20070828_d_ag_o_01

FINMA V KANTON AARGAU 0001276 Versicherungsgericht

3. Kammer VKL.2005.59 / SN / fi Art. 196 Urteil vom 28. August 2007 Besetzung Klâgerin Oberrichterin Plùss, Prâsidentin Oberrichterin Briner Oberrichter Roth Gerichtsschreiberin Nussbaumer 1 FiNMA ORG

18. JUNl 2009 SB E

18. JUNl 2009 Bemerkung: Bekiagte Gegenstand Klageverfahren betreffend Taggeldversicherung (WG)

Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. _ _ _ _ ^ Die 1960 geborene • I B M l i ^ arbeitete als Pflegerin mit einem Teil­ zeitpensum von 60 % im Zentrum fùr Pflege und Betreuung • H B ^ I und war im Rahmen dieses Arbeitsverhëltnisses bei der ^ p krankentaggeldversichert. Am 8. November 2004 kùndigte die Arbeitgeberin fristlos, da flBlflflHIlmehrere Brënde im Pflegeheim gelegt hatte. In der Folge wurde • B H H I ^ ^ ^ ^■ ^^' zember 2004 in der Strafanstalt I ^ B f l M ^ inhaftiert. Aufgrund der fest­ gestellten psychischen Erkrankung wurde sogleich eine entsprechende Thérapie aufgenommen. Am 22. Januar 2005 unterzeichnete ^ f / / / f t t ^ ^^^n Versicherungsan­ trag zum Ubertritt in die Einzeltaggeldversicherung nach W G der (•

• • • H H I H H H ^ Vereinbart wurde ein Taggeld bei Krankheit von Fr. 74.­ bei einer Wartefrist von 30 Tagen und einer Leistungsdauer von 730 Tagen. Mit Schreiben vom 23. Februar 2005 meldete der Ehemann von ^ B W I I ^ ^^'^ Krankheitsfall an, unter Beilegung eines ërzfiichen Zeugnisses des Forensisch­Psychiatrischen Dienstes der Universitàt fl^i, in welchem die Fortfuhrung der am 7. Dezember 2004 begonnenen psychiatrischen Behandlung von t m ^ f l f l f l als notwendig eingestuft wurde. Die • H | ^ lehnte die Ausrichtung von Taggeldleistungen ab, da sich die Versicherte in Haft befinde und entsprechend kein krankheitsbe­ dingter Enwerbsausfall erieide. Mit Eingaben vom 9. und 18. September 2005 erhob Vertretung seiner Ehefrau l | | 0 H B I I ^ Klage gegen die flHPflflflBI und beantragte die Ausrichtung des vertraglich vereinbar­ ten Krankentaggeldes ab 7. Dezember 2004. Mit Urteil vom 7. Mârz 2006 wies das Versicherungsgericht die Klage ab. Auf Berufung der Klâgerin hin hob das Bundesgericht mit Urteil vom

12. Januar 2007 (5c.240/2006) den Entscheid des Versicherungsgerichts vom 7. Mârz 2006 auf In den Erwâgungen hielt das Bundesgericht fest, dass die Enfiassung der Klâgerin als Pflegerin im Zentrum fûr Pflege und Betreuung flflpflff^ in 4 B H I 0 vom 8. November 2004 krankheitsbe­ dingt gewesen sei und die Taggeldberechtìgung daher zu bejahen sei. Entsprechend wurde die Streitsache an das Versicherungsgericht zurùck­ gewiesen zur Feststellung der Dauer und Hòhe des Taggeldanspruches der Klâgerin.

4. 4.1. Mit Verfùgung des Versicherungsgerichts vom 20. April 2007 wurden die Parteien aufgefordert, zur Hôhe und Dauer der Taggeldberechfigung der Klâgerin Stellung zu nehmen. In ihrer Eingabe vom 2. Mai 2007 hielt die Bekiagte fest, es sel gemâss Entscheid des Bundesgerichts vom Beginn des Taggeldanspruches am 8. November 2004 auszugehen. Gemàss Vertrag stehe der Klâgerin ein Taggeld von Fr. 74.-- pro Tag fùr die Dauer von 730 Tage zu, unter Anrechnung einer Wartefrist von 30 Tagen. Dies jedoch nur unter der Voraussetzung, dass wëhrend der gesamten Leis- tungsdauer eine 100%ige Arbeitsunfëhigkeit bestanden habe und kein Erwerbseinkommen erzielt oder Sozialleistungen bezogen worden seien, welche an das Taggeld angerechnet werden mùssen. Mit Schreiben vom

6. Mai 2007 reichte der Vertreter der Klëgerin zusâtziiche Unteriagen ein und teilte mit, dass die Klâgerin kein Enwerbseinkommen habe und auch keine Sozialleistungen erhalte. Am 29. Mai 2007 nahm die Bekiagte zu den nachgereichten Unteriagen Stellung 4.2. Mit Verfùgung vom 8. Juni 2007 wurden Dr. med. flPVP Leiter Théra- pie des Forensisch-Psychiatrischen Dienstes flU Fragen zur Hôhe und zeitlichen Dauer der Arbeitsunfahigkeit der Klâgerin ab 8. November 2004 bis Ende des Jahres 2006 unterbreitet. Mit Schreiben vom 20. Juni 2007 beantworteten Dres. med. f B P f l f t ' • ^ • • d i e gestellten Fragen. Das Versicherungsgericht zieht in Erwâgung: 1. Bezûglich der sachlichen und ôrtlichen Zustandigkeit des Versicherungs- gerichts sowie das im voriiegenden Fall anwendbare Recht wird auf die Enwàgungen 1 und 2 des Urteils des Versicherungsgerichts vom 7. Mërz 2006 verwiesen. 2. 2.1. lm Urteil vom 12. Januar 2007 hielt das Bundesgericht in Erw. 2.2.2. fest, die Klëgerin sel bereits im Zeitpunkt der fristiosen Kundigung des Anstel- lungsverhëltnisses (8. November 2004) psychisch krank gewesen; die von ihr verùbten Brandstiftungen seien auf die festgestellten gesundheitiichen Stôrungen zurùckzufùhren. Da die Brandstiftungen somit krankheitsbe- dingte Handlungen darstellen, ist der Entlassungsgrund in der Erkrankung der Klëgerin zu erblicken und die Arbeitsunfëhigkeit als krankheitsbedingt zu qualifizieren. Der Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfëhigkeit ist damit auf die Zeit des deliktischen Handelns der Klëgerin anzusetzen.

4 - 2.2. Wird eine versicherte Person krankheitshalber entiassen, entsteht eine Erwerbseinbusse in Form des tatsëchlichen Lohnveriusts (vgl. Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: Jean-Louis Due (Hrsg.), LAMal-KVG, Lausanne 1997, S. 542). Ebenso besteht bei einer Person, die ihre Stelle durch Kundigung zu einem Zeit- punkt veriiert, da sie bereits zufolge Krankheit arbeitsunfëhig ist, die Ver- mutung, dass sie weiterhin enwerbstëtig were, wenn sie nicht erkrankt were (vgl. unpubl. Urteil des Eidgenossischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 15. Dezember 2000 [K 132/00]). Diese Praxis bzw. Recht- sprechung zur Taggeldversicherung nach KVG ist - mangels andersiau- tender Besfimmungen in den AVB - auch auf die in concreto voriiegende Krankentaggeldversicherung nach W G zu ubertragen. Gemëss den vor- stehend aufgefuhrten Erwëgungen des Bundesgerichts im Urteil vom

12. Januar 2007 war die Klëgerin bereits vor dem 8. November 2004 psy- chisch krank und ist der Veriust der Anstellung als krankheitsbedingt zu werten. Entsprechend ist von der Vermutung auszugehen, dass die Klë- gerin ohne Erkrankung weiterhin als Pfiegerin enwerbstâtig ware und sie durch ihre Krankheit einen Verdienstausfall eriitten hat. Demzufolge hat sie ab 8. November 2004 im Rahmen ihres Versicherungsvertrages mit der Bekiagten Anspruch auf Krankentaggeld. 3. 3.1. Gemàss Versicherungspolice (Beilage zur Eingabe der Klëgerin vom

6. Mai 2007) wurde ein Krankentaggeld von Fr. 74.- pro Tag vereinbart, bei einer Wartefrist von 30 Tagen und einer maximalen Leistungsdauer von 730 Tagen. Anspruch auf Leistungen besteht bei nachgewiesenem Einkommensausfall und bei einer Arbeitsunfëhigkeit von mindestens 25 % (Ziff. 6 der Zusëtziichen Versicherungsbedingungen der • l ^ Taggeld- Versicherung [ZVB]; Klageantwortbeilage [AB] 2). Der Anspruch auf Tag- gelder beginnt nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist (Ziff. 8.1 ZVB). Wartefristen von 30 und mehr Tagen werden an die maximale Leistungs- dauer angerechnet (Ziff. 9.1 ZVB). Bei teilweiser Arbeitsunfahigkeit wird das Taggeld anteilsmëssig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfëhigkeit ausgerichtet (Ziff. .1 ZVB). 3.2. Dres. med. flHIBl^^flflBlbezifferten die Arbeitsunfëhigkeit der Klë- gerin in der massgebenden Zeitperiode (November 2004 bis Ende des Jahres 2006) als 100 % bis Ende Juni 2005 und danach 50 % bis Ende 2006 (Schreiben vom 20. Juni 2007). Vorab ist nach Eintritt der Arbeits- unfëhigkeit (8. November 2004) die 30-tëgige Wartefrist anzurechnen. Somit ist ab 8. Dezember 2004 bis 30. Juni 2005 ein Taggeld von Fr. 74.- pro Tag geschuldet und von 1 Juli 2005 bis zum Ablauf der maximalen Leistungsdauer (730 Tage abzùglich Wartezeit von 30 Tagen, d.h.

5- 700 Tage) am 7. November 2006 ein Taggeld von Fr. 37.- (halbes Taggeld, vgl. Ziff. 10.1 ZVB). Da gemëss den Versicherungsbedingungen der Bekiagten Tage mit teilweiser Arbeitsunfëhigkeit als voile Tage gezëhlt werden (Ziff. 9.2 ZVB) und die Wartefrist von der vertraglichen Leistungsdauer in Abzug zu bringen ist (Ziff. 9.1 ZVB), endete der Leis- tungsanspruch am 7. November 2006. Der Taggeldanspruch der Klëgerin berechnet sich somit wie folgt: 8.12.2004-30.6.2005 205 Tage à Fr. 74.- Fr. 15'170.- 1.7.2005-7.11.2006 495 Tage à Fr. 37.- Fr. 18'315.- Total Taggeldanspruch Fr. 33'485.~ Da sich aus den Akten keine Hinweise ergeben, dass die Klëgerin in der genannten Zeitperiode ein Enwerbseinkommen erzielt oder Leistungen anderer Sozialversicherer erhalten hat (vgl. dazu auch Schreiben des Vertreters der Klëgerin vom 6. Mai 2007), ist eine Ùberentschëdigung auszuschliessen. Der Klâgerin ist mithin das Taggeld im Umfang von Fr. 33'485.- nachzuvergùten. Die Zusprechung eines Zinses auf der Nachvergùtung wurde seitens der Klâgerin nicht beantragt. 4. In teilweiser Gutheissung der Klage ist der Klâgerin somit ein Taggeld von Fr. 33'485.- zuzusprechen. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 VAG). Parteientschâdigung ist keine zuzusprechen. Das Versicherungsgericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Bekiagte verpfiichtet, der Klâgerin ein Krankentaggeld von total Fr. 33'485.- auszurichten. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Zustellung an: die Klëgerin (Vertreter) die Bekiagte das Bundesamt fûr Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung

- 6 - Beschwerde in Zivilsachen Dieser Entscheid kann wegen Verietzung von Bundesrecht, Volkerrecht, kantonalen verfassungsmëssigen Rechten und interkantonalem Recht in- nert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten wer- den. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Ent- scheid zu ëndern ist, sowie in gedrëngter Form die Begrùndung, inwiefern der angefochtene Akt Recht verietzt, mit Angabe der Beweismittel ent- halten. 1st eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zuiassig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsëtziicher Bedeutung stellt, ist auszufûh- ren, warum diese Voraussetzung erfùllt ist Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Urkunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes ûber das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005). Aarau, 28. August 2007 Versicherungsgericht des Kantons Aargau

3. Kammer Die Prësidentin: Die Gerichtsschreiberin: Plùss Nussbaumer