20071030_d_ag_o_01

^ ^ Versicherungsgericht ^

3. Kammer KANTON AARGAU FINMA Iiil 0001406 VKL.2007.28 / SN / fi Art. 240 Urteil vom 30. Oktober 2007 Besetzung Klager Oberrichterin Plùss, Prâsidentin Oberrichterin Briner Oberrichter Muller Gerichtsschreiberin Nussbaumer OHiìliiiiiiliHIiM vertreten durch lic. iur. MI FiNMA ORG

18. JUNl 2009 SB E

18. JUNl 2009 Bemerkung: Bekiagte Gegenstand Klageverfahren betreffend Taggeldleistungen nach W G

Das Versicherungsgericht entnimmt den Alcten: 1. __ Der 1951 geborene ^ H H H H H I ^ schloss am 14. Dezember 2004 mit der l i É l i n m Unfallversicherungs­Gesellschaft, HÊtHÊt^ (nachfolgend H H m ^) einen Versicherungsvertrag betreffend Krankentaggeld ab. Vereinbart wurde ein Krankentaggeld von Fr. 94.­­, bei einer Wartefrist von 30 Tagen und einer maximalen Leistungsdauer von 700 Tagen. Ver­ tragsbeginn war der 27. Dezember 2004 und Vertragsende der 19. Mai 2006. Am 3. Mai 2006 meldete f M l i ■■H B I der als Rechtsnachfolgerin der ujggggg^ seine am 2. Mai 2006 ein­ getretene 100%ige Arbeitsunfahigkeit und beantragte die Ausrichtung des vereinbarten Krankentaggeldes. Die fBHB^venA/eigerte die Zahlung von Versicherungsleistungen mit der Begrùndung, der Versicherungsver­ trag sei am 19. Mai 2006 abgelaufen und demnach aus der am 2. Mai 2006 eingetretenen Arbeitsunfahigkeit unter Berùcksichtigung der 30­tà­ gigen Wartefrist keine Leistungen mehr geschuldet. 2. Mit Klage vom 30. April 2007 stellte folgende Antràge: 1. Es sei die Bekiagte zu verpflichten, dem Klager das vertraglich verein­ barte Taggeld gemâss Police Nr. WÊÊÊÊItt^ fCir die Zeit vom 2.6.2006­ 30.4.2007 in Hóhe von Fr. 31'302.­ zuzùglich Zins zu 5 % zu leisten; Es sei festzustellen, dass die Bekiagte verpflichtet ist, das vertraglich vereinbarten Taggelder ab dem 1.5.2007 weiterhin bis zu Heilung, auszu­ richten. Unter Kosten­ und Entschadigungsfolge." Zur Begrundung wurde angefuhrt, der Krankheitsfall mit Auswirkung auf die Arbeitsunfahigkeit sei am 2. Mai 2006 eingetreten, in einem Zeitpunkt, als die Versicherungspolice noch in Kraft gewesen sei. Gemass Art. 12 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen seien bei am Ende der Ga­ ranfie noch laufende Krankheiten fur die Dauer von maximal zwei Jahren weiterhin Versicherungsleistungen zu erbringen. Die vereinbarte Ver­ tragsdauer durfe nicht mit der Dauer der Leistungserbringung aus einem bereits eingetretenen Krankheitsfall gleichgesetzt werden. 3. In ihrer Klageantwort vom 13. Juni 2007 beantragte die Bekiagte die Ab­ weisung der Klage. Sie fuhrte an, die voriiegende Einzelversicherung

3- stehe im Zusammenhang mit dem vorangehenden Kollektivvertrag. Aus dem Kollektivvertrag seien bereits 191 Taggelder ausgerichtet worden, weshalb aus dem Einzelversicherungsvertrag noch ein maximaler An- spruch von 509 Taggeldem bestehe. Entsprechend sei der Ablauf des Vertrages auf den 19. Mai 2006 festgelegt worden. Ziff. la der besonde- ren Vertragsbedingungen sehe vor, dass die Taggeldleistungen wahrend lângstens der im Vertrag vorgesehenen Dauer auszuzahlen seien. Nach Erreichen des festgelegten Datums eriosche die Versicherung. Die Ar- beitsunfahigkeit des Klâgers sei am 2. Mai 2006 eingetreten; der Beginn des Leistungsanspruches liege aufgrund der Hinzurechnung der Warte- frist nach dem Ablauf der Versicherung, weshalb keine Leistungen er- bracht worden seien. Des Weiteren musse beachtet werden, dass der Klager vor Beginn der Arbeitsunfahigkeit arbeitslos gewesen sei und die Rahmenfrist fur den Leistungsbezug der Arbeitslosenversicherung am

30. Juni 2006 geendet habe. Spatestens seit dem 30. Juni 2006 erieide er durch die Arbeitsunfahigkeit keine Einkommenseinbusse mehr, weshalb auch deswegen keine Leistungen aus der Krankentaggeldversicherung beansprucht werden konnten. 4. Mit Replik vom 25. Juli 2007 hielt der Klâger an seinem Klagebegehren fest und stellte zusatzlich den Eventualantrag, die Bekiagte sei zur Zah- lung von Fr. 2767.80 an den Klâger zu verpfiichten. Den Eventualantrag begrûndete der Klager damit, dass er fur den Monat Juni 2006 Anspruch auf Arbeitslosenentschadigung gehabt hâtte, zufolge Arbeitsunfahigkeit aber keine Taggelder erhalten habe. Entsprechend bestehe der Anspruch auf Krankentaggeld zumindest fur diesen Monat. Allerdings durfe bei einer Krankentaggeldversicherung nach W G nicht ohne weiteres die Recht- sprechung zur Taggeldversicherung nach KVG herbeigezogen werden. Bei der Einzelkrankentaggeldpolice nach W G mùsse ohne ausdruckliche Verpflichtung des Klâgers, seinen Enwerbsausfall nachzuweisen, ein Ein- kommensveriust bei ausgewiesener Arbeitsunfahigkeit vermutet werden. 5. Die Bekiagte beantragte mit Duplik vom 13. August 2007 die Abweisung der Klage. 6. Mit Eingabe vom 30. August 2007 reichte der Klâger weitere Unteriagen ein und fuhrte an, es treffe nicht zu, dass ihm aus der Kollektivpolice be- reits 191 Taggelder ausgerichtet worden seien. Diese Taggelder seien seiner frùheren Arbeitgeberin irrtùmlichenweise ausbezahlt und von der Versicherung zurùckgefordert worden. Eine Anrechnung von frùheren Taggeldleistungen durfe daher nicht stattfinden.

4 - Das Versicherungsgericht zieht in Erwâgung: 1. Durch seine Anstellung beim Malergeschâft war der Klâger im Rahmen der Kollektiwersicherung des Arbeitgebers bei derflflHl^krankentaggeldversichert (vgl. Klageantwortbeilage [AB] 1). Nach Auflosung des Arbeitsverhàitnisses am 30. Juni 2004 trat er per

27. Dezember 2004 in die Einzeltaggeldversicherung ùber (AB 4; Klage- beilage [KB] 1). Es handelt sich dabei um eine Taggeldversicherung ba- sierend auf dem Bundesgesetz ùber den Versicherungsvertrag (WG) und nicht dem Krankenversicherungsgesetz (KVG). Entsprechend ist der Ver- sicherer in der Ausgestaltung der Taggeldversicherung frei und sind im voriiegenden Fall die Besfimmungen des W G sowie die allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der flHHI^ massgebend. Die ff/fggggfggggggigjgig^ |-,g^ jpp jgi^p 2005 das Krankentaggeld- und Unfallversicherungsgeschaft der WÊÊÊÊÊÊÊ^ ùbernommen. Als Rechts- nachfolgerin d e r t f M H H l in diesen Vertràgen ist sie mithin im voriiegen- den Klageverfahren passivlegifimiert. 2. 2.1. Gemâss Versicherungspolice (KB 1) wurde ein Taggeld von Fr. 94.--, zahlbar ab dem 31. Tag wâhrend 700 Tagen pro Fall vereinbart. Der Ver- tragsbeginn wurde auf den 27. Dezember 2004 festgelegt und die Dauer des Vertrages auf den 19. Mai 2006 befristeL Am 2. Mai 2006 wurde der Klâger krankheitsbedingt zu 100 % arbeitsunfahig und blieb es in der Fol- gezeit (KB 4-12). Die Krankmeldung erstattete der Klager am 3. Mai 2006 (KB 13) und reichte am 10. Juni 2006 aufforderungsgemàss das Scha- denformular ein (KB 14, 15). Die Bekiagte bestreitet die ab 2. Mai 2006 bestehende Arbeitsunfahigkeit des Klâgers und die Rechtzeitigkeit der Anspruchstellung nicht. Auch sie geht davon aus, dass am 2. Mai 2006 ein Versicherungsfall eingetreten ist (Klageantwort, S. 3). Da unter Berùcksichtigung der 30-tâgigen Wartefrist der Leistungsbeginn aber ausserhalb der vereinbarten Vertragsdauer lag, verneinte sie den vom Klâger geltend gemachten Anspruch auf Kranken- taggeld. 2.2. Auf der ersten Seite der Versicherungspolice (KB 1) wird betreffend Ver- tragsdauer festgehalten: " Ende des Vertrages 19.05.2006 ohne stillschweigende Erneuerung"

Mit dieser vertraglichen Vereinbarung ânderten die Parteien die ùbliche Vertragsdauer gemàss Ziff. 9 der Allgemeinen Bedingungen der Einzel- Krankenversicherung (AVB, KB 2) und befristeten den Versicherungsver- trag bis 19. Mai 2005. Nicht gleichzusetzen ist die Dauer der Geltung des Versicherungsvertra- ges jedoch mit der Leistungsdauer bzw. der Leistungsgarantie. So be- sfimmt Ziff. 12 AVB: " 12.1 Nach Erloschen der Garantie auftretende Krankheiten sind nicht mehr versichert. 12.2 Bei am Ende der Garantie noch laufenden Krankheiten leistet die "A WÊtKÊtf' weiterhin Entschadigungen bis zur Heilung, lângstens wâhrend 2 Jahren oder, wenn sich der Versicherte im Ausland aufhâlt, wâhrend einem Jahr. {:.)" Entscheidend ist somit der Zeitpunkt, wann die durch Krankheit verur- sachte Arbeitsunfahigkeit eingetreten ist. lm konkreten Fall ist dies - un- bestrittenermassen - der 2. Mai 2006. Der Krankheitsfall trat somit inner- halb der Geltungsdauer des Versicherungsvertrages auf und dauerte ùber dessen Ende hinaus. Dass der Leistungsanspruch aus der am 2. Mai 2006 eingetretenen Arbeitsunfahigkeit aufgrund der 30-tàgigen Wartefrist erst am 1. Juni 2006 und damit nach Ablauf der Vertragsgùltigkeit zu lau- fen begonnen hat, ândert daran nichts. Massgebend ist gemâss Ziff. 12.2 AVB allein, ob vor Ablauf des Vertrages ein Krankheitsfall eingetreten ist und dieser ùber das Vertragsende hinweg andauert. Die auf Seite 1 der Police genannte Vertragsdauer stellt mithin keine abweichende Vereinba- rung zu Ziff. 12.2 AVB dar. Auch die auf Seite 5 Ziff. la der Police er- wâhnte Anrechnung der bereits aus dem Kollektivvertrag bezogenen Krankentaggelder kann am Eintritt des Versicherungsfalles und dem da- raus entstandenen Leistungsanspruch nichts andern. Der Klâger hatte somit grundsàtziich ab 1. Juni 2006 Anspruch auf das vertraglich verein- barte Krankentaggeld. 3. 3.1. Die Bekiagte wendet gegen die Zahlung von Taggeldleistungen des wei- teren ein, der Klâger sei bereits bei Ubertritt in die Einzelversicherung im Dezember 2004 wie auch bei Eintritt der Arbeitsunfahigkeit am 2. Mai 2006 arbeitslos gewesen. Da die Rahmenfrist fùr den Bezug von Arbeits- losentaggeldern am 30. Juni 2006 abgelaufen sei, habe er nach diesem Datum keinen Enwerbsausfall mehr eriitten, weshalb auch keine Taggeld- leistungen geschuldet seien.

6- 3.2. Das W G enthàlt keine Bestimmung zum Krankentaggeld oder zur Tag- geldberechnung. Entsprechend ist auf die AVB des Taggeldvertrages ab- zustellen. Ziff. 1.1 AVB statuiert den Grundsatz, dass Versicherungs- schutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit gewàhrt wird. Durch diesen Hinweis auf die wirtschaftlichen Folgen als Schutzgegen- stand, wird festgehalten, dass Taggelder nur ausgerichtet werden, wenn durch die Krankheit ein Erwerbsausfall bzw. ein Ausfall von Ersatzein- kommen (wie etwa Arbeitslosenentschadigung) erlitten wird. Dass Krankentaggeldieistungen auch bei arbeitslosen Personen nur aus- gerichtet werden, soweit durch die Krankheit ein Verdienstveriust, d.h. der Veriust von Arbeitslosenentschadigung oder àhnlichem Ersatzeinkommen resultiert, entspricht der Intention des Gesetzgebers. So sieht Art. 73 KVG ausdrucklich die Koordination mit der Arbeitslosenversicherung vor. Diese Besfimmung ist auch im Bereich der Einzelkrankentaggeldversicherung von arbeitslosen Personen anwendbar (vgl. Art. 100 Abs.2 WG). Die Leistungen aufgrund der Regel von Art. 73 Abs. 1 KVG unterstehen ebenfalls dem Ùberentschâdigungsverbot (vgl. Gebhard Eugster, Kran- kenversicherung, in: Koller/Mùlier/Rhinow/Zimmerii [Hrsg.], Schweizeri- sches Bundesven/valtungsrecht, N 378). Das heisst, fùr den Anspruch auf Taggelder reicht das Bestehen einer Versicherungsdeckung allein nicht aus, die versicherte Person muss bei Arbeitsunfahigkeit auch eine ent- sprechende krankheits- oder unfallbedingte finanzielle Einbusse auswei- sen (Eugster, a.a.O., N 377 mit Hinw.). Zwar liegt der Taggeldversiche- rung nach W G ein Vertrag zugrunde, in welchem der Versicherer mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld selber und absolut frei vereinbaren kann, und welcher aufgrund der vertraglichen Bindungs- wirkung nicht einseitig abgeândert werden kann. Jedoch bedeutet das Bestehen einer Versicherungsdeckung nicht, dass die Bekiagte ohne weiteres zur Ausrichtung von Taggeldem in der entsprechenden Hòhe verpflichtet wâre. Voraussetzung des Taggeldanspruches ist, dass die versicherte Person einen durch die Arbeitsunfahigkeit bedingte finanzielle Einbusse erieidet, der die Auszahlung des vollen versicherten Betrages rechtfertigt. Andernfalls sind die Leistungen zwecks Vermeidung einer Ùberentschàdigung zu kurzen (SVR 2001 KV Nr. 28 S. 84 Enw. 3c). 3.3. Da der Anspruch des Klâgers auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung am 30. Juni 2006 erschòpft war (AB 6), eriitt er danach keine Einbusse von Enwerbseinkommen bzw. Arbeitslosenentschadigung mehr, weshalb gemàss den vorstehenden Enwàgungen ab 1. Juli 2006 kein Anspruch auf Krankentaggeld mehr besteht. Vom 1. Juni 2006 (Ablauf der Wartefrist) bis 30. Juni 2006 konnte er jedoch aufgrund seiner Krankheit bzw. Ar- beitsunfahigkeit keine Arbeitslosentaggelder beziehen, obwohl er in dieser Zeit noch anspruchsberechtigt gewesen ware. Auch die Krankentaggeld-

leistungen der Arbeitslosenversicherung waren am 31. Mai 2006 ausge- schòpft (Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes ùber die obligatorische Ar- beitslosenversicherung und die Insolvenzentschâdigung [AVIG]). Entspre- chend eriitt er in der Zeit vom 1. bis 30. Juni 2006 eine Erwerbseinbusse und hat damit Anspruch auf Taggeldleistungen der Bekiagten. Da Taggelder der Krankenversicherung - im Gegensatz zu den Tag- geldem der Arbeitslosenversicherung - nicht nur fùr Werktage sondern nach Kalendertagen ausgerichtet werden, ist in der Zeit vom 1. bis

30. Juni 2006 eine Krankentaggeldzahiung der Bekiagten von Fr. 2'820.~ (30 X Fr. 94.--) geschuldet. Da der versicherte Verdienst gemâss Berech- nung der Arbeitslosenversicherung Fr. 3'575.~ betrâgt (AB 6) und seitens der Arbeitslosenversicherung davon 80 % abgedeckt werden (d.h. Fr. 2'860.~; vgl. Art. 22 AVIG), entsteht aus der vorgenannten Kranken- taggeldsumme keine Ùberentschàdigung. 3.4. Der Klager fordert des Weiteren die Zusprechung eines Verzugszinses von 5 % auf der Taggeldnachzahlung ab Datum der Klageerhebung. Gemâss Art. 41 Abs. 1 W G wird die Forderung aus dem Versicherungs- vertrag mit Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fàl- lig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richfigkeit des Anspruches ùberzeugen kann. Der Verzugszins be- trâgt analog Art. 104 OR 5% (vgl. Urs Ch Nef, Bundesgesetz ùber den Versicherungsvertrag [WG], in: Honsell/SchnyderA/ogt, Basler Kom- mentar zum Schweizerischen Privatrecht, Basel 2001, N 22 zu Art. 41 WG). Demnach ist spatestens ab gerichtiicher Geltendmachung des An- spruches, d.h. ab Klageerhebung ein Verzugszins von 5 % geschuldet. 4. Gemâss den vorstehenden Erwâgungen ist die Klage im Betrag von Fr. 2'820.~ zuzùglich Verzugszinsen teilweise gutzuheissen. Das Verfah- ren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 des Bundesgesetzes betreffend die Auf- sicht ùber die privaten Versicherungseinrichtungen [VAG]). Der obsiegen- den Partei ist eine Parteientschâdigung zuzusprechen (§ 30 VRS i.V.m. Art. 112 Abs. 1 ZPO). Der Klâger konnte bezùglich der ab 1. Juni 2006 bestehenden Anspruchsberechtigung durchdringen, jedoch kann das be- antragte Taggeld nur fùr die Dauer von einem Monat zugesprochen wer- den (Forderung Fr. 31'302.--, zugesprochen Fr. 2'820.~). Es rechtì'ertigt sich daher, dem Klâger eine Parteientschâdigung im Umfang eines Zehntels seiner Parteikosten zu Lasten der Bekiagten zuzusprechen.

I I ' -8 Das Versicherungsgericht erl<ennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Bekiagte verpflichtet, dem Klâger fùr die Zeit vom 1. bis 30. Juni 2006 Krankentaggeldieistungen von Fr. 2'820.~ zuzùglich Zins von 5 % ab 30. April 2007 auszuzahlen. Im Ub- rigen wird die Klage abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Bekiagte hat dem Klâger einen Zehntel dessen Parteikosten von Fr. r887.~, mithin Fr. 188.70, zu ersetzen. Zustellung an: den Klager (Vertreter, 2fach) die Bekiagte das Bundesamt fùr Gesundheit, Unfall- und Krankenversicherung Beschwerde in Zivilsachen Dieser Entscheid kann wegen Verietzung von Bundesrecht, Volkerrecht, kantonalen verfassungsmâssigen Rechten und interkantonalem Recht in- nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer- den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent- scheid zu àndem ist, sowie in gedràngter Form die Begrùndung, inwiefern der angefochtene Akt Recht verietzt, mit Angabe der Beweismittel ent- halten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Ur- kunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes ùber das Bun- desgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).

9- Aarau, 30. Oktober 2007 Versicherungsgericht des Kantons Aargau

3. Kammer Die Prâsidentin: Die Gerichtsschreiberin: Plùss Nussbaumer