Sachverhalt
1. Hans Schenk, geboren 1944, war bei der Visana Versicherungen AG (nachfol- gend Visana) obUgatorisch krankenpflegeversichert und hatte zudem die Zu- satzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung "Ambulant 11", "Spital" und "Komplementâr E" abgeschlossen (Urk. 11/2). Ende Oktober 2005 liess die Visana dem Versicherten die neue PoUce fiir das Jahr 2006 zukommen. Neu be- trug die Monatsprâmie fiir die Zusatzversicherungen nicht mehr Fr. 365.50, sondem Fr. 540.95. Grund hiefiir war der Wegfall eines bisher gewahrten Scha- denfreiheitsrabatts (Urk. 11/2-3, vgl. auch Urk. 11/6). In der Folge kiindigte der Versicherte am 15. November 2005 sowohl die obligatorische Krankenpflege- versichemng als auch die Zusatzversicherungen per 31. Dezember 2005 (Urk. 11/4). Mit Schreiben vom 28. November 2005 teUte die Visana dem Versi- cherten mit, dass sie von der Kiindigung Kenntnis genommen habe und die ob- ligatorische Krankenpflegeversichemng per 31. Dezember 2005 auflose. Der nâchstmôgliche Kiindigungstermin fiir die Zusatzversicherungen sei allerdings erst der 31. Dezember 2006, weshalb die Zusatzversichemngen erst zu diesem Zeitpunkt aufgehoben wiirden (Urk. 11/5). Mit Schreiben vom 16. Januar 2006 erklàrte die Visana dem Versicherten, der Wegfall des Schadenfreiheitsrabatts sei auf einen Leistungsbezug aus der Zusatzversicherung "Komplementâr" zu- riickzufiihren. Gleichzeitig bot sie ihm an, gegen Riickerstattung der von ihr ausgerichteten Leistung den Schadenfreiheitsrabatt weiterhin zu gewahren (Urk. 11/6). Dieses Angebot lehnte der Versicherte jedoch ab (vgl. Urk. 10 S. 4). Da der Versicherte ab Januar 2006 tiotz Mahnungen keine Pramien mehr be- zahlte (Urk. 2/3-5), leitete die Visana am 11. Mai 2006 beim zustândigen Betrei- bungsamt Wald Betreibung fiir die ausstehenden Pràmien fiir die Zusatzversi- chemngen von Januar bis April 2006 in der Hohe von Fr. 2'163.80 plus Ver- zugszins von 5 o/o seit 15. Februar 2006 sowie die Mahn- und Bearbeitungskos- ten von Fr. 250.— ein (Urk. 2/6). Gegen den Zahlungsbefehl in der Betreibung Nr. 22029 des Betreibungsamtes Wald vom 18. Mai 2006 erhob der Versicherte am 24. Mai 2008 Rechtsvorschlag (Urk. 2/6). Mit Eingabe vom 10. Juli 2006 erhob die Visana Klage gegen den Versicherten mit dem Rechtsbegehren, der Versicherte sei zu verpflichten, ihr Fr. 2'163.80 plus Zins zu 5 o/o seit 15. Febmar 2005 (richtig 2005) sowie Fr. 250.-- Mahn- und Bearbeitungskosten zu bezahlen, und der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22029 des Betreibungsamtes Wald sei zu beseitigen (Urk. 1 S. 2). X., A. A. ... A. A. A. A. A. ...
KK.2006.00015 / Seite 3 von 10 Mit Klageantwort vom 25. September 2006 beantiagte der Versicherte, die Klage sei abzuweisen und demzufolge sei der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22029 des Betreibungsamtes Wald nicht zu beseitigen; eventuaUter sei der in Betieibung gesetzte Betiag auf Fr. 1*464.40 zu reduzieren (Urk. 10). Mit Rep- lik vom 30. Oktober 2006 hielt die Visana an ihrem Rechtsbegehren fest (Urk. 14). Mit Duplik vom 16. Januar 2007 hielt der Versicherte an seinem Hauptantrag fest. Im Eventualbegehren bezifferte er nun den Betrag, auf den die in Bertreibung gesetzte Fordemng zu reduzieren ware, nunmehr auf Fr. 1*462.— (Urk. 19 S. 1 und 7). Der Einzelrichter zieht in Erwagung: 1. Da der Streitwert Fr. 20'000.— nicht iibersteigt, fàllt die BeurteUung der Klage in die einzelrichterliche Zustandigkeit (§11 Abs. 1 des Gesetzes iiber das Sozi- alversichemngsgericht). 2.1 Zusatzversichemngen zur sozialen Krankenversichemng nach dem Bundesge- setz iiber die Krankenversichemng (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz iiber den Versichemngsvertrag (WG). Streitigkeiten im Be- reich dieser Zusatzversichemngen sind privatrechtiicher Natur; stiittige Ansprii- che dariiber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsatze von Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betieffend die Aufsicht iiber die privaten Versicherungs- einrichtungen (VAG) zu regeln haben. Im Kanton Ziirich ist das Sozialversi- chemngsgericht zustandig fiir die Behandlung der Stieitigkeiten aus Zusatzver- sichemngen zur sozialen Krankenversichemng (vgl. den Beschluss des Kan- tonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 2b GSVGer). Die Zustandigkeit des hiesigen Gerichts zur BeurteUung der vorliegenden Streitig- keit ist gegeben und wird von den Parteien nicht in Frage gestellt. 2.2 Streitigkeiten aus den Zusatzversichemngen gemass dem W G sind dem Privat- recht zuzuordnen (BGE 124 lU 46 Erw. la). Als TeU des Privatiechts raumt das W G den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten, und sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatz- versichemngen regelmassig nach den vorformulierten Allgemeinen Versiche- mngsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versichemngsvertrag: A.
KK.2006.00015/Seite 4 von 10 Der Antiag und das Antiagsverhaltnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23; vgl. auch Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversiche- mngsrecht, 3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f.). 2.3 Das Vertragsrecht wird zur Hauptsache durch das Schweizerische Obligationen- recht (OR) geregelt. Dieses normiert, wie ein Vertiag entsteht, welche Wirkun- gen er entfaltet, sein Erlòschen usw. Das OR gUt immer subsidiar, wenn das WG, das hinsichtiich des (Zusatz-)Versicherungsvertiages zahlreiche Bestim- mungen enthalt, die von jenen des OR abweichen oder es ergânzen, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 WG). Nach Art. 1 OR kommt ein Vertiag durch die iibereinstimmende gegenseitige WUlensàussemng der Parteien zustande. Da es sich bei Versichemngen im All- gemeinen um ein Massengeschaft handelt, whd dort der Vertragsinhalt weitge- hend durch typisierte Bedingungen, die so genannten AVB bestimmt (vgl. Iten, a.a.O., S. 23). Auch die AVB erlangen jedoch nur Verbindlichkeit, wenn sie von den Vertiagsparteien iibemommen werden (Gauch/Schluep/Schmid/Rey, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner TeU, Bd. I, 8. Auflage, Ziirich 2003, Rz 1128 ff.). Der Vertiagsinhalt kann weiter durch Besondere Versiche- mngsbedingungen und Zusatzliche Versichemngsbedingungen prazisiert wer- den. Moglich sind sodann schrifflich oder miindlich getioffene individuelle Ver- einbamngen. 3. 3.1 Zwischen den Parteien ist zunâchst stiittig, ob die Kiindigung der Zusatzversicherungen per Ende 2005 rechtens ist. In diesem Fall bestiinde kein Anspmch auf die geltend gemachten Pràmien fur das Jahr 2006. Beziiglich dieser Frage sind in einem ersten Schritt die einschlagigen Ausfiihrungen in den vorliegend anwendbaren AVB 2005 zu konsultieren (vgl. Urk. 11/2). Unter Ziff. 4.5 der AVB sind die Kiindigungsmodalitaten geregelt. Die Versichemng kann gekiindigt werden bei Vertiagsablauf, indem die Versi- chemng auf Ablauf der in der Police festgehaltenen Vertiagsdauer unter Ein- haltung einer Kiiudigungsfrist von drei Monaten gekiindigt werden kann. Die Kiindigung erfoigt rechtzeitig, wenn sie spatestens am letzten Arbeitstag vor Beginn der Kiindigung bei der Versichemng eingetioffen ist. Weiter kann die Versicherung gekiindigt werden im Schadenfall oder bei Àndemngen des Ver- tiagsverhâltnisses, wobei fur den letzteren Fall auf Ziff. 7 verwiesen wird. Unter Ziff. 7.1 Absatz 1 whd festgehalten, dass der Versichemng das Recht zusteht, die Pramien entsprechend der Kostenentwicklung zu erhohen oder zu reduzie-
KK.2006.00015 / Seite 5 von 10 ren. In Absatz 3 wird ausgefuhrt, dass die Versichemng die neuen Versiche- rungsbedingungen spatestens 30 Tage vor Inkrafttieten bekannt gibt. Die Versi- cherten haben darauf das Recht, den Vertiag in Bezug auf den von der Ànde- mng betioffenen TeU auf das Ende des laufenden Kalendersemesters zu kiindi- gen. Die Kiindigung muss, um giiltig zu sein, spatestens am letzten Arbeitstag des Kalendersemesters bei der Versichemng eintieffen (Urk. 2/2). 3.2 Die VersichemngspoUce fiir das Jahr 2006 wurden dem Beklagten im Oktober 2005 zugestellt. Anstatt wie bisher Fr. 365.50 betmgen die Pràmien fiir die Zu- satzversichemngen "Ambulant", "Spital" und "Komplementâr" Fr. 540.95. Massgebend fiir die erhohte Prâmie war der Wegfall des Schaden- freiheitsrabatts auf der Zusatzversicherung "Spital". Demgegeniiber blieben die Gmndprâmien der drei Zusatzversichemngen sowie der jeweUs gewahrte Treuerabatt gleich. Anders als die Zusatzversichemng "Spital" kennen die Zu- satzversichemngen "Ambulant" und "Komplementâr" keinen Schadenfreiheits- rabatt (Urk. 11/2-3). Der Beklagte hatte im Juni 2004 der Klàgerin eine Rech- nung iiber Fr. 208.60 fiir einen Medikamentenbezug zukommen lassen, worauf die Klagerin im Juli 2004 den Betiag von Fr. 187.75 (Rechnungsbetiag von Fr. 208.60 abziiglich Fr. 20.85) aus der Zusatzversichemng "Komplementâr" ausrichtete (Urk. 15/3). Die Auszahlung dieses Betiages fiihrte zum Verlust des bis anhin gewahrten Schadenfreiheitsrabatts auf der Zusatzversichemng "Spi- tal". Der Beklagte ist der Meinung, der Wegfall des Schadenfreiheitsrabatts stelle eine Prâmienerhôhung dar, welche zur Kiindigung innert 30 Tagen gemass Ziff. 7 AVB berechtige. Folglich sei die Kiindigung, da sie auf Ende Dezember 2005 erfoigt sei, auf diesen Zeitpunkt hin wirksam (Urk. 10 S. 6). Dem kann nicht beigepflichtet werden. Eine Prâmienerhôhung liegt nach der Rechtspre- chung nur in jenen Fallen vor, in denen eine Erhohung des durch den Versi- cherer im Tarif festgelegten und der Genehmigung des zustândigen Bundesam- tes unterliegenden Prâmiensatzes erfoigt (BGE 124V333, UrteUe des Eidgenos- sischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 12. Januar 2000, K 15/99, Erw. 4a, und in Sachen G. vom 16. Mai 2001, K 49/00, Erw. 3a). Eine hohere Prâmie aufgrund der Nichtgewahrung eines Schadenfreiheitsrabatts ohne Àndemng des bisherigen Prâmiensatzes stellt daher keine Ànderung in den Versicherungsbe- dingungen dar, die die Anwendung der besonderen Kiindigungsfrist von Ziff. 7 AVB eriaubt. ... ... ... ... ... ... ...
KK.2006.00015/Seite 6 von 10 4. 4.1 Anwendbar ist demnach die dreimonatige Kiindigungsfrist nach Ziff. 4.5 AVB, womit die Kiindigung vom 15. November 2005 erst per 31. Dezember 2006 ihre Wirkung entfaltet. Fraglich und weiter zu priifen ist die Hohe der geschuldeten Prâmie. Die Rabattsysteme sind in den AVB nicht geregelt. Daraus kann entgegen der Ansicht der Klàgerin nicht gefolgert werden, bei den Rabatten handle es sich um freiwUlig ausgerichtete Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch bestiinde (Urk. 14 S. 3 f). Die Rabattsysteme fiihrte die Visana offenbar auf Anfang 1999 ein und sie wurden im Rahmen der Tarifgenehmigung durch das Bundesamt fiir Privatversichemngen (BPV) genehmigt (vgl. Urk. 14 S. 3). Dabei wurde die Zu- satzversicherung "Spital" der im obligatorischen KV-System geregelten Bonus- versichemng (Art. 96 ff. KW) nachgebUdet. Bei dieser Versichemngsform be- steht ein Anspmch auf Gewâhmng einer Pràmienermàssigung, sofem in der massgebenden Beobachtungsperiode keine Leistungen beanspmcht werden. Dies hat auch fiir den Schadensfreiheitsrabatt auf der Zusatzversichemng "Spital" zu gelten, zumai andemfalls, bei Gewâhmng des Rabatts nach freiem Ermessen der Visana, es an der fur diesen Versichemngstyp notwendigen Korrelation zwi- schen Schadenfreiheit und Rabatt fehlen wiirde. 4.2 Wie bereits erwàhnt, sind die Rabattsysteme in den AVB nicht geregelt. Die Er- màssigung der Prâmie bei Schadenfreiheit auf die Zusatzversichemng "Spital" ergibt sich einzig aus der Police (vgl. Urk. 11/2). Zur Frage, unter welchen Vor- aussetzungen der Schadenfreiheitsrabatt zu gewahren ist, wUl die Klàgerin auf MitteUungen im Magazin "Visana-Fomm" vom September 2004, September 2005 und AprU 2006 abstellen. Darin wurde jeweUs dariiber informiert, dass der Leistungsfreiheitsrabatt auf die Prâmie der Zusatzversichemng "Spital" einzig gewâhrt werde, wenn wahrend der massgebenden Beobachtungsperiode keine Leistungen aus den Zusatzversicherungen "Ambulant", "Komplementâr" oder "Spital" bezogen wiirden (Urk. 14 S. 3, Urk. 15/1-2). Massgebend fiir den Inhalt des Versichemngsvertiagsverhâltnisses zwischen der Klàgerin und dem Beklag- ten ist vorliegend jedoch die Police 2005. Darin wird auf die AVB (Ausgabe
1. Januar 2005) verwiesen. Zum (auszulegenden) Vertiagsinhalt gehoren dem- nach die durch die iibereinstimmende WUIenserklàmng der Parteien iibemom- menen aUgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die dariiber hinaus spe- zieU vereinbarten Klauseln. Weitere Unterlagen, die ein Versicherer seinen Kun- den zukommen làsst und die zu deren Information dienen (wie z. B. ein Versi- chemngsmagazin oder sonstige Informationsblàtter) sind dahingegen nicht A. ... ... A., ... ... ... ..., ... oder ...
KK.2006.00015 / Seite 7 von 10 VertiagsbestandteU, sondem geben nur (aber immerhin) einen Uberblick iiber die versicherten Leistungen etc. Aus den aus dem Visana-Magazin entnomme- nen Informationen kann somit nicht auf ein auslegungsrelevantes nachvertrag- liches (Erklâmngs-) Verhalten des Versicherers geschlossen werden und die Klà- gerin kann daraus keine Anspriiche ableiten (UrteU des Bundesgerichts, II. zi- vikechtiiche AbteUung, in Sachen A. vom 2. August 2007, 5C.20/2007, Erw. 4.2). Vielmehr ist der in der Police enthaltene Begriff "Schadenfreiheitsrabatt" auszulegen. Dabei ist vom Wortiaut auszugehen. Die Wortinterpretation steht an erster SteUe. Auch wenn seit der Aufgabe der Eindeutigkeitsregel (BGE 127 III 444 E. lb) nicht mehr ausschliesslich auf den "klaren" Wortlaut abzustellen ist, so kommt ihm doch im Verhaltnis zu den ergânzenden Interpretationsmit- teln der Vorrang zu: Immer dann, wenn die iibrigen Auslegungselemente nicht sicher einen andem Schluss eriauben, hat es beim Wortiaut sein Bewenden (BGE 82 n 378 E. 3 und 4; Jaggi/Gauch, Zurcher Kommentar, N. 369 zu Art. 18 OR; Franz Hasenbohler, Zur Auslegung von Versichemngspolicen, in: Fest- schrift Emst A. Kramer, Basel 2004, S. 849). Bei der Auslegung nach dem Wortiaut kommt dem Sinngehalt des Wortes, den ihm der allgemeine Sprachgebrauch zulegt, entscheidende Bedeutung zu. Denn mangels anderer Anhaltspunkte ist anzunehmen, dass die Parteien ein von ih- nen verwendetes Wort gemass dem allgemeinen Sprachgebrauch zur Zeit des Vertiagsschlusses, somit im Sinne der damaligen AUtags- oder Umgangssprache verwendet haben. AbzusteUen ist demnach auf den gebrauchlichen Wortsinn, wie er sich auch aus iiblichen Worterbiichem und Lexika ergeben kann (BGE 115 n 264 E. 5b S. 269; 116 H 189 E. 2 S. 190/191). Unter dem Begriff Scha- denfreiheitsrabatt als solcher ist vorliegend ein fehlender Leistungsbezug zu verstehen. Dass die Parteien damnter etwas anderes verstanden hàtten, ist we- der dargetan noch bestehen dafiir irgendwelche Anhaltspunkte. Nicht beant- wortet muss die Frage, in welcher Beobachtungsperiode keine Leistungen bezo- gen werden diirfen. Entscheidend ist, auf welche Versichemng sich der fehlende Leistungsbezug bezieht. Hiefiir ist erganzend das systematische Auslegungselement zu beriicksichtigen. Aufgmnd der systematischen Stellung des Begriffs Schadenfreiheitsrabatt einzig bei der Zusatzversichemng "Spital" ist die Police dahingehend zu verstehen, dass nur ein Leistungsbezug im Rahmen der Zusatzversichemng "Spital" zum Dahinfallen des entsprechenden Rabatts fiihrt. Selbst wenn man diese Ausle- gung in Zweifel Ziehen woUte, ergâbe sich durch die Heranziehung der Unklarheitenregel, nach der mehrdeutige Klauseln in Versichemngsvertiâgen ... ... ...
KK.2006.00015 / Seite 8 von 10 gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen sind (BGE 126 IE 391 Erw. 9d), das gleiche Ergebnis. 4.3 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass mangels eines Leistungsbezugs des Versi- cherten aus der Zusatzversichemng "Spital" der Schadenfreiheitsrabatt weiter- hin zu gewahren ist und sich damit die monatiichen Pràmien der Zusatzversi- chemngen fiir das Jahr 2006 auf Fr. 365.50 belaufen. Fiir die Période Januar bis AprU 2006 ist demnach der Betiag von Fr. r462.— geschuldet. Gemass Art. 104 Abs. 1 OR hat der Schuldner Verzugszinse von 5 o/o zu bezahlen, falls er mit der Zahlung einer Geldschuld in Verzug ist. Gemass Art. 102 Abs. 2 OR kommt der Schuldner mit Ablauf des VerfaUtags in Verzug, sofem ein solcher fiir die Er- fiillung verabredet wurde. Nach Ziff. 6.2 AVB wird die Fàlligkeit der Pramien- rechnung entnommen. Damit wurde zwischen den Parteien ein Verfalltag im Sinne von Art. 102 Abs. 2 OR vereinbart. Der mittiere Verfall ist am 15. Febmar 2006, weshalb ab diesem Datum ein Verzugszins von 5 o/o geschuldet ist. 5. Zu priifen bleiben die von der Klàgerin eingeforderten Mahn- und Bearbeitungskosten von Fr. 250.—. Nach der Rechtsprechung darf der Versicherer eine angemessene Entschadigung einfordem, wo die versicherte Person unnotige Kosten schuldhaft vemrsacht hat. Dafiir ist jedoch eine ausdriickliche Rechtsgmndlage in den Versicherungs- bedingungen erforderlich (BGE 125 V 276 Erw. 2c/bb; nicht in BGE 131 V 147 publizierte Erw. 8 des UrteUs des EVG in Sachen K. vom 2. Marz 2005, K 24/01). Diese finden sich vorliegend in Ziff. 6.3 AVB, wonach die Spesen und Kosten dem saumigen Versicherer auferlegt werden. Die Klàgerin ist daher berechtigt. die geforderten Kosten von Fr. 250.— einzufordern. 6. Da die teilweise obsiegende Klàgerin nicht anwaltiich vertieten ist und ihr Auf- wand fur das vorliegende Verfahren das iibliche Mass nicht iibersteigt, ist Urr keine Prozessentschadigung zuzusprechen (vgl. UrteU des Schweizerischen Bun- desgerichts in Sachen B. vom 5. Oktober 2001, 5C.161/2001, mU Hinweis auf BGE 113 la [richtig lb] 356 f Erw. 6b sowie auf die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 EI 229). ...
KK.2006.00015/Seite 9 von 10 Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Klage wird im Umfang von Fr. 1'462.— plus Zins zu 50/0 seit 15. Februar 2006 nebst Mahn- und Bearbeitungskosten von Fr. 250.— teilweise gutgeheissen. In diesem Umfang wird der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22029 des Betreibungsamtes Wald aufgehoben. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Visana Services AG
- Rechtsanwaltin Susanne Friedauer
- Bundesamt fùr Privatversicherungen 4. Da der Streitwert unter Fr. 30'000.— liegt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsatzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG). Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulassig ist, kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bun- desgericht subsidiare Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 BGG erhoben werden. Gerùgt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmassigen Rechten. Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiare Verfassungsbe- schwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG). Diese Fristen stehen wahrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom
18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begrùndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdefùhrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Handen hat (Art. 42 BGG). A.
KK.2006.00015 / Seite 10 von 10 Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich Der Einzelrichter Der Gerichtssekretar I* Mey'er ( / Sonderegger " ^ ~ - ~ V A BM/SO/JM versandt
26. Marz 2008
Erwägungen (8 Absätze)
E. 1 Da der Streitwert Fr. 20'000.— nicht iibersteigt, fàllt die BeurteUung der Klage in die einzelrichterliche Zustandigkeit (§11 Abs. 1 des Gesetzes iiber das Sozi- alversichemngsgericht). 2.1 Zusatzversichemngen zur sozialen Krankenversichemng nach dem Bundesge- setz iiber die Krankenversichemng (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz iiber den Versichemngsvertrag (WG). Streitigkeiten im Be- reich dieser Zusatzversichemngen sind privatrechtiicher Natur; stiittige Ansprii- che dariiber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsatze von Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betieffend die Aufsicht iiber die privaten Versicherungs- einrichtungen (VAG) zu regeln haben. Im Kanton Ziirich ist das Sozialversi- chemngsgericht zustandig fiir die Behandlung der Stieitigkeiten aus Zusatzver- sichemngen zur sozialen Krankenversichemng (vgl. den Beschluss des Kan- tonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 2b GSVGer). Die Zustandigkeit des hiesigen Gerichts zur BeurteUung der vorliegenden Streitig- keit ist gegeben und wird von den Parteien nicht in Frage gestellt. 2.2 Streitigkeiten aus den Zusatzversichemngen gemass dem W G sind dem Privat- recht zuzuordnen (BGE 124 lU 46 Erw. la). Als TeU des Privatiechts raumt das W G den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten, und sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatz- versichemngen regelmassig nach den vorformulierten Allgemeinen Versiche- mngsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versichemngsvertrag: A.
KK.2006.00015/Seite 4 von 10 Der Antiag und das Antiagsverhaltnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23; vgl. auch Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversiche- mngsrecht, 3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f.). 2.3 Das Vertragsrecht wird zur Hauptsache durch das Schweizerische Obligationen- recht (OR) geregelt. Dieses normiert, wie ein Vertiag entsteht, welche Wirkun- gen er entfaltet, sein Erlòschen usw. Das OR gUt immer subsidiar, wenn das WG, das hinsichtiich des (Zusatz-)Versicherungsvertiages zahlreiche Bestim- mungen enthalt, die von jenen des OR abweichen oder es ergânzen, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 WG). Nach Art. 1 OR kommt ein Vertiag durch die iibereinstimmende gegenseitige WUlensàussemng der Parteien zustande. Da es sich bei Versichemngen im All- gemeinen um ein Massengeschaft handelt, whd dort der Vertragsinhalt weitge- hend durch typisierte Bedingungen, die so genannten AVB bestimmt (vgl. Iten, a.a.O., S. 23). Auch die AVB erlangen jedoch nur Verbindlichkeit, wenn sie von den Vertiagsparteien iibemommen werden (Gauch/Schluep/Schmid/Rey, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner TeU, Bd. I, 8. Auflage, Ziirich 2003, Rz 1128 ff.). Der Vertiagsinhalt kann weiter durch Besondere Versiche- mngsbedingungen und Zusatzliche Versichemngsbedingungen prazisiert wer- den. Moglich sind sodann schrifflich oder miindlich getioffene individuelle Ver- einbamngen.
E. 3.1 Zwischen den Parteien ist zunâchst stiittig, ob die Kiindigung der Zusatzversicherungen per Ende 2005 rechtens ist. In diesem Fall bestiinde kein Anspmch auf die geltend gemachten Pràmien fur das Jahr 2006. Beziiglich dieser Frage sind in einem ersten Schritt die einschlagigen Ausfiihrungen in den vorliegend anwendbaren AVB 2005 zu konsultieren (vgl. Urk. 11/2). Unter Ziff. 4.5 der AVB sind die Kiindigungsmodalitaten geregelt. Die Versichemng kann gekiindigt werden bei Vertiagsablauf, indem die Versi- chemng auf Ablauf der in der Police festgehaltenen Vertiagsdauer unter Ein- haltung einer Kiiudigungsfrist von drei Monaten gekiindigt werden kann. Die Kiindigung erfoigt rechtzeitig, wenn sie spatestens am letzten Arbeitstag vor Beginn der Kiindigung bei der Versichemng eingetioffen ist. Weiter kann die Versicherung gekiindigt werden im Schadenfall oder bei Àndemngen des Ver- tiagsverhâltnisses, wobei fur den letzteren Fall auf Ziff. 7 verwiesen wird. Unter Ziff. 7.1 Absatz 1 whd festgehalten, dass der Versichemng das Recht zusteht, die Pramien entsprechend der Kostenentwicklung zu erhohen oder zu reduzie-
KK.2006.00015 / Seite 5 von 10 ren. In Absatz 3 wird ausgefuhrt, dass die Versichemng die neuen Versiche- rungsbedingungen spatestens 30 Tage vor Inkrafttieten bekannt gibt. Die Versi- cherten haben darauf das Recht, den Vertiag in Bezug auf den von der Ànde- mng betioffenen TeU auf das Ende des laufenden Kalendersemesters zu kiindi- gen. Die Kiindigung muss, um giiltig zu sein, spatestens am letzten Arbeitstag des Kalendersemesters bei der Versichemng eintieffen (Urk. 2/2).
E. 3.2 Die VersichemngspoUce fiir das Jahr 2006 wurden dem Beklagten im Oktober 2005 zugestellt. Anstatt wie bisher Fr. 365.50 betmgen die Pràmien fiir die Zu- satzversichemngen "Ambulant", "Spital" und "Komplementâr" Fr. 540.95. Massgebend fiir die erhohte Prâmie war der Wegfall des Schaden- freiheitsrabatts auf der Zusatzversicherung "Spital". Demgegeniiber blieben die Gmndprâmien der drei Zusatzversichemngen sowie der jeweUs gewahrte Treuerabatt gleich. Anders als die Zusatzversichemng "Spital" kennen die Zu- satzversichemngen "Ambulant" und "Komplementâr" keinen Schadenfreiheits- rabatt (Urk. 11/2-3). Der Beklagte hatte im Juni 2004 der Klàgerin eine Rech- nung iiber Fr. 208.60 fiir einen Medikamentenbezug zukommen lassen, worauf die Klagerin im Juli 2004 den Betiag von Fr. 187.75 (Rechnungsbetiag von Fr. 208.60 abziiglich Fr. 20.85) aus der Zusatzversichemng "Komplementâr" ausrichtete (Urk. 15/3). Die Auszahlung dieses Betiages fiihrte zum Verlust des bis anhin gewahrten Schadenfreiheitsrabatts auf der Zusatzversichemng "Spi- tal". Der Beklagte ist der Meinung, der Wegfall des Schadenfreiheitsrabatts stelle eine Prâmienerhôhung dar, welche zur Kiindigung innert 30 Tagen gemass Ziff. 7 AVB berechtige. Folglich sei die Kiindigung, da sie auf Ende Dezember 2005 erfoigt sei, auf diesen Zeitpunkt hin wirksam (Urk. 10 S. 6). Dem kann nicht beigepflichtet werden. Eine Prâmienerhôhung liegt nach der Rechtspre- chung nur in jenen Fallen vor, in denen eine Erhohung des durch den Versi- cherer im Tarif festgelegten und der Genehmigung des zustândigen Bundesam- tes unterliegenden Prâmiensatzes erfoigt (BGE 124V333, UrteUe des Eidgenos- sischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 12. Januar 2000, K 15/99, Erw. 4a, und in Sachen G. vom 16. Mai 2001, K 49/00, Erw. 3a). Eine hohere Prâmie aufgrund der Nichtgewahrung eines Schadenfreiheitsrabatts ohne Àndemng des bisherigen Prâmiensatzes stellt daher keine Ànderung in den Versicherungsbe- dingungen dar, die die Anwendung der besonderen Kiindigungsfrist von Ziff. 7 AVB eriaubt. ... ... ... ... ... ... ...
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E. 4.1 Anwendbar ist demnach die dreimonatige Kiindigungsfrist nach Ziff. 4.5 AVB, womit die Kiindigung vom 15. November 2005 erst per 31. Dezember 2006 ihre Wirkung entfaltet. Fraglich und weiter zu priifen ist die Hohe der geschuldeten Prâmie. Die Rabattsysteme sind in den AVB nicht geregelt. Daraus kann entgegen der Ansicht der Klàgerin nicht gefolgert werden, bei den Rabatten handle es sich um freiwUlig ausgerichtete Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch bestiinde (Urk. 14 S. 3 f). Die Rabattsysteme fiihrte die Visana offenbar auf Anfang 1999 ein und sie wurden im Rahmen der Tarifgenehmigung durch das Bundesamt fiir Privatversichemngen (BPV) genehmigt (vgl. Urk. 14 S. 3). Dabei wurde die Zu- satzversicherung "Spital" der im obligatorischen KV-System geregelten Bonus- versichemng (Art. 96 ff. KW) nachgebUdet. Bei dieser Versichemngsform be- steht ein Anspmch auf Gewâhmng einer Pràmienermàssigung, sofem in der massgebenden Beobachtungsperiode keine Leistungen beanspmcht werden. Dies hat auch fiir den Schadensfreiheitsrabatt auf der Zusatzversichemng "Spital" zu gelten, zumai andemfalls, bei Gewâhmng des Rabatts nach freiem Ermessen der Visana, es an der fur diesen Versichemngstyp notwendigen Korrelation zwi- schen Schadenfreiheit und Rabatt fehlen wiirde.
E. 4.2 Wie bereits erwàhnt, sind die Rabattsysteme in den AVB nicht geregelt. Die Er- màssigung der Prâmie bei Schadenfreiheit auf die Zusatzversichemng "Spital" ergibt sich einzig aus der Police (vgl. Urk. 11/2). Zur Frage, unter welchen Vor- aussetzungen der Schadenfreiheitsrabatt zu gewahren ist, wUl die Klàgerin auf MitteUungen im Magazin "Visana-Fomm" vom September 2004, September 2005 und AprU 2006 abstellen. Darin wurde jeweUs dariiber informiert, dass der Leistungsfreiheitsrabatt auf die Prâmie der Zusatzversichemng "Spital" einzig gewâhrt werde, wenn wahrend der massgebenden Beobachtungsperiode keine Leistungen aus den Zusatzversicherungen "Ambulant", "Komplementâr" oder "Spital" bezogen wiirden (Urk. 14 S. 3, Urk. 15/1-2). Massgebend fiir den Inhalt des Versichemngsvertiagsverhâltnisses zwischen der Klàgerin und dem Beklag- ten ist vorliegend jedoch die Police 2005. Darin wird auf die AVB (Ausgabe
1. Januar 2005) verwiesen. Zum (auszulegenden) Vertiagsinhalt gehoren dem- nach die durch die iibereinstimmende WUIenserklàmng der Parteien iibemom- menen aUgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die dariiber hinaus spe- zieU vereinbarten Klauseln. Weitere Unterlagen, die ein Versicherer seinen Kun- den zukommen làsst und die zu deren Information dienen (wie z. B. ein Versi- chemngsmagazin oder sonstige Informationsblàtter) sind dahingegen nicht A. ... ... A., ... ... ... ..., ... oder ...
KK.2006.00015 / Seite 7 von 10 VertiagsbestandteU, sondem geben nur (aber immerhin) einen Uberblick iiber die versicherten Leistungen etc. Aus den aus dem Visana-Magazin entnomme- nen Informationen kann somit nicht auf ein auslegungsrelevantes nachvertrag- liches (Erklâmngs-) Verhalten des Versicherers geschlossen werden und die Klà- gerin kann daraus keine Anspriiche ableiten (UrteU des Bundesgerichts, II. zi- vikechtiiche AbteUung, in Sachen A. vom 2. August 2007, 5C.20/2007, Erw. 4.2). Vielmehr ist der in der Police enthaltene Begriff "Schadenfreiheitsrabatt" auszulegen. Dabei ist vom Wortiaut auszugehen. Die Wortinterpretation steht an erster SteUe. Auch wenn seit der Aufgabe der Eindeutigkeitsregel (BGE 127 III 444 E. lb) nicht mehr ausschliesslich auf den "klaren" Wortlaut abzustellen ist, so kommt ihm doch im Verhaltnis zu den ergânzenden Interpretationsmit- teln der Vorrang zu: Immer dann, wenn die iibrigen Auslegungselemente nicht sicher einen andem Schluss eriauben, hat es beim Wortiaut sein Bewenden (BGE 82 n 378 E. 3 und 4; Jaggi/Gauch, Zurcher Kommentar, N. 369 zu Art. 18 OR; Franz Hasenbohler, Zur Auslegung von Versichemngspolicen, in: Fest- schrift Emst A. Kramer, Basel 2004, S. 849). Bei der Auslegung nach dem Wortiaut kommt dem Sinngehalt des Wortes, den ihm der allgemeine Sprachgebrauch zulegt, entscheidende Bedeutung zu. Denn mangels anderer Anhaltspunkte ist anzunehmen, dass die Parteien ein von ih- nen verwendetes Wort gemass dem allgemeinen Sprachgebrauch zur Zeit des Vertiagsschlusses, somit im Sinne der damaligen AUtags- oder Umgangssprache verwendet haben. AbzusteUen ist demnach auf den gebrauchlichen Wortsinn, wie er sich auch aus iiblichen Worterbiichem und Lexika ergeben kann (BGE 115 n 264 E. 5b S. 269; 116 H 189 E. 2 S. 190/191). Unter dem Begriff Scha- denfreiheitsrabatt als solcher ist vorliegend ein fehlender Leistungsbezug zu verstehen. Dass die Parteien damnter etwas anderes verstanden hàtten, ist we- der dargetan noch bestehen dafiir irgendwelche Anhaltspunkte. Nicht beant- wortet muss die Frage, in welcher Beobachtungsperiode keine Leistungen bezo- gen werden diirfen. Entscheidend ist, auf welche Versichemng sich der fehlende Leistungsbezug bezieht. Hiefiir ist erganzend das systematische Auslegungselement zu beriicksichtigen. Aufgmnd der systematischen Stellung des Begriffs Schadenfreiheitsrabatt einzig bei der Zusatzversichemng "Spital" ist die Police dahingehend zu verstehen, dass nur ein Leistungsbezug im Rahmen der Zusatzversichemng "Spital" zum Dahinfallen des entsprechenden Rabatts fiihrt. Selbst wenn man diese Ausle- gung in Zweifel Ziehen woUte, ergâbe sich durch die Heranziehung der Unklarheitenregel, nach der mehrdeutige Klauseln in Versichemngsvertiâgen ... ... ...
KK.2006.00015 / Seite 8 von 10 gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen sind (BGE 126 IE 391 Erw. 9d), das gleiche Ergebnis.
E. 4.3 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass mangels eines Leistungsbezugs des Versi- cherten aus der Zusatzversichemng "Spital" der Schadenfreiheitsrabatt weiter- hin zu gewahren ist und sich damit die monatiichen Pràmien der Zusatzversi- chemngen fiir das Jahr 2006 auf Fr. 365.50 belaufen. Fiir die Période Januar bis AprU 2006 ist demnach der Betiag von Fr. r462.— geschuldet. Gemass Art. 104 Abs. 1 OR hat der Schuldner Verzugszinse von 5 o/o zu bezahlen, falls er mit der Zahlung einer Geldschuld in Verzug ist. Gemass Art. 102 Abs. 2 OR kommt der Schuldner mit Ablauf des VerfaUtags in Verzug, sofem ein solcher fiir die Er- fiillung verabredet wurde. Nach Ziff. 6.2 AVB wird die Fàlligkeit der Pramien- rechnung entnommen. Damit wurde zwischen den Parteien ein Verfalltag im Sinne von Art. 102 Abs. 2 OR vereinbart. Der mittiere Verfall ist am 15. Febmar 2006, weshalb ab diesem Datum ein Verzugszins von 5 o/o geschuldet ist.
E. 5 Zu priifen bleiben die von der Klàgerin eingeforderten Mahn- und Bearbeitungskosten von Fr. 250.—. Nach der Rechtsprechung darf der Versicherer eine angemessene Entschadigung einfordem, wo die versicherte Person unnotige Kosten schuldhaft vemrsacht hat. Dafiir ist jedoch eine ausdriickliche Rechtsgmndlage in den Versicherungs- bedingungen erforderlich (BGE 125 V 276 Erw. 2c/bb; nicht in BGE 131 V 147 publizierte Erw. 8 des UrteUs des EVG in Sachen K. vom 2. Marz 2005, K 24/01). Diese finden sich vorliegend in Ziff. 6.3 AVB, wonach die Spesen und Kosten dem saumigen Versicherer auferlegt werden. Die Klàgerin ist daher berechtigt. die geforderten Kosten von Fr. 250.— einzufordern.
E. 6 Da die teilweise obsiegende Klàgerin nicht anwaltiich vertieten ist und ihr Auf- wand fur das vorliegende Verfahren das iibliche Mass nicht iibersteigt, ist Urr keine Prozessentschadigung zuzusprechen (vgl. UrteU des Schweizerischen Bun- desgerichts in Sachen B. vom 5. Oktober 2001, 5C.161/2001, mU Hinweis auf BGE 113 la [richtig lb] 356 f Erw. 6b sowie auf die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 EI 229). ...
KK.2006.00015/Seite 9 von 10 Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Klage wird im Umfang von Fr. 1'462.— plus Zins zu 50/0 seit 15. Februar 2006 nebst Mahn- und Bearbeitungskosten von Fr. 250.— teilweise gutgeheissen. In diesem Umfang wird der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22029 des Betreibungsamtes Wald aufgehoben. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Visana Services AG
- Rechtsanwaltin Susanne Friedauer
- Bundesamt fùr Privatversicherungen 4. Da der Streitwert unter Fr. 30'000.— liegt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsatzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG). Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulassig ist, kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bun- desgericht subsidiare Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 BGG erhoben werden. Gerùgt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmassigen Rechten. Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiare Verfassungsbe- schwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG). Diese Fristen stehen wahrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom
18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begrùndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdefùhrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Handen hat (Art. 42 BGG). A.
KK.2006.00015 / Seite 10 von 10 Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich Der Einzelrichter Der Gerichtssekretar I* Mey'er ( / Sonderegger " ^ ~ - ~ V A BM/SO/JM versandt
26. Marz 2008
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich FINMA 0016074 Kammer KK.2006.00015 F 0568.781.0 Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter Gerichtssekretar Sonderegger Urteil vom 11. Marz 2008 in Sachen Visana Versicherungen AG Thunstrasse 164, 3074 Muri b. Bern Klagerin Zustelladresse: Visana Services AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 gegen Hans Schenk Sunnematte 10, 8636 Wald ZH Bekiagter vertreten durch Rechtsanwaltin Susanne Friedauer Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zurich ORG B Bemerkung FINMA 0 6. JULI m\^ Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur -Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09 A. X.
KK.2006.00015/Seite 2 von 10 Sachverhalt: 1. Hans Schenk, geboren 1944, war bei der Visana Versicherungen AG (nachfol- gend Visana) obUgatorisch krankenpflegeversichert und hatte zudem die Zu- satzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung "Ambulant 11", "Spital" und "Komplementâr E" abgeschlossen (Urk. 11/2). Ende Oktober 2005 liess die Visana dem Versicherten die neue PoUce fiir das Jahr 2006 zukommen. Neu be- trug die Monatsprâmie fiir die Zusatzversicherungen nicht mehr Fr. 365.50, sondem Fr. 540.95. Grund hiefiir war der Wegfall eines bisher gewahrten Scha- denfreiheitsrabatts (Urk. 11/2-3, vgl. auch Urk. 11/6). In der Folge kiindigte der Versicherte am 15. November 2005 sowohl die obligatorische Krankenpflege- versichemng als auch die Zusatzversicherungen per 31. Dezember 2005 (Urk. 11/4). Mit Schreiben vom 28. November 2005 teUte die Visana dem Versi- cherten mit, dass sie von der Kiindigung Kenntnis genommen habe und die ob- ligatorische Krankenpflegeversichemng per 31. Dezember 2005 auflose. Der nâchstmôgliche Kiindigungstermin fiir die Zusatzversicherungen sei allerdings erst der 31. Dezember 2006, weshalb die Zusatzversichemngen erst zu diesem Zeitpunkt aufgehoben wiirden (Urk. 11/5). Mit Schreiben vom 16. Januar 2006 erklàrte die Visana dem Versicherten, der Wegfall des Schadenfreiheitsrabatts sei auf einen Leistungsbezug aus der Zusatzversicherung "Komplementâr" zu- riickzufiihren. Gleichzeitig bot sie ihm an, gegen Riickerstattung der von ihr ausgerichteten Leistung den Schadenfreiheitsrabatt weiterhin zu gewahren (Urk. 11/6). Dieses Angebot lehnte der Versicherte jedoch ab (vgl. Urk. 10 S. 4). Da der Versicherte ab Januar 2006 tiotz Mahnungen keine Pramien mehr be- zahlte (Urk. 2/3-5), leitete die Visana am 11. Mai 2006 beim zustândigen Betrei- bungsamt Wald Betreibung fiir die ausstehenden Pràmien fiir die Zusatzversi- chemngen von Januar bis April 2006 in der Hohe von Fr. 2'163.80 plus Ver- zugszins von 5 o/o seit 15. Februar 2006 sowie die Mahn- und Bearbeitungskos- ten von Fr. 250.— ein (Urk. 2/6). Gegen den Zahlungsbefehl in der Betreibung Nr. 22029 des Betreibungsamtes Wald vom 18. Mai 2006 erhob der Versicherte am 24. Mai 2008 Rechtsvorschlag (Urk. 2/6). Mit Eingabe vom 10. Juli 2006 erhob die Visana Klage gegen den Versicherten mit dem Rechtsbegehren, der Versicherte sei zu verpflichten, ihr Fr. 2'163.80 plus Zins zu 5 o/o seit 15. Febmar 2005 (richtig 2005) sowie Fr. 250.-- Mahn- und Bearbeitungskosten zu bezahlen, und der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22029 des Betreibungsamtes Wald sei zu beseitigen (Urk. 1 S. 2). X., A. A. ... A. A. A. A. A. ...
KK.2006.00015 / Seite 3 von 10 Mit Klageantwort vom 25. September 2006 beantiagte der Versicherte, die Klage sei abzuweisen und demzufolge sei der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22029 des Betreibungsamtes Wald nicht zu beseitigen; eventuaUter sei der in Betieibung gesetzte Betiag auf Fr. 1*464.40 zu reduzieren (Urk. 10). Mit Rep- lik vom 30. Oktober 2006 hielt die Visana an ihrem Rechtsbegehren fest (Urk. 14). Mit Duplik vom 16. Januar 2007 hielt der Versicherte an seinem Hauptantrag fest. Im Eventualbegehren bezifferte er nun den Betrag, auf den die in Bertreibung gesetzte Fordemng zu reduzieren ware, nunmehr auf Fr. 1*462.— (Urk. 19 S. 1 und 7). Der Einzelrichter zieht in Erwagung: 1. Da der Streitwert Fr. 20'000.— nicht iibersteigt, fàllt die BeurteUung der Klage in die einzelrichterliche Zustandigkeit (§11 Abs. 1 des Gesetzes iiber das Sozi- alversichemngsgericht). 2.1 Zusatzversichemngen zur sozialen Krankenversichemng nach dem Bundesge- setz iiber die Krankenversichemng (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz iiber den Versichemngsvertrag (WG). Streitigkeiten im Be- reich dieser Zusatzversichemngen sind privatrechtiicher Natur; stiittige Ansprii- che dariiber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsatze von Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betieffend die Aufsicht iiber die privaten Versicherungs- einrichtungen (VAG) zu regeln haben. Im Kanton Ziirich ist das Sozialversi- chemngsgericht zustandig fiir die Behandlung der Stieitigkeiten aus Zusatzver- sichemngen zur sozialen Krankenversichemng (vgl. den Beschluss des Kan- tonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 2b GSVGer). Die Zustandigkeit des hiesigen Gerichts zur BeurteUung der vorliegenden Streitig- keit ist gegeben und wird von den Parteien nicht in Frage gestellt. 2.2 Streitigkeiten aus den Zusatzversichemngen gemass dem W G sind dem Privat- recht zuzuordnen (BGE 124 lU 46 Erw. la). Als TeU des Privatiechts raumt das W G den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten, und sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatz- versichemngen regelmassig nach den vorformulierten Allgemeinen Versiche- mngsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versichemngsvertrag: A.
KK.2006.00015/Seite 4 von 10 Der Antiag und das Antiagsverhaltnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23; vgl. auch Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversiche- mngsrecht, 3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f.). 2.3 Das Vertragsrecht wird zur Hauptsache durch das Schweizerische Obligationen- recht (OR) geregelt. Dieses normiert, wie ein Vertiag entsteht, welche Wirkun- gen er entfaltet, sein Erlòschen usw. Das OR gUt immer subsidiar, wenn das WG, das hinsichtiich des (Zusatz-)Versicherungsvertiages zahlreiche Bestim- mungen enthalt, die von jenen des OR abweichen oder es ergânzen, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 WG). Nach Art. 1 OR kommt ein Vertiag durch die iibereinstimmende gegenseitige WUlensàussemng der Parteien zustande. Da es sich bei Versichemngen im All- gemeinen um ein Massengeschaft handelt, whd dort der Vertragsinhalt weitge- hend durch typisierte Bedingungen, die so genannten AVB bestimmt (vgl. Iten, a.a.O., S. 23). Auch die AVB erlangen jedoch nur Verbindlichkeit, wenn sie von den Vertiagsparteien iibemommen werden (Gauch/Schluep/Schmid/Rey, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner TeU, Bd. I, 8. Auflage, Ziirich 2003, Rz 1128 ff.). Der Vertiagsinhalt kann weiter durch Besondere Versiche- mngsbedingungen und Zusatzliche Versichemngsbedingungen prazisiert wer- den. Moglich sind sodann schrifflich oder miindlich getioffene individuelle Ver- einbamngen. 3. 3.1 Zwischen den Parteien ist zunâchst stiittig, ob die Kiindigung der Zusatzversicherungen per Ende 2005 rechtens ist. In diesem Fall bestiinde kein Anspmch auf die geltend gemachten Pràmien fur das Jahr 2006. Beziiglich dieser Frage sind in einem ersten Schritt die einschlagigen Ausfiihrungen in den vorliegend anwendbaren AVB 2005 zu konsultieren (vgl. Urk. 11/2). Unter Ziff. 4.5 der AVB sind die Kiindigungsmodalitaten geregelt. Die Versichemng kann gekiindigt werden bei Vertiagsablauf, indem die Versi- chemng auf Ablauf der in der Police festgehaltenen Vertiagsdauer unter Ein- haltung einer Kiiudigungsfrist von drei Monaten gekiindigt werden kann. Die Kiindigung erfoigt rechtzeitig, wenn sie spatestens am letzten Arbeitstag vor Beginn der Kiindigung bei der Versichemng eingetioffen ist. Weiter kann die Versicherung gekiindigt werden im Schadenfall oder bei Àndemngen des Ver- tiagsverhâltnisses, wobei fur den letzteren Fall auf Ziff. 7 verwiesen wird. Unter Ziff. 7.1 Absatz 1 whd festgehalten, dass der Versichemng das Recht zusteht, die Pramien entsprechend der Kostenentwicklung zu erhohen oder zu reduzie-
KK.2006.00015 / Seite 5 von 10 ren. In Absatz 3 wird ausgefuhrt, dass die Versichemng die neuen Versiche- rungsbedingungen spatestens 30 Tage vor Inkrafttieten bekannt gibt. Die Versi- cherten haben darauf das Recht, den Vertiag in Bezug auf den von der Ànde- mng betioffenen TeU auf das Ende des laufenden Kalendersemesters zu kiindi- gen. Die Kiindigung muss, um giiltig zu sein, spatestens am letzten Arbeitstag des Kalendersemesters bei der Versichemng eintieffen (Urk. 2/2). 3.2 Die VersichemngspoUce fiir das Jahr 2006 wurden dem Beklagten im Oktober 2005 zugestellt. Anstatt wie bisher Fr. 365.50 betmgen die Pràmien fiir die Zu- satzversichemngen "Ambulant", "Spital" und "Komplementâr" Fr. 540.95. Massgebend fiir die erhohte Prâmie war der Wegfall des Schaden- freiheitsrabatts auf der Zusatzversicherung "Spital". Demgegeniiber blieben die Gmndprâmien der drei Zusatzversichemngen sowie der jeweUs gewahrte Treuerabatt gleich. Anders als die Zusatzversichemng "Spital" kennen die Zu- satzversichemngen "Ambulant" und "Komplementâr" keinen Schadenfreiheits- rabatt (Urk. 11/2-3). Der Beklagte hatte im Juni 2004 der Klàgerin eine Rech- nung iiber Fr. 208.60 fiir einen Medikamentenbezug zukommen lassen, worauf die Klagerin im Juli 2004 den Betiag von Fr. 187.75 (Rechnungsbetiag von Fr. 208.60 abziiglich Fr. 20.85) aus der Zusatzversichemng "Komplementâr" ausrichtete (Urk. 15/3). Die Auszahlung dieses Betiages fiihrte zum Verlust des bis anhin gewahrten Schadenfreiheitsrabatts auf der Zusatzversichemng "Spi- tal". Der Beklagte ist der Meinung, der Wegfall des Schadenfreiheitsrabatts stelle eine Prâmienerhôhung dar, welche zur Kiindigung innert 30 Tagen gemass Ziff. 7 AVB berechtige. Folglich sei die Kiindigung, da sie auf Ende Dezember 2005 erfoigt sei, auf diesen Zeitpunkt hin wirksam (Urk. 10 S. 6). Dem kann nicht beigepflichtet werden. Eine Prâmienerhôhung liegt nach der Rechtspre- chung nur in jenen Fallen vor, in denen eine Erhohung des durch den Versi- cherer im Tarif festgelegten und der Genehmigung des zustândigen Bundesam- tes unterliegenden Prâmiensatzes erfoigt (BGE 124V333, UrteUe des Eidgenos- sischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 12. Januar 2000, K 15/99, Erw. 4a, und in Sachen G. vom 16. Mai 2001, K 49/00, Erw. 3a). Eine hohere Prâmie aufgrund der Nichtgewahrung eines Schadenfreiheitsrabatts ohne Àndemng des bisherigen Prâmiensatzes stellt daher keine Ànderung in den Versicherungsbe- dingungen dar, die die Anwendung der besonderen Kiindigungsfrist von Ziff. 7 AVB eriaubt. ... ... ... ... ... ... ...
KK.2006.00015/Seite 6 von 10 4. 4.1 Anwendbar ist demnach die dreimonatige Kiindigungsfrist nach Ziff. 4.5 AVB, womit die Kiindigung vom 15. November 2005 erst per 31. Dezember 2006 ihre Wirkung entfaltet. Fraglich und weiter zu priifen ist die Hohe der geschuldeten Prâmie. Die Rabattsysteme sind in den AVB nicht geregelt. Daraus kann entgegen der Ansicht der Klàgerin nicht gefolgert werden, bei den Rabatten handle es sich um freiwUlig ausgerichtete Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch bestiinde (Urk. 14 S. 3 f). Die Rabattsysteme fiihrte die Visana offenbar auf Anfang 1999 ein und sie wurden im Rahmen der Tarifgenehmigung durch das Bundesamt fiir Privatversichemngen (BPV) genehmigt (vgl. Urk. 14 S. 3). Dabei wurde die Zu- satzversicherung "Spital" der im obligatorischen KV-System geregelten Bonus- versichemng (Art. 96 ff. KW) nachgebUdet. Bei dieser Versichemngsform be- steht ein Anspmch auf Gewâhmng einer Pràmienermàssigung, sofem in der massgebenden Beobachtungsperiode keine Leistungen beanspmcht werden. Dies hat auch fiir den Schadensfreiheitsrabatt auf der Zusatzversichemng "Spital" zu gelten, zumai andemfalls, bei Gewâhmng des Rabatts nach freiem Ermessen der Visana, es an der fur diesen Versichemngstyp notwendigen Korrelation zwi- schen Schadenfreiheit und Rabatt fehlen wiirde. 4.2 Wie bereits erwàhnt, sind die Rabattsysteme in den AVB nicht geregelt. Die Er- màssigung der Prâmie bei Schadenfreiheit auf die Zusatzversichemng "Spital" ergibt sich einzig aus der Police (vgl. Urk. 11/2). Zur Frage, unter welchen Vor- aussetzungen der Schadenfreiheitsrabatt zu gewahren ist, wUl die Klàgerin auf MitteUungen im Magazin "Visana-Fomm" vom September 2004, September 2005 und AprU 2006 abstellen. Darin wurde jeweUs dariiber informiert, dass der Leistungsfreiheitsrabatt auf die Prâmie der Zusatzversichemng "Spital" einzig gewâhrt werde, wenn wahrend der massgebenden Beobachtungsperiode keine Leistungen aus den Zusatzversicherungen "Ambulant", "Komplementâr" oder "Spital" bezogen wiirden (Urk. 14 S. 3, Urk. 15/1-2). Massgebend fiir den Inhalt des Versichemngsvertiagsverhâltnisses zwischen der Klàgerin und dem Beklag- ten ist vorliegend jedoch die Police 2005. Darin wird auf die AVB (Ausgabe
1. Januar 2005) verwiesen. Zum (auszulegenden) Vertiagsinhalt gehoren dem- nach die durch die iibereinstimmende WUIenserklàmng der Parteien iibemom- menen aUgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die dariiber hinaus spe- zieU vereinbarten Klauseln. Weitere Unterlagen, die ein Versicherer seinen Kun- den zukommen làsst und die zu deren Information dienen (wie z. B. ein Versi- chemngsmagazin oder sonstige Informationsblàtter) sind dahingegen nicht A. ... ... A., ... ... ... ..., ... oder ...
KK.2006.00015 / Seite 7 von 10 VertiagsbestandteU, sondem geben nur (aber immerhin) einen Uberblick iiber die versicherten Leistungen etc. Aus den aus dem Visana-Magazin entnomme- nen Informationen kann somit nicht auf ein auslegungsrelevantes nachvertrag- liches (Erklâmngs-) Verhalten des Versicherers geschlossen werden und die Klà- gerin kann daraus keine Anspriiche ableiten (UrteU des Bundesgerichts, II. zi- vikechtiiche AbteUung, in Sachen A. vom 2. August 2007, 5C.20/2007, Erw. 4.2). Vielmehr ist der in der Police enthaltene Begriff "Schadenfreiheitsrabatt" auszulegen. Dabei ist vom Wortiaut auszugehen. Die Wortinterpretation steht an erster SteUe. Auch wenn seit der Aufgabe der Eindeutigkeitsregel (BGE 127 III 444 E. lb) nicht mehr ausschliesslich auf den "klaren" Wortlaut abzustellen ist, so kommt ihm doch im Verhaltnis zu den ergânzenden Interpretationsmit- teln der Vorrang zu: Immer dann, wenn die iibrigen Auslegungselemente nicht sicher einen andem Schluss eriauben, hat es beim Wortiaut sein Bewenden (BGE 82 n 378 E. 3 und 4; Jaggi/Gauch, Zurcher Kommentar, N. 369 zu Art. 18 OR; Franz Hasenbohler, Zur Auslegung von Versichemngspolicen, in: Fest- schrift Emst A. Kramer, Basel 2004, S. 849). Bei der Auslegung nach dem Wortiaut kommt dem Sinngehalt des Wortes, den ihm der allgemeine Sprachgebrauch zulegt, entscheidende Bedeutung zu. Denn mangels anderer Anhaltspunkte ist anzunehmen, dass die Parteien ein von ih- nen verwendetes Wort gemass dem allgemeinen Sprachgebrauch zur Zeit des Vertiagsschlusses, somit im Sinne der damaligen AUtags- oder Umgangssprache verwendet haben. AbzusteUen ist demnach auf den gebrauchlichen Wortsinn, wie er sich auch aus iiblichen Worterbiichem und Lexika ergeben kann (BGE 115 n 264 E. 5b S. 269; 116 H 189 E. 2 S. 190/191). Unter dem Begriff Scha- denfreiheitsrabatt als solcher ist vorliegend ein fehlender Leistungsbezug zu verstehen. Dass die Parteien damnter etwas anderes verstanden hàtten, ist we- der dargetan noch bestehen dafiir irgendwelche Anhaltspunkte. Nicht beant- wortet muss die Frage, in welcher Beobachtungsperiode keine Leistungen bezo- gen werden diirfen. Entscheidend ist, auf welche Versichemng sich der fehlende Leistungsbezug bezieht. Hiefiir ist erganzend das systematische Auslegungselement zu beriicksichtigen. Aufgmnd der systematischen Stellung des Begriffs Schadenfreiheitsrabatt einzig bei der Zusatzversichemng "Spital" ist die Police dahingehend zu verstehen, dass nur ein Leistungsbezug im Rahmen der Zusatzversichemng "Spital" zum Dahinfallen des entsprechenden Rabatts fiihrt. Selbst wenn man diese Ausle- gung in Zweifel Ziehen woUte, ergâbe sich durch die Heranziehung der Unklarheitenregel, nach der mehrdeutige Klauseln in Versichemngsvertiâgen ... ... ...
KK.2006.00015 / Seite 8 von 10 gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen sind (BGE 126 IE 391 Erw. 9d), das gleiche Ergebnis. 4.3 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass mangels eines Leistungsbezugs des Versi- cherten aus der Zusatzversichemng "Spital" der Schadenfreiheitsrabatt weiter- hin zu gewahren ist und sich damit die monatiichen Pràmien der Zusatzversi- chemngen fiir das Jahr 2006 auf Fr. 365.50 belaufen. Fiir die Période Januar bis AprU 2006 ist demnach der Betiag von Fr. r462.— geschuldet. Gemass Art. 104 Abs. 1 OR hat der Schuldner Verzugszinse von 5 o/o zu bezahlen, falls er mit der Zahlung einer Geldschuld in Verzug ist. Gemass Art. 102 Abs. 2 OR kommt der Schuldner mit Ablauf des VerfaUtags in Verzug, sofem ein solcher fiir die Er- fiillung verabredet wurde. Nach Ziff. 6.2 AVB wird die Fàlligkeit der Pramien- rechnung entnommen. Damit wurde zwischen den Parteien ein Verfalltag im Sinne von Art. 102 Abs. 2 OR vereinbart. Der mittiere Verfall ist am 15. Febmar 2006, weshalb ab diesem Datum ein Verzugszins von 5 o/o geschuldet ist. 5. Zu priifen bleiben die von der Klàgerin eingeforderten Mahn- und Bearbeitungskosten von Fr. 250.—. Nach der Rechtsprechung darf der Versicherer eine angemessene Entschadigung einfordem, wo die versicherte Person unnotige Kosten schuldhaft vemrsacht hat. Dafiir ist jedoch eine ausdriickliche Rechtsgmndlage in den Versicherungs- bedingungen erforderlich (BGE 125 V 276 Erw. 2c/bb; nicht in BGE 131 V 147 publizierte Erw. 8 des UrteUs des EVG in Sachen K. vom 2. Marz 2005, K 24/01). Diese finden sich vorliegend in Ziff. 6.3 AVB, wonach die Spesen und Kosten dem saumigen Versicherer auferlegt werden. Die Klàgerin ist daher berechtigt. die geforderten Kosten von Fr. 250.— einzufordern. 6. Da die teilweise obsiegende Klàgerin nicht anwaltiich vertieten ist und ihr Auf- wand fur das vorliegende Verfahren das iibliche Mass nicht iibersteigt, ist Urr keine Prozessentschadigung zuzusprechen (vgl. UrteU des Schweizerischen Bun- desgerichts in Sachen B. vom 5. Oktober 2001, 5C.161/2001, mU Hinweis auf BGE 113 la [richtig lb] 356 f Erw. 6b sowie auf die nicht publizierte Erw. 4 von BGE 124 EI 229). ...
KK.2006.00015/Seite 9 von 10 Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Klage wird im Umfang von Fr. 1'462.— plus Zins zu 50/0 seit 15. Februar 2006 nebst Mahn- und Bearbeitungskosten von Fr. 250.— teilweise gutgeheissen. In diesem Umfang wird der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22029 des Betreibungsamtes Wald aufgehoben. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Visana Services AG
- Rechtsanwaltin Susanne Friedauer
- Bundesamt fùr Privatversicherungen 4. Da der Streitwert unter Fr. 30'000.— liegt, kann gegen diesen Entscheid innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes (BGG) eingereicht werden, wenn sich eine Rechtsfrage von grundsatzlicher Bedeutung stellt (Art. 74 Abs. 2 lit. a BGG). Soweit keine Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG zulassig ist, kann gegen diesen Entscheid innert der gleichen Frist von 30 Tagen seit der Zustellung beim Bun- desgericht subsidiare Verfassungsbeschwerde nach Art. 113 BGG erhoben werden. Gerùgt werden kann nach Art. 116 BGG die Verletzung von verfassungsmassigen Rechten. Werden sowohl die zivilrechtliche Beschwerde als auch die subsidiare Verfassungsbe- schwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen (Art. 119 Abs. 1 BGG). Diese Fristen stehen wahrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom
18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begrùndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdefùhrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Handen hat (Art. 42 BGG). A.
KK.2006.00015 / Seite 10 von 10 Sozialversicherungsgericht des Kantons Zurich Der Einzelrichter Der Gerichtssekretar I* Mey'er ( / Sonderegger " ^ ~ - ~ V A BM/SO/JM versandt
26. Marz 2008