20121127_d_ag_o_01

Versicherungsgericht

3. Kammer

VKL.2012.34 / SN / ks Art. 203

Urteil vom 27. November 2012

Besetzung Oberrichterin Plüss, Präsidentin Oberrichter Geissmann Oberrichter Hartmann Gerichtsschreiberin Nussbaumer

Kläger A., vertreten durch lic. iur. Elda Bugada Aebli, Rechtsanwältin,

Beklagte X. Versicherungen

Gegenstand Klageverfahren betreffend Krankentaggeldleistungen nach VVG

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:

1. Der 1959 geborene, verheiratete A. arbeitete seit November 1998 mit einem Pensum von 50 % bei der Firma B. in _________ und übte im Rahmen der übrigen 50 % eine selbständige Tätigkeit (Einzelfirma „Bauteile A.“) aus. Um auch in seiner selbständigen Tätigkeit gegen den Erwerbsausfall bei Krankheit und Unfall versichert zu sein, schloss er im Februar 2001 mit der X. Versicherungen einen Taggeldversicherungsvertrag ab; versichert wurde für den Krankheitsfall ein Taggeld von Fr. 113.00 und ein Unfalltaggeld von Fr. 54.00, bei einer Wartefrist von 30 Tagen.

Am 2. Juli 2007 erlitt A. einen schweren Verkehrsunfall. Die X. Versicherungen erbrachte von Juli 2007 bis 20. Juni 2009 das vertragliche Unfalltaggeld. Ebenso leistete die Suva - als Unfallversichererin von Bezügern der Arbeitslosenversicherung - Taggeldleistungen. Mit Verfügung vom

10. Mai 2011 sprach die Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) A. sodann rückwirkend vom 1. Juli 2008 bis 30. Juni 2010 eine ganze IV-Rente und ab 1. Juli 2010 eine halbe IV-Rente zu. Die X. Versicherungen machte in der Folge für die Zeit vom 1. Juli 2008 bis 20. Juni 2009 eine Überentschädigung von Fr. 19‘170.00 (355 Taggelder à Fr. 54.00) geltend und brachte diese Summe gegenüber der IV zur Verrechnung. Die IV-Stelle zog die Summe von der Rentennachzahlung ab und überwies der X. Versicherungen ihre Verrechnungsforderung.

2. Mit Eingabe vom 30. Mai 2012 liess A. Klage erheben gegen die X. Versicherungen mit folgenden Rechtsbegehren.

"1. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger unter korrekter Vornahme der Überversicherungsberechnung nach dem Grundsatz der Globalent- schädigung und unter Beachtung der sachlichen Kongruenz nur den hälf- tigen Betrag der für die Zeit vom 1. Juli 2008 bis 30. Juni 2009 von der Eidg. Invalidenversicherung ausbezahlten ganzen IV-Rente, die ihm zu- stehenden Unfall-Taggelder von Fr. 19'170.-- auszuzahlen, welche die Beklagte ohne Berechtigung bei der Ausgleichskasse direkt vereinnahmt hat.

2. Eventualiter: Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger den das ihm zustehende Taggeld für die Zeitperiode vom 1. Juli 2008 bis 20. Juni 2009 in der Höhe von Fr. 19'170.-- unter Anrechnung der hälftigen IV- Rente unter Beachtung der sachlichen und zeitlichen Kongruenz auszu- bezahlen, welche die Beklagte ohne Berechtigung bei der Ausgleichs- kasse direkt vereinnahmt hat.

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3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten."

Zur Begründung wurde angeführt, die Überentschädigungsberechnung müsse als Globalrechnung, d.h. unter Einbezug sämtlicher Leistungen und Einkommensteile erstellt werden. Die IV-Rente sei für die Invalidität in der selbständigen und der unselbständigen Tätigkeit zugesprochen wor- den. Der Taggeldversicherungsvertrag der X. Versicherungen decke allein das Risiko des Erwerbsausfalles in der selbständigen Tätigkeit. Die Beklagte missachte den Grundsatz der sachlichen Kongruenz, wenn sie die ganze IV-Rente an die Taggeldleistungen anrechne. Zudem betrage der tatsächliche Erwerbsausfall aus der selbständigen Tätigkeit mindestens Fr. 51‘600.30 pro Jahr, entsprechend dem bilanzierten Erfolg der Einzelfirma vor dem Unfall des Klägers. Ziehe man davon die Hälfte der zugesprochenen IV-Rente und die ausgerichteten Taggelder der X. Versicherungen ab, ergebe sich keine Überversicherung sondern ein Lohnausfall.

3. Die X. Versicherungen beantragte in ihrer Klageantwort vom 12. Juni 2012, die Klage sei abzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten des Klägers. Sie führte an, gemäss ihren AVB finde bei Zusammentreffen verschiedener Versicherungsleistungen keine Globalrechnung statt, sondern die X. Versicherungen ergänze allfällige Rentenleistungen bis zur Höhe des versicherten Verdienstes. Das heisst, der Taggeldanspruch verringere sich jeweils um die Rentenleistungen. Da die IV-Rente im vorliegenden Fall höher ausgefallen sei als das Taggeld, habe zu Recht eine Verrechnung stattgefunden. Sollte das Gericht wider Erwarten von einer berechtigten Forderung des Klägers ausgehen, so werde diese vorsorglich als durch Verrechnung getilgt erklärt. Gemäss dem Strafbefehl vom 26. November 2007 habe der Kläger den Unfall in stark alkoholisiertem Zustand verursacht und habe den Sicherheitsgurt nicht getragen. Daher hätte er gemäss AVB keinen Anspruch auf Taggeld gehabt, sodass er im Umfang der erhaltenen Taggelder als bereichert gelten müsse, was zu einer Rückforderung der X. Versicherungen führe; diese bringe sie hier zur Verrechnung.

4. In seiner Replik vom 17. Juli 2012 und Konkretisierung vom 10. August 2012 änderte der Kläger die gestellten Anträge folgendermassen:

"1. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger das ihm zustehende Tag- geld für die Zeitperiode vom 1. Juli 2008 bis 20. Juni 2009 in der Höhe von Fr. 19'170.-- ohne Anrechnung von IV-Leistungen zu bezahlen.

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Eventualiter: Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger den das ihm zustehende Taggeld für die Zeitperiode vom 1. Juli 2008 bis 20. Juni 2009 in der Höhe von Fr. 19'170.-- ohne Anrechnung der hälftigen IV- Rente auszubezahlen, welche die Beklagte ohne Berechtigung bei der Ausgleichskasse direkt vereinnahmt hat.

3. Eventualiter: die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger unter korrekter Vornahme der Überversicherungsberechnung nach dem Grundsatz der Globalentschädigung und unter Beachtung der sachlichen Kongruenz nur den hälftigen Betrag der für die Zeit vom 1. Juli 2008 bis 30. Juni 2009 von der Eidg. Invalidenversicherung ausbezahlten ganzen IV-Rente, die ihm zustehenden Unfall-Taggelder von Fr. 19'170.-- auszuzahlen, welche die Beklagte ohne Berechtigung bei der Ausgleichskasse vereinnahmt hat.

4. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger auf dem ihm zu erstattenden Betrag einen Verzugszins von 5 % ab Mitte Mai 2010 zu bezahlen.

5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten."

In seiner Begründung bestritt der Kläger die Rechtmässigkeit der Über- entschädigungsregelung der Beklagten. Insbesondere sei diese nicht für den Fall gedacht, dass ein Versicherter nur ein Arbeits-Teilpensum aus- übe und versichern wolle. Zudem handle es sich beim versicherten Tag- geld nicht um eine Schadenversicherung, sondern um eine Summenver- sicherung. Gerade bei selbständigen Tätigkeiten, bei welchen das Ein- kommen erfahrungsgemäss schwanke, sei es zwingend, das Taggeld festzulegen. Bei einer Summenversicherung sei aber die IV-Rente nicht anrechenbar. Der Verrechnungsantrag sei sodann abzuweisen, da die Beklagte von Anfang an über den Unfallhergang orientiert gewesen sei und trotzdem ihre Leistungen erbracht habe. Zudem sei ein allfälliger Rückforderungsanspruch verjährt.

5. Die Beklagte hielt mit Duplik vom 30. Juli 2012 an ihrem Antrag fest. Sie ergänzte, es sei bereits mehrfach höchstrichterlich festgestellt worden, dass ihre Krankentaggeldversicherung eine Schadenversicherung sei, welche lediglich die Ergänzung anderer Versicherungen decke. An der Einrede der Verrechnung allfälliger Taggeldansprüche mit der geltend gemachten Rückforderung wurde ebenfalls festgehalten.

Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Beim abgeschlossenen Versicherungsvertrag handelt es sich um eine Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungs-

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vertrag (VVG) und nicht dem Krankenversicherungsgesetz (vgl. Police, Klagebeilage [KB] 3 und Allgemeine Versicherungsbedingungen, S. 22, Klageantwortbeilage [AB] 1). Entsprechend ist der Versicherer in der Aus- gestaltung der Versicherung frei und sind die vorliegend strittigen Fragen nach den Versicherungsbedingungen der konkret abgeschlossenen Ver- sicherung zu beurteilen, da das VVG ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld enthält.

2. Die Parteien vereinbarten in der abgeschlossenen Taggeldversicherung x_________ ein Taggeld bei Unfall von Fr. 54.00 bei einer Wartefrist von 30 Tagen (vgl. Police, KB 3, 4). Am 2. Juli 2007 erlitt der Kläger einen Verkehrsunfall. Die Beklagte erbrachte in der Folge nach Ablauf der War- tefrist, d.h. ab Anfang August 2007 bis zum Ablauf der maximalen Be- zugsdauer (720 Tage) am 20. Juni 2009 die vertraglichen Taggeldleistun- gen. Die IV sprach dem Kläger mit Verfügung vom 10. Mai 2011 (KB 7) rückwirkend ab 1. Juli 2008 eine ganze und ab 1. Juli 2010 eine halbe Invalidenrente zu. Für den Zeitraum vom 1. Juli 2008 bis 20. Juni 2009 er- gab sich somit ein gleichzeitiger Bezug von IV-Rente und Taggeldleistun- gen, dies im Umfang von Fr. 19‘170.00 (355 Tage à Fr. 54.00). Diese Summe machte die Beklagte gegenüber der IV-Stelle als Überentschädi- gungsforderung geltend (AB 4). Die IV bestätigte die Verrechnung und zahlte aus der dem Kläger zugesprochenen Rentennachzahlung von Fr. 43‘704.00 den Teilbetrag von Fr. 19‘170.00 direkt der Beklagten aus (vgl. Rentenverfügung, KB 7). Der Kläger bestreitet die Zulässigkeit der Verrechnung an sich nicht, macht aber geltend, es sei nie zu einer Über- entschädigung gekommen, da einerseits die Überentschädigungsgrenze nicht das versicherte Taggeld sondern der tatsächlich entgangene Ver- dienst aus seiner selbständigen Erwerbstätigkeit darstelle, und anderer- seits weil nur die Hälfte der zugesprochenen IV-Rente in die Berechnung einbezogen werden dürfe. Auf diese beiden Einwendungen des Klägers ist nachfolgend einzugehen.

2.1. Art. 24 Ziff. 1 der AVB zur x_________-Taggeldversicherung enthält folgende Bestimmung:

„Stehen dem Versicherten auch Leistungen von staatlichen oder betrieb- lichen Versicherungen zu oder hat ein haftpflichtiger Dritter solche er- bracht, ergänzt die X. Versicherungen diese Leistungen bis zur Höhe des versicherten Taggeldes.“

Die zugesprochenen Leistungen der IV (Rente ab 1. Juli 2008, KB 7) stellen unbestrittenermassen Leistungen einer staatlichen Versicherung im Sinne der AVB dar. Diese unterliegen einer Überentschädigungsrege- lung. Grenze der Überentschädigung bildet ausdrücklich die Höhe des versicherten Taggeldes und nicht der tatsächlich entgangene Verdienst.

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Der effektive Lohnausfall bzw. Rückgang des betrieblichen Erfolges des Klägers aus seiner selbständigen Erwerbstätigkeit muss daher nicht eru- iert werden. Das versicherte Taggeld bei Unfall beträgt Fr. 54.00 (KB 3, 4). Dies ist die Überentschädigungsgrenze. Dem Einwand des Klägers, der Wortlaut von Art. 24 Ziff. 1 AVB sei unklar und ungewöhnlich, kann nicht zugestimmt werden. Die Bestimmung ist eindeutig und verständlich und in dieser Form und Bedeutung bei Taggeldversicherungen durchaus üblich.

2.2. 2.2.1. Die Beklagte erbrachte von August 2007 bis 20. Juni 2009 Taggeldleis- tungen. Die IV-Rente wurde dem Kläger ab 1. Juli 2008 zugesprochen. Vom 1. Juli 2008 bis 20. Juni 2009 bezog der Kläger somit beide Leistun- gen; konkret Taggelder von Fr. 19‘170.00 (355 Tage à Fr. 54.00) und Rentenleistungen der IV von Fr. 28‘743.00. Da die IV-Rente das versi- cherte Taggeld übersteigt, die Beklagte aber gemäss Art. 24 Ziff. 1 AVB die Rentenleistungen nur ergänzt, forderte sie das gesamte für den ent- sprechenden Zeitraum erbrachte Taggeld, mithin Fr. 19‘170.00 vom Klä- ger zurück bzw. brachte diese Summe gegenüber der IV zur Verrech- nung.

Indem die Beklagte die gesamten IV-Leistungen in ihre Berechnung mi- teinbezog, übersieht sie, dass diese nicht nur für die Invalidität der mit der Taggeldversicherung abgedeckten selbständigen Tätigkeit zugesprochen wurde, sondern auch für die im Rahmen eines 50 %-Pensums ausgeübte unselbständige Erwerbstätigkeit. Dass der Kläger im Zeitpunkt des Unfal- les diese unselbständige Tätigkeit tatsächlich nicht mehr ausübte, son- dern in diesem Rahmen Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezog, kann dabei keine Rolle spielen. Die einem teils selbständigen, teils un- selbständig erwerbstätigen Versicherten zugesprochene ganze Rente der IV entschädigt die Erwerbsunfähigkeit im selbständig ausgeübten Teil- sektor, aber auch die Unmöglichkeit der weiteren Ausübung der Arbeit- nehmertätigkeit. Daher entsteht ein Ungleichgewicht in der Überversiche- rungsberechnung, wenn die Beklagte auf der Gewinnseite die für die Ge- samtinvalidität zugesprochene Invalidenrente ganz, auf der Verlustseite dagegen nur den bei ihr für die selbständige Teilerwerbstätigkeit versi- cherte Verdiensteinbusse berücksichtigt. Es ist daher auf der Gewinnseite jener Anteil der IV-Rente ausser Rechnung zu lassen, mit der die Unmög- lichkeit, die unselbständige berufliche Tätigkeit weiter auszuüben, abge- golten wird. Dieser Anteil ergibt sich aus der im Rahmen der IV-rechtli- chen Invaliditätsbemessung vorzunehmenden Gewichtung der beiden ausgeübten Tätigkeiten (BGE 112 V 126 E. 2e).

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2.2.2. Der Kläger übte nach seinen eigenen Angaben die selbständige Tätigkeit mit einem Pensum zu 50 % aus und war mit einem Pensum von 50 % bei der Firma B. angestellt bzw. suchte eine neue Anstellung mit diesem Teilpensum. Die IV übernahm diese Teilung der Erwerbstätigkeit in ihrer Rentenbemessung, d.h. sie ging davon aus, dass der Kläger ohne Invali- dität weiterhin in dieser Aufteilung gearbeitet hätte. Die IV-Rente be- schlägt damit nur zur Hälfte die selbständige Erwerbstätigkeit und ist nach dem in E. 2.2.1. Gesagten auch nur zur Hälfte in die Überversicherungs- berechnung mit der Taggeldversicherung der Beklagten, welche allein für die Deckung des Risikos des Erwerbsausfalles in der selbständigen Teil- erwerbstätigkeit abgeschlossen wurde, mit einzubeziehen. Dem Taggeld von Fr. 19‘170.00 sind somit Rentenleistungen von Fr. 14‘371.50 (Hälfte von Fr. 28‘743.00) gegenüber zu stellen. Gemäss AVB ergänzt die Be- klagte die IV-Rente bis zum Betrag des versicherten Verdienstes. Ent- sprechend hätte die Beklagte Taggelder in Höhe von Fr. 4‘798.50 (Fr. 19‘170.00 - Fr. 14‘371.50) erbringen müssen. Im darüber hinausge- henden Betrag ist der Kläger überentschädigt und besteht ein Rückforde- rungsanspruch der Beklagten. Dieser Anspruch wurde durch Verrechnung mit den IV-Leistungen getilgt, jedoch hat die Beklagte dabei von der IV Fr. 19‘170.00 anstatt nur Fr. 14‘371.50 erhalten. Das dem Kläger zuste- hende Taggeld von Fr. 4‘798.50 ist ihm daher von der Beklagten nach- träglich wieder auszurichten.

3. Gegen die Ausrichtung von Taggeldleistungen erhob die Beklagte vor- sorglich die Einrede der Verrechnung. Sie machte geltend, sie hätte gar keine Taggeldzahlungen erbringen müssen, da der Kläger den Unfall in Ausübung eines Vergehens erlitten habe. Jeglicher Taggeldanspruch sei daher zu verneinen. Der Kläger erhob gegen die geltend gemachte Ver- rechnung die Einrede der Verjährung und machte geltend, die Beklagte habe auf die Geltendmachung von Art. 8 Ziff. 5 ABV verzichtet.

3.1. Gemäss Art. 46 Abs. 1 VVG verjähren die Forderungen aus dem Versi- cherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. Mit dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf der Wartefrist wird lediglich der Anspruch auf Leistung der Taggelder begründet. Der Anspruch auf Rückleistung von zu Unrecht ge- leisteten Taggeldern - um den es vorliegend geht - kann frühestens mit der Leistung der Taggelder entstehen (vgl. zur Verjährung von Rücker- stattungsansprüchen aus Versicherungsvertrag BGE 5C.59/2006 E. 2.4.). Die letzte Taggeldleistung wurde im Juni 2009 erbracht, der entsprechen- de Rückerstattungsanspruch verjährte daher erst im Juni 2011.

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3.2. Auch wenn noch nicht verjährt, fällt die von der Beklagten geltend ge- machten Rückforderung/Verrechnung im vorliegenden Fall ausser Be- tracht. Die Beklagte führte aus, der Kläger habe den Unfall grobfahrlässig bzw. in Ausübung eines Vergehens verursacht, was Versicherungsleis- tungen ausschliesse (vgl. Art. 8 Ziff. 5 AVB). Die Beklagte hat gleichwohl Taggeldzahlungen geleistet, d.h. eine gemäss ihrem Standpunkt von An- fang an nicht geschuldete Leistung erbracht. Auf die Rückforderung einer solchen Leistung ist Bereicherungsrecht (Art. 62 ff. OR) anwendbar. Ge- mäss Art. 63 Abs. 1 OR kann, wer eine Nichtschuld freiwillig bezahlt, die- se nicht zurückfordern, ausser der Leistende habe sich über die Schuld- pflicht im Irrtum befunden. Ein solcher Irrtum wurde seitens der Beklagten nicht nachvollziehbar geltend gemacht und ist auch nicht ersichtlich. Dazu ist am Rande noch anzumerken, dass der Beklagten bereits Ende No- vember 2007 das Polizeiprotokoll des Unfallherganges zugestellt worden war (Replikbeilage 1) und schon am 26. November 2007 ein Strafbefehl gegen den Kläger erging (AB 2).

Der Beklagten steht somit kein Rückerstattungsanspruch zu.

4. Schliesslich bringt der Kläger noch vor, er habe mit der Beklagten eine Summenversicherung abgeschlossen, weshalb die IV-Leistungen bei der Berechnung der Überentschädigung nicht angerechnet werden dürften.

Zum tatsächlichen Willen der Parteien bei Vertragsabschluss finden sich keine Unterlagen in den Akten. Es ist daher vom Wortlaut der Versiche- rungspolice und den dazugehörigen AVB auszugehen. In der Versiche- rung wurde ein Taggeld von Fr. 54.00 festgelegt. In Art. 24 Ziff. 1 AVB wird festgehalten, dass sämtliche Leistungen im Nachgang zu anderen Versicherern erbracht werden (vgl. E. 2.1 vorstehend). Eine weitere Be- stimmung zur Leistungskoordination findet sich in den AVB nicht. Daraus folgt, dass Art. 24 AVB unabhängig der Qualifikation der vorliegenden Versicherung zum Tragen kommt. Es kann daher letztlich offen bleiben, ob eine Schaden- oder Summenversicherung vorliegt.

5. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beklagte im Rahmen der Überentschädigung nicht das gesamte Taggeld, sondern nur Fr. 14‘371.50 gegenüber der IV zur Verrechnung hätte bringen dürfen. Den Betrag von Fr. 4‘798.00 hätte sie in Anwendung von Art. 24 Ziff. 1 AVB erbringen müssen und wurde damit zu viel von der Rentennachzah- lung abgezogen. Entsprechend ist diese Summe dem Kläger noch auszu- zahlen. Im darüber hinausgehenden Umfang erweist sich die Klage als unbegründet und ist abzuweisen.

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6. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).

Der obsiegenden Partei ist grundsätzlich eine Parteientschädigung zuzu- sprechen (Art. 106 ZPO). Der Kläger hat im Umfang von rund einem Vier- tel, die Beklagte somit mit drei Viertel obsiegt. Als mehrheitlich obsie- gende Partei hat die Beklagte dem Kläger somit keine Parteientschädi- gung zu entrichten. Die Beklagte ist im Rahmen der Krankentaggeldversi- cherungen nach VVG Privatversichererin (nicht Sozialversicherungsträge- rin) und als solche bei Obsiegen grundsätzlich berechtigt, eine Parteient- schädigung geltend zu machen (Urteil des Bundesgerichts 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2.1). Da sie sich jedoch nicht anwaltlich vertreten liess, sind ihr keine ausserordentlichen Kosten entstanden, weshalb ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen ist.

Das Versicherungsgericht erkennt:

1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Taggeldleistungen von Fr. 4‘798.50 nachzuzahlen.

Im darüber hinausgehenden Umfang wird die Klage abgewiesen.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

Zustellung an: den Kläger (Vertreterin, 2-fach) die Beklagte das Bundesamt für Privatversicherungen

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Beschwerde in Zivilsachen

Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht, kantonalen verfassungsmässigen Rechten und interkantonalem Recht in- nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer- den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent- scheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismittel ent- halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur- kunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bun- desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).

Aarau, 27. November 2012

Versicherungsgericht des Kantons Aargau

3. Kammer Die Präsidentin: Die Gerichtsschreiberin:

Plüss Nussbaumer