20140128_d_ag_o_01

-J * KANTON AARGAU VKL2OI2h65 1 pf 1 Ei Ar121 Versicherungsgericht

3. Kammer Urteil vom 28. Januar 2014 Besetzung Oberrichterin Plüss, Präsidentin Oberrichter Geissmann Obemchter Hartmann Gerichtsschreiber Fern Kläger A. unentgeltlich vertreten durch MLaw Corinne Burkard, Rechtsanwältin,

x. Versicherungen Beklagte Gegenstand Klageverfahren betreffend Krankentaggeldleistungen nach WO

Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. 1.1. Der 1987 geborene Ä. war ab dem 1. Januar 2012 als Äutomechaniker bei der Firma B. zu einem Monatslohn von brutto Fr 4‘900 00 zzgl 13 Monatslohn angestellt (Klagebeilage (KB] 3). Basierend auf diesem Arbeitsverhältnis war A. über seinen Ätbeitgeber bei der X. Versicherungen (nachfolgend x.) kollektiv krankentaggeldversichert (Klageantwort. beilage [AB] 1). 1.2. Aufgrund einer Depressionserkrankung wurde A. ab dem

8. März 2012 eine Ärbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert (KB 5). Mit in nerhaib der Probezeit erfolgter Kündigung vom 26. März 2012 wurde das Arbeitsverhältnis auf den 2. April 2012 beendet (KB 4). Ä. stellte daraufhin Antrag auf Arbeitsiosenentsohädigung ab dem 3. April 201% bei der Arbeitstosenkasse Dieser wurde auf Grund der fehten den Vermittlungsfahigkeit des Versicherten durch die Amtsstetle Arbeits losenversicherung mit Verfügung Nr.________ vom 12. Juli 201 2 abge lehnt (KB 8). 1.3. Am 12. September 2012 teilte der inzwischen vertretene Ä. der X. mit, dass er in die Einzelversicherung der X. übertreten wolle (KB 9) Die X lehnte dies mit Schreiben vom 28 September 2012 ab (KB 10). 2. Mit Eingabe vom 12. Oktober 201% erhob A. (Kläger) Klage gegen die X. Versicherungen und stellte folgende Rechtsbegehren: “1 Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. 29‘400.00 nebst Zins zu 5 % seit 1. Juti 2012 zu bezahlen.

2. Dem Klager sei dIe unentgeltliche Rechtspflege zu gewahren und die unterzeichnende Anwaltin sei zu seinem unentgeltltchen Rechtsbesstand zu ernennen.

3. Unter Kosten- und Entschadigungsfolgen zu Lasten der Beklagten.“

3. Mit Ktageantvvort vom 13. November 2012 beantragte die X. (Be klagte) die vollumfängtiche Abweisung der Klage unter Kosten- und Ent schädigungsfolgen zu Lasten der Klägerin. 4. Nach Kenntnisnahme der von der Beklagten eingereichten Versiche rungspotice stellte der Kläger in seiner Replik vom 3. Dezember 201 2 neu folgende Rechtsbegehren: “1 . Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Klager Fr. 20‘947.50 nebst Zins zu 5 O/ seit 18. Juli 2012 zu bezahlen.

2. tm Übrigen wird an den Anträgen in der Klage vom 12. Oktober 2012 vollumfanglich festgehaltert» 5. In ihrer Duphk vom 7. Januar 2013 hielt die Beklagte an ihren in der Kla geantwort gestellten Anträgen vollumfänglich fest. 6. Mit Verfügung vom 15. Januar 2013 wurde dem Kläger die unentgeltliche Rechtspflege bewilligt. Zu seiner unentgeltlichen Vertreterin wurde MLaw Corinne Burkard, Rechtsanwältin, ernannt. 7. Mit instruktionsnchterlicher Verfügung wurden die Parteien ersucht, mit- zuteilen, ob sie auf die Durchführung der Hauptverhandlung verzichten. Mit Eingaben vom 9. und 16. Dezember 2013 verzichteten die Beklagte und der Kläger auf die Durchführung der Hauptverhandtung. 8. Auf die Begründungen der Rechtsschriften wird — soweit erforderlich — im Rahmen der Erwägungen eingegangen. - Das Versicherungsgerscht zieht in Erwägung: 1. Die X. Versicherungen schloss mit der Firma C. für die Dauer vom 1 . Januar 201 1 bis 31 . Dezember 2013 eine KollektMaggeldversichewng nach dem Versicherungsvertragsgesetz (WG) ab (AB 1). Bei der Versicherung handelt es sich um eine Taggeld versIcherung nach WG und nicht nach dem Krankenversicherungsgesetz (KVG); entsprechend ist der Versicherer in der Ausgestaltung frei und der Inhalt des Vertrages richtet sich nach dem WG und den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; Klagebeilage [KB] 2). Aus der kot-

lektiven Krankenversicherung steht demjenigen, zu dessen Gunsten die Versicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt der Krankheit eIn selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicheter zu (Art. 87 WG). 2. Die Arbeitgeberin des Klägers ist als versicherter Betrieb in die Versiche rungspolice mit aufgenommen worden (AB 1). Dem Klager steht deshalb — als versicherte Person grundsätzlich ein direktes Fordewngsrecht ge gen die Beklagte — als Versicherer — im Sinne von Art. 87 WG zu. 3. Strittig und zu prufen ist zunächst, ob die Beklagte ihre Informationspfltcht nach Art. 71 Abs. 2 KVG verletzt hat und der Kiger deswegen in der Kotlektiwersicherung verblieb. 3.1. Gemäss Art, 100 Abs. 2 WG sind für Versicherungsnehmer und Versi cherte, die nach Art. 1 0 des Arbeitslosenversicherungsgesetzes AVlG) als arbeitslos gelten, die Art. 71 Abs. 1 und 2 sowie Art. 73 KVG sinnge mäss anwendbar. Art. 71 Abs. 1 Satz 1 KVG sieht vor, dass, wenn eine versicherte Person aus der KollektMaggeldversicherung nach KVG aus scheidet, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, sie das Recht hat, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Nach Abs. 2 der Bestimmung hat der Versicherer dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertrift in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Art. 71 Abs. 2 KVG verpflichtet den VersIcherer somit nicht direkt, die ver sicherte Person über ihr Übertrlttsrecht aufzuklären, sondern verpflichtet ihn lediglich dafür zu sorgen, dass die versicherte Person aufgeklärt wird. Verpflichtet der Versicherer den Versicherungsnehmer — bspw. den Ar beitgeber der versicherten Person die versicherte Person über ihr Übertriffsrecht aufzuklären und unterlässt es der Arbeitgeber pflichtwidrig, die versicherte Person aufzuklären, so hat der Versicherer dafür einzu stehen (BGE 1 03 V 71 E 4a S. 73, Urteil des Bundesgerichts [4Ä41 6/201 1] vom 30. Januar 201 2 E. 6,1 ‚ NEFN0N ZEDTwrrz, in: Honsell/VogVSchnyder/Grolimund [Hrsg.], BaKomm, Versicherungsver tragsgesetz, Nachführungsband, 2012, ad N. 3 zu Art. 100 Abs. 2 WG). 3.2. Der Kläger bringt hauptsächlich vor, dass er arbeitslos im Sinne des Art. 10 AVIG sei, weshalb Art. 100 Abs. 2 WG anwendbar sei. Gemäss Art. 71 AbS. 2 KVG hätte er über sein Recht zum Übertritt in eine Einzel- versicherung aufgeklärt werden müssen. Weder die Beklagte noch sein

Arbeitgeber hätten dies jedoch getan Er sei deshalb mangels Information über sein Übertrittsrecht in der Kottektiwersichetung verblieben und habe daher - trotz Beendigung des Arbeitsverhältnisses am 2. Aprit 201 2 — weiterhin Anspruch auf die geforderten Taggelder. 3.3. Die Beklagte entgegnet diesen Ausführungen, dass sie ihre tnformations pflicht nicht verletzt habe, da sie diese an den Versicherungsnehmer de legiert habe. Der Kläger verkenne1 dass Art. 71 Abs. 2 KVG den Versiche rer nicht verpfiichte die versicherte Person schriftlich Über den Übertritt zu informieren, sondern dass ihm lediglich die Pflicht zur Regelung der In- formationSaufktärUfl9 bezüglich des ÜbertrittsreChtes in die Einzelversi cherung obliege. Diese Aufgabe habe er aber wahrgenommen. Die Dele gation der Informationspflicht sei in Art. 1 1 2 AVB festgehalten. welche im Übrigen Art. 3 Abs. 3 WO entspreche. 3.4, Die Bestimmung von Art. 100 Abs. 2 WG, wonach Art. 71 KVG auch für die privatrechtliche IaggeldversiCheruflg kraft gesetzlicher Anordnung sinngemäss anwendbar ist, setzt Arbeitslosigkeit im Sinne von Art. 10 ÄVIG voraus. Der Kläger war ab dem 3. April 2012 arbeitslos. So stand er ab dem 3. April 2012 in keinem Arbeitsverhältnis mehr, hat sich - wie aus Verfügung der Amtsstelle ALV vom 12. Juli 2012 hervorgeht (KB 8) — beim RAV zur Arbeitsvermittlung angemeldet und er wäre zudem bereit, sich durch das Arbeitsamt vermitteln zu lassen. Von der Beklagten wird nicht bestritten, dass weder sie noch die Versi cherungsflehmefln — die Firma C. bzw. dIe als versicherter Betrieb in die Police mit aufgenommene Ärbeitgeberin des Ktägers (Firma B.) — den Kläger über sein Übertrfttsrecht in die Ein- zeiversicherung aufgeklärt haben. RechtsprechungSgemäss hat der Ver sicherer für die pflichtwidrige Unterlassung der Aufklärung des Arbeitge bers über sein Obertrittsrecht einzustehen (vgl. Ziff. 3.1 hievor). 4. Zu prüfen ist sodann, ob der Kläger aus der KollektiwersichefUng An- sprüche ableiten kann. 4.1. 4.1.1. Art. 100 Abs. 2 WG verweist für Versicherte, die als arbeitslos gelten. sinngemäss auf Art. 71 und 73 KVG. Art. 71 des KrankenversichefUfl9e- gesetzes (KVG) gewährt der versicherten Person das ÜbertriUsrecht in die inzeIversicherung. Informiert der Versicherer die versicherte Person nicht darüber, “so bleibt die versicherte Person in der Kollektiwersiche wngl‘ (Art. 71 Abs. 2 KVG).

4.1.2. Fraglich ist, ob diese besondere Rechtslage auch dann eintritt, wenn die Arbeitsunfahigkeit wie im vorliegenden FalLe vor Eintritt der Arbeitslosig. keit eingetroffen ist. Art. 100 Abs. 2 WG verweist sinngernss auf (u.a) Art. 71 KVG. Hierbei gilt es zu berücksichtigen, dass die KotiektMaggeldversicherung nach I(/G und nach WG grundsätzlich unterschiedlich ausgestaltet ist. So ist im Bereich des KVG die Leistungspflichtdes Versicherers an die Mitglied- schaft der versicherten Person gebunden. Mit dem KVG-Koltektiwertrag endet auch die Leistungspflicht des Versicherers. Die versicherte Person hat somit - will sie ihre Ansprüche aus dem Eintritt eines versicherten Er- eignisses wahren - in die Einzelversicherung überzutreten, weiche in der Folge Leistungen aus dem während der Dauer des Kollektiwersiche rungsvertrages nach KVG eIngetretenen Ereignisses zu erbringen hat. Im Unterschied dazu hängt in der Privatversicherung der einmal entstandene Leistungsanspruch nIcht von der Fortführung des Versicherungsvertrags ab. Vielmehr gilt der Grundsa, dass der WG-Versicherer - vorbehalten anderweitiger vertraglicher Abrede - Über das Ende des Vertrags hinaus Ieistungspflichtig bleibt, wenn der Anspruch aus einem vorher eingetrete nen, gedeckten Versicherungsfall hergeleitet werden kann. Die versi cherte Person muss daher im Unterschied zur nach KVG versicherten Person nicht in die Einzetversicherung übertreten, damit sie ihre Anspr che aus dem während der Dauer der Kollektivversicherung eingetreten versicherten Ereignisses wahrt (vgl. zum Ganzen BGE 127 III 106 E. 3a!b

s. 108 ff; Urteil des Bundesgerichts 5C74/2OO2 vom 7. Mai 2002 E. 2a; NEFN0N ZEDwrrz, aaO., ad N. ßb zu Art. 100 Abs. 2 WG). Dem Übertrittsrecht in die Einzelversicherung kommt im Bereich des KVG deshalb eine höhere Bedeutung zu als im Bereich des WG. Denn im Geltungsbereich des KVG verliert die versicherte Person ihre Ansprüche aus dem eingetretenen Ereignis, wenn sie nicht in die Einzelversicherung übertritt. Im Bereich des WG ist der Kollektiwersicherer bei Eintritt des versicherten Ereignisses während der Dauer des Kollektiwersicherungs vertrages auch nach Beendigung des Versicherungsverhäftnisses leis tungspflichtig. Dieser leistungsanspruch ist somit ohnehin bereits durch den Kotlektiwertrag nach WG gedeckt. Art. 71 KVG hat daher in dIesem Bereich einzig zur Folge, dass der Taggeldanspruch bei Eintritt eines ver sicherten Ereignisses nach Ablauf der Kollektivversicherung gewährleistet bleibt (vgl. NEFN0N ZEowiTz, a.a.O., ad N. 65 zu Art. 100 Abs. 2 WG). Sinn und Zweck von Art. 100 Abs. 2 WG i.V.m. Art. 71 KVG entspricht es daher, die Weiterführung der Leistungspflicht der Kollektivversicherung bei Verletzung der Information über das Übertriftsrecht auf jene Fälle zu beschränken, bei welchen die Arbeitsunfähigkeit nach dem Eintritt der Ar beitslosigkeit entstanden ist. Ist hIngegen die Ärbeftsunfähigkeit noch

während der (ursprünglichen) Dauer des Kollektiwersicherungsverhä;t nisses eingetreten, so beurteilt sich die Leistungspflicht der Versicherung nach den anwendbaren Versicherungsbedingungen. 42. 4.21. Aus den Akten ist ersichtlich, dass der Kläger seit dem 1 . Januar 2012 als Automechaniker bei der Firma B. angestellt (KB 3) und über diese bei der Beklagten kollektiwersichert war (AB 1). Als Probezeit wurde im Arbeitsverhältnis eine Dauer von drei Monaten vereinbart. Von den Parteien blieb unbestritten, dass das versicherte Ereignis am 8. März 2012 eingetreten ist. Am 26. März 2012 wurde dem Kläger noch weh rend der Probezeft auf den 2. April 2012 gekündigt (KB 4). Der Kläger stellte sodann einen Antrag auf Arbeitslosenentschädigung welcher mit Verfügung vorn 12. Juli 2012 durch das Amt für Wirtschaft und Arbeit (ÄWA) mangels Vermittlungsfähigkeit abgewiesen wurde (KB 8). 42.2. Gemäss Art. 15.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) be.. ginnt die Leistungspflicht der Beklagten nach Ablauf der in der Potice ver einbarten Wartefrist. Die Wartefrist beginnt mit dem ersten Tag der äizt lich festgestellten Arbeitsunfähigkeft, frühestens jedoch drei Tage vor Be ginn der ärztlichen Untersuchung (KB 2) Die tn der Police vereinbarte Wartefrist beträgt 60 Tage (AB 1). Art. 9 AVB regelt das Ende des Versicherungsschutzes. Dieser sieht u.a. folgendes vor: “9.3. Der Versicherungsschutz erlischt für die einzelne versicherte Per son:

a) mit ihrem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis bzw aus dem Dienste des Versicherungsnehmers; 9.4. FOr versicherte Personen, die bei Ende der Versicherung arbeitsun fahig bzw erwerbsunfahg sind bletbt der Lelstun9sanspruch for den laufenden Falt im Rahmen der Vertragsbestimmungen gewahrt fNach ieistung). (.. .) 9.5. Die Nachleistung gemass Ziff. 9.4 kommt nicht zur Anwendung,

b) wenn der Arbeitsvertrag wahrend der Probezeit gekUndigt worden ist 4.3. Da die Ärbeitsunfähigkeit am 8. März 2012 eingetreten ist, konnte die Leistungspfiicht gemäss Art. 15.1 AVB erst nach der 6Otägigen Wartefrist, also ab Anfangs Mai 2012, entstehen. Dem Kläger wurde jedoch noch während der Probezeit gekQndigt, weshalb er seit dem 3. Äprit 2012 ar

beitsios ist Dies schliesst gemäss Art. 9.5 lit. b ÄVB eine Nachteistungs pflicht der Beklagten aus. Art. 9.5 ht. b ÄVB ist im Übrigen auch nicht ungewöhnlich. Denn zwischen dem Versicherungsnehmer und der versicherten Person wurde ein unbe fristeteT Arbeitsvertrag mit einer Probezeit von drei Monaten unterzeich net. In einer solchen KonstellatIon beginnt die Lohnfortzahlungspfiicht des Ätbeitgebers am ersten Tag des vierten Änstellungsmonats (Art 324a OR; BGE 131 III 623 E. 2.44 S. 630 if,; STREIFFNQN KAENELJRUDOLPH, Arbeitsvertrag, Praxiskommentar zu Art. 319 — 362 Oft 7. AUfL, 2012, N. 2 zu Art. 3%4a/b OR). Es entspricht einem legitimen BedÜrfnis eines Arbeitgebers, bloss jenen Lohn zu versichern, welchen er im Falle einer unverschuldeten Verhinderung des Arbeitnehmers im Sinne von Art. 324a OR auch schulden wCirde. Nach dem Gesagten ist somit festzuhalten, dass der Kläger keinen Än spruch aus dem Koltektiwersicherungsvertrag hat, weh die Ärbeitsunfä higkeit noch während der Probezeit eingetreten ist und vertraglIch eine Nachleistungspflicht für diesen FaN ausgeschlossen wurde. 4,4. Bei diesem Ausgang kann die Frage offen bleiben, ob die Elnzelversiche rung — welche vorliegend frühestens am 3. April 2012 hatte abgeschlos sen werden können — das am 8. März 201 2 eingetretene Ereignis auf- grund des Rückwärtsversieherungsverbotes überhaupt hatte versichern dürfen. 5‘ 5.1 Das Verfahren ist kostenlos M. 1 14 ilt. e ZPO). 5.2. 5.2.1. Eine Parteientschädigung ist nach den allgemeinen Regeln zuzusprechen (UrteIl 4ÄJ94!2010 vom 17. November 2010). Nach Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskasten, zu welchen die Parteientschädigung gehört (Art. 95 Abs. 1 lit. b ZPO), der unterliegenden Partei auferlegt. Als Partei- entschädigung gilt der Ersatz notwendiger Auslagen, die Kosten einer be rufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsrnässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO). Wenn ein Anwalt als Angestellter oder als Organ eine juristische Person vertritt, wird, da Instruktion und Verkehr mit einem Mandanten entfallen, eine um 25 % reduzierte Entschädigung nach Anwaltstatif zugesprochen

(vgl. VIKTOR RÜoG, in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Aufl. 201 3, N. 22 zu Art. 95 ZPO). Ausgehend vom Streitwert von Fr. 29‘40000 beläuft sich die Grundent schädigung auf Fr. 6‘l 18.00 (3 Abs. 1 lit. a 1ff. 4 des Dekrets über die . Entschädigung der Anwälte [Änwaltstarif, AnwT, SÄR 291 . 1 50]). Unter Berücksichtigung eines Abzugs von 20 % wegen nicht durchgeführter Verhandlung (vgt. § 6 Abs. 2 AnwT), eines Zuschlags von 5 % für die zu- sätzliche Rechtsschrift (6 Abs. 3 MwT) und eines Abzugs von 50 % wegen der beschränkten Fragestellung (vgL 7 Abs. 2 AnwT) zuzügtich der Auslagenpauschale von 3 % (1 3 Abs. 1 ÄnwT) ergibt sich ein Betrag von Fr. 2‘647.00. Im Hinblick darauf, dass auf Seiten der Beklagten ein beim Versicherer angestellter Anwalt prozessiert, wird der Beklagten er- messensweise eine Urntriebsentschädigung nach Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO entsprechend einer um rund 25 % reduzierte Entschädigung nach An- waltstarif zugesprochen Der Kläger hat der Beklagten daher eine Ent schädigung in der Höhe von Fr. 2‘OOO.OO zu bezahlen. 5.2.3. Ausgangsgemäss hat der Klager keinen Anspruch auf Parteientschädl gung (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der unentgeltIchen Vertreterin wird das an- gemessene Honorar nach Eintritt der Rechtskraft des versicherungsge richtlichen Urteils aus der Obergerichtskasse zu vergüten sein (Art. 122 Abs. 1 lit. a ZPO). Es wird ausdrücklich auf Art. 123 ZPO verwiesen, wo- nach eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, zur Nachzahlung verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist. Dabei be zieht sich die Nachzahlung sowohl auf die auferlegten Gerichtskosten als auch auf die der Rechtsvertreterin ausgerichteten Entschädigung. - Das Wrsicherungsgericht erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Der Kläger hat der Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. %‘OOO.OO (inkl. Auslagen) zu bezahlen.

Zustellung an: den Kläger (Vertretenn; 2-fach) die Beklagte die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht Beschwerde in ZMisachen Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht, kantonalen verfassungsmässigen Rechten und lnterkantonalem Recht in- nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in ZMlsachen beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer- den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent scheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismiftel ent halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur kunden sind beizulegen (Art. 72 if. des Bundesgesetzes über das Bun desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005). Aarau, 28. Januar 2014 Versicherungsgericht des Kantons Aargau Ka7imer Dersidentin: Der Gerichtsschreiber r Pluss Fern f(‘kq: A