20091019_i_ti_o_01, 19. Oktober 2009 Tessin Italienisch

Erwägungen (5 Absätze)

E. 1 La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'i- struttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque de- cidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'artico- lo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003). ii

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Incarto n. 36.2009.156 Lugano 19 Ottobre 2009 nel merito Le Condizioni generali per le assicurazioni malattia e infortunio complementari (CGC) del Groupe Mutuel Assurances GMA SA, nell'edizione 01.07.2000 applicabili alle coperture complementari stipulate dall'attrice (doc. 10), all'art. 19 trattano della pluralità di assicuratori e prestazioni di terzi ed al capoverso 1 prevedono: " Secondo le presenti condizioni generali d'assicurazione tutte le prestazioni sono accordate in complemento alle prestazioni degli assicuratori stranieri e svizzeri, sociali e privati, in particolare anche dell'assicurazione obbligatoria delle cure.". Le Condizioni particolari dell'assicurazione complementare Glo- bal (CPC), anch'esse nell'edizione 01.07.2000, nell'introduzione avvertono che sono regolate dalle citate CGC. L'art. 2 elenca poi le prestazioni assicurate, specificando che: " Le prestazioni seguenti sono versate in complemento all'assicurazione ob- bligatoria delle cure: (...).". Fra queste prestazioni, al capitolo 2 vi sono le cure complemen- tari che, a loro volta, al punto 3 includono la medicina dolce con le relative condizioni, affinché l'assicuratore la prenda a carico. Nella lista delle terapie di medicina dolce, nel ramo della naturo- patia, v'è l'agopuntura. L'art. 3 definisce l'entità delle prestazioni elencate dall'art. 2, pre- cisando che sono versate nei limiti e fino a concorrenza degli importi che figurano nell'apposita tabella. Quanto al diritto alle prestazioni, l'art. 4 cpv. 4 recita: " Nei limiti previsti dalle presenti condizioni d'assicurazione, l'assicuratore rim- borsa le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure se le prestazioni sono dispensate da un medico o da una persona debita- mente autorizzata e riconosciuta dall'assicuratore. L'assicurazione regolata dalle presenti disposizioni non può in alcun caso servire alla copertura di partecipazioni e franchigie legali dell'assicurazione obbligatoria delle cure e delle assicurazioni complementari.". Nella tabella allegata a queste Condizioni particolari, il ricono- scimento delle prestazioni elencate dipende dal livello d'assicu- razione scelto dall'assicurato. Nella fattispecie, per la medicina dolce l'assicuratore riconosce all'attrice al massimo Fr. 70.- a seduta, fino a Fr. 3'000.- per an- no civile (livello 3). ii

I Tribunale cantonale delle incarto n. Lugano assicurazioni 36.2009.156 19 ottobre 2009

E. 3 Tra il 27 marzo 2009 ed il 7 maggio 2009 l'attrice si è sottoposta a dieci sedute di agopuntura presso il dr. med., FMH medicina generale e agopuntura, il quale le ha in un primo tempo fatturate Fr. 801,20 conformemente al Tarmed (doc. A4). L'assicuratore malattia convenuto, che assicura l'attrice anche per le cure mediche di base secondo LAMal, ha quindi recepito questa fattura nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligatoria e l'ha esaminata alla luce dell'allegato 1 OPre cifra 10, secondo cui la LAMal, nel ramo della medicina complementare, si assume i costi dell'agopuntura se e solo se è praticata da medici la cui formazione in questa disciplina è riconosciuta dalla Federazione dei medici svizzeri (FMH). Con conteggio del 22 giugno 2009 (doc. A2) La Caisse Vaudoise ha così comunicato all'assicurata che la fattura di Fr. 801,20 è stata assunta dall'assicurazione obbligatoria, nella misura in cui l'intera somma è stata computata nella franchigia di Fr. 2'500.-. Pertanto, il costo delle sedute di agopuntura è stato assorbito dalla franchigia e quindi posto a carico dell'attrice. Quest'ultima ha contestato tale imputazione sulla sua assicura- zione malattia di base e ne ha chiesto lo storno. Ha poi postulato che la seconda fattura, la n. 2013 di Fr. 800.- (doc. A6) emessa secondo un altro tariffario, fosse conteggiata in virtù dell'assicu- razione complementare e quindi riconosciuto il rimborso.

E. 4 In virtù delle Condizioni generali e particolari esposte, la richiesta dell'attrice deve essere per contro respinta. Infatti, come visto, le coperture complementari intervengono di principio a complemento delle prestazioni dell'assicurazione ob- bligatoria delle cure (art. 19 cpv. 1 CGC ed art. 2 CPC Global). Inoltre, e soprattutto, l'assicuratore convenuto rimborsa soltanto le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure (art. 4 cpv. 4 CPC). Ora, nel caso concreto il TCA osserva che siccome la Cassa malati di base a cui l'attrice è affiliata si è già assunta interamen- te le spese delle dieci sedute di agopuntura conteggiando il rela- tivo costo di Fr. 801,20 sulla sua franchigia, non v'è dunque più spazio affinché l'assicuratore complementare convenuto si faccia carico di alcunché. L'intero costo delle prestazioni è stato infatti assorbito dalla franchigia scelta per l'assicurazione obbligatoria di base, sfuggendo così ad un possibile rimborso secondo LCA. ii

Il Tribunale cantonale delle Incarto n. Lugano assicurazioni 36.2009.156 19 ottobre 2009 Nemmeno è peraltro ipotizzabile la soluzione che l'attrice ha sug- gerito, ovvero quella che parte convenuta si assuma il costo del- la nuova fattura di Fr. 800.-, che concerne le medesime cure prestate gli stessi giorni dal dr. med., e le rimborsi quan- to di sua spettanza in virtù delle Condizioni applicabili alle coper- ture complementari in essere nel 2009. In effetti, l'art. 4 cpv. 4 CPC è chiaro: l'assicurazione comple- mentare Global non può in alcun caso servire alla copertura di partecipazioni e franchigie legali dell'assicurazione obbligatoria delle cure e delle assicurazioni complementari. In altri termini, la pretesa dell'attrice secondo cui il costo delle dieci sedute di agopuntura prestate dal medico curante, che è stato interamente assorbito dalla franchigia nell'ambito dell'assi- curazione malattia obbligatoria, sia rimborsato dalla copertura complementare qui in discussione, non deve essere tutelata. Va infine osservato che qualora l'attrice avesse in primo luogo sottoposto la fattura n. 2013 LCA al suo assicuratore malattia complementare senza che fosse stata emanata la fattura n. 2969 LAMal, nulla sarebbe mutato. Come visto, invero, l'assicuratore complementare interviene solo a complemento delle prestazioni dell'assicuratore malattia di base. In tal caso, quindi, l'assicurato- re convenuto avrebbe trasmesso all'assicurazione obbligatoria competente la fattura per i suoi incombenti - che l'avrebbe dovu- ta esaminare alla luce di una fatturazione secondo il Tarmed come la fattura n. 2969 - e l'avrebbe poi vagliata soltanto in un secondo tempo, come effettuato in concreto.

E. 5 Stanti le considerazioni che precedono, la presa di posizione del- l'assicuratore convenuto che nell'ambito delle coperture com- plementari di cui beneficia l'assicurata nel 2009 non ha assunto il costo della fattura n. 2013 di Fr. 800.-, si rivela essere corretta. Ne discende che la petizione dell'attrice deve essere respinta.

E. 6 Nella commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa massima di versamento di Fr. 800.- per le dieci se- dute di agopuntura di cui l'attrice ha usufruito tra marzo e maggio 2009. Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gra- tuitamente alla FINMA una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione., ii

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Incarto n. 36.2009.156 Lugano 19 ottobre 2009 S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo del- l'attrice.

Dispositiv

La petizione è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notifi- cazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impu- gnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ri- corrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere alle- gata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ri- cevuta. Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi. Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia con- cerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia ci- vile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF). Per il tribunale cantonale delle assicurazioni Il giudice delegato Ivanqi Ranzanici retarlo Zocchetti ii

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Raccomandata il Incarto n. 36.2009.156 TB Lugano 19 Ottobre 2009 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici con redattrice: segretario: Tanja Balmelli, vicecancelliera Fabio Zocchetti statuendo sulla petizione del 7 agosto 2009 di XXX contro La Caisse Vaudoise, 1920 Martigny in materia di assicurazione complementare contro le malattie ritenuto in fatto A. Nel 2009 XXX è assicurata presso La Caisse Vaudoise sia per l'assicurazione malattia obbligatoria secondo LAMal, sia per al- cune coperture complementari secondo LCA (doc, Al). B. Il 26 maggio 2009 (docc. A3 e A4) la Cassa dei medici ha inviato all'assicurata la fattura n. 2969 di Fr. 801,20 relativa a 10 sedute di agopuntura praticate dal dr. med. tra il 27 marzo 2009 ed il 7 maggio 2009. Il 26 giugno 2009 (doc. A2) la Cassa malati ha conteggiato que- ste prestazioni ponendola interamente a carico della franchigia di Fr. 2'500.- scelta dall'assicurata per l'assicurazione di base e dunque non rimborsandole alcunché.

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Incarto n. 36.2009.156 Lugano 19 Ottobre 2009 C. Il 2 luglio 2009 (doc. A5) il dr. med. ha comunicato alla Cassa malati di avere erroneamente fatturato le proprie presta- zioni con il tariffario Tarmed applicabile nell'ambito dell'assicura- zione malattia di base, mentre avrebbe dovuto fatturarle al di fuori di tale tariffario, poiché l'assicurata desiderava che fossero riconosciute dalla sua assicurazione complementare. Ha quindi emesso una nuova fattura (n. 2013) di Fr. 800.- (doc. A6) ed ha chiesto d'annullare la n. 2969 calcolata secondo LAMal. D. Il 14 luglio 2009 (doc. A7) la Cassa malati ha risposto al medico curante che le prestazioni di agopuntura sono già state conteg- giate conformemente al tariffario Tarmed; pertanto, in virtù del principio delle dichiarazioni della prima ora, non si faceva carico della nuova fattura di Fr. 800.-. Questa comunicazione è stata inviata il 5 agosto 2009 (doc. A9) all'assicurata, che ha chiesto la rettifica dell'errato rimborso non comunque dovuto ad una sua colpa, ma del medico (doc. A8). E. L'assicurata si è così rivolta con petizione del 7 agosto 2009 (doc. I) a questo Tribunale, chiedendo che sia la sua assicura- zione complementare ad assumersi il costo dell'agopuntura e non l'assicurazione malattia obbligatoria di base. D'altronde, ella aveva espressamente chiesto al medico di fatturare le sedute secondo l'assicurazione complementare e non il Tarmed, che si usa per contabilizzare le prestazioni secondo la LAMal. Con risposta del 4 settembre 2009 (doc. IV) l'assicuratore ha ne- gato un suo contributo, poiché l'art. 19 cpv. 1 CGA prevede che esso intervenga a complemento degli altri assicuratori. Dato che l'assicurazione di base ha già assunto il caso, non v'è più spazio per riconoscere l'agopuntura con l'assicurazione complementare. L'attrice non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. V). considerato in diritto in ordine

1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'i- struttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque de- cidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'artico- lo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003). ii

I Tribunale cantonale delle incarto n. Lugano assicurazioni 36.2009.156 19 ottobre 2009

3. Tra il 27 marzo 2009 ed il 7 maggio 2009 l'attrice si è sottoposta a dieci sedute di agopuntura presso il dr. med., FMH medicina generale e agopuntura, il quale le ha in un primo tempo fatturate Fr. 801,20 conformemente al Tarmed (doc. A4). L'assicuratore malattia convenuto, che assicura l'attrice anche per le cure mediche di base secondo LAMal, ha quindi recepito questa fattura nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligatoria e l'ha esaminata alla luce dell'allegato 1 OPre cifra 10, secondo cui la LAMal, nel ramo della medicina complementare, si assume i costi dell'agopuntura se e solo se è praticata da medici la cui formazione in questa disciplina è riconosciuta dalla Federazione dei medici svizzeri (FMH). Con conteggio del 22 giugno 2009 (doc. A2) La Caisse Vaudoise ha così comunicato all'assicurata che la fattura di Fr. 801,20 è stata assunta dall'assicurazione obbligatoria, nella misura in cui l'intera somma è stata computata nella franchigia di Fr. 2'500.-. Pertanto, il costo delle sedute di agopuntura è stato assorbito dalla franchigia e quindi posto a carico dell'attrice. Quest'ultima ha contestato tale imputazione sulla sua assicura- zione malattia di base e ne ha chiesto lo storno. Ha poi postulato che la seconda fattura, la n. 2013 di Fr. 800.- (doc. A6) emessa secondo un altro tariffario, fosse conteggiata in virtù dell'assicu- razione complementare e quindi riconosciuto il rimborso.

4. In virtù delle Condizioni generali e particolari esposte, la richiesta dell'attrice deve essere per contro respinta. Infatti, come visto, le coperture complementari intervengono di principio a complemento delle prestazioni dell'assicurazione ob- bligatoria delle cure (art. 19 cpv. 1 CGC ed art. 2 CPC Global). Inoltre, e soprattutto, l'assicuratore convenuto rimborsa soltanto le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure (art. 4 cpv. 4 CPC). Ora, nel caso concreto il TCA osserva che siccome la Cassa malati di base a cui l'attrice è affiliata si è già assunta interamen- te le spese delle dieci sedute di agopuntura conteggiando il rela- tivo costo di Fr. 801,20 sulla sua franchigia, non v'è dunque più spazio affinché l'assicuratore complementare convenuto si faccia carico di alcunché. L'intero costo delle prestazioni è stato infatti assorbito dalla franchigia scelta per l'assicurazione obbligatoria di base, sfuggendo così ad un possibile rimborso secondo LCA. ii

5. Stanti le considerazioni che precedono, la presa di posizione del- l'assicuratore convenuto che nell'ambito delle coperture com- plementari di cui beneficia l'assicurata nel 2009 non ha assunto il costo della fattura n. 2013 di Fr. 800.-, si rivela essere corretta. Ne discende che la petizione dell'attrice deve essere respinta.

6. Nella commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa massima di versamento di Fr. 800.- per le dieci se- dute di agopuntura di cui l'attrice ha usufruito tra marzo e maggio 2009. Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gra- tuitamente alla FINMA una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione., ii

1. La petizione è respinta.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.

4. Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notifi- cazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impu- gnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ri- corrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere alle- gata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ri- cevuta. Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi. Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia con- cerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia ci- vile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF). Per il tribunale cantonale delle assicurazioni Il giudice delegato Ivanqi Ranzanici retarlo Zocchetti ii