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Raccomandata t Incarto n. 36.2005.134 I R/td Lugano 6 ottobre 2005 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici statuendo sulla petizione del 19 agosto 2005 interposta da YYY rappr. da: avv. ka, contra Y Assicurazioni SA in materia di assicurazione complementare contro le malattie considerato, in fatto A. XXX era assicurato, nel 2003, presso Y per la copertura dell'assicurazione obbligatoria voluta con la LAMaI (con franchigia di CHF 1'500.--) e beneficiava delle coperture T , integrativa di cura per prestazioni speciali, H , integrativa ospedaliera in reparto comune in tutta la Svizzera, ed Advocare plus per la protezione giuridica. A seguito di degenza in repa rto comune durata 6 giorni nel dicembre 2003 (dal 25 al 30 dicembre) l'Ospedale di ha emesso una fattura per un importo complessivo di CHF 2'047,35. L'assicuratore ha quindi operato il conteggio di sua competenza, ritenendo interamente la franchigia sino a quel momento non intaccata ed ha cifrato in CHF 1'554,75 l'importo a carico dell'assicurato. Visto il mancato pagamento dell'importo Y 90282512c0c

Il giudice delegato del Incarto n. Lugano Tribunale cantonale delle 36.2005.134 6 ottobre 2005 assicurazioni ha sollecitato XXX il quale, con lettera 29 marzo 2004, ha contestato il debito siccome la somma sarebbe coperta con la complementare asnedaliera ed egli esentato perciò dalla partecipazione. Y ha contestato tale visione ed ha informato l'assicurato che, essendo stato curato nef cantone di domicilio, la copertura complementare non era intervenuta. Ulteriore scambio di corrispondenza tra le parti non ha aiutato al chiarimento del caso. Con domanda di esecuzione 14 ottobre 2004 Y ha chiesto che XXX fosse escusso per il debito maggiorato dei costi di mora e procedura (per complessivi CHF 60.--). XXX ha interposto opposizione al PE dell'UE di e l'assicuratore ha rigettato l'opposizione con decisione formale del 6 dicembre 2004. B. Con il patrocinio dell'avv. Xxx XXX ha formulato opposizione il 31 dicembre 2004 alla decisione del 6 dicembre precedente indicando come la complementare ospedaliera dovrebbe coprire la degenza nella sua integralità. L'assicurato ritiene non dovuta alcuna franchigia. L'amministrazione ha emanato, nell'ambito della LAMaI, una decisione su opposizione il 20 luglio 2005 con cui ha ribadito il suo buon diritto all'incasso. Mediante allegato del suo patrocinatore di data 19 agosto 2005 XXX si è aggravato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni indicando nuovamente come la copertura ospedaliera ECO avrebbe validità anche in Ticino ed imporrebbe l'assunzione intearale dei costi di ricovero all'assicuratore. Dai canto suo Y si oppone all'accoglimento del ricorso con argomenti che, se necessario, saranno ripresi in corso di motivazione. Al ricorrente é stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di specifiche prove. C. Nelle more della procedura, alla luce delle contestazioni masse il giudice delegato ha comunicato all'assicurato, per il tramite dei patrocinatore, che il ricorso veniva considerato anche quale petizione formulata nell'ambito delle coperture complementari. in diritto in ordine

1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e 4i ro

II giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Incarto n. 36.2005.134 Lugano 6 ottobre 2005 penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., 1707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT 1-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., 1623/98).

2. Con la sua impugnativa XXX. solleva parallelamente due tematiche. Da un lato egli solleva un tema in ambito di assicurazione obbligatoria contro le malattie. Egli ritiene non applicabile la LAMaI in concreto trattandosi di questione prettamente di diritto civile. D'altro canto egli evidenzia come Helsana riahha panare in virtù dalla copertura complementare la degenza in virtù della copertura Eco ospedaliera. Il tema riferito all'assicurazione obbligatoria contro le malattie é oggetto di decisione separata da pa rte di questo Tribunale e forma l'incarto 36.2005.

3. Secondo l'art. 1 a cpv. 1 LAMaI, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

1 A M _I lC soltanto 'as ic. La ^nlvtal si applica sonal uv all'assicurazione aaSic.^Sr âZioire malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMaI, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA). Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMaI corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251). Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in

t. ^

II giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Incarto n. 36.2005.134 Lugano 6 ottobre 2005 occasione dell'adozione della LAMaI il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. Recentemente, l'Assemblea federale ha approvato la nuova Legge federale sulla sorveglianza delle imprese d'assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui a rt. 85 ha tenore simile all'art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile 2005. Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMaI che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contra le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMaI sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA. In queste circostanze, trattandosi in concreto di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMaI (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo T ribunale Cantonale delle Assicurazioni è competente a statuire sulla petizione di parte attrice in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMai. nel merito

4. Per interpretare i contratti d'assicurazione privata bisogna applicare le regole generali d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali tratte dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art. 18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22). L'interpretazione delle CGA prestampate avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per l'interpretazione delle CGA conviene tenere conto del loro valore normativo: dal momento che esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un medesimo rischio, è necessario che le stesse siano interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha capito questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA). L'interpretazione di CGA che sono To I 4i

li giudice delegato del Incarto n. Lugano Tribunale cantonale delle 362005.134 6 ottobre 2005 assicurazioni oggetto di una larga diffusione deve lasciare uno spazio preponderante all'elemento sistematico (DTF 122 Ill 118, JdT 1987 I 805). Inoltre, spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso attribuisce loro (STF in RUA XIX n. 55). Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 126 Ill 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 157; DTF 112 II 253). Se la reale e LAVIIl,iV1UG ŸVIVI ILQ UGIIG polli IiVll può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 Ill 118 consid. 2.5; DTF 128 Ill 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. lb; DTF 126 Ill 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)aa; DTF 127 Iii 444 consid. 1b; DTF 126 iii 59 consid. 5b; DTF 123 ili 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 157; DTF 112 II 253). Ci si atterrà all'uso generale e quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 1128; DTF 116 11 189, JdT 1990 1 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 1 360) invece che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti dell'assicurato s'interpretano seconda il senso che generalmente hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 I 1281, JdT 1980 1 9), anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). 4i

Il giudice delegato del incarto n. Lugano Tribunale cantonale delle 36.2005.134 6 ottobre 2005 assicurazioni Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle parti devono essere interpretate in agni caso di specie, applicando le regole della buona fede e conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 Ill 419 consid. 2.2; DTF 128 Ill 265 consid. 3a; DTF 127 Ill 444 consid. 1 b; DTF 126 Ill 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). In caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve ritenere quella che ë più favorevole al beneficiario, a scapito dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1 a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 1254).Si tratta del principio in dubio contra assicuratorem, seconda cui, nei dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l'ha redatta (in dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui l'assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 Ill 155 consid. la; DTF 122 Ill 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 1I 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER! SCHrviiDLIiv, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).

5. In concreto le CSA del contratto H (HEco qui di seguito) appaiono del tutto comprensibili e chiare sui punti d'interesse per la procedura. Da un lato infatti è specificato che la copertura HEco interviene quando esista la premessa della necessità del trattamento medico, concetto questo che rientra specificatamente nel concetto di cure necessarie ai sensi dell'art. 32 LAMaI. D'altra parte il riferimento a ricoveri necessari in ospedali per malattie acute "che figurano nel piano ospedaliero" richiama a sua volta chiaramente l'a rt. 39 LAMaI. La natura stessa della prestazione che è "complementare" all'assicurazione obbligatoria contro le malattie impone l'applicazione della LAMaI in primis e la copertura delle prestazioni non riconosciute in questo ambito mediante appunto la copertura complementare. Ulteriore elemento atto a confermare tale interpretazione è il richiamo specifico, per le cure dentarie, dell'art. 5.2 CSA. Le cure dentarie solo in 4i

Il giudice delegato del incarto n. Lugano Tribunale cantonale delle 36.2005.134 assicurazioni 6 ottobre 2005 particolari casi vengono prese a carico dall'assicuratore malattie nell'ambito dell'obbligatoria. L'applicazione della HEco alle cure dentarie appare quindi specificatamente circoscritto ai casi in cui sia applicabile la LAMaI obbligatoria. Anche il richiamo all'art. 41 cpv. 3 LAMaI, formulato all'art. 3 della CSA, rinvia esplicitamente a concetti dell'assicurazione obbligatoria. Tutti questi elementi permettono di ritenere che la copertura in discussione non sia applicabile al di fuori della LAMaI.

6. A ragione l'assicuratore evidenzia come le HEco intenda (art. 2.2 CSA) coprire le spese di ricovero in reparto comune di ospedali che, ai sensi del capoverso precedente, sono riconosciuti ai sensi della LAMaI. Se ne deve forzatamente dedurre — vista l'obbligatorietà della LAMaI e con essa l'obbligo di presa a carico dei ricoveri necessari in reparto comune di ospedali riconosciuti sulle liste del cantone di domicilio nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria — che, affinché la copertura in discussione abbia ragione d'essere, la stessa è riferita agli ospedali al di fuori del territorio cantonale. In effetti, a parte l'esistenza di motivi d'ordine medico, le cure in nosocomi fuori cantoni sono soggette a limitazioni nel rimborso (cfr. art. 41 LAMaI).

7. Con il proprio ragionamento l'assicurato sembra ritenere che l'assicuratore, nell'ambito della copertura complementare, gli debba riconoscere l'importo della franchigia. Il tema è stato analizzato nell'ambito della decisione 36.2005.110 cui si rimanda. A norma dell'art. 64 cpv. 8 LAMaI non è possibile assicurare la partecipazione ai costi. Tale divieto non può essere aggirato mediante coperture assicurative che tendano ad escludere l'applicazione della LAMaI ed a far assumere interamente spese di ricovero da pa rte di un assicuratore nell'ambito di prestazioni sottoposte alla LCA.

8. La petizione va respinta alla luce dell'interpretazione della portata della condizioni d'assicurazione, della natura della copertura — comunque sussidiaria all'assicurazione obbligatoria — ed al fatto che la copertura in discussione si riferisce specificatamente ai ricoveri (necessari) in repa rti comuni di ospedali svizzeri al di fuori del cantone di domicilio. Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili. La presente decisione è definitiva non essendo dati gli estremi di cui all'art. 43 OG per un'impugnazione in riforma dinanzi al Tribunale Federale di Losanna. La decisione viene intimata alle parti ed all'UFAP, Berna, ai sensi dell'art. 47 cpv. 4 LSA. 4

H giudice delegato del Incarto n. Lugano Tribunale cantonale delle 36.2005.134 assicurazioni 6 ottobre 2005 Per questi motivi dichiara e pronuncia 1.- La petizione é respinta. 2.- Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili. 3.- La presente decisione è definitiva. 4.- Intimazione alle parti ed aIl'UFAP, Berna. Per il Tribun cantonale delle assicurazioni II giudice I gato II segretario Ivano I34la Fabio Zocche

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