20070709_d_lu_u_01

FINMA .i" 0001203 KANTON Y]^; A.X.Loa^ LUZERN Amtsgericht Luzern-Stadt 11 06 25 POSTAUFGÂBE UZ04 /vu Abteilung I in Zivilsachen President Weingand, Amtsrichterin Rùede Schaufelberger, Amtsrichter Zumthurm, Gerichts- schreiberin Fessier Urteil vom 9. Juli 2007 Sarah L e n g g e n h a g e r, Dorfstrasse 3, 6424 Lauerz, ORG BemerKung: 18, JUNI 2009 O D v30 vertreten durch Rechtsanwalt Ile. iur. Beat Meyer, Brunnenstrasse 8, 8303 Bassersdorf, Klàgerin gegen C S S V e r s i c h e r u n g A G, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, Bekiagte betreffend Forderung aus Zusatzversicherung zur Sozialen Krankenversicherung X. A.

- 2 - S a c h v e r h a l t 1. Mit Klage vom 10.3.2006 beantragte die Klàgerin, die Bekiagte habe ihr fur den Aufenthalt in der Klinik Meissenberg vom 16.8.2005 bis 31.12.2005 (138 Tage abzuglich 1 Tag Uriaub) Fr. 71'240.-- nebst 5 % Zins ab Klagedatum zu bezahlen. Weiter sei festzu- stellen, dass sie aus der Zoom-Versicherung bei einer Behandiung in der Klinik Meissen- berg, Zug Anspruch auf Erteilung einer Kostengutsprache im Betrag von Fr. 630.-- pro Tag zuzûglich Ubernahme der Kosten fur Spitalleistungen, abzuglich Leistungen aus der obliga- torischen Krankenpflegeversicherung besitze, und ihr bei einem Aufenthalt in psychiatri- schen Kliniken oder Spitalabteilungen gegenùber der Beklagten aus der CSS-Zoom- Versicherung ein Leistungsanspruch von 360 Tagen innert 900 aufeinanderfolgenden Tagen zustunde. 2. Mit Klageantwort vom 15.5.2006 veriangte die Bekiagte die Abweisung der Klage. 3. Am 9.6.2006 wurde der Prozess bis auf Weiteres sistiert (amtl. Bel. 4 - 7). 4. Mit Verfùgung vom 21.2.2007 wurde die Sistierung aufgehoben. Die aufgelegten Urkunden wurden zu den Akten genommen und den Parteien eine Frist gesetzt, um allfâllige weitere Beweisantràge zu stellen. Ferner wurde den Parteien in Aussicht gestellt, dass vor- aussichtlich auf die Durchfùhrung einer Instruktionsverhandlung verzichtet werde (amtl. Bel. 11). 5. Mit Eingabe vom 26.3.2007 erganzte die Klàgerin ihre Sachvorbringen und stellte neue Beweisantràge (amtl. Bel. 13). Die Bekiagte nahm mit Eingabe vom 20.4.2007 dazu Stellung (amtl. Bel. 17). 6. Am 25.6.2007 fand die Hauptverhandiung statt (Verfahrensprotokoll [VP] S. 1; amtl. Bel. 22). Die Klàgerin reichte ihre Kostennote ein (amtl. Bel. 23). Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) ... L. L.,

- 3 - E r w â g u n g e n 1. Die Klàgerin ist seit Geburt bei der Beklagten bzw. deren Rechtsvorgàngerin versi- chert. Heute hat sie bel der CSS Kranken-Versicherung AG die obligatorische Krankenpfle- geversicherung (OKP) nach dem Bundesgesetz ûber die Krankenversicherung vom 18.3.1994 (KVG; SR 832.10), und bei der Beklagten eine Zusatzversicherung nach Ver- slcherungsvertragsgesetz vom 2.4.1908 (WG; SR 221.229.1), genannt „Zoom-Ver- sicherung", abgeschlossen. Sie leidet an einer psychischen Erkrankung, und wurde ab 16.8.2005 in der Klinik Meissenberg, Zug stationàr behandelt. Bei Klageeinreichung war die Klàgerin immer noch dort - auf der Privatabteilung Zweibettzimmer - hospitalisiert. Die Be- kiagte hat mit Kostengutsprachen vom 25.8.2005, 8.9.2005, 16.12.2005 und 23.1.2006 aus der OKP die Referenztaxe des Kantons Schwyz im Betrag von Fr. 210.-- pro Tag garantiert, hingegen Leistungen aus der Zoom-Versicherung venveigert. Bel der Klinik Meissenberg handeit es sich um eine psychiatrisch-psychotherapeutische Klinik fùr Frauen. Sie war als Heilanstalt nach KUVG anerkannt und ist nunmehr als zugelassene Leistungserbringerin nach KVG auf der Spitalliste des Kantons Zug aufgefùhrt: Sie fùhrt eine Allgemein-, eine Halbprivat- und eine Privatabteilung mit 1- und 2-Bettzimmern. Bis Ende 1999 bestand zwi- schen der Klinik und der Beklagten bzw. deren Rechtsvorgàngerin ein Tarifvertrag. 2. Zur Begrundung ihrer Forderung auf Bezahlung von Fr. 71'240.-- nebst Zins durch die Bekiagte macht die Klàgerin im Wesentlichen geltend, die Bekiagte habe die Zoom- Versicherung bereits unter dem Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (KUVG) gefùhrt. Mit Einfùhrung des KVG und der Unterstellung der Zusatzversicherungen unter das W G sei die Ùberfùhrung der Zoom-Versicherung per 1.1.1996 in das neue Recht erfolgt und seien neue Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe 01.1997, erstellt worden. Die- se AVB 01.1997 seien Vertragsbestandteil und -grundlage der von ihr abgeschlossenen Zoom-Versicherung. Die neue Ausgabe der AVB 01.2005 gelte fùr Ihr Verslcherungsverhalt- nis nicht. Nach Auslaufen des Tarifvertrages mit der Klinik Meissenberg habe die Bekiagte ab 2000 bis 2002 fùr Zoom-Versicherte 25 % der nach Abzug der OKP (Obligatorische Kran- kenpflege) - Referenztaxe verbliebenen Restkosten anerkannt und bezahit. Mit Schreiben vom 6.5.2002, 6.4.2004, 3.3.2005 und 4.3.2005 habe die Bekiagte ihre Anerkennungspraxis jeweils wieder geàndert. In rechtlicher Hinsicht fùhrt die Klàgerin aus, beim Ùbergang des KUVG zum KVG am 1.1.1996 seien die Krankenkassen gemàss Art. 102 Abs. 2 KVG ver- pflichtet worden, ihren Versicherten innerhalb Jahresfrist Versìcherungsvertràge anzubleten. Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) B. ... ... ... ... ... L., L. L.

■ I ­4 die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewahren. Auf den 1.1.1997 hatte die Bekiagte das Règlement der Zusatzversicherung Zoom in die Zusatzver­ sicherung nach W G, Ausgabe 01.1997, ûberfùhrt. Per 1.1.2005 habe die Bekiagte fùr die Zoom­Versicherung neue allgemeine Bestimmungen eriassen. Diese AVB, Ausgabe 01.2005, wichen von der Ausgabe 01.1997 ab. Fur ihr Versicherungsverhàitnis seien die AVB 01.1997 massgebend. Die Bekiagte habe zwar Im Laufe der Versicherung die allge­ meinen Versicherungsbedingungen abgeàndert, doch habe sie, die Klàgerin, nicht gestùtzt auf Art. 35 W G veriangt, dass der Vertrag zu den neuen Bedingungen fortgesetzt werde. Dieses Gestaltungsrecht, durch einseitige Willensausserung eine Vertragsànderung herbei­ zufùhren, stehe nur dem Versicherungsnehmer zu. Massgebend fur den Anspruch auf Ver­ sicherungsleistungen aus der Zoom­Versicherung sel das Verhàltnis zwischen den Parteien, nicht zwischen der Beklagten und den Leistungserbringern. Im Sinne von Art. 102 Abs. 2 KVG habe sie Anspruch auf jene Versicherungsleistungen, die im Zeitpunkt des Vertragsab­ schlusses bzw. im Zeitpunkt der Ùberfùhrung der Zoom­Versicherung ins neue Recht per 1.1.1997 gegolten hatten. Der Zweck der Zoom­Versicherung als Erganzung der Grundver­ sicherung schliesse im Versicherungsfall eine VenA/eigerung von Versicherungsleistungen bei der Behandiung durch einen zugelassenen KVG­Lelstungserbringer grundsatzlich aus. Gemass Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB, Ausgabe 01.1997, ubernehme die Bekiagte im Schadenfall die Kosten fùr die allgemeine Abteilung in offentlichen und privaten Spitàlern in der ganzen Schweiz, die sich auf der fur die Beklagten verbindlichen Spitalliste nach KVG und auf der Liste der Spitàler mit von der Beklagten anerkanntem Tarif befanden, ohne SeIbstbehalt auf die Zoom­Versicherung. Im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bzw. der Ùberfùhrung der Zusatzversicherung ins neue Recht per 1.1.1997 habe die Klinik Meissenberg die Voraus­ setzungen gemass Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB erfùllt. Die Behandlungsmoglichkeit in der Klinik Meissenberg sei somit Vertragsbestandteil und kònne nicht nachtrâglich und einseitig von der Beklagten widerrufen oder abgeàndert werden. Im Ùbrigen sei die Klinik Meissenberg bereits gemàss altrechtllcher Zusatzversicherung als wàhlbares Spital anerkannt gewesen, weshalb die Bekiagte aufgrund der Besitzstandsgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG daran auch nichts hâtte andern dùrfen. Sie habe nach Treu und Glauben davon ausgehen dùrfen, dass sie sich in alien nach KVG zugelassenen Spitàlern behandein lassen dùrfe, mindestens aber in alien nach altrechtlicher Regelung von der Beklagten anerkannten Spitàlern. Fur die Frage der zulàssigen Spitalwahl sei das Bestehen eines Vertragsverhâltnisses zwischen der Beklagten und dem Spital nicht notwendig. Die einmal erfolgte Anerkennung wirke nicht ge­ genùber dem Spital, sondern beschlage das Verhàltnis mit den Versicherten und fuhre dazu. Amtsgericht Luzern­Stadt (Fall­Nr. 11 06 25) ... ... ... ... ... ... L. L. L.

-5 dass dieses Spital zur Liste der Spitàler mit anerkanntem Tarif gehòre. Nach Beendigung des Tarifvertrages mit der Klinik Meissenberg habe die Bekiagte denn auch bis Frùhling 2005 Versicherungsleistungen fur die Behandiung in dieser Klinik ausgerichtet. Privatrechtli- che Vertràge kònnten im Ùbrigen auch nicht durch Mitteilung in Mitgliederzeitungen einseitig geàndert werden. Auch Art. 9 AVB ùber Vertragsanpassungen enwahne keine Ànderung Oder Anpassung der Spitalliste. In Ihrem Fall mùsse jener Tarif zur Anwendung gelangen, den die Bekiagte bel Behandiung in einem anderen wàhlbaren Spital anerkannt bàtte. Das ergàbe sich nicht nur aus dem Vertragszweck und insbesondere aus Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB, sondern auch aus dem Glelchbehandlungsgebot und dem Grundsatz der Austauschbefug- nis. Ihr stehe deshalb mindestens eine Tagespauschale von Fr. 630.-- (abzuglich OKP-Tarif) zuzûglich Ubernahme der Kosten jener Spitalleistungen zu, wie sie die Bekiagte bel einer Behandiung in der Klinik Schlossli erbracht hàtte. Die Bekiagte habe nach Kùndigung des Tarifvertrages ab Januar 2000 bis Mai 2002 jeweils 25 % der nach Abzug der OKP- Referenztaxe verbleibenden Restkosten bezahit. Dies habe der Regelung entsprochen, wie sie in Art. 5.3 des Règlements der kombinierten Spitalversicherung (KUVG) bei Behandiung in einer hoheren Leistungsgruppe vorgesehen gewesen sei. Dieses Règlement sei gemàss Art. 9.2 des altrechtlichen Règlements der Zusatzversicherung Zoom fùr die Bestimmung des Leistungsanspruchs bei einem Spitalaufenthalt sinngemâss zur Anwendung gekommen, was auch unter dem neuen Recht bzw. fur die Zoom-Versicherung aufgrund der Besitz- standsgarantie gewahrieistet werden musse. Da die Bekiagte nach der Kùndigung des Tarif- vertrages bei Behandiung in der Klinik Meissenberg weiterhin Vertragsleistungen erbracht habe, sei mindestens in diesem Umfang im Verhàltnis zu den Versicherten von einem aner- kannten Tarif bzw. von einer zugesicherten Kostenùbernahme auszugehen, also in der Hôhe von Fr. 460.-- pro Tag. Geltend gemacht wùrden die vertragsgemàss geschuldeten Behand- lungskosten in der allgemeinen Abteilung. Die Klàgerin spezifizierte in der Folge ihre Forde- rung (Hauptantrag Fr. 71'240.--, Eventualantrag Fr. 34'250.~, Subeventualantrag Fr. 32'455.55). Ferner machte die Klàgerin Ausfuhrungen zu den Feststellungsantràgen. In der Eingabe vom 26.3.2007 (amtl. Bel. 13) verwies die Klàgerin auf den wirkiichen ùberein- stimmenden Willen der Parteien bei Vertragsschluss. Aniàssiich der Hauptverhandiung vom 25.6.2007 machte die Klàgerin neu geltend, sie sei nie direkt und auch nicht vor Klinikeintritt vom 16.8.2005 informiert worden, dass die Bekiagte keine Leistungen erbringe. Das Erfor- dernis der KVG-Spitalliste in Art. 13.1 lit. e AVB 01.1997 mache keinen Sinn, wenn ohnehin nur die CSS-Liste massgebend sei. Zudem entspràche die Behandlungsmoglichkeit in einem nicht anerkannten Spital mit tieferen Kosten dem Schadenminderungsgebot. Die Aus- Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) ... ... A. L. L.

6- tauschbefugnis sei deshalb ein Anspruch, der sich aus Treu und Glauben ergàbe und des- sen grundlose Verweigerung rechtsmissbràuchiich sei. Schliesslich machte die Klàgerin gel- tend, die CSS handle als Firmenkonglomerat und trete als Konzern auf, nicht als Einzelfir- ma. Der von santésuisse mit der Klinik Meissenberg abgeschlossene Tarifvertrag vom 22.3.2004 sei fur die Bekiagte deshalb ebenfalls verbindlich. 3. Die Bekiagte wendet ein, ab 2000 habe sie einzig aus Kulanzgrunden Zahlungen an die Klinik Meissenberg fùr Zoom-Versicherte geleistet. Art. 102 KVG kàme heute keine ei- genstàndige Bedeutung mehr zu und die Mòglichkeit zur Berufung auf eine Verietzung von Art. 102 Abs. 2 KVG sei làngst venwirkt. Art. 102 Abs. 2 KVG enthalte im Ùbrigen nur eine Besitzstandswahrung fur Leistungen, nicht auch fur Leistungserbringer. Die Klàgerin habe stillschwelgend der Anwendung der neuen AVB 01.2005 zugestimmt. Den AVB, und zwar sowohl der nicht relevanten Ausgabe von 1997 als auch derjenigen von 2005, sei kein An- spruch auf alle Leistungen bei alien Leistungserbringern zu entnehmen. Vielmehr beschràn- ke Art. 6.1 lit. I AVB 01.2005 (bzw. glelch lautend Art. 13.1 lit. I der AVB 01.1997) die Leis- tungspflicht auf jene Spitàler, die sich einerseits auf der massgebenden Spitalliste nach KVG und andererseits auf der Liste der Spitàler mit von ihr anerkanntem Tarif befànden. Das tref- fe fur die Klinik Meissenberg nicht mehr zu. Die Liste der Spitàler, die ûber keine von ihr an- erkannte allgemeine und/oder halbprivate Abteilung verfùgten, wùrden von ihr regelmâssig in der Kundenzeitschrift „CSS Magazin" veroffentlicht, letztmais im Mai 2005. Zudem habe die Klàgerin eine Kopie der ablehnenden Kostengutsprache und einen Begleitbrief zur unge- nûgenden Kostendeckung erhalten. Aus Art. 21 AVB 01.2005 ergebe sich ausserdem, wo die jeweils gùltigen Listen bezogen werden kònnten und dass die zum Behandlungszeltpunkt gùltigen Listen und Regelungen massgebend seien. Das W G garantiere weder eine Gleichbehandlung der Leistungserbringer noch eine solche der Versicherten. Die Gleichbe- handlung aller Versicherten sei jedoch durch ihre AVB gewahrieistet. So wùrden alien Versi- cherten beim Besuch einer Klinik ohne von ihr anerkanntem Tarif aus der Zoom- Versicherung keine Leistungen vergutet. 4. Die Klàgerin begrùndet ihre Forderung gegenùber der Beklagten mit einer Zusatz- versicherung zur obligatorischen Krankenversicherung. 4.1 Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG unteriiegen Zusatzversicherungen, welche die Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung anbieten, dem Bundesgesetz ûber Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) A. ... ... ... L. L. L.

-7 den Verslcherungsvertrag vom 2.4.1908 (WG; SR 221.229.1); Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (Urteil BGer 50.134/2004 vom 1.10.2004 E. 1). Gemàss Art. 85 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht ùber Versicherungsunterneh- men vom 17.12.2004 (Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG; SR 961.01) entscheidet privat- rechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherten das Gericht. Fur Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor. In dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen wùrdigt (Abs. 1 und 2). Im Kanton Luzern steht dafùr der einfache Prozess nach § 220 ff. ZPO zur Verfùgung. 4.2 Die Klàgerin beantragt in ihrer Klage die Anordnung eines zweiten Rechtsschriften- wechsels. Im einfachen Prozess wird ein zweiter Rechtsschriftenwechsel nur bei Voriiegen besonderer Grùnde angeordnet (§ 221 lit. c ZPO). Voriiegend sind keine besonderen Grùnde ersichtlich, welche einen zweiten Rechtsschriftenwechsel erforderiich machen wurden, weshalb auf dessen Anordnung verzichtet worden ist. 5. Die Klàgerin beruft sich fur ihre Forderung auf die AVB 01.1997. Die Bekiagte will die AVB 01.2005 angewendet wissen. Wie zu zelgen sein wird, ist es fur die Beurteilung der voriiegend geltend gemachten Forderung nicht von Belang, welche Ausgabe der AVB ange- wandt wird, da die entscheidende Bestimmung der AVBs in beiden Ausgaben wortlich ùber- einstimmt (klàg. Bel. 3: Art. 13.1 lit. I AVB 01.1997; klàg. Bel. 4: Art. 6.1 lit. I AVB 01.2005). 5.1 Das W G enthàlt neben dem lediglich auf Ausschlussklausein anwendbaren Art. 33 keine allgemeine Auslegungsregel. Dies bedeutet, dass gemàss Art. 100 W G die allgemei- nen Grundsâtze des OR und damit auch die Einleitungsbestimmmungen des ZGB Geltung haben. Massgebende Grundlage fur die Auslegung von Versicherungsvertràgen (AVBs etc.) bildet daher Art. 2 Abs. 1 ZGB bzw. das Vertrauensprinzlp. Dabei ist in erster Prioritàt der individuelle Vertragswille der Parteien zu eruieren. Im Vordergrund steht der Wortlaut einer AVB-Bestimmung (grammatikalische Auslegung), der in einen logischen Gesamtzusam- menhang gestellt werden muss. Eine AVB-Bestimmung ist nach allgemeiner Lehre in dem Sinne auszulegen, wie sie der Versicherungsnehmer verstanden hat und nach dem gewohn- Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25)

8- llchen Sprachgebrauch, der Verkehrssitte sowie Treu und Glauben verstehen durfte. Die Auslegung hat sich nach den objektiven Kriterien der Vernunft und der Korrektheit zu rich- ten. Zusammenfassend gesagt, ergibt sich mit Bezug auf die AVB die Regel, dass diese in dem Sinne auszulegen sind, der ihnen vernùnftigen/veise und korrekterweise in Wùrdigung der generellen, objektiven Umstânde beizumessen 1st (Kuhn/Mûller-Studer/Eckert, Privatver- slcherungsrecht, 2002, S. 170 ff.; vgl. zum Ganzen auch Maurer, Schweizerisches Privatver- sicherungsrecht, 1995, S. 160 ff.). Erhebliches Gewicht kommt schliesslich bei umfangrei- chen allgemeinen Vertragsbedingungen, wie dies AVB meist sind, der systematischen Aus- legung zu. Einzelne Vertragsbestimmungen sind nicht Isoliert, sondern anhand des Vertra- ges in seiner Gesamtheit auszulegen. Die Unklarheltenregel (im Versicherungsrecht „in du- blo contra assecuratorem") kommt nur zur Anwendung, wenn sich die Bedeutung einer Be- stimmung durch Auslegung anhand von Sinn und Wortlaut des Vertrages nicht ermittein làsst (Stoessel, in: Basler Kommentar, 2001, N 25 und 28 zu Vorbemerkungen zu Art. 1 - 3 W G; zum Grundsatz der individuellen Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingun- gen vgl. Gauch/Schluep/Schmid/Rey, Schweizerisches Obligationenrecht Allgmeiner Teil, Bandi, 2003, N 1240 f.). 5.2 Das Bundesgericht hatte im Jahre 2006 eine Klage einer Versicherten gegen die voriiegend Bekiagte (im Urteil „Y.") zu beurteiien, worin es ebenfalls um Leistungen der Kli- nik Meissenberg (im Urteil „Klinik Z.") ab April 2005 ging. Die Versicherte war bis Ende 1996 in der KUVG-Zusatzversicherung „Kombinierte Spitalversicherung" (AVB 01.1995), Allge- meine Abteilung (Mehrbettzimmer mit anerkannter Tarifbindung) versichert. Mit Einfùhrung des KVG und der Unterstellung der Zusatzversicherungen unter das W G erfolgte auf den 1.1.1997 die Ùberfùhrung der „Kombinierten Spitalversicherung Allgemeine Abteilung" in die „Standardversicherung" (AVB 01.1997). Die massgebende AVB-Bestimmung, welche das Bundesgericht auszulegen hatte, entspricht wortlich Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB 01.1997 bzw. Art. 6 Abs. 1 lit. I AVB 01.2005 zur Zoom-Versicherung (Urteil Bundesgericht 5C. 150/2006 vom 6.11.2006, E. 2.4; klàg. Bel. 3: Art. 13.1 lit. I; klàg. Bel. 4: Art. 6.1 lit. I). Das Bundesge- richt fùhrte im Rahmen der mangels Feststellung eines ùbereinstimmenden wirkiichen Wil- lens der Parteien normativen Auslegung dieser Bestimmung Folgendes aus: „Art. 13.1 lit. I AVB sieht im Weiteren vor, dass Versicherungsleistungen nur fur Spitàler ausgerichtet werden, mit denen Y. ùberdies einen Tarifvertrag abge- schlossen hat. Dies ist im Hinblick auf die Klinik Y. (recte Z.) seit Anfang 2000 nicht mehr der Fall. Bel einem solchen Tarifvertrag handeit es sich ebenfalls um Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) L.

- 9 - eine Vereinbarung zwischen dem Versicherer und einem Leistungserbringer. Die Versicherten sind auch hier weder Vertragspartei noch in irgendeiner Weise ver- treten. Daraus folgt, dass Art. 13.1 lit. I AVB bestimmte Leistungen zu Gunsten der Versicherten umschreibt, jedoch vorbehalt, die Leistungserbringer durch den Abschiuss eines Tarifvertrages selber zu bestimmen. Durch die Annahme der AVB durch den Versicherten hat dieser sich auch Art. 13.1 lit. I AVB untenA/orfen, womit die konkrete Auswahl der Leistungserbringer, voriiegend der Spitàler, fur die vertraglich zugesagten Leistungen ausschliesslich dem Versicherer ùberias- sen bleibt. Mit anderen Worten, die jeweils massgebende Spitalliste wird vom Versicherer ohne Absprache mit seinen Versicherten festgelegt und abgeàndert. Sie bildet nicht Vertragsbestandteil. Der Berufungsklagerin kann damit nicht ge- folgt werden, wenn sie Art. 13.1 lit. I AVB dahin gehend auslegt, dass die Partei- en bei Vertragsabschluss die Spitàler festgelegt haben, welche fur eine allfâllige spàtere Behandiung in Frage kommen. Diese Sichtweise mag einem subjektiven Bedùrfnis entsprechen, geht aber an der Realitât sich stândig àndernder Ver- hâltnisse auf Seiten der Leistungserbringer vorbei. Zudem blendet die Beru- fungsklagerin aus, dass sie gerade nicht Partei eines staatlich genehmigten oder eines privaten Tarifvertrages ist." 5.3 Die Klàgerin macht geltend, der wirkiiche ùbereinstimmende Wille der Vertragspar- teien bei Vertragsabschluss sei ein anderer gewesen, nàmlich dass unter neuem Recht ab 1997 der gleiche Versicherungsschutz wie bis anhin gelte, was die Bekiagte durch ihre Mit- gliederzeitungen immer wieder mitgeteilt habe. Sowohl unter Geltung des alten Rechts als auch ab 1997 habe sie jeweils kommuniziert, dass sie im Rahmen der Ergànzungsversiche- rungen mindestens einen Teil der Behandlungskosten in nicht anerkannten Spitàlern uber- nahme. Die Bekiagte Ihrerseits behauptet, eine uneingeschrànkte Spitalwahlfreiheit habe es nie gegeben. So habe sie es auch unter der Geltung des KUVG in der Hand gehabt, Leis- tungen bei NIchtvertragsspitâlern zu erbringen oder nicht. Der wirkiiche Wille der Parteien bei Vertragsabschluss ist an sich heute nicht mehr festzu- stellen. Jedoch kònnen spàtere Handlungen der Parteien, Insbesondere der Beklagten, Auf- schluss geben ûber diesen Vertragswillen. Die Klàgerin fùhrt diesbezûglich Beweis mit ver- schiedenen Urkunden (vgl. amtl. Bel. 13). Der Bericht vom 20.3.2007 ûber die „Auswertung der Vertragsunteriagen und offiziellen Mitteilungen zur Standard- und Zoom-Versicherung der CSS" von Christian Sutter stellt eine reine Parteibehauptung ohne Beweiskraft dar (vgl. auch klàg. Bel. 1 f. zum Vertretungsverhàltnis der Klàgerin im Prozess). In den von der Klà- gerin ins Recht gelegten CSS-Mitgliederzeitungen aus den Jahren 1996 bis 2000 publizierte die Bekiagte jeweils eine Liste der „Spitëler ohne allgemeine und/oder halbprivate Abteilung,, und hielt dazu fest, diese Liste enthalte alle Spitàler, die keine allgemeine oder halbprivate Abteilung im Sinne der CSS fûhrten. Wer sich in einem dieser Spitàler behandein lasse und Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) ... A. O. A. A.

10- nicht ûber die notwendige Versicherungsdeckung verfùge, mùsse einen Teil der Behand- lungskosten selber ùbernehmen (klàg. Beilage b/8 - 11). Damit ist entgegen der Auffassung der Klàgerin nicht belegt, dass die Bekiagte eingestanden bàtte, aufgrund der sie dazu ver- pflichtenden AVB mindestens einen Tell der Kosten ûber die Zusatzversicherung abzugel- ten. Mit der Mitgliederzeitung informierte und informiert die Bekiagte nàmlich die Versicher- ten ùber ihre momentané Leistungspraxis, ob diese nun aus Vertragspflicht oder aus „Ku- lanz" erfolgt. Da bis Ende 1999 zwischen der Beklagten und der Klinik Meissenberg noch ein Tarifvertrag bestand und vorilegend nicht zur Debatte steht, welche Leistungen die Bekiagte damais bel Behandlungen in Kliniken ohne Tarifvertrag erbracht hat, kann nicht erulert wer- den, ob die Bekiagte dort Leistungen aus Kulanz erbracht hat. Jedenfalls hat sie dies aber ab dem Jahre 2000, als die Klinik Meissenberg ebenfalls auf die Liste der nicht anerkannten Spitàler kam, (auch) gemacht. Nach Ende des Tarifvertrages, ab dem Jahre 2000 bis 2002 bezahlte die Bekiagte 25% der Restkosten nach Abzug der OKP-Referenztaxe, dies jedoch ohne Hinweis auf ein sie dazu verpfllchtendes Règlement (klàg. Bel. 15, 16 und 18). In Ihrem Schreiben vom 6.5.2002 ànderte die Bekiagte diese Praxis, nun sogar mit dem ausdruckli- chen Hinweis, dass dies unpràjudizieriich und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht erfolge (klag. Bel. 20). Mit Schreiben vom 6.4.2004 (zur Standard-Verslcherung) ànderte die Bekiag- te Ihr Praxis rùckwirkend per 1.10.2003 erneut. Dies aber nicht, well die Bekiagte sich auf- grund alter Réglemente dazu verpflichtet gefùhlt hat, sondern aus Kulanz, da die CSS Kran- kenversicherung AG (anerkannte Krankenkasse, welche die Grundversicherung betreibt) auf diesen Zeitpunkt einen Tarifvertrag mit der Klinik Meissenberg fur die Grundversicherung abgeschlossen hatte (als Mitglied der santésuisse, dessen Mitglied die Bekiagte jedoch nicht ist; vgl. www.santesuisse.ch; vgl. klàg. Beilage b/24A und 25A). Zusammenfassend kann in der Praxis der Beklagten In den Jahren 2000 bis 2005 keine verbindllche Anerkennung einer Leistungspflicht gesehen werden, obwohi Leistungen an eine Klinik der „schwarzen Liste" erbracht worden sind. Die CSS-Mitgliederzeitungen aus dieser Zeit sind deshalb In diesem LIcht zu sehen, nàmlich dass die Ergànzungsversicherungen wie die Zoom-Versicherung nicht alle entstandenen Kosten deckten (nàmlich nur die, welche die Bekiagte zur Zeit aus Kulanz bereit war, zu decken), die Leistungen aus der Grundversicherung aber nicht betrof- fen seien (klàg. Beilage b/11 - 15). Mit Schreiben vom 3.3. und 4.3.2005 teilte die Bekiagte der Klinik Meissenberg sodann mit, dass die bisherigen Leistungen freiwillig gewesen seien und in Zukunft nur noch die OKP-Leistungen oder -Referenztaxen ùbernommen wùrden (klàg. Bel. 22 und 23). Dies wurde in der CSS-Zeitung vom Februar und Mai 2005 angekùn- digt bzw. mitgeteilt (klàg. Beilage b/16 f.). Die aufgelegten CSS-Mitgliederzeitungen bestàti- Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) A. A. A. A. L. L. L. L.

11 - gen also nur die Praxis der Beklagten in den Jahren nach Beendigung des Tarifvertrages (bzw. bezùglich anderer Kliniken bereits ab 1997), besagen selber jedoch nichts ûber eine Leistungspflicht der Beklagten aus den AVB. Die „Leistungsûbersichten" der Beklagten aus den Jahren 1997 und 1998 (klàg. Beilage b/20 und 21) halten eingangs ausdrûcklich fest, dass es sich nur um einen Ùberblick handeit und die betreffenden Produkte verbindllch in den AVB geregeit sind. Die Klàgerin kann also auch daraus nichts zu ihren Gunsten ablei- ten. Dass die Bekiagte gegenùber einer anderen Versicherten bei der Kostengutsprache von 25 % an die massgebenden Mehrkosten aus der Standard-Verslcherung in globaler Weise auf die AVB hingewiesen hat, ist wohl als Fehier und nicht zu beachtender Einzelfall zu wer- ten (klàg. Beilage b/22), da alle anderen gewùrdigten Urkunden nie auf die AVB Bezug nehmen. Dass die Bekiagte auch heute in Ihrer Mitgliederzeitung kommuniziert, die schwar- ze Liste beziehe sich ausschliesslich auf die Ergànzungsversicherungen und diese deckten in den genannten Spitalabteilungen nicht alle entstandenen Kosten, wobei die Leistungen aus der Grundversicherung nicht betroffen seien (klàg. Beilage b/18 und 19), kann nur so verstanden werden, dass ein Zusatzversicherter sich zwar in eine ausserkantonale, nicht anerkannte Klinik in Behandiung geben kann, in diesem Fall aber aus der Ergànzungsversi- cherung nur die OKP-Referenztaxe des Wohnsitzkantons bezahit wird (was bei einem aus- serkantonalen, nur obligatorisch Versicherten nicht der Fall ware). Zusammenfassend ist ein ùbereinstimmender wirkiicher Wille der Parteien im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses nicht bewiesen, weshalb man sich der normativen Auslegung des Bundesgerichts anschliessen kann. Da die AVB 01.1997 und die AVB 01.2005 in diesem entscheidenden Punkt wortlich ùbereinstimmen, kann offen gelassen werden, welche Ausgabe der AVB voriiegend grund- satzlich zur Anwendung gelangt. 6. Die Klàgerin beruft sich auf die Bestandesgarantie in Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG und macht geltend, unter Geltung des KUVG hàtte sie sich auf Kosten der Beklagten in der Klink Meissenberg behandein lassen dùrfen, was deshalb unter dem neuen Recht auch moglich sein musse. Die Bekiagte behauptet, auch unter altem Recht habe keine uneinge- schrànkte Spitalwahlfreiheit bestanden, das heisst, habe sie das Recht gehabt, einzelne Leistungserbringer von der Versicherungsdeckung auszunehmen. 6.1 Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG verpflichtet die Krankenversicherer, ihren Versicherten binnen eines Jahres nach Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsrechts eine Versi- cherung anzubleten, mit der mindestens der gleiche Leistungskatalog versichert ist, wie un- Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) L.

-12 ter der Herrschaft des alten Rechts. Muss der Krankenversicherer mit Rùcksicht auf die Be- standesgarantie einen neuen Vertrag offerieren, sind die Versicherungsbedingungen des alten Vertrages mit denjenigen des neuen nach Massgabe des jeweils geltenden Gesetzes- rechts zu vergleichen. Diese ùbergangsrechtiiche Bestandesgarantie kann in jedem Fall erst dann eine Rolle spielen, wenn sich der versicherte Leistungskatalog durch das neue Recht zu Ungunsten des nach altem Recht Versicherten veràndert hat (Urteil Bundesgericht 5C. 194/2000 vom 21.12.2000 E. 3a). 6.2 Die Klàgerin stùtzt sich zur Begrundung Ihrer Forderung explizit auf die AVB 01.1997 als Vertragsgrundlage in der Ansicht, jene schùtzten Ihre Forderung. Sie macht zwar zusatzlich geltend, unter altem Recht ware ihr ein Spitalaufenthalt in der Klinik Meis- senberg in der allgemeinen Abteilung voli vergutet worden. Dies leitet sie aber nicht aus den damais geltenden gesetziichen und vertraglichen Bestimmungen ab, sondern einzig aus dem Umstand, dass im Zeitpunkt des Ùbergangs vom KUVG zum KVG/WG ein Tarifvertrag zwischen der Beklagten und der betreffenden Klinik bestanden hat. Wie das Bundesgericht nun in seinem Urteil vom 6.11.2006 festgehalten hat, gehòrt die Tatsache des Bestehens eines solchen Tarifvertrages mit einem Leistungserbringer eben gerade nicht zum Vertrags- inhalt zwischen dem Versicherer und dem Versicherten. Die Klàgerin ist und war nie Ver- tragspartei dieses Tarifvertrages und kann deshalb aus der Tatsache des Bestehens eines Tarifvertrages fùr ihr Versicherungsverhàitnis keine direkten Ansprùche ableiten. Die konkre- te Auswahl der Leistungserbringer fùr die vertragliche Leistung bleibt ausschliesslich den Versicherern ùberiassen. In diesem Sinne stand die Tatsache des Bestehens eines Tarifver- trages zwischen der Beklagten und der Klinik Meissenberg auch nicht unter dem Schutz der Bestandesgarantie im Sinne von Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG. Im Ùbrigen hat auch das Règ- lement 1995 zur Zoom-Verslcherung fùr eine Verslcherungslelstung die Anerkennung der betreffenden Klinik durch die Bekiagte vorausgesetzt (klàg. Bel. 6: Art. 9.2 des Règlements 1995 zur Zoom-Versicherung). Art. 9.2 dieses Règlements venweist zwar fùr die Vorausset- zungen dieses Leistungsanspruchs auf das Règlement 1995 zur kombinierten Spitalversi- cherung, Art. 4 und 5. Mit diesem VenA/eis kònnen jedoch nur die verschiedenen Leistungs- gruppen bzw. der Leistungsumfang in einer hòheren Leistungsgruppe einer anerkannten Heilanstalt gemeint sein, 1st Letzteres doch Grundvoraussetzung des Leistungsanspruchs an sich aufgrund des Règlements 1995 zur Zoom-Versicherung, Art. 9.2. Das Règlement 1995 zur kombinierten Spitalversicherung regeit in Art. 5 denn auch nicht den Fall, dass ein Versi- cherter der Leistungsgruppe 1 sich in einer Abteilung derselben Leistungsgruppe einer nicht Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) ... ... L. L.

-13 anerkannten Heilanstalt behandein làsst. Zusammenfassend konnte die Klàgerin also auch unter Geltung des alten Rechts ohne Tarifvertrag der Beklagten mit der betreffenden Leis- tungserbringerin keine Versicherungsieistung beanspruchen. Der Versicherungsanspruch der Klàgerin hat sich also durch die Ùberfùhrung in das neue Recht nicht veràndert, weshalb eine Berufung auf Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG voriiegend fehi geht. In diesem Sinne kann auch gesagt werden, dass wirkiicher ùbereinstimmender Wille der Parteien bei Vertragsab- schluss war, dass die Mitglieder der Zusatzversicherungen unter neuem Recht gleich gut versichert bleiben wùrden wie unter dem KUVG, was von der Beklagten auch gar nicht bestritten wird (vgl. auch CSS-MItgliederzeitung vom Aprii 1996: klàg. Beilage b/7). Eine Edi- tion der Genehmigungsakten durch das Bundesamt fùr Privatversicherungen und des voll- stàndigen Genehmigungsgesuchs durch die Bekiagte, die Edition sàmtlicher Veriautbarun- gen der Beklagten zur Einfùhrung und Anwendung der neuen Zusatzversicherungen (1995 -

2007) und eine Edition des Briefwechsels zwischen dem Bundesamt fùr Privatversicherun- gen und der Beklagten zwischen dem 10.6.2004 und dem 22.4.2004 sind nicht nòtig, da dies am Beweisergebnis nichts àndern wùrde. Da es sich bei der Zoom-Versicherung um eine Privatversicherung nach W G handeit und dort weitgehend Vertragsfreiheit herrscht, erùbrigt sich eine Expertise zur Branchenùbilchkeit der Zusatzversicherung „Allgemeine Abteilung ganze Schweiz". 7. Die Klàgerin beruft sich fùr ihre geltend gemachte Forderung schliesslich auf das Glelchbehandlungsgebot, auf die Austauschbefugnis und auf den Grundsatz von Treu und Glauben. Die Bekiagte bestreitet einen Anspruch. 7.1 Was das Glelchbehandlungsgebot anbetrifft, macht die Klàgerin nicht geltend, die Bekiagte habe gegenùber anderen, in gleichem Umfang wie die Klàgerin versicherten Per- sonen ab Aprii 2005 aus der Zoom-Versicherung Leistungen an eine Behandiung in der Kli- nik Meissenberg erbracht. Aber nur ein solches Verhalten wùrde allenfalls gegen ein Glelch- behandlungsgebot verstossen bzw. ware widersprùchiich. Auf diesen Vonwurf ist deshalb nicht weiter einzugehen. 7.2 Eine sogenannte Austauschbefugnis, wie sie die Klàgerin fùr sich beanspruchen will, findet in den massgebenden AVB (sei es aus dem Jahre 1995, 1997 oder 2005) eben gerade keine Stùtze, well die Spitalwahlfreiheit sowohl unter altem als auch unter neuem Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) A. ... L.

-14 Recht immer durch die Voraussetzung der Anerkennung einer Heilanstalt durch die Bekiagte begrenzt war und ist. Weitere Ausfuhrungen zu diesem Thema erùbrigen sich also. 7.3 Die Klàgerin macht geltend, sie habe zu Recht auf die Ubernahme der Kosten durch die Bekiagte vertraut und sei in diesem Vertrauen zu schùtzen. Die Bekiagte hat bereits In ihrer Mitgliederzeitung vom Februar 2005 mitgeteilt, dass in Spi- tàlern ohne Anerkennung ihrerseits nur eine Kostendeckung im Umfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe (klàg. Beilage b/16 und beki. Bel. 5). In der Mitglieder- zeitung vom Mai 2005 wurde die Liste der Spitàler, welche von der Beklagten nicht aner- kannt sind, darunter auch die Klinik Meissenberg, letztmais vor Spitaleintritt der Klàgerin veroffentlicht (beki. Bel. 4). Die Klàgerin behauptet nicht, sie habe diese Zeitungen nicht er- halten. Die Klàgerin ist am 16.8.2005 In die Klinik Meissenberg eingetreten (klàg. Bel. 26, 1. Seite). Die Bekiagte macht ùberdies geltend, sie habe den abschlàgigen Bescheid betref- fend Kostengutsprache aus der Zoom-Verslcherung vom 25.8.2005 und folgende in Kopie auch an die Klàgerin persòniich gesandt (vgl. dazu klàg. Bel. 8 - 11). Dies wird von der Klà- gerin nicht bestritten. Spâtestens in diesem Zeitpunkt musste die Klàgerin wissen, dass ihr Aufenthalt in der Klinik Meissenberg nur im Rahmen der Grundversicherung gedeckt sein wùrde. Wenn die Klàgerin sich nicht vor bzw. aniàssiich des Klinikeintritts darùber informiert hat, ob und in welchem Umfang sie in der Klinik Meissenberg versichert ist, 1st das nicht der Beklagten anzulasten. Jedenfalls ni.acht die Klàgerin nicht geltend, dies sei ihr nicht mòglich gewesen. Dass sie das offensichtlich auch nicht gekùmmert hat, zeigt die Tatsache, dass sie auch nach dem negativen Bescheid der Beklagten am 25.8.2005 In der Klinik verblieben ist (was allerdings angesichts der Aussicht auf einen Eriass sàmtlicher Kosten seitens der Klinik bei Nichtùbernahme durch die Bekiagte verstàndiich ist; vgl. dazu klàg. Bel. 26 - 30, jeweils Seite 2). Die Klàgerin konnte unter diesen Umstânden nicht in guten Treuen davon ausgehen, die Bekiagte werde die Kosten des Aufenthalts in der Klinik Meissenberg voli ùbernehmen, weshalb die geltend gemachte Forderung auch nicht aufgrund von Treu und Glauben gutgeheissen werden kann. 8. Zusammenfassend ist der Antrag der Klàgerin auf Bezahlung von Fr. 71'240.-- nebst Zins durch die Bekiagte abzuweisen, da die vertragliche Grundlage dazu fehlt. Daraus folgt auch die Abweisung des klàgerischen Antrags auf Feststellung, dass sie aus der Zoom- Versicherung bei einer Behandiung in der Klinik Meissenberg, Zug Anspruch auf Erteilung Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) ... ... L., L. L. L. L. L.,

15- einer Kostengutsprache im Betrag von Fr. 630.-- pro Tag zuzûglich Ubernahme der Kosten fur Spitalleistungen, abzuglich Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung besitze. Der zweite Feststellungsantrag der Klàgerin, nàmlich dass ihr bei einem Auf- enthalt in psychiatrischen Kliniken oder Spitallabteilungen gegenùber der Beklagten aus der CSS-Zoom-Versicherung ein Leistungsanspruch von 360 Tagen innert 900 aufeinanderfol- genden Tagen zustunde, kann, da vertraglich gerade keine uneingeschrànkte Freiheit In der Klinikwahl besteht, in dieser allgemeinen Weise nicht gutgeheissen werden. Die Klage 1st vollumfânglich abzuweisen. 9. Gemàss Art. 85 VAG dùrfen den Parteien im Verfahren vor Gericht uber Streitigkei- ten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung grundsatzlich keine Ver- fahrenskosten auferiegt werden. Gleiches gait bereits unter dem alten VAG (Art. 47 Abs. 2 und 3 aVAG). Gemàss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 47 aVAG befreit dies die Parteien nur von Gerichtskosten; eine Parteientschàdigung an die obsiegende Gegenpartei, und zwar auch an eine obsiegende Krankenkasse, bleibt grundsatzlich geschuidet (Urteil BGer 5C.244/2000 vom 9.1.2001 E. 5). Die Bekiagte wurde intern durch einen Rechtsanwalt vertreten, was dazu fùhrt, dass eine reduzierte Anwaltsgebùhr von maximal 70 % zugespro- chen werden kann (vgl. § 47 Abs. 4 KoV). In Anwendung von § 51 KoV wird die Parteient- schàdigung fùr die Bekiagte auf pauschal Fr. 6'500.~ festgesetzt. R e c h t s s p r u c h 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. Die Klàgerin hat der Beklagten eine Parteientschàdigung von Fr. 6'500.~ zu bezah- len. 3. Gegen dieses Urteil ist die Appellation zulàssig (§§ 245 ff. ZPO). Die Appellations- erklàrung ist innert 20 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich beim Obergericht des Kantons Luzern einzureichen (in je einem Exemplar fur das Gericht und jede Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25) A. ...

-16 Gegenpartei). Sie muss die Antrâge auf Ànderung des erstinstanzlichen Rechts- spruchs enthalten. Das angefochtene Urteil ist beizulegen. 4. Dieses Urteil ist den Parteien und nach Rechtskraft dem Bundesamt fùr Privatversi- cherung zuzustellen. Amtsgericht Luzern-Stadt I. Abteilung Die Gerichtsschreiberin i.V. Zur Vollstreckung dieses Urteils ist eine Rechtskraftbescheinigung des Obergerichts erforderiich. Diese Beschei- nigung kann nach Ablauf der im Urteil angefuhrten Rechtsmittelfrist schriftlich beim Obergericht des Kantons Luzern, Hirschengraben 16, 6002 Luzern, vertangt werden. Das Urteil ist beizulegen. Da fùr die Ausstellung der Rechtskraftbescheinigung Abklàrungen erforderiich sind, muss mit gewisser Zeit gerechnet werden, bis die Be- scheinigung zugestellt werden kann. Es wird daher empfohlen, das Gesuch um Erteilung der Rechtskraftbe- scheinigung rechtzeitig einzureichen. Amtsgericht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 06 25)