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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2005.00006 Il. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtssekretär Wilhelm Urteil vom 25. August 2006 in Sachen Y Versicherungen AG Kläger vertreten durch Y Versicherungen AG Versicherungsrecht gegen X Beklagter vertreten durch Rechtsanwalt Josef Jacober Unterstrasse 15, 9000 St. Gallen Lagerhausstrasse 19 • Postfach • 8401 Winterthur • Telefon 052 268 10 10 • Fax 052 268 10 09

KK.2005.00006 / Seite 2 von 10 Sachverhalt: 1. Ab August 1986 war X geboren 1948, bei der G AG angestellt und im Rahmen eines Kollektivvertrages gegen Erwerbs- ausfall taggeldversichert. Es handelte sich um eine dem VVG unterstehende Versicherung. Nach dem Ausscheiden aus der G AG per

31. Juli 2001 (vgl. Urk. 9/9) wurde die Taggeldversicherung als Einzelversiche- rung zwischen X und der Y Versicherungen AG weitergeführt. Die Deckung in der Einzelversicherung umfasste 730 Tage mit einem Taggeld von Fr. 120.-- nach einer Wartezeit von 30 Tagen (Urk. 2/3, Urk. 2/10). Ab August 2001 wurde dem Versicherten von der Arbeitslosenversicherung eine Rahmenfrist für den Leistungsbezug eröffnet und er bezog in der Folge Arbeitslosenentschädigung (Urk. 2/12). Ab 1. März 2002 war der Versicherte krank und die Y Versicherungen AG richtete ab 1. April 2002 Taggeldleistungen aus. Nach Ablauf der Rahmenfrist für den Leistungsbezug am

31. Juli 2003 stellte die Y Versicherungen AG die Taggeldzahlun- gen ein (Urk. 2/4). Mit Verfügungen vom 4. Februar respektive 28. Juni 2004 sprach die IV-Stelle des Kantons St. Gallen dem Versicherten mit Wirkung ab 1. April 2003 bis und mit 29. Februar 2004 sowie ab 1. März 2004 eine halbe Invalidenrente zu (Urk. 2/6, Urk. 9/2). In der Folge machte die Y Versicherungen AG für die Zeit vom

1. April bis 31. Juli 2003 eine Überversicherung von X in der Höhe von Fr. 4'307.85 geltend (Urk. 2/2). Der Versicherte erklärte sich in der Folge weder bereit, einen Verrechnungsantrag zu Handen der Invalidenversicherung zu unterzeichnen (vgl. Urk. 2/7), noch den genannten Betrag zurückzuerstatten (vgl. Urk. 2/8). 2. Am 9. Februar 2005 erhob die Y Versicherungen AG gegen X Klage mit dem Rechtsbegehren, er sei zufolge Überentschädigung zu verpflichten, den Betrag von Fr. 4'307.-- zurück zu erstatten (Urk. 1). In der Klageantwort vom 21. April 2005 beantragte der Versicherte die Abweisung der Klage. Gleichzeitig erhob er Widerklage mit dem Rechtsbegehren, die Y Versicherungen AG seien zu verpflichten, ihm Fr. 31'200.-- zuzüglich 5 Zins seit 9. Dezember 2003 zu bezahlen (Urk. 8 S. 4). In der Replik vom 29. Juni

KK.2005.00006 Seite 3 von 10 2005 hielt die Y Versicherungen AG am gestellten Rechtsbegehren fest und beantragte die Abweisung der Widerklage (Urk. 13). Der Versicherte verzichtete am 2. September 2005 unter Hinweis auf die gestellten Anträge auf Duplik (Urk. 17). Am 5. Oktober 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 18). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterliegen gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) den Be- stimmungen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG). Die diesbezüglichen Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und im Verfahren gemäss Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die pri- vaten Versicherungseinrichtungen (VAG, in der seit 1. Januar 2006 geltenden Fassung) durch das von den Kantonen bezeichnete Gericht zu beurteilen. Ge- mäss § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ist für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche- rung das hiesige Gericht sachlich zuständig. 1.2 Auch die örtliche Zuständigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der Zusatzversicherungen zur Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. a GestG ist für die Behandlung von Klagen gegen eine natürliche Person das Gericht an deren Wohnsitz zuständig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG allerdings frei, für einen bestehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit einen Gerichtsstand zu vereinbaren. Dies haben die Parteien vorliegend getan. Gemäss den Allgemeinen Vertragsbedingungen für die Krankenzusatzversicherung steht der Klägerin bei Streitigkeiten wahlweise das Gericht am schweizerischen Wohnort der versicherten Person respektive der anspruchsberechtigten Person oder in Zürich am Sitz der Klägerin offen (Urk. 2/1 Ziff. 31). Indem die Klägerin die Klage am hiesigen Gericht erhob, machte sie von ihrem Wahlrecht Ge- brauch. Dieses Vorgehen wurde vom Beklagten zu Recht nicht beanstandet. Das hiesige Gericht als im Kanton Zürich einziges sachlich zuständiges Gericht (vgl. vorstehende Erwägung 1.1) ist damit örtlich zuständig.

KK.2005.00006 I Seite 4 von 10 2. 2.1 Die Klägerin begründet ihre Forderung damit, in der Zeit vom 1. April bis

31. Juli 2003 sei der Beklagte überentschädigt. Nebst den ungekürzten Taggeld- zahlungen seien in der erwähnten Zeitspanne auch Rentenzahlungen der Inva- lidenversicherung ausgerichtet worden. Gemäss Art. 23 AVB KZV würden die Leistungen der Klägerin jeweils im Nachgang zu Leistungen von Sozialversiche- rungen oder zu Leistungen von anderen privaten Versicherungen erbracht. Vorschussweise von der Klägerin erbrachte Leistungen seien aufgrund von Art. 24 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zurückzuerstatten respekti- ve abzutreten. Seit dem Beginn der Versicherungsdeckung am 1. August 2001 sei der Beklagte arbeitslos gewesen und habe Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen. Am 1. März 2002 sei der Beklagte erkrankt und die Klägerin habe vertrags- gemäss ab 1. April 2002 Taggelder ausbezahlt. Ab 1. April 2003 habe ihm eine Invalidenrente zugestanden. Indem der Beklagte in der Zeit vom 1. April bis

31. Juli 2003 nebst dem Taggeld der Klägerin auch noch Rentenleistungen der Invalidenversicherung bezogen habe, sei die Grenze zur Überentschädigung überschritten worden. Der Beklagte habe die zuviel bezogenen Leistungen in der Höhe von Fr. 4'307.85 weder zurückerstattet noch habe er in eine Verrechnung mit der Invalidenversicherung eingewilligt (Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. II f.). 2.2 Der Beklagte macht geltend, das Überentschädigungsverbot gelte lediglich im Bereich der Schadensversicherungen. Handle es sich aber, wie vorliegend, um eine Summenversicherung, so sei ohne weiteres die im voraus fixierte Geldleis- tung voraussetzungslos zu erbringen. Unabhängig davon, ob im Versicherungs- vertrag ein festes Taggeld oder ein Taggeld in Prozenten einer bestimmten Lohnsumme vereinbart worden sei, handle es sich bei allen Taggeldversicherun- gen um Summenversicherungen. Gemäss der Versicherungspolice der Klägerin werde bei Krankheit ein Taggeld von Fr. 120.-- pro Tag ausbezahlt. Somit sei eine fixe Versicherungssumme vereinbart worden. Aber selbst unter der Annahme einer Schadensversicherung ergebe sich keine Überversicherung. Zugesprochen worden sei eine halbe In- validenrente. Diese betrage Fr. 1'074.-- pro Monat, was einem Tagessatz von Fr. 35.30 entspreche. Das durchschnittliche Taggeld der Klägerin habe Fr. 99.60 be tragen. Damit ergebe sich ein durchschnittliches Gesamttaggeld von Fr. 134.90. Der frühere durchschnittliche Lohn habe Fr. 61'152.-- pro Jahr und damit Fr. 167.50 pro Tag betragen. Somit liege keine Überentschädigung vor, sondern eine noch unter dem Erwerbsausfall liegende Deckung.

KK.2005.00006 / Seite 5 von 10 Die Arbeitslosenkasse habe aufgrund der überjährigen Krankheit beginnend ab

1. August 2003 bis und mit 31. Juli 2005 eine neue Rahmenfrist für den Bezug von 260 Taggeldern eröffnet. Der Beklagte sei weiterhin zu 50 % arbeitsunfähig. Somit sei der Nachweis eines weitergehenden ungedeckten Erwerbsausfalls erbracht. Auch während der zweiten Rahmenfrist sei die Klägerin demnach leistungspflichtig. Es bestehe mithin Anspruch auf weitere Taggeldleistungen der Klägerin in der Höhe von insgesamt Fr. 31'200.--. Aber selbst das Ablaufen der Rahmenfrist für den Leistungsbezug bei der Arbeitslosenversicherung führe nicht zum Erlöschen den Anspruchs auf Tag- geldleistungen. Nach der Praxis zu Art. 73 KVG bestehe dann Anspruch auf Taggelder, wenn eine versicherte Person, wäre sie nicht erkrankt, Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung hätte. Aber auch eine ausgesteuerte Person könne grundsätzlich einen Erwerbsausfall erleiden. Entscheidend für den Anspruch seien die folgenden zwei Vermutungen: Verliere eine versicherte Person ihre Stelle durch Kündigung zu einem Zeitpunkt, in welchem sie bereits zufolge Krankheit arbeitsunfähig sei, sei davon auszugehen, dass sie erwerbstätig wäre, wäre sie nicht erkrankt. Erkranke die versicherte Person, nachdem sie bereits zuvor arbeitslos geworden sei, so sei von der Ver- mutung auszugehen, dass die versicherte Person keine Erwerbstätigkeit ausüben würde, auch wenn sie nicht erkrankt wäre. Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG ergebe sich eine analoge Anwendung dieser Grundsätze des KVG auch für die Taggeld- versicherung nach VVG. Aufgrund ärztlicher Berichte sei belegt, dass der Beklagte schon jahrelang körperliche und psychische Probleme habe. Bereits seit 1992 bestünden Schmer- zen. Auch während der Kündigungsfrist sei der Beklagte krank gewesen. Es sei somit davon auszugehen, dass er ohne die Erkrankung weiterhin zu weitest- gehend unveränderten Bedingungen erwerbstätig wäre (Urk. 8 S. 4 ff.). 2.3 In der Replik ergänzte die Klägerin, vorliegend handle es sich um eine Schaden- versicherung. Dies gehe aus den Versicherungsbedingungen, welche Vertrags- bestandteil seien, klar hervor. Wenn die Versicherungsbedingungen nicht Bestandteil des Vertrages geworden sein sollten, sei zu beachten, dass die Klägerin zu keinem Zeitpunkt eine Summenversicherung habe abschliessen wollen. Für diesen Fall müsste von einem Dissens ausgegangen werden. Zutreffend sei, dass dem Beklagten von der Arbeitslosenversicherung in der ersten Rahmenfrist für den Leistungsbezug 520 Taggelder zuerkannt worden seien und ihm hernach eine zweite Rahmenfrist für den Leistungsbezug mit

KK.2005.00006 / Seite 6 von 10 total 260 Taggeldern eröffnet worden sei. Ersteres sei möglich gewesen, weil eine Invalidenrente beansprucht worden sei, und zweiteres, weil der Beklagte weiterhin krank gewesen sei und durch die Krankheit ein Beitragsbefreiungs- grund vorgelegen habe. Entscheidend für die Frage des erlittenen Erwerbsausfalls sei indessen nicht der Anspruch des kranken, sondern der derjenige des gesunden Versicherten. Wäre der Beklagte gesund gewesen, so hätte er lediglich Anspruch auf 400 Taggelder der Arbeitslosenversicherung gehabt und er hätte auch keinen Anspruch auf eine zweite Rahmenfrist für den Leistungsbezug gehabt. Der Beklagte vermöge nicht nachzuweisen, dass er bereits vor der Kündigung seines letzten Arbeitsverhältnisses erkrankt und arbeitsunfähig gewesen sei. Die eingereichten Arztberichte belegten nur eine Arbeitsunfähigkeit nach dem Zeitpunkt der Kündigung. Vom 31. Juli 2001 bis 31. März 2002 habe der Beklagte zudem Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen. Dies setzte Vermittlungs- und damit Arbeitsfähigkeit voraus. Somit komme nicht die erste, sondern die zweite der vom Beklagten genannten Rechtsvermutungen zur Anwendung. Es sei mithin davon auszugehen, dass er auch dann keine Er- werbstätigkeit ausgeübt hätte, wenn er nicht erkrankt wäre. Ohne die Erkran- kung hätte der Beschwerdeführer Anspruch auf 400 Taggelder der Arbeitslosen- versicherung innerhalb nur einer Rahmenfrist gehabt (Urk. 13 S. 2 ff.). 3. 3.1 Zunächst zu prüfen ist, ob es beim Beklagten durch die Zusprechung der In- validenrente zu einer Überversicherung gekommen ist. Gemäss „Versicherungs- police VVG" der Klägerin, gültig für das Jahr 2005, ist der Beklagte bei der Klägerin im Rahmen der „S-Taggeld-Versicherung" für den Krankheitsfall taggeldversichert. Das Taggeld beträgt Fr. 120.-- und wird nach einer Wartefrist von 30 Tagen für längstens 730 Tage ausgerichtet (Urk. 2/3). Es ist unbestritten, dass für den vorliegend interessierenden Zeitraum eine gleichlautende Versiche- rung zu denselben Bedingungen bestand. 3.2 Unbestritten und durch die Akten belegt ist des Weiteren, dass dem Beklagten ab 1. April 2003 bis 29. Februar 2003 sowie hernach ab 1. März 2004 eine halbe Invalidenrente der Invalidenversicherung in der Höhe von Fr. 826.-- pro Monat zugesprochen wurde (Urk. 2/6, Urk. 9/2). Ab 1. März 2003 bis und mit

31. Juli 2003 richtete die Klägerin gleichzeitig Krankentaggelder an den Beklag- ten aus. Vom 1. bis 28. April 2003 waren es 28 Taggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50%, total Fr. l'680.--. Vom 29. April bis 17. Mai 2003

KK.2005.00006 / Seite 7 von 10 waren es 19 Taggelder basierend auf einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit, total Fr. 2'280.--. In der Zeit vom 18. bis 31. Mai 2003 richtete die Klägerin 14 Taggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % aus, das heisst insgesamt Fr. 840.--. In der Zeit vom 1. Juni bis 31. Juli 2003 waren es schliess- lich insgesamt 61 Taggelder auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 %, total Fr. 7'320.-- (Urk. 2/13). 3.3 Art. 11 Abs. 1 der zusätzlichen Versicherungsbedingungen zur Taggeldversiche- rung bestimmt zum Thema Überentschädigung und Einkommensausfall, dass ein Anspruch auf Taggeldleistungen nur in dem Masse besteht, als der versi- cherten Person kein Versicherungsgewinn erwächst. Als Versicherungsgewinn gelten dabei Leistungen, welche die Deckung des Einkommensausfalls der ver- sicherten Person übersteigen (Urk. 2/9 S. 1 f.). 3.4 Nach dem Gesagten steht fest, dass es sich bei der vorliegenden Taggeld- versicherung entgegen der Auffassung des Beklagten nicht um eine Summen-, sondern um eine Schadenversicherung handelt. Die Versicherungsbedingungen zur Taggeldversicherung enthalten eine explizite und eindeutige Regelung be treffend Überentschädigung. Anspruch auf Versicherungsdeckung besteht lediglich im Umfang des durch den Einkommensausfall entstandenen Schadens. Dies verdeutlichen auch weitere Bestimmungen der Versicherungsbedingungen zur Taggeldversicherung. Gemäss Art. 1 besteht nicht Anspruch auf eine bestimmte Versicherungssumme, sondern es wird der durch Krankheit oder Unfall verursachte Einkommensausfall entschädigt und die Deckung wird an den Grad der durch Krankheit oder Unfall bedingten Arbeitsunfähigkeit ange- passt (Art. 10). An der Art des vorliegenden Taggeldversicherungsvertrages ändern die Hinwei- se des Beklagten auf verschiedene Meinungen im Schrifttum nichts (vgl. Urk. 8 S. 4 Ziff. IV.1-3). 3.5 Nicht beigepflichtet werden kann auch der Berechnung des Beklagten, gemäss welcher keine Überentschädigung vorliege (Urk. 8 S. 6 Ziff. IV.4). Art. 11 der Versicherungsbedingungen für die Taggeldversicherung bestimmt, dass als Überentschädigung im Rahmen der Taggeldversicherung alle Leistun- gen gelten, welche die Deckung des Einkommensausfalls der versicherten Per- son übersteigen (Urk. 2/9 S. 2). Massgebend für die Ermittlung der Überentschä- digung ist somit der Umfang der geleisteten Deckung. Gemäss Art. 1 der Versicherungsbedingungen für die Taggeldversicherung be- steht im Umfang des vereinbarten Taggeldes Anspruch auf Deckung des Er-

KK.2005.00006 / Seite 8 von 10 werbsausfalls (Urk. 2/9 S. 1). In diesem Umfang erhielt der Beklagte in der Zeit ab 1. April 2003 denn auch Deckung. Für Tage mit voller Arbeitsunfähigkeit erhielt der Beklagte das volle vereinbarte Taggeld von Fr. 120.--, an Tagen mit einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % entsprechend nur ein halbes Taggeld von Fr. 60.--. Bis zum 31. Juli 2003 waren es insgesamt Fr. 12'120.-- (vgl. Urk. 3/13). Mithin erhielt der Beklagte im Rahmen des Versicherungsvertrages mit der Klägerin die vereinbarte Deckung des Erwerbsausfalls entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Weitere Versicherungsleistungen mit Erwerbsersatzcharakter im Zusammenhang mit derselben Erkrankung, welche die vertragliche Deckung des Erwerbsaus- falles überschritten, führten gemäss Art. 11 Abs. 1 Satz 2 der Versicherungs- bedingungen zur Taggeldversicherung zu einer Überentschädigung. Eine solche über die vertragliche Deckung des Einkommensausfalls hinausgehende Leistung stellt die mit Wirkung ab 1. April 2003 zugesprochene halbe Invalidenrente (einschliesslich Zusatzrente für die Ehefrau) von monatlich Fr. 1'074.-- dar (vgl. Urk. 9/2). In den vier Monaten vom 1. April 2003 bis zum Ende der Rahmenfrist für den Leistungsbezug am 31. Juli 2003 (vgl. Urk. 2/11) erhielt der Beklagte Rentenleistungen der Invalidenversicherung in der Höhe von insge- samt Fr. 4'296.-- (Fr. 1'074.-- x 4). Dieser Betrag entspricht der Überentschä- digung. 3.6 Die Klägerin macht eine um Fr. 11.85 höhere Forderung von Fr. 4'307.85 geltend. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Klägerin die monatliche Invalidenrente auf einen durchschnittlichen Tagessatz (Fr. 35.31) umrechnete und diesen hernach auf die Anzahl Tage zwischen dem 1. April und dem

31. Juli 2003 (total 122 Tage) hochrechnete (vgl. Urk. 2/13). Da der Beklagte aber in dieser Zeit effektiv die monatliche halbe Rente von insgesamt Fr. 1'074.-- viermal und damit Fr. 4'296.-- erhalten hat, stellt dies die Überentschädigung dar. In diesem Umfang ist die Klage gutzuheissen. 4. 4.1 Zufolge Eröffnung einer weiteren zweijährigen Rahmenfrist für den Leis- tungsbezug per 1. August 2003 (vgl. Urk. 9/1) beansprucht der Beklagte auch über den 31. Juli 2003 hinaus Taggeldleistungen der Klägerin (Urk. 8 S. 6 ff. Ziff. IV.5-6). 4.2 Mit der Klägerin ist in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass ab 31. Juli 2003 kein Erwerbsausfall nachgewiesen werden kann. Entgegen der Auffassung des Beklagten ist nicht dargetan, dass bereits vor Eintritt der Arbeitslosigkeit

KK.2005.00006 / Seite 9 von 10 eine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat. Die vom Beklagten eingereichten Arzt- zeugnisse belegen dies nicht. Es steht vielmehr fest, dass das Arbeitsverhältnis des Beklagten mit der G AG am 31. Juli 2001 endigte (vgl. Urk. 2/10) und der Beklag- te ab 1. August 2001 bis zum krankheitsbedingten Eintritt der Arbeitsunfähig- keit am 1. März 2002 voll vermittlungsfähig war und auf der Basis der vollen Vermittlungsfähigkeit Arbeitslosenentschädigung bezog (vgl. Urk. 2/12). Dass der Beklagte während der Kündigungsfrist vom 15. März bis 6. Mai 2001 Krankheitsabsenzen hatte (vgl. Urk. 9/9), ändert an der Sachlage nichts. 4.3 Indem der Beklagte erkrankte, nachdem er arbeitslos geworden war, ist von der Vermutung auszugehen, dass er weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben wür- de, auch wenn er nicht erkrankt wäre. Die in diesem Zusammenhang beachtli- chen gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze hat der Beklagte zutreffend dargelegt (vgl. Urk. 8 S. 7 f. Ziff. N.6). Daraus ergibt sich, dass ein über den

31. Juli 2003 hinausgehender Erwerbsausfall nicht nachgewiesen werden kann. Die Widerklage ist demgemäss nicht begründet und abzuweisen. 4.4 Von der Zusprache einer Prozessentschädigung wird angesichts des minimen Obsiegens des Beklagten abgesehen; für die Klägerin wird keine Entschädigung zugesprochen (Art. 61 lit. g ATSG). Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin den Betrag von Fr. 4'296.-- zu bezahlen. Im Mehrbetrag wird die Klage abgewiesen. Auch die Widerklage wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y Versicherungen AG - Rechtsanwalt Josef Jacober - Bundesamt für Privatversicherungen 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Sozial- versicherungsgericht des Kantons Zürich wegen Verletzung von Bundesrecht im Sinne

KK.2005.00006 f Seite 10 von 10 von Art. 43 des Bundesgesetzes über die Organisation der Rechtspflege (0G) durch eine dem Art. 55 OG entsprechend Eingabe Berufung gemäss Art. 50 OG an das Schweizerische Bundesgericht erhoben werden. Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der Vorsitzende Der Gerichtssekr

Mosimann Wilhelm Die Frist steht während folgender Zeiten still: Vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August, vom 18. Dezember bis und mit dem 1. Januar.