20100715_d_sz_o_01

Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer II

II 2010 43

Urteil vom 15. Juli 2010

Besetzung lic.iur. Werner Bruhin, Präsident Dr.oec. Andreas Risi und Dr.iur. Frank Lampert, Richter lic.iur. Sarah Duss, Gerichtsschreiberin

Parteien A., Kläger, vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. Paul Hofer,

gegen X. Versicherung, Beklagte,

Gegenstand Krankenversicherung (Höhe des Krankenversicherungstaggeldes)

2 Sachverhalt: A. A., geboren am 17. Februar 1945, Staatsangehöriger von Serbien, verhei- ratet und Vater eines Sohnes (B., geboren 8. August 1993), war vom 1. Februar 2006 bis 31. März 2007 als Chefkoch im Restaurant ________ in _________, welches durch seine Ehefrau als Inhaberin der Einzelfirma Restaurant ________, geführt wird, erwerbstätig. Gemäss Versicherungspolice vom 21. Oktober 2008 ist A. seit dem 1. April 2007 bei der X. Versicherung, Taggeldversicherung _________ nach VVG, gegen Erwerbsausfall bei Arbeitsausfall mit einem Tag- geld von Fr. 158.-- ab dem 31. Tag versichert (KB 2; Einzeltaggeldversicherung, zuvor war er einer Kollektivtaggeldversicherung angeschlossen, vgl. Klageant- wort Ziff. IV/ 4). B. Mit Verwaltungsgerichtsentscheid I 2007 252 vom 19. Februar 2008 sprach das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz A. bei einem Invaliditätsgrad von gerundet 42% mit Wirkung ab 1. April 2004 eine IV-Viertelsrente zu (BB 16). Nach einem längeren Schriftenwechsel zwischen dem Rechtsvertreter von A. und der X. erklärte sich die X. mit Schreiben vom 3. März 2009 bereit, rückwir- kend per 1. Oktober 2007 bis zur Aussteuerung am 19. Januar 2009 Taggeldleis- tungen zu erbringen. Die Höhe der Taggeldleistungen werde im gleichen Rah- men erbracht, in welchem A. vom Verwaltungsgericht eine Erwerbsunfähigkeit zugesprochen worden sei (42.5%). Um eine Überentschädigung auszuschlies- sen, werde vom Taggeld die Invalidenrente in Abzug gebracht (BB 20). C. Gemäss „Bestätigung unserer Taggeldleistungen“ der X. vom 20. Mai 2009 richtete die X. A. folgende Taggeldzahlungen aus (BB 23): Zeitraum

Dauer

AUF Grad Total 23.10.07-31.12.07 40 Tage

42.5%

CHF 1'222.80 01.01.08-31.12.08 366 Tage

42.5%

CHF 16'800.90 01.01.09-19.01.09 19 Tage

42.5%

CHF 878.70 Gemäss Taggeldabrechnung vom 4. April 2009 wurde A. ausserdem für die Zeit vom 1. bis 22. Oktober 2007 (22 Tage) bei einer Arbeitsunfähigkeit von 42.5% ein Betrag von Fr. 1'017.45 ausgerichtet (KB 7). D. Am 7. Mai 2010 liess A. beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Klage erheben und folgende Anträge stellen: 1. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. 10'096.20, nebst 5% Zins ab Klageerhebung, auszurichten. 2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.

3 E. Die X. beantragte mit Klageantwort vom 25. Mai 2010, die Klage sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Klägers vollumfänglich abwei- sen. F. Am 22. Juni 2010 liess A. zur Klageantwort der X. replizierend Stellung nehmen. Mit Verfügung vom 23. Juni 2010 wurde der X. die Replik zugestellt und Frist zur Einreichung einer allfälligen Duplik bis 5. Juli 2010 angesetzt. Innert Frist ging beim Verwaltungsgericht keine Duplik der X. ein. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1 Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) regelt die soziale Krankenversicherung, welche die obligatori- sche Kranken- und eine freiwillige Taggeldversicherung umfasst (Art. 1 Abs. 1 KVG). Das Versicherungsverhältnis untersteht dem öffentlichen Recht. Zusatz- versicherungen zur sozialen Krankenversicherung, welche von den Krankenkas- sen angeboten werden können, unterstehen dem Privatrecht, womit auf sie das Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) anwendbar ist (Art. 12 Abs. 3 KVG). Von daher gelten diese Streitig- keiten aus Zusatzversicherungen als privatrechtlich (vgl. BGE 124 III 46). Gemäss Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über Versi- cherungsunternehmen vom 17. Dezember 2004 (VAG; SR 961.01) entscheidet der Richter privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungseinrichtungen oder zwischen solchen und den Versicherten. Für Streitigkeiten aus Zusatzversi- cherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG haben die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vorzusehen, in dem der Richter den Sach- verhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen wür- digt (Art. 85 Abs. 2 VAG). Bei Streitigkeiten im Sinne von Art. 85 Abs. 2 VAG dür- fen den Parteien keine Verfahrenskosten auferlegt werden; jedoch kann bei mutwilliger Prozessführung der Richter der fehlbaren Partei solche Kosten ganz oder teilweise auferlegen (Art. 85 Abs. 3 VAG). Der kantonale Gesetzgeber hat in § 13 Abs. 2 des kantonalen Gesetzes über die Prämienverbilligung in der Krankenpflegeversicherung (PVG; SRSZ 361.100) bestimmt, dass das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht "auch für die Entscheidung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur so- zialen Krankenversicherung nach den Bestimmungen über das verwaltungsge- richtliche Klageverfahren zuständig ist". Mit dieser Regelung ist der Schwyzer Gesetzgeber einer Anregung des ständerätlichen Berichterstatters (Ständerat Huber, AG) in den parlamentarischen Beratungen vom 15. Dezember 1993 ge-

4 folgt, wonach die Kantone das gleiche Gericht für die KVG- und die Zusatzversi- cherungen bestimmen sollten (VGE 4/01 vom 18.4.2001, publiziert in EGV-SZ 2001 Nr. 3.4 S. 66 ff.; VGE 18/06 vom 17.5.2006). 1.2 Die herrschende Lehre wie auch das Bundesgericht qualifizieren die Kran- kentaggeldversicherung nach VVG als Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenversicherung (vgl. VGE I 2007 157 vom 20.5.2008 Erw. 1.2-1.3). Das Verwaltungsgericht ist demnach zur Beurteilung der vorliegenden Klage auf Leistungen aus der Krankentaggeldversicherung nach VVG sachlich zuständig, was von der Beklagten denn auch nicht bestritten wird. 2.1 Gemäss der aktenkundigen Versicherungspolice (KB 2) ist der Kläger für den Zeitraum ab 1. April 2007 bei der Beklagten krankentaggeldversichert (Ein- zeltaggeldversicherung). Das versicherte Taggeld wurde in der Police mit Fr. 158.-- ab dem 31. Tag festgesetzt. Gemäss Art. 8 Abs. 1 der Zusatzbedingungen (ZB) zur Taggeldversicherung _________ nach VVG bezahlt die Beklagte bei voller Arbeitsunfähigkeit das versicherte Taggeld entsprechend dem entstande- nen und nachgewiesenen Lohnausfall, sofern der Versicherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig ist. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% wird das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerich- tet (Art. 8 Abs. 2 ZB). Das Taggeld wird unter Anrechnung einer allfällig verein- barten Wartefrist während 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinander folgenden Tagen ausbezahlt (Art. 11 Abs. 1 ZB). Stehen dem Versicherten Leistungen von staatlichen oder betrieblichen Versicherungen zu oder hat ein haftpflichtiger Drit- ter solche erbracht, ergänzt die Beklagte diese Leistungen bis zur Höhe des ver- sicherten Taggeldes (Art. 24 Abs. 1 ZB). 2.2 Die Beklagte anerkennt gestützt auf VGE I 2007 252 vom 19. Februar 2008 ihre Leistungspflicht bei einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers von 42.5% in der angestammten Tätigkeit. Bei einem versicherten Taggeld von Fr. 158.-- ent- spricht dies einer Taggeldleistung von Fr. 67.15., was unter den Parteien un- bestritten ist. Sodann sind sich die Parteien einig, dass insgesamt 447 Taggelder auszurichten sind. Strittig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall die Auslegung von Art. 24 Abs. 1 ZB. Der Kläger stellt sich auf den Standpunkt, die Leistungen der Invalidenversi- cherung seien durch die Beklagte mit dem Taggeld von Fr. 67.15 zu ergänzen, wobei insgesamt gemäss Art. 24 Abs. 1 ZB maximal Fr. 158.-- (= versichertes Taggeld) ausgerichtet werden müssen. Da der Betrag von Fr. 158.-- mit den Leistungen der Invalidenversicherung zuzüglich dem Taggeld von Fr. 67.15 nicht erreicht werde, habe die Beklagte dem Kläger das volle Taggeld von Fr. 67.15

5 während 447 Tagen, d.h. Fr. 30'016.05 auszurichten (wobei Fr. 19'919.85 durch die Beklagte bereits ausgerichtet wurden). Der Kläger nimmt in der Replik vom

22. Juni 2010 folgende Berechnung vor: Versicherter Verdienst 447 Tage à Fr. 158.--

Fr. 70'626.00 Taggeldanspruch 1.10.2007 bis 19.01.2009 447 Tage x 67.15

- Fr. 30'016.05 Leistungen IV 1.10.2007 bis 19.01.2009

- Fr. 10'096.20

- Fr. 40'112.25 Erwerbsausfall für 447 Tage

Fr. 30'513.75 Die Beklagte demgegenüber stellt sich auf den Standpunkt, bei einem maximal versicherten Taggeld von Fr. 158.-- ergebe sich bei einer Arbeitsunfähigkeit von 42.5% ein versichertes Taggeld von Fr. 67.15. Die Viertelsrente der Invalidenver- sicherung sei gestützt auf Art. 24 Abs. 1 ZB anzurechnen, und zwar bis zur Höhe des entsprechend der Arbeitsunfähigkeit versicherten Taggeldes, d.h. Fr. 67.15. Erhalte der Kläger insgesamt (Invalidenleistungen und Krankentaggeld) mehr als Fr. 67.15, würde eine Überentschädigung vorliegen. Eine Ergänzung der Invali- denrente bis zum vollen versicherten Taggeld habe nur bei einer vollen Arbeits- unfähigkeit zu erfolgen. Die Beklagte nimmt demnach in der Klageantwort vom

25. Mai 2010 zusammenfassend folgende Berechnung vor: Taggeldanspruch 1.10.2007 bis 19.01.2009

447 Tage x 67.15

Fr. 30'016.05 Leistungen IV 1.10.2007 bis 19.01.2009

- Fr. 10'096.20 Taggeldanspruch gem. Art. 24 Abs. 1 ZB

Fr. 19'919.85 2.3 Der Kläger ist der Ansicht, aus den AVB (bzw. ZB) sei nicht ersichtlich, dass im Falle eines Anspruches auf Leistungen Dritter bei teilweiser Arbeitsunfä- higkeit eine dem Grad der Arbeitsunfähigkeit entsprechende Kürzung des versi- cherten Taggeldes vorzunehmen sei. Nach dem klaren Wortlaut von Art. 24 Abs. 1 ZB bilde das volle versicherte Taggeld auch bei einer teilweisen Arbeitsunfä- higkeit des Versicherten die Leistungsobergrenze. Replizierend hält der Kläger sodann fest, die Taggeldleistungen der Beklagten würden allein den ausgefalle- nen tatsächlichen Lohn ersetzen, welche die IV-Rente ergänzen. Die Taggeld- versicherung beschränke sich auf die Versicherung des möglichen Einkommens trotz Invalidität, d.h. aus der Resterwerbsfähigkeit. Das Zusammentreffen des VVG-Taggelds mit der IV-Rente führe deshalb nicht zu einer Überentschädigung, da die beiden Versicherungsleistungen nebeneinander bestehende Ausfälle de- cken würden und daher nicht sachlich kongruent seien. Es liege somit kein An- rechnungsfall im Sinne von Art. 24 Abs. 1 ZB vor (mit Hinweis auf einen Ent- scheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1.6.2007, KB 10).

6 Die Beklagte bringt in der Klageantwort vor, der Kläger verkenne, dass der versi- cherte Verdienst nur der jeweils der Arbeitsunfähigkeit entsprechende Verdienst sei. Fr. 158.-- sei der versicherte Verdienst für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Vertraglich sei klar festgehalten, dass nur entsprechend der Arbeitsunfähigkeit Taggelder versichert seien, das maximale Taggeld entspreche immer (und nur) einer vollen Arbeitsunfähigkeit. 3.1 Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hielt im durch den Kläger eingereichten Urteil vom 1. Juni 2007 die Verrechnung von IV-Taggeldern mit IV- Rentenleistungen für unzulässig, da Rente und Lohnanspruch im konkreten Fall nebeneinander bestünden; der Lohn die vollzeitliche (eingeschränkte) Arbeitsfä- higkeit entschädige und die Rente den trotzdem noch bestehenden Ausfall in Be- zug auf die besser bezahlte hypothetische Tätigkeit der Versicherten als Gesun- de decke. Die medizinische Massnahme (Staroperation) hindere die Versicherte während einer gewissen Zeit, ihrer Arbeit nachzugehen. Das deswegen ausge- richtete IV-Taggeld stelle einen Ersatz (nur) für den tatsächlichen Lohnausfall dar. Das Zusammentreffen solcher Taggeldleistungen mit der IV-Rentennach- zahlung habe demnach keine Überentschädigung zur Folge (Erw. 2c des zit. Entscheides). Bezüglich der durch die Krankenversicherung (es handelte sich um die Beklagte) aufgrund der Kollektivtaggeldversicherung nach VVG zu entrich- tenden Taggelder hielt das Gericht fest, die Versicherte erfülle neben ihrer Rente ein volles Arbeitspensum. Die Krankenkasse versichere von diesem tatsächli- chen (Invaliden-) Lohn der Versicherten 80%. Mit Eintritt der Arbeitsunfähigkeit von 100% seien die vollen Taggeldleistungen von 80% geschuldet. Sie würden allein den ausgefallenen tatsächlichen Lohn, welcher die Rente ergänze, erset- zen. Das Zusammentreffen des VVG-Taggeldes mit der Rente führe deshalb nicht zu einer Überentschädigung, da die beiden Versicherungsleistungen ne- beneinander bestehende Ausfälle decken und daher nicht sachlich kongruent seien. Die Taggeldversicherung beschränke sich auf die Versicherung des mög- lichen Einkommens trotz Invalidität, d.h. aus der Resterwerbsfähigkeit. Nur dies- bezügliche konkurrierende Ersatzleistungen einer Sozialversicherung könnten zu einer Überentschädigung führen. Vorliegend war der Kläger vorerst der kollektiven Krankentaggeldversicherung und ab April 2007 der Einzeltaggeldversicherung der Beklagten angeschlossen. Mit VGE I 2007 252 vom 19. Februar 2008 wurde dem Kläger rückwirkend ab dem 1. April 2007 eine IV-Viertelsrente zugesprochen. Wie sich aus den Erwä- gungen des Verwaltungsgerichts ergibt, wurde der Invaliditätsgrad von gerundet 42% anhand eines Betätigungsvergleichs im angestammten Aufgabenbereich als Inhaber eines Restaurationsbetriebs, der neben der Tätigkeit als Koch (80%)

7 auch die „Organisation/ Geschäftsführung“ (15%) und den Einkauf (5%) beinhal- tete, ermittelt. Nachdem der Kläger seit Februar 2006 in einem anderen, von sei- ner Ehefrau geführten Restaurationsbetrieb angestellt war, ist keine wesentliche Änderung bezüglich dieser Tätigkeitsbereiche anzunehmen, weshalb die Beklag- te die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu Recht mit dem durch das Verwal- tungsgericht ermittelten Invaliditätsgrad von 42.5% (bzw. 42.4%, vgl. Erw. 5.2 des zitierten VGE) gleich stellte. Der Kläger macht denn auch vor Verwaltungs- gericht keine höhere Arbeitsunfähigkeit geltend. Im vorliegenden Fall decken die Invalidenrente wie auch das Krankentaggeld den gesundheitsbedingten Lohnausfall des Klägers in seinem angestammten Aufga- benbereich. Die beiden Leistungen sind zweifellos sachlich kongruent. Da der Kläger in diesem Aufgabenbereich nach wie vor teilweise arbeitsfähig ist und ei- nen entsprechenden Lohn erzielen kann, würde eine kumulative Ausrichtung der beiden Leistungen zu einer Überentschädigung führen. Mit der Invalidenrente wird vorliegend nicht der in einem alternativen Tätigkeitsbereich im Vergleich zu einer besser bezahlten Validentätigkeit erlittene Lohnausfall, sondern der Lohn- ausfall im angestammten Tätigkeitsbereich und damit im (auch) durch die Tag- geldversicherung gedeckten Bereich ausgeglichen. Folgt man der Ansicht des Klägers, wonach sich die Taggeldversicherung vorliegend auf die Versicherung des möglichen Einkommens trotz Invalidität beschränke, hätte der Kläger im Üb- rigen keinen Anspruch auf Taggelder, da er dieses Einkommen im Rahmen von 58% nach wie vor erzielen kann. Der Kläger macht vor Verwaltungsgericht jeden- falls nicht geltend, er sei zu mehr als 42% arbeitsunfähig. 3.2 Art. 8 Abs. 2 ZB statuiert, dass bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von min- destens 25% das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausge- richtet wird. In Art. 24 Abs. 1 ZB wird festgehalten, dass die Beklagte allfällige Leistungen Dritter bis zur Höhe des versicherten Taggeldes ergänzt. Das versi- cherte Taggeld wurde gemäss Versicherungspolice des Klägers (KB 2) auf Fr. 158.-- festgesetzt. Folgt man der Auffassung des Klägers, wonach das maximal versicherte Taggeld die Obergrenze bildet, würden teilweise Arbeitsunfähige bei der Verrechnung mit Drittleistungen besser gestellt als vollständig Arbeitsunfähi- ge. Hierfür gibt es keinen sachlichen Grund. Es kann nicht ernsthaft daran ge- zweifelt werden, dass mit dem „versicherten Taggeld“ in Art. 24 Abs. 1 ZB nicht das maximal versicherte Taggeld, sondern das entsprechend dem Grad der Ar- beitsunfähigkeit auszurichtende Taggeld gemeint ist. Dass dem so ist, bestätigt auch Abs. 2 von Art. 24 ZB: Steht der Rentenanspruch der IV noch nicht fest, so kann X. das versicherte Tag- geld freiwillig bevorschussen. In diesem Fall fordert X. die zuviel erbrachten Leis-

8 tungen ab Beginn des Rentenanspruchs zurück. Die allfällige Bevorschussung er- folgt unter dem ausdrücklichen Vorbehalt der Verrechnung mit der IV- Rentennachzahlung. Die Verrechnung erfolgt im Umfang der für die gleiche Zeit zugesprochenen IV-Rente. Aus dieser Bestimmung geht hervor, dass die Beklagte im Falle von rückwirkend ausgerichteten und sachlich kongruenten IV-Rentenleistungen das Taggeld in je- dem Fall in der Höhe der für die gleiche Zeit zugesprochenen IV-Rentenleistung mit der Rentennachzahlung verrechnen kann. Der Höchstbetrag der auszurich- tenden Taggeldleistungen übersteigt das entsprechend dem Grad der Arbeitsun- fähigkeit auszurichtende Taggeld jedenfalls nicht, weshalb immer ein Verrech- nungsanspruch besteht. Auch in dieser Bestimmung (1. Satz) ist mit dem „versi- cherten Taggeld“ nicht das maximal versicherte Taggeld, sondern das nach dem Grad der Arbeitsunfähigkeit auszurichtende Taggeld gemeint. Eine Bevorschus- sung des maximal versicherten Taggeldes in Fällen, in denen Versicherte ledig- lich teilweise arbeitsunfähig geworden sind, würde keinen Sinn machen und ist von der Beklagten kaum gewollt. Die Auslegung von Art. 24 Abs. 1 ZB ergibt demnach, dass die Beklagte vom Taggeldanspruch des Klägers, welcher sich bei einer Arbeitsunfähigkeit von 42.5% und einer Anspruchsdauer von 447 Tagen auf Fr. 30'016.05 beläuft, zu Recht die in der gleichen Zeitspanne ausgerichteten Invalidenrenten von insge- samt Fr. 10'096.20 in Abzug gebracht hat. 3.3 Was die Ausführungen des Klägers zur Verjährung betrifft, bleibt anzufü- gen, dass die Beklagte vor Verwaltungsgericht keine Verjährungseinrede erho- ben hat und ihre Schuldpflicht grundsätzlich anerkennt, weshalb diese Frage nicht weiter zu prüfen ist (vgl. Art. 142 OR). 4. Zusammenfassend erweist sich die Klage als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 VAG).

9 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer- de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei- zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes- gesetzes über das Bundesgericht, BGG, SR 173.110). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe- schwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 4. Zustellung an: - den Rechtsvertreter des Klägers (2/R) - die Beklagte (R) - das Bundesamt für Privatversicherungen, 3003 Bern (A) - und die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht (FINMA), Bern (A). Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Präsident:

Die Gerichtsschreiberin:

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru- mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand:

30. Juli 2010