19990401_d_zh_o_00

urt499.doc Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 1. April 1999, R. c. Universa Krankenkasse, Sion Tatbestand: Am 4. Januar 1999 stellte Dr. med. dent. M. E. dem bei der Universa Krankenkasse (nachfolgend Universa) versicherten H. H. einen Betrag von Fr. 449.60 in Rechnung für eine am 9. Dezember 1998 durchgeführte Akupunkturbehandlung. Die Uni- versa übernahm diese Kosten gemäss Abrechnung vom 14. Januar 1999 im Umfang ei- nes Teilbetrages von Fr. 200.--. Auf die entsprechende Nachfrage hin (Schreiben vom 23. Januar 1999) teilte die Universa dem Versicherten mit Schreiben vom 3. Februar 1999 mit, dass sie aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zur Übernahme der Kosten für die erwähnte Akupunkturbehandlung verpflichtet sei. Diese Auffassung bestä- tigte die Universa in einem weiteren Schreiben an H. H. vom 2. März 1999 unter Hinweis darauf, dass der dem Versicherten zustehende Teilbetrag aus der Heilungskosten- Zusatzversicherung abgerechnet worden sei. Ferner erklärte sie in diesem Schreiben, dass es ihr bei dieser Sach- und Rechtslage verwehrt sei, über den strittigen Anspruch durch anfechtbare Verfügung zu entscheiden, sondern der Versicherte bei Nichteinver- ständnis beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Klage einzureichen habe. H. H. reichte daraufhin beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die als Be- schwerde bezeichnete Eingabe vom 16. März 1999 ein mit dem Antrag, die Universa habe die Kosten der Akupunkturbehandlung durch Dr. E. und die Kosten gewisser Medika- mente zu übernehmen. Gemäss dem am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen revidierten Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) sind strittige Fragen betreffend Leistun- gen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Verfügung zu entscheiden (Art. 80 Abs. 1 KVG). Gegen Verfügungen kann zunächst Einsprache beim Versicherer (Art. 85 Abs. 1 KVG) und gegen Einspracheentscheide sodann Beschwerde beim zustän- digen kantonalen Versicherungsgericht - im Kanton Zürich beim Sozialversicherungsge- richt - erhoben werden (Art. 86 Abs. 1 KVG). Strittige Fragen über Krankenpflegeleistungen, die über den Leistungsumfang der obli- gatorischen Krankenpflegeversicherung hinausgehen, sind demgegenüber gemäss dem revidierten KVG mittels Klage vor Gericht zu bringen. Zuständig für deren Behandlung ist im Kanton Zürich ebenfalls das Sozialversicherungsgericht. Die Eingabe von H. H. vom 16. März 1999 muss dahingehend verstanden werden, dass er generell die Übernahme der vollen Kosten für die erwähnte Akupunkturbehand- lung und für gewisse Medikamente beantragt, unabhängig davon, ob die Universa diese Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder aus einer Zusatzversi- cherung übernimmt. Die Eingabe vom 16. März 1999 ist daher sowohl als Beschwerde - betreffend die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - als auch als Klage - betreffend die Leistungspflicht aus einer Zusatzversicherung - zu be- trachten. Der Standpunkt der Universa im Schreiben vom 2. März 1999, wonach es ihr verwehrt sei, über ihre Pflicht zur Übernahme der strittigen Kosten durch Verfügung zu entschei- den, betrifft nach der dargelegten Rechtslage nur die Leistungspflicht aus einer Zusatz- versicherung. Die Frage, ob die erwähnten Kosten aus der obligatorischen Krankenpfle- geversicherung zu übernehmen sind, hat demgegenüber Gegenstand einer Verfügung zu sein, und zwar auch und gerade dann, wenn die Kasse diese Frage entgegen dem Be- gehren der versicherten Person verneint. In bezug auf die beantragte Übernahme der Kosten in der Höhe von Fr. 449.60 für die erwähnte Akupunkturbehandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist das Schreiben vom 2. März 1996 allerdings trotz Fehlens gewisser formeller Verfügungs- merkmale inhaltlich als Verfügung (vgl. Art. 5 des Bundesgesetzes über das Verwaltungs

2 verfahren [VwVG]) zu betrachten, da es die Universa in diesem Schreiben verbindlich ab- lehnt, diese Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Beschwerde beim Gericht kann jedoch erst erhoben werden, wenn das in Art. 85 Abs. 1 KVG zwingend vorgeschriebene Einspracheverfahren durchgeführt worden ist. Soweit H. H. demnach mit der Eingabe vom 16. März 1999 beschwerdeweise beantragt, die Uni- versa habe die erwähnten Kosten in der Höhe von Fr. 449.60 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, ist auf seine Eingabe nicht einzutreten. Die Eingabe ist diesbezüglich vielmehr als Einsprache zu betrachten und daher an die Uni- versa zum Erlass eines Einspracheentscheides zu überweisen. Was im weiteren die beantragte Übernahme der Kosten für gewisse Medikamente aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anbelangt, so liegt erst eine Abrechnung der Universa vom 22. Februar 1999 vor, in welcher vermerkt ist, dass die erwähnten, bei der Apotheke M. zu einem Gesamtbetrag von Fr. 223.05 bezogenen Medikamente nicht zu Lasten der Krankenkasse gingen. Diese Abrechnung kann noch nicht als Verfügung im Sinne von Art. 5 VwVG betrachtet werden. Soweit daher H. H. mit der Eingabe vom 16. März 1999 beschwerdeweise beantragt, die Universa habe die erwähnten Medikamenten- kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, ist auf seine Eingabe ebenfalls nicht einzutreten. Diesbezüglich ist seine Eingabe als Begehren um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung zu betrachten und der Universa zur Behand- lung zu überweisen. Einzutreten ist demgegenüber auf die Eingabe vom 16. März 1999 insoweit, als H. H. damit klageweise die Übernahme der erwähnten Kosten der Akupunkturbehandlung und der erwähnten Medikamentenkosten aus einer Zusatzversicherung beantragt. Das Interesse an der Aufrechterhaltung der Klage kann jedoch davon abhängen, wie die Universa über ihre Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entscheidet. Es rechtfertigt sich daher, das Klageverfahren zu sistieren, bis die Universa über ihre Leistungspflicht für Akupunkturbehandlung und Medikamentenkosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Verfügung beziehungsweise Einspra- cheentscheid entschieden hat, und bis feststeht, ob H. H. dagegen wiederum Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht erhebt. Aufgrund der Höhe der zur Diskussion stehenden Kosten liegt der Streitwert unter Fr. 8'000.--, weshalb das Verfahren in einzelrichterlicher Kompetenz zu behandeln ist (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Die Einzelrichterin verfügt: 1. Auf die Beschwerde betreffend Übernahme der Kosten für die strittige Akupunktur- behandlung und Übernahme der Kosten für die strittigen Medikamente aus der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung wird nicht eingetreten. 2. Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft von Dispositiv-Ziffer 1 des vorlie- genden Entscheides an die Universa Krankenkasse überwiesen, damit diese im Sinne der Erwägungen 4b und c verfahre. 3. Die Klage betreffend Übernahme der Kosten für die strittige Akupunkturbehandlung und Übernahme der Kosten für die strittigen Medikamente aus einer Zusatzversicherung wird sistiert, bis die Universa über die Leistungspflicht für Akupunkturbehandlung und Me- dikamentenkosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Verfügung beziehungsweise Einspracheentscheid entschieden hat, und bis feststeht, ob H. H. dage- gen wiederum Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht erhebt. 4. Die Krankenkasse Universa wird verpflichtet, dem Gericht die in Dispositiv-Ziffer 3 des vorliegenden Entscheides erwähnten Entscheide zuzustellen.

3 5. Das Verfahren ist kostenlos. 6. Schriftliche Mitteilung an die Parteien, an das Bundesamt für Sozialversicherung sowie an das Bundesamt für Privatversicherung je gegen Empfangsschein, an die Uni- versa unter Beilage je einer Kopie von Urk. 1, Urk. 2 und Urk. 3/1-5. 7. Gegen Dispositiv-Ziffer 1 des vorliegenden Entscheides kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbe- schwerde eingereicht werden. Diese Frist kann nicht verlängert werden. Die Be- schwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. In der Beschwerdeschrift muss

a) genau angegeben werden, welche Entscheidung anstelle des angefochtenen Ent- scheids beantragt wird;

b) dargelegt werden, aus welchen Gründen diese andere Entscheidung verlangt wird,

c) die Unterschrift des Beschwerdeführers oder der Beschwerdeführerin oder der ver- tretenden Person enthalten sein. Beweismittel sind in der Beschwerdeschrift zu bezeichnen und, soweit der Be- schwerdeführer oder die Beschwerdeführerin sie in Händen hat, beizulegen; ebenfalls beizugeben sind der angefochtene Entscheid und der dazugehörige Briefumschlag (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).