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RÉPUBLIQUE ET • CANTON DE GENÈVE PJ 11 POST TOrtNUS LUX ARRET DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF du 2 décembre 2003 lère section dans la cause Hoirie de feu Monsieur X représentée par Monsieur François Berdoz, mandataire contre ' Y Assurances A/825/2001-ASSU-LCA

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- 2 - EN FAIT

1. Monsieur X, né en 1943, était assuré, en matière d'assurance obligatoire' des soins au sens'de'la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18' mars 1994 (LAMal - RS 832.10), auprès de Y Organisation de santé (ci-après : Y), où il bénéficiait aussi des assurances complémentaires Completa Top, Completa Preventa, Optima; Hospita 4 et Denta. 2 X a été hospitalisé' Béroche, dans le canton de Neuchâtel, 2000 et du 17 juin au 17 juillet de bénéficié de prestations dépassant l'assurance de base.• à l'hôpital de la du 25 mai au 7 juin la même année. Il a celles prévues- par

3. Le Dr E de l'hôpital de la Béroche, a indiqué que le diagnostic ayant nécessité la première hospitalisation était le suivant : "Sevrage d'alcool - syndrome psycho-organique d'origine vasculaire et post -a 1 rnnl ique chronique. - troubles Ae la marche d'origine cérébelleuse - syndrome obstructif. sur tabagisme - insuffisance artérielle des membres inférieurs et status-post multiples pontages artériels - épilepsie du grand mal - status post résection d'un carcinome épidermoïde du plancher buccal

• Pour la seconde hospitalisation, les diagnostics étaient : "Thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche + les diagnostics cités lors de l'hospitalisation antérieure". 4. Le 22 septembre . 2000, Y B, tuteur de X prendre en charge les prestations base obligatoire. a informé Monsieur qu'e lle refusait de aepassant l'assurance de Ce refus était fondé sur l'article 9 chiffre 12 des conditions générales d'assurance (ci-après : C.G.A.), dont la teneur est la suivante : • "Dans les cas énumérés ci-après, Y ne versé aucune prestation d'assurance : (..)

12. En plus dans l'assurance complémentaire : pour des traitements et une incapacité de travail par suite de consommation abusive de médicaments, de drogues ou d'alcool. L'abus de ces produits toxicomanogènes n'est pas considéré expressément comme une maladie et, partant, ne déclenche aucune obligation à prestations de Y ".

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5. a. Le ler février 2001, le Dr E -a informé le médecin conseil de'Y, le Dr L que X souffrait de nombreuses maladies graves. On ne .pouvait pas considérer sa . dépendance à l'alcool comme la cause de toutes les autres affections. L'intéressé avait été hospitalisé pour une péjoration de son état général et le sevrage d'alcool s'inscrivait dans une prise en charge plus globale de ses autres affections. b. Le 28 février 2001, le Dr L a indiqué au Dr E que.tous les diagnostics ayant entraîné la première hospitalisation pouvaient être mis en relation directe ou indirecte avec une consommation chronique et importante d'alcool. Si le lien ne pouvait être affirmé ou prouvé, il ne pouvait en revanche pas être infirmé. -6. Le 9 août 2001, B, a déposé une demande au Tribunal' administratif. Il conclut à ce qu'il soit constaté que Y n'avait pas rendu de décision conforme à l'article 85 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) et à ce que la défendresse soit invitée à prendre en charge la sommé de CHF 3'647,20, représentant la facture litigieuse. 7. Y s'est opposée à la demande le 20 septembre 2001. Le seul fait que X ait été hospitalisé pour des motifs liés à la consommation abusive • d'alcool suffisait Pour entraîner l'application de l'article 9 chiffre 12 C.G.A. 8. Le 29 novembre 2001, le Tribunal administratif, fonctionnant en qualité de tribunal cantonal des assurances, a demandé au tuteur de X . de faire. le nécessaire pour que le Dr E et 1.'nàpital de la Béroche soient déliés de leur secret professionnel. 9. Par décision du 21 février 2002, la conseillère d'Etat en charge du département de la justice, de la santé et de la sécurité du canton de Neuchâtel a délié les médecins en question de leur secret professionnel, X étant incapable de discernement et ne pouvant se faire lui-même. 10. Le 28 février 2002, le tuteur de X a informé le Tribunal administratif que son pupille etait décédé le 7 février de cette année-là. Les héritiers l'avaient chargé de les représenter devant le tribunal. 11. Interpellé par le Tribunal administratif, le Dr E a transmis un rapport le_ 2 mai 2002. Feu X avait été hospitalisé en raison d'une baisse de son etat de santé général, dont il a indiqué qu'il était aggravé par l'abus d'alcool. Le premier motif de l'hospitalisation PJ 11

- 4 - était donc d'effectuer un sevrage, afin de vérifier dans quelle mesure l'abus d'alcool contribuait à la péjoration de son état général. Feu X avait. souffert de .pathologies multiples, notamment une artériosclérose générali sée avec insuffisance - artérielle des membres inférieurs ayant -nécessité des opérations de pontage entre-1975 et 1997, une artériosclérose cérébrale qui avaient entraîné des troubles cognitifs l'empêchant d'apprécier la gravité de sa dépendance à l'alcool, un syndrome obstructif pulmonaire chronique, un status après épilepsie de grand mal impliquant des traitements anti-épileptiques impor- tants, des séquelles d'un carcinome épidermoide du plan- cher buccal, un status après thrombose veineuse profonde récidivante. Toutes ces affections amoindrissaient l'état général de feu X et avaient des répercussions physiques et -morales. Le problème d'alcool pouvait donc être extrait de ce contexte .pathologique très lourd, auquel il contribuait. La dépendance a l'alcool était une maladie et non un caprice de celui qui en était la victime. 12. Le rapport de sortie de l'hôpital de la Béroche a été "versé au dossier. Les diagnostics déjà mentionnés y étaient repris, la prise en charge pour sevrage d'alcool figurant en première ligne. Sous la . rubrique "évolution et discussion", il était noté que le -sevrage d'alcool s'était bien . déroulé, sous traitement dégressif de Séresta et de vitaminothéra- pie. La présence d'une urée basse, d'une macrocystose et d'une 'thrombopénie étaient autant de stigmates de son alcoolisme. Le patient présentait également des troubles cognitifs qui y étaient liés et il était extrêmement difficile d'élaborer une stratégie d'abstinence. Les médecins ont encore ajouté qu'il aurait été indispensable .que feu X ne boive plus d'alcool, sous peine de rechutes de plus en plus sévères 'et délétères. 13. Le 27 août 2002, Y a maintenu sa position. Le premier motif de l'hospitalisation avait bien été le sevrage d'alcool. - 14. L'hoirie de feuX a encore versé à la procé- dure un document émanant de la CNA, qui reprenait les problèmes de santé rencontrés par-feu leur parent. Il y avait eu sept accidents entre 1968 et 1989 ainsi qu'une crise comitiale généralisée - en 1987, un pontage aortro-bi- fémoral en 1983, une néphrectomie gauche en 1988 et une notion d'éthylisme. 15. Le .2 décembre 2002, le Tribunal administratif a entendu le Dr T, médecin traitant de feux

-- 5 - La cause de l'hospitalisation litigieuse était'en . premier lieu l'alcool. Ce produit était un dérivatif à la diminution de la - capacité de discernement de feuX due aux accidents dont il avait été victime. L'intéress é avait probablement rencontré des problèmes d'alcool avant les accidents, mais avait aussi souffert de maladies n'ayant aucun lien avec l'alcool. Certains de ses problèmes de santé n'étaient pas dus à l'alcool, mais leur traitement était compliqué par l'alcoolisme, car il ne suivait pas les prescriptions médicales. L'épilepsie était en lien avec l'alcoolisme.' A première vue, sans l'alcool; l'hospitalisation litigieuse n'aurait pas eu lieu. EN DROIT

1. a. La loi modifiant la loi sur l'organisation judiciaire du 14 novembre 2002, par laquelle a été créé un tribunal cantonal des assurances sociales, est entrée en vigueur le 1er abat 2003. Dès cette date, le Tribunal administratif ne-fonctionne plus comme tribunal cantonal des assurances. Cependant, en vertu de l'article 3 alinéa • 2 de ladite loi, les causes introduites . devant le Tribunal administratif avant l'entrée en vigueur de la loi sont instruites et jugées par cette juridiction. b. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des con- testations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'applica- tion de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action qui doit être intentée dans les deux ans â dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, lère phrase de la loi fédérale sur le. contrat d'assurance du 2 avril 1908 LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé. Le juge établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillance des institutions d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA . -RS 961.01). c. En l'espèce, interjetée devant la juridiction compétente dans le délai précité, la demande est recevable.

2. Selon la jurisprudence, celui qui signe un texte comportant une référence expresse à des conditions générales est lié au même titre que celui qui appose sa signature sur le texte même de celles-ci, quand bien même il ne les aurait pas lues (ATF 119. II 443). Les conditions PJ i 1

. PJ 11 6 générales font alors partie* intégrante du contrat, et doivent être interprétées selon les mêmes principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 117 Il 609). Selon le principe de la confiance, les déclarations de volonté qui n'ont pas été comprises de la même manière par les parties s'interprètent d'après le sens que leur destinataire pouvait et devait leur donner' de bonne foi, compte tenu de l'ensemble des circonstances (ATF 116 II 345; 116 la 56, consid. 3b pp. 58-59; 113 II 49 consid. la pp. 50-51). On admettra en général que le destinataire devait se fonder sur les ' circonstances qu'il connaissait ou aurait dû connaître au moment de la déclaration. Par ailleurs, une jurisprudence constante veut que lorsqu'une clause contractuelle figurant dans des conditions générales rédigées d'avance par l'une des parties peut, en toute bonne foi, être comprise de différentes façons, ces clauses soient interprétées contre leur auteur (in dubio contra stipulatorem : ATF 115 V 264 consid. 5a p. 268; 112 V 142, consid. 4c D. 146; ATA M. du ler décembre 1998 et les références citées). En ce qui concerne la couverture des risques dans le contrat d'assurance, les règles générales d'interpré- tation sont complétées par l'article 33 LCA, selon lequel l'assureur répond. de tous lés événements qui présentent le caractère du risque contre les conséqúences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque. Une disposition contractuelle ne sera toutefois interprétée en défaveur, de l'assureur que lorsqu'il s'avère, après une interprétation soigneuse et objective, qu'elle peut de bonne foi être comprise de différentes façons (SJ 1996 p. 623) . 3. L'unique question à trancher en l'esoèce est de déterminer si l'hospitalisation de feu X à l'hôpital de la Béroche du 25 mai au 7 juin 2001) était ou non un traitement prodigué "par suite de la consommation de médicaments, de drogues ou d'alcool" au sens de l'article 9 chiffre 12 C.G.A. Il n'est pas contestable que feu X souffrait de très nombreux troubles de la santé. Le DrE, de l'hôpital de la Béroche, a confirmé que l'état général de l'intéressé était aggravé par l'abus d'alcool et que le premier motif de l'hospitalisation avait été le sevrage (courrier du Dr E au Tribunal administratif du 2 mai 2002). Cette problématique ressort au surplus de tous les documents produits par l'hôpital de la Béroche, où le sevrage d'alcool représente le premier des diagnostics. De plus, le médecin traitant de feu M. Dayer n'est pas ambigu à cet égard et confirme aussi cette appréciation.

- 7 -- • . L'hypothèse selon laquelle l'alcool n'a pas été la cause de certaines maladies, mais la conséquence de ces dernières, ne change rien à cette. conclusion : l'hospital- isation litigieuse avait pour but premier un sevrage d'al- cool. 4. Au vu de ce qui précède, la demande ne peut qu'être rejetée. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 47 al. 3 LSA) . Les frais de la cause, en CHF •210.-, seront laissés à-la charge de l'Etat de Genève (art. 61 LGPA). PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif â la forme déclare recevable la demande du 9 août de l 'ho7 ri e dl? feu Monsieur X au fond : la rejette; dit qu'il n'est pas perçu d'émolument; laisse les frais de la cause, en CHF 210.-, à la. charge de l'Etat de Genève; • dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), lé présent arrêt peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et .les pièces en possession du recóurant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi; co^^uuunique • le présent arrêt à Monsieur Francois Berdoz, mandataire de l'hoirie de feu Monsieur IX, à Y ainsi qu'à l'Ottice tedéral . des assurances privées. Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mme Bonnefem- me-Hurni, juges. P.) 11

8 Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juri t /^L 'I'"""^ C. Del Gaudio-Siegrist Copie conforme de cette demande a été communiquée aux parties. Genève, le 1 2 DEC. 2003