Sachverhalt
1. A., geboren am 14. Dezember 1993, ist bei der X. Versi- cherungen unter anderem für die Zusatzversicherung x_________ nach dem Bundesgesetz über den Versicherungs- vertrag (VVG) zusatzversichert (Urk. 6/5). Am 18. März 2009 unterzog er sich bei der Zahnärztin Dr. med. dent. C. einer kieferorthopädischen Behandlung, für welche er der X. Versicherungen eine Rechnung über Fr. 1'384.50 einreichte (Urk. 6/7). Die X. Versicherungen lehnte eine Kostenübernahme mit Schreiben vom 2. Juli 2009 ab, weil die kieferorthopädische Behandlung nicht vor dem
15. Lebensjahr begonnen habe (Urk. 6/8).
2. Am 30. September 2009 reichte der Vater des Versicherten Klage ein mit dem Rechtsbegehren, die X. Versicherungen sei zu verpflichten, für die kieferorthopädische Be- handlung die vertraglichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1). Die X. Versicherungen schloss in der Klageant- wort vom 14. Oktober 2009 auf Abweisung der Klage. In der Replik (Urk. 9) und der Duplik (Urk. 13) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.
Auf die einzelnen Ausführungen und die eingereichten Un- terlagen ist, soweit erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.
1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem VVG. Streitig- keiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind pri- vatrechtlicher Natur; strittige Ansprüche darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen. Am
1. Januar 2011 ist die Schweizerische Zivil-
KK.2009.00028 / Seite 3 von 7 prozessordnung (ZPO; SR 272) in Kraft getreten, welche hier - unabhängig von der Frage, ob und inwiefern die ZPO im Bereich der Zusatzversicherungen nach VVG am So- zialversicherungsgericht zur Anwendung gelangt - schon aufgrund der Übergangsbestimmung der ZPO nicht anwendbar ist. Für am 1. Januar 2011 hängige Verfahren gilt das bisherige Verfahrensrecht (Art. 404 Abs. 1 ZPO). Danach haben die Kantone das Verfahren unter Beachtung der Ver- fahrensgrundsätze gemäss dem bis Ende 2010 gültig gewe- senen Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrich- tungen (VAG) zu regeln und damit ein einfaches und ra- sches sowie grundsätzlich kostenloses Verfahren vorzuse- hen, in welchem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt. 1.2 Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zu- ständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus Zu- satzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes über das So- zialversicherungsgericht, GSVGer; § 2 lit. b GSVGer in der bis Ende Juni 2010 gültig gewesenen Fassung; seit
1. Juli 2010: § 2 Abs. 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei hier ergänzend das (bis Ende 2010 gültig gewesene) kan- tonale Gesetz über den Zivilprozess (ZPO ZH) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer). 1.3 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zu- ständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer).
2. Gemäss Art. 4 der Speziellen Bedingungen der Zusatzver- sicherung x_________ übernimmt die X. Versicherungen für kieferorthopädische Behandlungen bei Kindern, bis maxi- mal Fr. 3'000.-- pro Kalenderjahr, 90 % der Kosten von kieferorthopädischen Behandlungen, die vor dem
KK.2009.00028 / Seite 4 von 7
15. Lebensjahr beginnen (Abs. 1). Diese Leistungen wer- den bis zum Höchstbetrag von Fr. 15'000.-- pro Versi- cherten und längstens bis zum vollendeten 20. Lebensjahr erbracht (Abs. 2).
3. Es steht nach der Aktenlage fest und ist unbestritten, dass die kieferorthopädische Behandlung durch die Zahn- ärztin Dr. C. am 18. März 2009 und damit nach Vollendung des 15. Lebensjahres des Versicherten am 14. Dezember 2008 stattfand.
Der Vater des Versicherten stellt sich indes auf den Standpunkt, die kieferorthopädische Behandlung habe be- reits im Herbst 2008 und damit vor dem 15. Geburtstag seines Sohnes begonnen. Im September 2008 habe er seinen Sohn Dr. med. dent. D. vorgestellt, die dringend eine Zahnkorrektur empfohlen habe. Er habe A. deshalb im Kie- ferorthopädischen Zentrum _________ angemeldet und auf Ende November 2008 einen Termin bei Dr. C. bekommen. Dieser Termin sei dann wegen Arbeitsüberlastung der Zahnärztin auf Januar 2009 und ein zweites Mal auf März 2009 verschoben worden. Es sei nicht zulässig, dass er aus Gründen, die er nicht zu vertreten habe, der Versi- cherungsleistungen verlustig gehe, wenn Dr. C. den in Aussicht gehabten Termin im November 2008 wegen Überlas- tung auf einen Zeitpunkt nach dem 15. Geburtstag seines Sohnes verschoben habe (Urk. 1 und 9).
4. 4.1 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen wie individuell ver- fasste Vertragsklauseln. Somit bestimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen. Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärun- gen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips so aus- zulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang
KK.2009.00028 / Seite 5 von 7 und nach den gesamten Umständen verstanden werden durf- ten und mussten.
Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die Unklarheitsregel zur Anwendung, sofern die übrigen Auslegungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wen- dungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat. Die Geltung von vorformulierten Vertragsbestimmun- gen wird schliesslich durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt, wonach von der global erklärten Zustim- mung zu allgemeinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhn- lichen Klauseln ausgenommen sind, auf deren Vorhanden- sein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Par- tei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist (BGE 132 III 632 Erw. 3.1; Urteil des Bundesgerichts in Sa- chen X. vom 12. Juli 2005, 5C.271/2004, je mit Hinwei- sen). 4.2 Der Inhalt von Art. 4 der Speziellen Bedingungen der Zu- satzversicherung x_________ ist insoweit klar und bedarf keiner weiteren Auslegung, als damit verlangt wird, dass die kieferorthopädische Behandlung vor dem
15. Lebensjahr begonnen hat. Die ärztliche Feststellung der Notwendigkeit einer Behandlung und die Empfehlung, sich der erforderlichen Behandlung zu unterziehen, stellt noch keinen Behandlungsbeginn dar (vgl. dazu BGE 122 V 115 Erw. 1b).
Der Umstand, dass der Versicherte im Sommer/Herbst 2008 im Rahmen der Behandlung seiner Schwester Dr. D. vorge- stellt und von ihr untersucht wurde mit der Empfehlung, sich einer kieferorthopädischen Behandlung zu unterzie- hen, ohne dass eine Akte angelegt wurde oder eine spezi- fische Überweisung erfolgte (vgl. Urk. 2/5), kann des- halb nicht als Behandlungsbeginn qualifiziert werden. Die kieferorthopädische Behandlung, für die Versiche- rungsleistungen geltend gemacht werden, erfolgte erst im März 2009 durch Dr. C. und damit nach dem 15. Geburtstag des Versicherten.
KK.2009.00028 / Seite 6 von 7
Damit kann offen bleiben, ob Art. 4 der Speziellen Be- dingungen der Zusatz-versicherung x_________ nach den oben dargelegten Auslegungsregeln tatsächlich so ver- standen werden muss, dass die Behandlung vor Beginn des
15. Lebensjahrs, mithin vor dem 14. Geburtstag, begonnen haben muss, damit ein Leistungsanspruch besteht (Urk. 5 S. 5). 4.3 Der Einwand des Vaters des Versicherten, er habe es nicht selbst zu verantworten, dass der Behandlungstermin auf einen Zeitpunkt nach Vollendung des 15. Lebensjahres seines Sohnes verschoben worden sei und die Behandlung deshalb nicht rechtzeitig habe in Angriff genommen wer- den können, mag zwar zutreffen, ist aber für die hier streitige Frage der Leistungspflicht der Beklagten, die die Terminverschiebung ebenfalls nicht zu verantworten hat, ohne Bedeutung. Dasselbe gilt für die übrigen Ein- wände. 4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte für die kieferorthopädische Behandlung vom 18. März 2009 nach dem klaren Wortlaut von Art. 4 der Speziellen Be- dingungen der Zusatzversicherung x_________ nicht aufzu- kommen hat. Die Klage ist daher abzuweisen.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- B.
- X. Versicherungen
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 4. Da der Streitwert unter Fr. 30'000.-- liegt, kann gegen diesen Entscheid in- nert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivil-
KK.2009.00028 / Seite 7 von 7 sachen nach Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeu- tung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist, kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. BGG erhoben werden. Gerügt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten.
Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Ver- fassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).
Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit
15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustel- len.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die Einzelrichterin Die Gerichtsschreiberin
Grünig Tanner Imfeld
GR/TI/JM versandt
Erwägungen (11 Absätze)
E. 1 A., geboren am 14. Dezember 1993, ist bei der X. Versi- cherungen unter anderem für die Zusatzversicherung x_________ nach dem Bundesgesetz über den Versicherungs- vertrag (VVG) zusatzversichert (Urk. 6/5). Am 18. März 2009 unterzog er sich bei der Zahnärztin Dr. med. dent. C. einer kieferorthopädischen Behandlung, für welche er der X. Versicherungen eine Rechnung über Fr. 1'384.50 einreichte (Urk. 6/7). Die X. Versicherungen lehnte eine Kostenübernahme mit Schreiben vom 2. Juli 2009 ab, weil die kieferorthopädische Behandlung nicht vor dem
15. Lebensjahr begonnen habe (Urk. 6/8).
E. 1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem VVG. Streitig- keiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind pri- vatrechtlicher Natur; strittige Ansprüche darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen. Am
1. Januar 2011 ist die Schweizerische Zivil-
KK.2009.00028 / Seite 3 von 7 prozessordnung (ZPO; SR 272) in Kraft getreten, welche hier - unabhängig von der Frage, ob und inwiefern die ZPO im Bereich der Zusatzversicherungen nach VVG am So- zialversicherungsgericht zur Anwendung gelangt - schon aufgrund der Übergangsbestimmung der ZPO nicht anwendbar ist. Für am 1. Januar 2011 hängige Verfahren gilt das bisherige Verfahrensrecht (Art. 404 Abs. 1 ZPO). Danach haben die Kantone das Verfahren unter Beachtung der Ver- fahrensgrundsätze gemäss dem bis Ende 2010 gültig gewe- senen Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrich- tungen (VAG) zu regeln und damit ein einfaches und ra- sches sowie grundsätzlich kostenloses Verfahren vorzuse- hen, in welchem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt.
E. 1.2 Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zu- ständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus Zu- satzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes über das So- zialversicherungsgericht, GSVGer; § 2 lit. b GSVGer in der bis Ende Juni 2010 gültig gewesenen Fassung; seit
1. Juli 2010: § 2 Abs. 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei hier ergänzend das (bis Ende 2010 gültig gewesene) kan- tonale Gesetz über den Zivilprozess (ZPO ZH) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).
E. 1.3 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zu- ständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer).
E. 2 Gemäss Art. 4 der Speziellen Bedingungen der Zusatzver- sicherung x_________ übernimmt die X. Versicherungen für kieferorthopädische Behandlungen bei Kindern, bis maxi- mal Fr. 3'000.-- pro Kalenderjahr, 90 % der Kosten von kieferorthopädischen Behandlungen, die vor dem
KK.2009.00028 / Seite 4 von 7
15. Lebensjahr beginnen (Abs. 1). Diese Leistungen wer- den bis zum Höchstbetrag von Fr. 15'000.-- pro Versi- cherten und längstens bis zum vollendeten 20. Lebensjahr erbracht (Abs. 2).
E. 3 Es steht nach der Aktenlage fest und ist unbestritten, dass die kieferorthopädische Behandlung durch die Zahn- ärztin Dr. C. am 18. März 2009 und damit nach Vollendung des 15. Lebensjahres des Versicherten am 14. Dezember 2008 stattfand.
Der Vater des Versicherten stellt sich indes auf den Standpunkt, die kieferorthopädische Behandlung habe be- reits im Herbst 2008 und damit vor dem 15. Geburtstag seines Sohnes begonnen. Im September 2008 habe er seinen Sohn Dr. med. dent. D. vorgestellt, die dringend eine Zahnkorrektur empfohlen habe. Er habe A. deshalb im Kie- ferorthopädischen Zentrum _________ angemeldet und auf Ende November 2008 einen Termin bei Dr. C. bekommen. Dieser Termin sei dann wegen Arbeitsüberlastung der Zahnärztin auf Januar 2009 und ein zweites Mal auf März 2009 verschoben worden. Es sei nicht zulässig, dass er aus Gründen, die er nicht zu vertreten habe, der Versi- cherungsleistungen verlustig gehe, wenn Dr. C. den in Aussicht gehabten Termin im November 2008 wegen Überlas- tung auf einen Zeitpunkt nach dem 15. Geburtstag seines Sohnes verschoben habe (Urk. 1 und 9).
E. 4 Da der Streitwert unter Fr. 30'000.-- liegt, kann gegen diesen Entscheid in- nert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivil-
KK.2009.00028 / Seite 7 von 7 sachen nach Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeu- tung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist, kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. BGG erhoben werden. Gerügt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten.
Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Ver- fassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).
Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit
15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustel- len.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die Einzelrichterin Die Gerichtsschreiberin
Grünig Tanner Imfeld
GR/TI/JM versandt
E. 4.1 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen wie individuell ver- fasste Vertragsklauseln. Somit bestimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen. Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärun- gen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips so aus- zulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang
KK.2009.00028 / Seite 5 von 7 und nach den gesamten Umständen verstanden werden durf- ten und mussten.
Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die Unklarheitsregel zur Anwendung, sofern die übrigen Auslegungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wen- dungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat. Die Geltung von vorformulierten Vertragsbestimmun- gen wird schliesslich durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt, wonach von der global erklärten Zustim- mung zu allgemeinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhn- lichen Klauseln ausgenommen sind, auf deren Vorhanden- sein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Par- tei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist (BGE 132 III 632 Erw. 3.1; Urteil des Bundesgerichts in Sa- chen X. vom 12. Juli 2005, 5C.271/2004, je mit Hinwei- sen).
E. 4.2 Der Inhalt von Art. 4 der Speziellen Bedingungen der Zu- satzversicherung x_________ ist insoweit klar und bedarf keiner weiteren Auslegung, als damit verlangt wird, dass die kieferorthopädische Behandlung vor dem
15. Lebensjahr begonnen hat. Die ärztliche Feststellung der Notwendigkeit einer Behandlung und die Empfehlung, sich der erforderlichen Behandlung zu unterziehen, stellt noch keinen Behandlungsbeginn dar (vgl. dazu BGE 122 V 115 Erw. 1b).
Der Umstand, dass der Versicherte im Sommer/Herbst 2008 im Rahmen der Behandlung seiner Schwester Dr. D. vorge- stellt und von ihr untersucht wurde mit der Empfehlung, sich einer kieferorthopädischen Behandlung zu unterzie- hen, ohne dass eine Akte angelegt wurde oder eine spezi- fische Überweisung erfolgte (vgl. Urk. 2/5), kann des- halb nicht als Behandlungsbeginn qualifiziert werden. Die kieferorthopädische Behandlung, für die Versiche- rungsleistungen geltend gemacht werden, erfolgte erst im März 2009 durch Dr. C. und damit nach dem 15. Geburtstag des Versicherten.
KK.2009.00028 / Seite 6 von 7
Damit kann offen bleiben, ob Art. 4 der Speziellen Be- dingungen der Zusatz-versicherung x_________ nach den oben dargelegten Auslegungsregeln tatsächlich so ver- standen werden muss, dass die Behandlung vor Beginn des
15. Lebensjahrs, mithin vor dem 14. Geburtstag, begonnen haben muss, damit ein Leistungsanspruch besteht (Urk. 5 S. 5).
E. 4.3 Der Einwand des Vaters des Versicherten, er habe es nicht selbst zu verantworten, dass der Behandlungstermin auf einen Zeitpunkt nach Vollendung des 15. Lebensjahres seines Sohnes verschoben worden sei und die Behandlung deshalb nicht rechtzeitig habe in Angriff genommen wer- den können, mag zwar zutreffen, ist aber für die hier streitige Frage der Leistungspflicht der Beklagten, die die Terminverschiebung ebenfalls nicht zu verantworten hat, ohne Bedeutung. Dasselbe gilt für die übrigen Ein- wände.
E. 4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte für die kieferorthopädische Behandlung vom 18. März 2009 nach dem klaren Wortlaut von Art. 4 der Speziellen Be- dingungen der Zusatzversicherung x_________ nicht aufzu- kommen hat. Die Klage ist daher abzuweisen.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- B.
- X. Versicherungen
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Lagerhausstrasse 19 . Postfach . 8401 Winterthur . Telefon 052 268 10 10 . Fax 052 268 10 09
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KK.2009.00028 2.314.253 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld Urteil vom 16. März 2011 in Sachen A., geb. 1993 Kläger
gesetzlich vertreten durch den Vater B.
gegen
X. Versicherungen Beklagte
KK.2009.00028 / Seite 2 von 7 Sachverhalt: 1. A., geboren am 14. Dezember 1993, ist bei der X. Versi- cherungen unter anderem für die Zusatzversicherung x_________ nach dem Bundesgesetz über den Versicherungs- vertrag (VVG) zusatzversichert (Urk. 6/5). Am 18. März 2009 unterzog er sich bei der Zahnärztin Dr. med. dent. C. einer kieferorthopädischen Behandlung, für welche er der X. Versicherungen eine Rechnung über Fr. 1'384.50 einreichte (Urk. 6/7). Die X. Versicherungen lehnte eine Kostenübernahme mit Schreiben vom 2. Juli 2009 ab, weil die kieferorthopädische Behandlung nicht vor dem
15. Lebensjahr begonnen habe (Urk. 6/8).
2. Am 30. September 2009 reichte der Vater des Versicherten Klage ein mit dem Rechtsbegehren, die X. Versicherungen sei zu verpflichten, für die kieferorthopädische Be- handlung die vertraglichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1). Die X. Versicherungen schloss in der Klageant- wort vom 14. Oktober 2009 auf Abweisung der Klage. In der Replik (Urk. 9) und der Duplik (Urk. 13) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.
Auf die einzelnen Ausführungen und die eingereichten Un- terlagen ist, soweit erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.
1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem VVG. Streitig- keiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind pri- vatrechtlicher Natur; strittige Ansprüche darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen. Am
1. Januar 2011 ist die Schweizerische Zivil-
KK.2009.00028 / Seite 3 von 7 prozessordnung (ZPO; SR 272) in Kraft getreten, welche hier - unabhängig von der Frage, ob und inwiefern die ZPO im Bereich der Zusatzversicherungen nach VVG am So- zialversicherungsgericht zur Anwendung gelangt - schon aufgrund der Übergangsbestimmung der ZPO nicht anwendbar ist. Für am 1. Januar 2011 hängige Verfahren gilt das bisherige Verfahrensrecht (Art. 404 Abs. 1 ZPO). Danach haben die Kantone das Verfahren unter Beachtung der Ver- fahrensgrundsätze gemäss dem bis Ende 2010 gültig gewe- senen Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrich- tungen (VAG) zu regeln und damit ein einfaches und ra- sches sowie grundsätzlich kostenloses Verfahren vorzuse- hen, in welchem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt. 1.2 Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zu- ständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus Zu- satzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes über das So- zialversicherungsgericht, GSVGer; § 2 lit. b GSVGer in der bis Ende Juni 2010 gültig gewesenen Fassung; seit
1. Juli 2010: § 2 Abs. 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei hier ergänzend das (bis Ende 2010 gültig gewesene) kan- tonale Gesetz über den Zivilprozess (ZPO ZH) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer). 1.3 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zu- ständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer).
2. Gemäss Art. 4 der Speziellen Bedingungen der Zusatzver- sicherung x_________ übernimmt die X. Versicherungen für kieferorthopädische Behandlungen bei Kindern, bis maxi- mal Fr. 3'000.-- pro Kalenderjahr, 90 % der Kosten von kieferorthopädischen Behandlungen, die vor dem
KK.2009.00028 / Seite 4 von 7
15. Lebensjahr beginnen (Abs. 1). Diese Leistungen wer- den bis zum Höchstbetrag von Fr. 15'000.-- pro Versi- cherten und längstens bis zum vollendeten 20. Lebensjahr erbracht (Abs. 2).
3. Es steht nach der Aktenlage fest und ist unbestritten, dass die kieferorthopädische Behandlung durch die Zahn- ärztin Dr. C. am 18. März 2009 und damit nach Vollendung des 15. Lebensjahres des Versicherten am 14. Dezember 2008 stattfand.
Der Vater des Versicherten stellt sich indes auf den Standpunkt, die kieferorthopädische Behandlung habe be- reits im Herbst 2008 und damit vor dem 15. Geburtstag seines Sohnes begonnen. Im September 2008 habe er seinen Sohn Dr. med. dent. D. vorgestellt, die dringend eine Zahnkorrektur empfohlen habe. Er habe A. deshalb im Kie- ferorthopädischen Zentrum _________ angemeldet und auf Ende November 2008 einen Termin bei Dr. C. bekommen. Dieser Termin sei dann wegen Arbeitsüberlastung der Zahnärztin auf Januar 2009 und ein zweites Mal auf März 2009 verschoben worden. Es sei nicht zulässig, dass er aus Gründen, die er nicht zu vertreten habe, der Versi- cherungsleistungen verlustig gehe, wenn Dr. C. den in Aussicht gehabten Termin im November 2008 wegen Überlas- tung auf einen Zeitpunkt nach dem 15. Geburtstag seines Sohnes verschoben habe (Urk. 1 und 9).
4. 4.1 Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen wie individuell ver- fasste Vertragsklauseln. Somit bestimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen. Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärun- gen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips so aus- zulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang
KK.2009.00028 / Seite 5 von 7 und nach den gesamten Umständen verstanden werden durf- ten und mussten.
Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die Unklarheitsregel zur Anwendung, sofern die übrigen Auslegungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wen- dungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat. Die Geltung von vorformulierten Vertragsbestimmun- gen wird schliesslich durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt, wonach von der global erklärten Zustim- mung zu allgemeinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhn- lichen Klauseln ausgenommen sind, auf deren Vorhanden- sein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Par- tei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist (BGE 132 III 632 Erw. 3.1; Urteil des Bundesgerichts in Sa- chen X. vom 12. Juli 2005, 5C.271/2004, je mit Hinwei- sen). 4.2 Der Inhalt von Art. 4 der Speziellen Bedingungen der Zu- satzversicherung x_________ ist insoweit klar und bedarf keiner weiteren Auslegung, als damit verlangt wird, dass die kieferorthopädische Behandlung vor dem
15. Lebensjahr begonnen hat. Die ärztliche Feststellung der Notwendigkeit einer Behandlung und die Empfehlung, sich der erforderlichen Behandlung zu unterziehen, stellt noch keinen Behandlungsbeginn dar (vgl. dazu BGE 122 V 115 Erw. 1b).
Der Umstand, dass der Versicherte im Sommer/Herbst 2008 im Rahmen der Behandlung seiner Schwester Dr. D. vorge- stellt und von ihr untersucht wurde mit der Empfehlung, sich einer kieferorthopädischen Behandlung zu unterzie- hen, ohne dass eine Akte angelegt wurde oder eine spezi- fische Überweisung erfolgte (vgl. Urk. 2/5), kann des- halb nicht als Behandlungsbeginn qualifiziert werden. Die kieferorthopädische Behandlung, für die Versiche- rungsleistungen geltend gemacht werden, erfolgte erst im März 2009 durch Dr. C. und damit nach dem 15. Geburtstag des Versicherten.
KK.2009.00028 / Seite 6 von 7
Damit kann offen bleiben, ob Art. 4 der Speziellen Be- dingungen der Zusatz-versicherung x_________ nach den oben dargelegten Auslegungsregeln tatsächlich so ver- standen werden muss, dass die Behandlung vor Beginn des
15. Lebensjahrs, mithin vor dem 14. Geburtstag, begonnen haben muss, damit ein Leistungsanspruch besteht (Urk. 5 S. 5). 4.3 Der Einwand des Vaters des Versicherten, er habe es nicht selbst zu verantworten, dass der Behandlungstermin auf einen Zeitpunkt nach Vollendung des 15. Lebensjahres seines Sohnes verschoben worden sei und die Behandlung deshalb nicht rechtzeitig habe in Angriff genommen wer- den können, mag zwar zutreffen, ist aber für die hier streitige Frage der Leistungspflicht der Beklagten, die die Terminverschiebung ebenfalls nicht zu verantworten hat, ohne Bedeutung. Dasselbe gilt für die übrigen Ein- wände. 4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte für die kieferorthopädische Behandlung vom 18. März 2009 nach dem klaren Wortlaut von Art. 4 der Speziellen Be- dingungen der Zusatzversicherung x_________ nicht aufzu- kommen hat. Die Klage ist daher abzuweisen.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- B.
- X. Versicherungen
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 4. Da der Streitwert unter Fr. 30'000.-- liegt, kann gegen diesen Entscheid in- nert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivil-
KK.2009.00028 / Seite 7 von 7 sachen nach Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeu- tung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG).
Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulässig ist, kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 ff. BGG erhoben werden. Gerügt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten.
Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiäre Ver- fassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG).
Die Fristen stehen während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit
15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustel- len.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die Einzelrichterin Die Gerichtsschreiberin
Grünig Tanner Imfeld
GR/TI/JM versandt