20120424_d_ag_o_01

Versicherungsgericht

3. Kammer

VKL.2011.46 / SN / fi Art. 80

Urteil vom 24. April 2012

Besetzung Oberrichterin Plüss, Präsidentin Oberrichter Roth Oberrichter Hartmann Gerichtsschreiberin Nussbaumer

Klägerin X. Versicherungen AG,

Beklagte A., vertreten durch Dr. iur. Monika Fehlmann, Rechtsanwältin,

Gegenstand Klageverfahren betreffend Rückforderung VVG

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:

1. Die 1965 geborene A. war seit März 2002 als Verkäuferin bei der Firma B. tätig und im Rahmen dieses Anstellungsverhältnisses bei der X. Versicherungen AG (nachfolgend X. genannt) kollektiv krankentaggeldversichert. Ab 30. Januar 2004 war sie krankheitsbedingt arbeitsunfähig. Nach Ablauf der vertraglichen Wartefrist von 60 Tagen und bis zum Ablauf des Leistungsanspruches am 31. August 2006 erbrachte die X. die vereinbarten Taggeldleistungen in Höhe von 80 % des versicherten Jahreseinkommens.

Mit Vorbescheid vom 27. November 2009 teilte die Eidgenössische Invali- denversicherung (IV) A. mit, ihr werde rückwirkend ab 1. Januar 2005 und befristet bis 31. Juli 2006 eine Invalidenrente zugesprochen. Die X. errechnete in der Folge für die Zeit vom 1. Januar 2005 bis 28. Februar 2006 aus dem Zusammenfallen von Krankentaggeld und Invalidenrente eine Überentschädigung von Fr. 12'443.30 und machte einen Rückerstattungsanspruch in dieser Höhe geltend, welcher mit der Nachzahlung der IV zu verrechnen sei. A. widersprach dem geltend gemachten Anspruch der X. und verweigerte die Unterzeichnung des Verrechnungsantrages. Die X. wandte sich daraufhin direkt an die IV, welche in ihrer Rentenverfügung vom 5. Mai 2010 der Versicherten entsprechend dem Vorbescheid eine Invalidenrente zusprach und der X. als "Nachzahlung an bevorschussende Dritte" den Betrag von Fr. 12'443.30 zur Auszahlung zuwies. A. erhob gegen die Verfügung der IV bezüglich der Auszahlung an die X. Beschwerde am Versicherungsgericht. Mit Urteil vom 25. Januar 2011 (VBE.2010.393) wurde die Beschwerde gutgeheissen. Die IV forderte daraufhin den an die X. ausbezahlten Betrag zurück und überwies ihn der Versicherten.

2. Mit Eingabe vom 30. Juni 2011 erhob die X. Klage gegen A. mit folgenden Anträgen:

"1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin den Betrag von CHF 15'192.80 für zu viel erbrachte Taggeldleistungen für die Zeit vom

1. Januar 2005 bis 28. Januar 2006 infolge Verrechnung mit der von der SVA Aargau erbrachten Invalidenrente zurückzuerstatten.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten."

Auf die Begründung der Klage wird, soweit erforderlich, in den nachfol- genden Erwägungen eingegangen.

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3. In ihrer Klageantwort vom 12. August 2011 liess die Beklagte beantragen:

"1. Die Klage sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen."

Auf die Begründung wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwä- gungen eingegangen.

4. Mit Replik vom 23. August 2011 und Duplik vom 4. Oktober 2011 hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.

Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Beim abgeschlossenen Versicherungsvertrag handelt es sich um eine Taggeldversicherung basierend auf dem Bundesgesetz über den Versi- cherungsvertrag (VVG) und nicht dem Krankenversicherungsgesetz (vgl. Ziff. 1 der allgemeinen Versicherungsbedingungen [AVB], Klageantwort- beilage [AB] 4). Entsprechend ist der Versicherer in der Ausgestaltung der Taggeldversicherung frei und sind im vorliegenden Fall die Bestimmungen des VVG sowie die AVB massgebend.

2. Mit Beschluss vom 1. März 2011 (VDI.2012.1; zur Publikation in der AGVE 2011 vorgesehen) entschied die für die Beurteilung von Kranken- taggeldfällen nach VVG zuständige 3. Kammer des Versicherungsge- richts, dass sich in Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung das Verfahren sinngemäss nach den Vorschriften der Eidgenössischen Zivilprozessordnung über das vereinfachte Verfah- ren (Art. 243 ff. ZPO) richtet, dass jedoch ein vorgängiger Schlichtungs- versuch nicht durchzuführen ist. Zu diesem Schluss gelangte das Versi- cherungsgericht im Anschluss an den von Ueli Spitz, Richter am Sozial- versicherungsgericht Zürich, im Jusletter vom 2. Dezember 2010 erschie- nenen Beitrag, gestützt auf die Entstehungsgeschichte der eidgenössi- schen ZPO wie auch des dazugehörigen kantonalen Einführungsgesetzes (EG ZPO). Demnach kann das gemäss Art. 7 ZPO vom kantonalen Recht (vgl. § 14 EG ZPO) für zuständig erklärte Versicherungsgericht weiterhin sein eigenes Verfahren anwenden. Das Verfahren richtet sich dabei wie bis anhin nach § 64 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes (VRPG) mit Verweis auf das Zivilprozessrecht. Wie im Klageverfahren nach BVG ent-

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scheidet das Versicherungsgericht dabei nicht als Zivilgericht, sondern als Träger der Verwaltungsgerichtsbarkeit. Dies hat ebenfalls zur Folge, dass insbesondere kein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist, nachdem das VRPG ein solches nicht kennt. Durch Verweis auf die ZPO finden aber immerhin die Regeln über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 ff. ZPO) sinngemäss Anwendung.

3. Die Beklagte erhob gegen die Rückforderung der Klägerin die Einrede der Verjährung. Daher ist vorgängig auf die Verjährungsproblematik einzuge- hen.

3.1. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der X. _________-Kollektiv- Taggeldversicherung nach VVG (AVB; Klagebeilage [KB] 1) enthält keine Bestimmung zur Rückforderung und keine Verjährungsregel. Es ist zu entscheiden, ob die Rückerstattung zuviel bezahlter Krankentag- geldleistungen im konkreten Fall nach den Regeln der ungerechtfertigten Bereicherung (Art. 62 ff. OR) abzuwickeln ist, oder aber Vertragsrecht zur Anwendung gelangt, denn ein vertraglicher Anspruch schliesst nach herr- schender Lehre und Praxis einen Bereicherungsanspruch aus (BGE 114 II 152 E. 2c und 2d).

3.2. 3.2.1. In der neueren Lehre und Rechtsprechung ist eine generelle Tendenz er- sichtlich, Ansprüche vermehrt auf vertragliche denn auf bereicherungs- rechtliche Grundlage zu stützen (vgl. Verweise in BGE 126 III 122 E. 3b). Diese Tendenz schränkt den Anwendungsbereich des Bereicherungs- rechts generell ein. Sie bekräftigt die Auffassung, dass ein Kondiktions- anspruch solange ausgeschlossen ist, als ein Anspruch auf Vertrag ge- stützt werden kann, sei es durch Auslegung oder Lückenfüllung.

3.2.2. In Ziffer 23 der AVB der Klägerin wird folgende Regel festgehalten:

"23 Vorleistungen und Regressrecht

23.1. Die X. kann vorschussweise Leistungen unter der Bedingung entrichten, dass ihr die Versicherungsnehmer und die versicherten Personen ihre Ansprüche gegenüber leistungspflichtigen Dritten bis zur Höhe von ihr erbrachten Leistungen abtreten und sich verpflichten, nichts zu unter- nehmen, was die Geltendmachung eines allfälligen Rückgriffs gegenüber Dritten entgegenstünde.

(…)"

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Die Taggeldzahlungen, welche die Beklagte ab April 2004 und bis 31. Au- gust 2006 an die Klägerin erbracht hat, waren gemäss dieser Bestimmung Vorschusszahlungen; ein Vorschuss auf allfällig sich später ergebende Sozialversicherungsleistungen. Daraus muss geschlossen werden, dass die Beklagte zur Rückleistung dieser Vorschusszahlungen verpflichtet ist, sobald sich durch Hinzutreten von Sozialversicherungsleistungen eine Überentschädigung ergibt. Der Rückforderungsanspruch der Klägerin würde sich insoweit aus Vertragsrecht ergeben. Ob dabei die zweijährige Frist nach Art. 46 VVG oder aber die längere allgemeine vertragliche Verjährungsfrist (Art. 127 f. OR) zur Anwendung gelangt, kann offen gelassen werden, ist doch im konkreten Fall nach beiden Fristen die Verjährung noch nicht eingetreten. Fristbeginn wäre bei beiden Varianten die rechtskräftige Zusprechung der IV-Rente, denn erst dadurch trat eine Sozialversicherungsleistung zu den Taggeldzahlungen hinzu und wurden die Taggelder dadurch zu Vorschussleistungen i.S.v. Art. 23.1 AVB. Die Rentenverfügung der IV erging am 5. Mai 2010. Auch wenn – da die IV Rente an sich in der Beschwerde der Beklagten vom 7. Juni 2010 nicht angefochten wurde – die Verfügung nach Ablauf der Rechtsmittelfrist in Teilrechtskraft erwuchs, wäre die kürzere zweijährige Verjährungsfrist bei Klageeinreichung am 30. Juni 2011 noch nicht abgelaufen; dies gilt erst recht für die längere allgemeine Verjährungsfrist nach Art. 127 OR.

3.3. Selbst wenn aber – wovon beide Parteien ausgehen – auf die Rückforde- rung Bereicherungsrecht zur Anwendung gelänge, wäre die Verjährung noch nicht eingetreten.

3.3.1. Gemäss Art. 67 OR verjährt der Bereicherungsanspruch mit Ablauf eines Jahres, nachdem der Verletzte von seinem Anspruch Kenntnis erhalten hat, in jedem Fall aber mit Ablauf von zehn Jahren seit der Entstehung des Anspruchs. Fristauslösende Kenntnisnahme liegt vor, wenn der Gläu- biger einen solchen Grad von Gewissheit über den Bereicherungsan- spruch hat, dass nach Treu und Glauben gesagt werden kann, es be- stehe einerseits kein Anlass oder keine Möglichkeit mehr zu weiteren Ab- klärungen und anderseits verfüge der Gläubiger über genügend Unterla- gen zur Klageerhebung, so dass ihm eine solche vernünftigerweise zu- gemutet werden dürfe (BGE 129 III 503 E. 3.4, 127 III 421 E. 4b). Die Verjährung kann durch Einreichung eines den wesentlichen Anforderun- gen des SchKG genügenden Betreibungsbegehrens unterbrochen wer- den (Art. 135 Ziff. 2 OR).

3.3.2. Am 14. September 2005 unterzeichnete die Beklagte die Zustimmungser- klärung der Klägerin, wonach vorschussweise erhaltene Taggeldleistun- gen bei Überentschädigung zurückzuerstatten sind (KB 31). Die Renten-

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leistungen wurden erstmals mit Vorbescheid der IV vom 27. November 2009 (KB 37) mitgeteilt; dies jedoch nur im Sinne einer provisorischen Be- rechnung. Als daraufhin die Beklagte gegen die direkte Auszahlung eines Teils der IV-Rente an die Klägerin opponierte, wurde die Drittauszahlung auf Antrag der Klägerin in die IV-Rentenverfügung vom 5. Mai 2010 auf- genommen. Bis dahin hatte die Klägerin somit kein Anlass, selber tätig zu werden und die Rückzahlung zu verlangen bzw. keine Kenntnis von der Bereicherung der Beklagten. Erst als die Beklagte gegen die Verfügung vom 5. Mai 2010 Beschwerde erhob, musste die Klägerin zur Kenntnis nehmen, dass sie allenfalls selber einen Bereicherungsanspruch einkla- gen müsse. Von der Beschwerde – erhoben am 7. Juni 2010 – wurde die Klägerin durch die Beiladungsverfügung des Versicherungsgerichts vom

11. November 2010 informiert. Frühestens dann ist vom Beginn der Ver- jährungsfrist nach Art. 67 OR auszugehen.

3.4. Nach dem Gesagten ist sowohl nach Vertrags- wie auch nach Berei- chungsrecht die Verjährung des Rückerstattungsanspruches der Klägerin bei Anhebung der Klage noch nicht eingetreten. Entsprechend ist nach- folgend die eingeklagte Forderung materiell zu prüfen.

4. 4.1. Die Klägerin fordert die Rückerstattung von Taggeldern im Umfang von Fr. 15'192.80. Es handelt sich dabei um Taggeldleistungen der Zeit vom

1. Januar 2005 bis 28. Januar 2006 (vgl. Überentschädigungsabrech- nung, KB 66). Zur Berechnung der Rückforderung stellte die Klägerin die entrichteten Taggelder zusammen mit den IV-Rentenleistungen dem tat- sächlichen Erwerbsausfall gegenüber. Den Erwerbsausfall setzte sie da- bei auf Fr. 90.64 pro Tag fest. Dies gestützt auf den vor Eintritt der Ar- beitsunfähigkeit erzielten Lohn der Beklagten bei der Firma B. (vgl. Arbeitgeberformular, KB 7). Gemäss ihrer Arbeitgeberin arbeitete die Beklagte im Stundenlohn und mit unregelmässigen Arbeitszeiten; im Jahr vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erzielte sie ein Einkommen von Fr. 33'085.00. Zur Festsetzung des Erwerbsausfalles pro Tag teilte die Klägerin den gemeldeten Lohn durch 365, woraus sich der vorgenannte Betrag von Fr. 90.64 ergibt.

Da unterschiedlich hohe Taggeldleistungen erbracht wurden (entspre- chend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit) und auch die Rentenhöhe schwankte, berechnete die Klägerin die Überentschädigung pro Tag (KB 66). Die Berechnung ist insoweit nachvollziehbar; es ergeben sich aus den Akten keine Hinweise auf eine fehlerhafte Festsetzung des Rückforderungsbetrages.

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4.2. Die Beklagte macht geltend, die Überentschädigungsgrenze bilde nicht der entgangene Lohn, sondern der gesamte Einkommensausfall, weshalb auch zusätzliche, durch die Krankheit verursachte Kosten, wie etwa die Anwaltskosten, einzubeziehen seien.

Art. 22.1 AVB bestimmt, dass die Klägerin Taggelder "bis zur Höhe der versicherten Leistung" erbringt. Die versicherte Leistung bestimmt sich nach dem Jahreslohn und der Versicherungsdeckung; im konkreten Fall beträgt der Jahreslohn Fr. 33'085.00 (KB 7) und die Versicherungs- deckung 80 % (vgl. KB 11). Es besteht daher kein Raum, um die gesamten mit der Krankheit in Zusammenhang stehenden Kosten in die Überentschädigungsberechnung miteinzubeziehen.

4.3. Des Weiteren wandte die Beklagte gegen die Rückerstattung ein, die zu- viel ausgerichteten Taggeldleistungen müssten bei ihrer Arbeitgeberin eingefordert werden, da dieser die Taggeldzahlungen entrichtet worden seien. Hiezu ist den Akten zu entnehmen, dass das Arbeitsverhältnis der Beklagten mit der Firma B. per Ende Februar 2006 aufgelöst und bis

31. Januar 2006 Lohnzahlungen erbracht wurden (KB 33). Entsprechend ist davon auszugehen, dass bis zu diesem Zeitpunkt die Taggeld- leistungen an die Arbeitgeberin ergingen. Jedoch trat durch die Zuspre- chung der IV-Rente ab 1. Januar 2005 keine Überentschädigung seitens der Arbeitgeberin sondern seitens der Beklagten ein. Ab diesem Zeitpunkt hätten der Lohn bzw. die Taggeldleistungen nurmehr die Differenz zwi- schen IV-Rente und Verdienstausfall abdecken dürfen. Zwar leistete die Klägerin an die Arbeitgeberin, diese wiederum gab aber die Taggelder in Form von Lohnzahlungen an die Beklagte weiter. Es ist somit richtig, die Rückforderung bei der überentschädigten Person, d.h. der Beklagten ein- zufordern und nicht der zwischengeschalteten Arbeitgeberin. Nach Ablauf der Lohnfortzahlungspflicht Ende Januar 2006 leistete die Klägerin dann ohnehin an die Beklagte direkt.

5. Zusammenfassend ist somit die im Betrag von Fr. 15'192.80 geltend ge- machte Rückforderung der Klägerin nicht zu beanstanden. Entsprechend ist die Klage gutzuheissen.

6. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO). Ausgangsgemäss wäre der Klägerin eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Da sich die Klägerin aber nicht anwaltlich vertreten liess, sind ihr keine ausserordentlichen Kosten entstanden, weshalb keine Parteient- schädigung zuzusprechen ist.

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Das Versicherungsgericht erkennt:

1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin zu- viel erhaltene Taggeldleistungen im Umfang von Fr. 15'192.80 zurück zu erstatten.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

Zustellung an: die Klägerin die Beklagte (Vertreterin; 2-fach)

Beschwerde in Zivilsachen

Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht, kantonalen verfassungsmässigen Rechten und interkantonalem Recht in- nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer- den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent- scheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismittel ent- halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur- kunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bun- desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).

Aarau, 24. April 2012

Versicherungsgericht des Kantons Aargau

3. Kammer Die Präsidentin: Die Gerichtsschreiberin:

Plüss Nussbaumer