luxation et, notamment, rupture des deux ligaments croisés ainsi que

du ménisque externe.

Il a été opéré le 21 novembre 2003 et s'est par la suite vu contraint de se déplacer avec des cannes

pendant quelque temps.

Plus tard, des douleurs sont apparues au niveau du genou gauche.

B.

Par décision du 17 août 2005, partiellement confirmée sur opposition le 13 septembre 2006,

son assureur-accidents, Helsana Assurances SA (ci-après Helsana, l’intimée), lui a octroyé une

indemnité pour atteinte à l'intégrité de 20%.

S'il lui a également alloué des prestations jusqu'au 1er mai 2005, ceci en relation avec l'atteinte au

niveau du genou droit, il a en revanche nié sa responsabilité pour l'atteinte située au niveau du

genou gauche, celle-ci découlant selon lui d'un accident survenu en 1988.

Cette décision a été confirmée, sur ce dernier point, par le Tribunal cantonal le 12 juin 2008, l’assuré

ayant par ailleurs accepté la fin de la prise en charge des prestations pour ce qui concernait le genou

droit (arrêt TC 5S 2006 364).

C.

L’assuré se plaignant à nouveau de douleurs au genou droit en 2009, Helsana a accepté de

reprendre sa prise en charge du traitement, au titre d’une rechute, ceci à raison de deux ou trois

injections articulaires d’Ostenil par année au maximum, traitement consistant en une

viscosupplémentation (= injection d'acide hyaluronique directement dans l'articulation touchée par

l'arthrose, pour compenser la perte de qualité (élasticité) et de quantité d'acide hyaluronique présent

naturellement dans le liquide synovial. Ce traitement a pour but de diminuer la douleur articulaire et

d'améliorer l'état fonctionnel de l'articulation arthrosique, plus particulièrement le genou ou la

hanche).

D.

Estimant finalement, sur la base de son médecin-conseil, qu’un tel traitement n’était plus

approprié au regard de l’atteinte arthrosique qui évoluait très lentement, sans pour autant nécessiter

la pose d’une prothèse, ce qui revenait à considérer que l’état de santé était même stabilisé depuis

2016, Helsana a mis fin à la prise en charge de tout traitement du genou droit par décision du

19 janvier 2021, confirmée sur opposition le 12 mars 2021.

Elle a indiqué en outre que le traitement par Ostenil (= solution visco-élastique à injecter) ne figurait

pas au catalogue des traitements médicaux pris en charge, au vu de la LAA comme de la LAMal.

Il aurait été pris en charge à bien plaire, dans l’attente de la pose d’une prothèse.

E.

Représenté par Mes Alexis Overney et Sarah Riat, avocats, A.________ interjette recours

contre cette dernière décision sur opposition le 27 avril 2021, concluant, avec suite de frais et d’une

indemnité de partie, à son annulation et, partant, principalement, à la poursuite de la prise en charge,

sans interruption, d’un traitement sous la forme d’une viscosupplémentation à raison de trois

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injections annuelles articulaires d’Ostenil, subsidiairement, au renvoi de la cause à l’assureur intimé

pour la mise en œuvre d’une expertise orthopédique. A l’appui de son recours, il soutient pour

l’essentiel, critiquant en cela l’avis du médecin-conseil, que ce traitement dont il réclame la poursuite

de la prise en charge demeure adéquat, efficace et proportionné. Il estime enfin devoir être protégé

dans sa bonne foi dès lors qu’il a bénéficié durant onze ans d’un traitement dont rien ne justifie

l’interruption soudaine, au motif que son état de santé serait stabilisé depuis 2006.

Il requiert, comme mesures d’instruction à ordonner par la Cour, la mise en œuvre d’une expertise

orthopédique ainsi que la « tenue d’une audience » au sens de l’art. 61 let. e LPGA, « afin de pouvoir

être entendu sur la nécessité de pouvoir continuer à bénéficier du traitement par

viscosupplémentation ».

Dans ses observations du 25 juin 2021, Helsana propose le rejet du recours.

A l’issue d’un second échange des écritures, les parties campent sur leurs positions, le recourant

modifiant ses conclusions dans le sens de la prise en charge, désormais, d’un traitement à base

d’injections d’acide hyaluronique, Helsana estimant qu’un tel traitement, procédant toujours d’une

viscosupplémentation, serait pareillement exclu du catalogue des prestations.

Il sera fait état du détail des arguments développés par les parties à l’appui de leurs conclusions

dans les considérants en droit du présent arrêt, dans lesquels seront notamment examinés leurs

moyens de preuve.

en droit

1.

Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par un

assuré directement touché par la décision sur opposition attaquée et dûment représenté, le recours

est recevable.

2.

En vertu de l'art. 6 al. 1 de la loi du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA; RS 832.20), les

prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel

et de maladie professionnelle.

Une fois que le traitement médical d’un événement assuré a cessé, des mesures médicales ne

peuvent être prises en charge qu'aux conditions de l'art. 21 LAA et seulement si l'assuré a été mis

au bénéfice d'une rente. S'il n'a pas droit à une telle prestation, il appartient à l'assurance-maladie

de prendre en charge le traitement.

Demeure réservée l'annonce d'une rechute ou de séquelles tardives nécessitant un traitement

médical (art. 11 de l’ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents [OLAA; RS

832.202]). Dans ce cas, l'assureur-accidents accordera les prestations indépendamment des

conditions fixées à l'art. 21 LAA.

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3.

Dans le catalogue des prestations de l'assurance-accidents figure notamment le droit au traitement

médical approprié (art. 10 et 54 LAA).

3.1.

Le traitement doit être en adéquation avec son but, c'est à dire de nature à apporter une

amélioration sensible de l'état de l'assuré. Les mesures médicales doivent se limiter à ce qui est

exigé par le but du traitement (voir art. 54 LAA).

3.2.

De jurisprudence constante, l'assuré a un droit à la prise en charge des traitements médicaux

et aux indemnités journalières tant qu'il y a lieu d'attendre de la continuation du traitement médical

une sensible amélioration de son état de santé et pour autant que les éventuelles mesures de

réadaptation de l'assurance-invalidité aient été menées à terme. Lorsque ces conditions ne sont

plus remplies, le droit à ces prestations cesse et le droit à la rente commence (arrêt TF 8C_403/2011

du 11 octobre 2011 consid. 3.1.1; ATF 134 V 109 consid. 4.1 et les références citées).

3.3.

Ce qu'il faut entendre par « sensible amélioration de l'état de santé de l'assuré » n'est pas

décrit par le texte de la disposition légale. Eu égard au fait que l'assurance-accidents sociale vise,

selon sa conception même, les personnes exerçant une activité lucrative (cf. art. 1a et 4 LAA), cette

notion est définie notamment par la mesure de l'amélioration attendue de la capacité de travail ou

celle de sa reprise, pour autant que celle-là ait été influencée par un accident (ATF 134 V 109 consid.

4.3).

Cette disposition délimite du point de vue temporel le droit au traitement médical et le droit à une

rente d'invalidité, le moment déterminant étant celui auquel l'état de santé peut être considéré

comme relativement stabilisé. Il ne suffit donc pas que le traitement médical laisse présager une

amélioration de peu d'importance (cf. ATF 134 V 109 consid. 4.3; RAMA 2005 p. 366), ou qu'une

amélioration sensible ne puisse être envisagée dans un avenir incertain (arrêts TF U 305/03 du

31 août 2004 et U 89/95 du 21 novembre 1995; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,

2e éd. 1989, p. 274).

3.4.

Pour déterminer si les mesures médicales sollicitées amélioreraient notablement l'état de

santé de l'assuré ou si elles empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration, il

convient d'apprécier le traitement proposé en se fondant essentiellement sur des renseignements

d'ordre médical. Il s'agit ensuite de se déterminer en se conformant à la règle du degré de

vraisemblance prépondérante appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans

l'assurance sociale (ATF 125 V 195 consid. 2).

3.5.

Selon la jurisprudence, l'assureur-accidents a la possibilité de mettre fin avec effet ex nunc

et pro futuro à son obligation de prester, qu'il avait initialement reconnue en versant des indemnités

journalières et en prenant en charge les frais de traitement, sans devoir se fonder sur un motif de

révocation (reconsidération ou révision procédurale), c'est-à-dire liquider le cas en invoquant le fait

qu'un événement assuré - selon une appréciation correcte de la situation - n'est jamais survenu

(ATF 130 V 380 consid. 2).

4.

Le principe du caractère approprié des soins est également reconnu dans le domaine de

l’assurance-maladie obligatoire.

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4.1.

Selon l’art. 32 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal; RS

832.10), les prestations (…) doivent être efficaces, appropriées et économiques.

L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

4.2.

Le Département fédéral de l’Intérieur (DFI) a dès lors établi une Ordonnance du

29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie

(OPAS; RS 832.112.31), dont l’annexe 1 dresse une liste des traitements faisant ou non l’objet

d’une prise en charge.

Son chiffre 1.3. concerne plus particulièrement la chirurgie de l’appareil locomoteur.

Il ressort de ce dernier chiffre que la greffe ostéochondrale en mosaïque pour couvrir des lésions du

tissu osseux ou cartilagineux et que la greffe autologue de chondrocytes sont obligatoirement à la

charge de l’assurance.

En revanche, la pose de coussinets en gel dans le cas d’une prothèse totale du genou, l’implant de

ménisque au collagène ou la méniscectomie au laser ne le sont pas.

Une liste des médicaments avec tarif (LMT) accompagne encore l’OPAS, constituant son annexe 4.

5.

De manière générale, en droit des assurances sociales, il n'existe pas un principe selon lequel

l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré. Le défaut de preuve

va au détriment de la partie qui entendait tirer un droit du fait non prouvé (ATF 126 V 319 consid.

5.a et les références citées).

5.1.

La procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause

doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans être lié par

des règles formelles (art. 108 al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend

en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement

exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi

elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195

consid. 2). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère

pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un

droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver

un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418

consid. 3).

5.2.

Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer

un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité. Dans le domaine des assurances

sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être

établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui

présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être

considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou

envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF

126 V 360 consid. 5b; 125 V 195 consid. 2 et les références citées; cf. ATF 130 III 324 s. consid. 3.2

et 3.3).

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5.3.

Le simple fait que le médecin consulté soit lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet

pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation ni de soupçonner une présomption à l'égard

de l'assuré. Ce n'est qu'en présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de

l'impartialité de son appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés. Etant donné

l'importance conférée aux rapports médicaux dans le droit des assurances sociales, il y a lieu

toutefois de poser des exigences sévères en ce qui concerne l'impartialité de l'expert (ATF 122 V

157 consid. 1c et les références).

Dans le même temps, s'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit

même tenir compte du fait que ceux-ci se trouvent dans le cadre d'une relation de confiance issue

du mandat qui leur a été confié. Ainsi, il y a lieu d’attacher plus de poids à l’opinion motivée d’un

expert qu’à l’appréciation de l’incapacité de travail par le médecin traitant dès lors que celui-ci, vu la

relation de confiance qui l’unit à son patient, est généralement enclin, en cas de doute, à prendre

parti pour lui et à s’exprimer plutôt dans un sens qui lui serait favorable (ATF 125 V 351 consid.

3b/cc et les références citées; RCC 1988, p. 504 consid. 2).

5.4.

Cela étant, pour que l'assuré ait une chance raisonnable de soumettre sa cause au juge,

sans être clairement désavantagé par rapport à l'assureur (sur l'inégalité relativement importante

entre les parties en faveur de l'assurance, cf. ATF 135 V 165 consid. 4.3.1 in fine), le tribunal ne

peut pas, lorsqu'il existe des doutes quant à la fiabilité et la pertinence des constatations des

médecins internes à l'assurance, procéder à une appréciation des preuves définitive en se fondant

d'une part sur les rapports produits par l'assuré et, d'autre part, sur ceux des médecins internes à

l'assurance. Pour lever de tels doutes, il doit soit ordonner une expertise judiciaire, soit renvoyer la

cause à l'organe de l'assurance pour qu'il mette en œuvre une expertise dans le cadre de la

procédure prévue par l'art. 44 LPGA (ATF 135 V 465 consid. 4.5 et 4.6).

6.

Est en l’espèce litigieuse la poursuite d’un traitement par viscocomplémentation, à raison de trois

injections intra-articulaires annuelles.

Pour le recourant, celui-ci, pris en charge à partir de l’année 2009, devrait continuer à l’être car il

demeure adéquat, efficace, et proportionné.

Par ailleurs, Helsana ayant accepté cette prise en charge, elle ne saurait aujourd’hui la remettre

soudainement en cause sans attenter au principe de la bonne foi dont il invoque la protection.

Cette dernière soutient pour sa part que si elle avait pris à sa charge un tel traitement, c’était à bien

plaire et dans l’attente de la pose d’une prothèse totale du genou droit dont elle aurait à répondre :

la non-évolution de la situation au cours du temps achèverait de démontrer que ce traitement n’était

dans les faits plus efficace depuis l’année 2006 et la stabilisation, à cette époque, de l’état du genou

droit.

Qu’en est-il ?

6.1.

Accident et suites

Le recourant avait à l’époque subi un accident en pratiquant le judo.

6.1.1. Cet évènement, survenu le 15 novembre 2003, avait entraîné une luxation latérale du genou

droit avec dislocation de tout l’appareil ligamentaire (cf. arrêt TC 5S 2006 364, consid. 3), sous la

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forme d’une « rupture des deux ligaments croisés ainsi que du ménisque interne » (présentation du

cas au médecin-conseil du 20 janvier 2020, dossier Helsana, pièce 53).

Le Dr C.________, de la clinique de chirurgie orthopédique de l’Hôpital cantonal, indiquait que les

ligaments touchés avaient été reconstruits: « cet accident a entraîné la rupture des deux ligaments

croisés, des éléments capsulaires et ligamentaires internes, de la partie latérale de Ia capsule

dorsale, une élongation du complexe stabilisateur externe (ligament collatéral externe, capsule

externe, tractus iliotibialis et ligamentum popliteum arcuatum). On notait également une rupture en

anse de seau du ménisque externe. Le 21.11.2003, il a été procédé à une plastie de reconstruction

des deux ligaments croisés, Ie croisé antérieur à I'aide du quadriceps ipsilatéral et le croisé

postérieur à l'aide du ligament rotulien ipsilatéral » (rapport du 6 mars 2006, dossier Helsana, pièce

34).

Helsana avait mis fin à la prise en charge du traitement en relation avec le genou droit au 31 avril

2005, ce que le recourant n’avait nullement contesté.

Il souhaitait alors uniquement que la prise en charge soit désormais étendue au genou gauche qui

le faisait également souffrir, mais dont l’atteinte (« arthrose apparue après une intervention

chirurgicale par plastie du ligament croisé et menisectomie ») avait été causée par un accident plus

ancien survenu en 1988 n’engageant pas la responsabilité d’Helsana, ce que la Cour de céans

confirma du reste.

Une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 20% lui avait tout de même été octroyée en compensation

du dommage laissé par les séquelles au genou droit.

La fin de la prise en charge de tout traitement avait ainsi acquis force de chose décidée pour ce qui

concernait ce dernier genou.

6.1.2. Pour autant, l’hypothèse d’une aggravation dans le futur se posait déjà en 2006.

Le Dr C.________ disait en effet qu’il fallait s’attendre dans l’avenir à une telle péjoration du genou

droit, dans la mesure où la surface cartilagineuse ne pourrait pas retrouver une surface normale :

« l'incongruence fémoro-patellaire est une des causes principales de l'état douloureux actuel. Cette

incongruence entraîne une surcharge fémoro-patellaire faisant courir un risque d'arthrose précoce

à ce niveau. J'estime qu'une nouvelle intervention chirurgicale ayant pour but la réparation

cartilagineuse de la trochlée et le rétablissement d'une mécanique fémoro-patellaire normale pourra

ralentir l'évolution de cette arthrose, et probablement même améliorer l'état douloureux actuel. Une

telle reconstruction cartilagineuse ne permettra cependant certainement pas de retrouver une

surface cartilagineuse normale. En I'absence de reprise chirurgicale, l'évolution se dirigera

probablement vers une péjoration graduelle de l'état douloureux, pouvant faire nécessiter la prise

de cannes pour la marche. La capacité de travail dans I'activité actuelle resterait cependant encore

conservée durant longtemps » (rapport du 6 mars 2006 précité, dossier Helsana, pièce 53).

Une arthrose secondaire majeure était ainsi également envisagée comme une probabilité par le

Dr D.________, médecin-conseil d’Helsana : « l'expertise du Dr C.________ est correcte. Il est clair

qu'un status post plastie du LCA d'un genou n'est jamais un retour à la normalité. La plastie est une

approximation du ligament originel. Ceci entraîne que statistiquement 20% au moins des cas vont

aller vers des complications importantes à moyen-long terme (en particulier arthrose secondaire

majeure) » (dossier Helsana, pièce 33).

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6.2.

Annonce d’une rechute et nouvelle prise en charge d’un traitement

Au mois de septembre 2009, le recourant a abordé Helsana pour solliciter la prise en charge d’un

traitement à base d’injection d’Ostenil pour son genou droit qui continuait à le faire souffrir et

s’assurer que cette dernière paierait, cas échéant, la pose d’une prothèse.

6.2.1. Cette requête, assimilable à une annonce de rechute, a été soumise au médecin-conseil qui

l’a préavisée favorablement : « pour la garantie de la prothèse, pas de problème. Pour les injections

articulaires, cela peut être acceptable, mais pas trop souvent (2 à 3 x par an) » (dossier Helsana,

pièce 16).

6.2.2. Le recourant était suivi par le Dr E.________, généraliste FMH.

Au printemps 2010, celui-ci relevait « une évolution insatisfaisante après un gros traumatisme avec

multiples épanchements et douleurs évoquant une atteinte cartilagineuse débutante traitée par

physiothérapie et anti-inflammatoires ».

Il confirmait la mise en place d’un traitement par viscosupplémentation : « Ponction d’épanchements

épisodiques et viscosupplémentation » (rapport du 20 mai 2010, dossier Helsana, pièce 15).

Il annonçait qu’il s’agissait-là d’un « traitement chronique ».

6.2.3. Au début de l’année 2011, l’évolution était « partiellement suffisante », rythmée par des

poussées régulières nécessitant la poursuite du traitement par « viscosupplémentation périodique »

(rapport du Dr E.________ du 10 février 2011, dossier Helsana, pièce 22).

Le médecin-conseil en validait la prise en charge (dossier Helsana, pièce 21).

6.2.4. Au mois d’octobre 2011, 5 nouvelles injections étaient spontanément facturées par le

recourant, qui furent toutes admises (dossier Helsana, pièce 20).

A la fin de l’année 2011, le Dr E.________ signalait un « effet positif » après viscosupplémentation

(rapport du 5 décembre 2011, dossier Helsana, pièce 19).

Il annonçait son intention de soumettre son patient à un chirurgien en cas de péjoration, ce que le

médecin-conseil approuvait en apposant un « eo » (= en ordre).

6.2.5. Au début de l’année 2013, les douleurs augmentant, le recourant demandait la prise en

charge de trois piqûres par année, ce que le médecin-conseil approuvait encore, précisant toutefois

qu’il s’agissait là d’un maximum (dossier Helsana, pièces 7-8).

Le Dr E.________ évoquait à cette époque une « évolution en dents de scie » (dossier Helsana,

pièce 6).

Pour le médecin-conseil, la pose d’une prothèse serait envisageable lorsque le recourant aurait

atteint l’âge 50 ans, prévoyant à cette occasion une incapacité de travail passagère de 3 à 4 mois,

mais relevant d’ores et déjà qu’une telle opération n’aurait aucune incidence sur l’invalidité (dossier

Helsana, pièce 5).

6.2.6. Au début de l’année 2014, le recourant est allé consulté les spécialistes de la Clinique

d’orthopédie du Sonnenhof, à savoir les Drs F.________ et G.________, lesquels constatèrent la

présence d’une chondropathie généralisée dans tous les compartiments du genou droit, que la

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pratique du sport ne ferait que péjorer. Pour l’heure cependant, l’état demeurait relativement stable:

« Das Kniegelenk des Patienten zeigt in allen Kompartimenten mässige bis fortgeschrittene

degenerative Veränderungen im Form von vor allem Chondropathien. Wir haben die jetzige Situation

mit dem Patienten ausführlich besprochen und ihn deutlich darauf hingewiesen, das Kniegelenk

provozierende Sportarten (Tennis, Judo) die restliche Lebensdauer des Kniegelenkes sehr

wahrscheinlich verkürzen werden. Der Patient wurde von uns angehalten, schmerzauslösende

Tätigkeiten möglichst zu meiden. Mit Rücksicht auf das erlebte Trauma und die damals

entstandenen Läsionen zeigt das Kniegelenk sowohl MR-tomographisch als auch vor allem subjektiv

noch ein insgesamt erfreulich stabilen Zustand auf » (rapport du 18 février 2014, dossier Helsana,

pièce 43).

Si la perspective d’une aggravation justifiant la pose d’une prothèse demeurait, pour autant, aucune

solution chirurgicale ne s’imposait encore, dans la mesure où les douleurs, supportables, pouvaient

être circonscrites par les médicaments et la physiothérapie : « Trotzdem ist ein Fortschreiten der

degenerativen Veränderungen sicher und langfristig nur durch die lmplantation einer

Knietotalprothese behandelbar. Dies ist dem Patienten auch bewüsst. Momentan ist das Leiden des

Patienten noch sehr gering, so dass wir ihm geraten haben sein Knie bei schmezauslösenden

Situationen zu schonen und uns wieder aufzusuchen, sollten sich die Beschwerden deutlich

verschlimmern. ln diesem Fall könnten wir eine therapeutische Kniearthrsokopie mit

Knorpeldébridment und Gelenkstoilette anbieten. Dies sicherlich jedoch nur als Versuch des

Hinauszögerns eines grösseren Eingriffes. Zur Behandlung der aktuellen entzündlichen

Knieschwellung

wurde

dem

Patienten

unserseits

lrfen

800

retard

sowie

eine

Physiotherapieverordnung ausgehändigt ».

6.2.7. A l’automne 2015, le Dr E.________ continuait à solliciter la poursuite du traitement

« chronique » et des injections, laissant toutefois entendre que ce traitement ne durerait que jusqu’à

la pose d’une prothèse (rapport du 4 novembre 2015, dossier Helsana, pièce 45).

La prise en charge était une nouvelle fois acceptée par le médecin-conseil (dossier Helsana, pièce

46).

6.2.8. Au début de l’année 2017, le Dr E.________ mentionnait la « progression d’une gonathrose

post-traumatique après fracture luxation majeure du genou droit » qui nécessitait de nouvelles

viscosupplémentations (rapport du 24 janvier 2017, dossier Helsana, pièce 48).

Et la prise en charge du traitement était à nouveau admise par le médecin-conseil (dossier Helsana,

pièce 49).

6.3.

Fin de la prise en charge

6.3.1. Au début de l’année 2019, l’évolution se péjorait lentement, le traitement par

viscosupplémentation demeurant, selon le Dr E.________, toujours nécessaire jusqu’à la pose

d’une prothèse (rapport du 13 mars 2019, dossier Helsana pièce 52).

6.3.2. Quelques mois plus tard, au début de l’année 2020, le médecin-conseil le Dr D.________

finissait toutefois par estimer, au vu de l’évolution « très très lente » ainsi que « du peu de traitement

et l’absence de nécessité d’un contrôle radiologique » que l’état du genou était en fait stabilisé

« depuis longtemps », probablement même « depuis l’expertise de 2006 » (rapport du 20 janvier

2020, dossier Helsana, pièce 53).

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Il considérait dès lors même que la pose d’une prothèse, dont il n’était au demeurant plus sûr qu’elle

ne devienne nécessaire « vu l’âge et le délai depuis l’accident », ne pouvait plus être considérée

comme le moment déterminant où l’état de santé serait stabilisé.

6.3.3. C’est sur la base de cette dernière appréciation qu’Helsana décidait de mettre fin à la prise

en charge du traitement, précisant à cet égard qu’elle l’avait acceptée « à bien plaire » depuis onze

ans, cela alors même que l’Ostenil ne figurait pas sur la liste des produits remboursables (cf. décision

du 19 janvier 2021, dossier Helsana, pièce 62).

Cette dernière décision fut confirmée, sur opposition, le 12 mars 2021 (dossier Helsana, pièce 66).

Dans ses écritures, Helsana précise encore que tout traitement par injections d’acide hyaluronique

serait pareillement exclu de la liste des prestations remboursables.

7.

Discussion

La question implicitement soulevée par le recourant, qui soutient que la poursuite du traitement

instauré depuis plusieurs années est toujours appropriée, est de savoir si l’interruption de celui-ci

mènerait à une péjoration inéluctable de son état de santé, susceptible, cas échéant, de nécessiter

la pose, si souvent évoquée, d’une prothèse totale du genou droit.

Auquel cas, le traitement, moins incisif, pourrait être considéré comme « approprié ».

Or, si l’on se réfère au dossier, on s’aperçoit que l’on ne saurait apporter de réponse définitive à

cette question.

7.1.

En 2006, le Dr C.________ annonçait déjà une péjoration inéluctable au vu de la surface

cartilagineuse endommagée du genou, faisant courir un risque d’arthrose précoce.

Le médecin-conseil de l’assurance semblait alors d’accord avec ce dernier, rappelant que des

complications pouvaient être attendues après une plastie des ligaments.

Précisément, c’est une lente péjoration qui est décrite par le médecin traitant depuis la fin de l’année

2009 et la nouvelle prise en charge du cas après rechute et réapparition des douleurs.

A partir du moment où Helsana acceptait d’assumer les coûts d’un nouveau traitement, le scénario

de la pose d’une prothèse totale était envisagé, opération que l’intimée se disait, et se dit toujours,

prête à financer, dans le sens au demeurant des demandes de garantie de son assuré.

Pour ce dernier, citant son médecin traitant, la poursuite du traitement est de nature à enrayer le

processus inévitable de dégradation de son genou.

7.2.

Helsana se fonde pour sa part sur les dernières prises de position de son médecin-conseil

pour constater qu’elle n’aurait jamais dû reprendre le cas à sa charge en 2009, dès lors que l’état

du genou, qui n’a guère évolué depuis, devait être considéré comme déjà stabilisé en 2006.

Comme s’en indigne le recourant, le médecin-conseil se remet aujourd’hui totalement en question

puisqu’il a cautionné, durant plus de onze ans, la prise en charge d’un traitement par injections visant

à redonner son élasticité au genou.

Tribunal cantonal TC

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Traitement dont le recourant loue donc l’efficacité.

Or, si les déclarations du médecin-conseil étaient à l’époque peu motivées, elles ne le sont guère

plus aujourd’hui, ce dernier spécialiste s’exprimant plutôt sommairement.

On ne saurait ainsi affirmer que son dernier avis est aujourd’hui plus probant uniquement parce qu’il

est plus récent.

A aucun moment le médecin-conseil n’explique d’ailleurs pourquoi il avait à l’époque estimé que le

traitement proposé et pris en charge était approprié, si celui-ci ne produisait alors plus aucun effet

escompté sur un genou dont il déclare aujourd’hui que l’état était déjà stabilisé.

Il donnait au contraire plutôt à penser que ce traitement était susceptible de reporter la mise en place

d’une prothèse.

On peut ainsi se demander, lorsqu’il déclare que la pose d’une prothèse ne serait plus même

d’actualité, si ce traitement n’a justement pas atteint son but, ce qui prouvait ainsi son efficacité et,

par là même, son caractère approprié.

Sur cette question précise, un avis médical manque au dossier.

7.3.

Quoi qu’il en soit, la contradiction fondamentale, induite par le revirement total qui ressort de

la prise de position récente du médecin-conseil ne peut manifestement amener à invalider, en l’état

du dossier, les rapports du médecin traitant, constants et cautionnés depuis des années, que l’on

ne saurait par ailleurs qualifier de moins bien motivés.

Il y a là, au sens de la jurisprudence du TF, un doute à tout le moins léger qu’il s’agira de lever.

S’opposant vivement au revirement de l’assurance, le recourant invoque la protection de sa bonne

foi, mais, dans les faits, c’est bien plutôt l’absence de bonne foi de l’administration, respectivement

le côté arbitraire de la fin de la prise en charge, qu’il dénonce, dans le droit sens de l’art. 9 CC.

7.4.

Pour justifier cette fin de prise en charge, Helsana soutient encore qu’un traitement par

Ostenil ou par injection de toute autre solution à base d’acide hyaluronique (= l'acide hyaluronique

aide à protéger les articulations en augmentant la viscosité du liquide synovial et en rendant le

cartilage plus élastique. Dans la peau, il comble les espaces intercellulaires et participe à

l'hydratation et la cohésion des tissus) serait exclu de la liste des produits à prendre en charge, selon

l’OPAS et ses annexes.

La lecture de l’OPAS et de ses annexes et tout spécialement du chiffre invoqué par Helsana dans

ses prises de positions (ch. 1.3. de l’annexe 1) ne permet pas de comprendre comment cette

dernière est parvenue à une telle conclusion, à savoir que ces traitements ne devraient pas être

remboursés, ceux-ci n’étant (pas?) apparemment pas expressément exclus, ni dans l’ordonnance,

ni dans l’annexe 1, ni même dans l’annexe 4.

A côté de cela et même si, sur le principe, il devrait pouvoir être mis fin en tout temps à la prise en

charge « à bien plaire » d’un traitement, il peut paraître étonnant que, durant plus de onze ans, ses

spécialistes scientifiques et juridiques n’aient pas soulevé ce dernier argument qui aurait dû conduire

au refus, d’emblée, de toute prise en charge de tels traitements.

7.5.

Pour les raisons qui précèdent, le renvoi de la cause à Helsana se justifie en l’espèce.

Tribunal cantonal TC

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Celle-ci soumettra son dossier à l’avis d’un spécialiste indépendant qui répondra à la question de

savoir si le traitement entrepris il y a onze ans est de nature à retarder la péjoration de l’état du

genou droit pour éviter, cas échéant reporter, la pose d’une prothèse.

Il se prononcera également sur les conséquences, au niveau du genou, de l’interruption d’un tel

traitement.

Sur la base de quoi Helsana devrait être en mesure de dire si ce traitement, respectivement sa

poursuite, est toujours approprié au sens des dispositions applicables.

8.

Bien fondé, le recours est ainsi admis et la décision querellée est annulée, dans le sens de ce qui

précède.

Il n’est pas nécessaire, dans ces conditions, d’organiser une séance d’audition orale, la requête

déposée par le recourant devenant sans objet.

9.

La procédure étant gratuite, il n’est pas perçu de frais de justice.

Bien qu’invité à le faire le 30 juin 2021, le mandataire n’a pas déposé sa liste d’honoraires.

L’indemnité de partie à allouer sera ainsi fixée forfaitairement, au vu du travail strictement nécessaire

à effectuer dans ce genre d’affaire ne présentant pas de difficultés particulière, affaire au demeurant

instruite dans une procédure régie par la maxime d’office.

Une dizaine d’heures de travail pouvait ainsi se justifier.

C’est dès lors un montant de CHF 2'500.- qui doit être retenu, incluant frais et débours.

Auquel s’ajoute une TVA de 7,7 % (= CHF 192.50).

Pour un montant total de CHF 2'692.50, mis à la charge de l’assureur qui succombe.

(dispositif en page suivante)

Tribunal cantonal TC

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la Cour arrête :

I.

Le recours est admis.

La décision sur opposition est annulée et la cause est renvoyée à l’intimée pour un

complément d’instruction médical au sens des considérants.

II.

Il n’est pas perçu de frais de justice.

III.

Une indemnité de partie de CHF 2'692.50 (débours et TVA de CHF 192.50 compris) est allouée

en mains du mandataire.

Elle est payée par l’intimée.

IV.

Notification.

Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent

jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le

mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6,

6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les

motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de

preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie

du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en

principe pas gratuite.

Fribourg, le 15 mars 2022 /mbo

Le Président :

La Greffière-stagiaire :