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#ST# 96.429 Initiative parlementaire Loi sur l'assurance-maladie (LAMal) Abrogation de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase (Schiesser) Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats du 12 mai 1997 Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, Conformément à l'article 21quater, 3e alinéa, de la loi sur les rapports entre les conseils (LREC), nous vous présentons le présent rapport, que nous transmettons simultanément au Conseil fédéral pour avis. La commission propose d'approuver le projet d'arrêté joint à ce rapport. 12 mai 1997 Au nom de la commission: Le président, Fritz Schiesser 1997-317 1181

Rapport l Rappel des faits La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) est entrée en vigueur le 1er janvier 1996. Cette loi, en lieu et place des subventions d'un montant équivalent versées à toutes les caisses d'assurances, prévoit des subsides permet- tant d'accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. La suppression des subventions fédérales aux caisses d'assurance a contribué, entre autres facteurs, au renchérissement important des primes d'assu- rances observé en 1996, ce qui a considérablement grevé le budget de nombreux assurés, en particulier des familles disposant de revenus faibles ou moyens. Il est également apparu que le niveau des primes présentait de grandes disparités suivant les cantons. L'écart est particulièrement flagrant entre les cantons de la Suisse centrale et orientale, où les primes sont relativement basses, et les cantons de la Suisse romande, où les primes sont très élevées. Dans le but d'atténuer quelque peu ces différences, le Conseil fédéral, au moyen d'une modification d'ordonnance arrêtée le 17 juin 1997, a révisé le mode de répartition des subsides versés aux cantons. Ce faisant, il a exercé les compétences que lui donne l'article 66,3e alinéa, LAMal: en vertu de cette disposition, le Conseil fédéral, pour fixer la part des subsides fédéraux qui revient à chaque canton, peut prendre en considé- ration, outre la capacité financière des cantons et leur population résidente, la prime moyenne pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton. Ainsi, la nouvelle version de l'article 3,1er alinéa, lettre d, de l'ordonnance du 12 avril 1995 sur les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes dans l'assurance- maladie (RS 832.112.4) prévoit que 35 pour cent de la contribution fédérale totale sera répartie d'après l'indice des primes et 65 pour cent d'après la capacité financière. Cette modification d'ordonnance a entraîné la redistribution d'environ 45 millions de francs, qui seront désormais affectés aux cantons où les primes sont les plus élevées (voir tableau en annexe). 18 cantons et demi-cantons voient leur part des subsides diminuer, tandis que huit cantons la voient augmenter. Les variations observées s'échelonnent de 238 000 francs pour Baie-Campagne à 10,2 millions de francs pour le canton d'Argovie. Suite à cette modification, onze cantons ont déposé une initiative cantonale visant à la suppression de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal (Thurgovie, Grisons, Saint-Gall, Schaffhouse, Appen- zell Rhodes-Extérieures, Appenzell Rhodes-Intérieures, Glaris, Unterwald-le- Bas, Schwyz, Argovie et Lucerne). Par ailleurs, le 20 juin 1996, Fritz Schiesser, député au Conseil des Etats, a déposé une initiative parlementaire de même teneur. Sur proposition de la commission chargée de l'examen préalable, le Conseil des Etats, le 29 avril 1997, a décidé de donner suite aux onze initiatives cantonales, ainsi qu'à l'initiative parlementaire Schiesser. Alors que les initiatives cantonales ont été transmises au Conseil national, l'initiative Schiesser a été confiée à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS), qui a été chargée de préparer un projet d'arrêté. La CSSS a adopté le projet d'arrêté ci-joint le 12 mai 1997. 1182

2 Considérations 21 Déroulement des travaux dans la commission et la sous-commission Le 21 octobre 1996, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique a procédé au premier examen de l'initiative parlementaire Schiesser et des initia- tives cantonales qui avaient déjà été déposées à cette date. Elle a entendu deux représentants des cantons. Pour examiner la question plus en détail, elle a ensuite institué une sous-commission, dans laquelle siégeaient les conseillers aux Etats Schiesser, Collier, Gentil, Rochat, ainsi que la conseillère aux Elats Saudan. Enlre le 14 janvier el le 17 mars 1997, la sous-commission s'est réunie cinq fois pour examiner les initiatives relatives à l'article 66 LAMal. Elle a préparé le projel d'arrêté ci-joinl, que la commission a approuvé sans opposition à sa séance du 24 mars 1997, ainsi qu'à sa séance du 12 mai 1997. 22 Développement des initiatives 221 Origine de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal Les canlons molivenl leurs initiatives toul d'abord par le fait que l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal a déjà fail l'objet de vives conlroverses lors des débals parlemenlaires. D'abord proposée sous une forme conlraignanle, celle disposition s'est heurtée à la franche désapprobation des cantons. Par la suite, un compromis a pu êlre Irouvé en rédigeanl celle disposition sous une forme polestalive. Il fui égalemenl précisé à mainles reprises que le Conseil fédéral devait faire preuve de relenue dans l'exercice de cette compétence. Déjà, le premier projet du Départemenl fédéral de l'inlérieur (DFI) relatif à l'ordonnance sur les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes dans l'assurance- maladie obligatoire prenait en compte, dans le mode de répartition, la prime moyenne pratiquée par chaque canlon. De nouveau, la majorilé des canlons s'est résolument prononcée contre ce projet el le Conseil fédéral a décidé de ne plus en lenir compie dans la version définitive de l'ordonnance du 12 avril 1995. L'ordonnance ainsi rédigée consliluail désormais une base pour édicler les réglemenlalions sur les réductions de primes canlonales. Le sujel a élé remis à l'ordre du jour le 29 avril 1996, à peine qualre mois après l'enlrée en vigueur de la LAMal, à la faveur d'une nouvelle procédure de consullalion auprès des gouver- nemenls cantonaux, mais une fois de plus, la majorité des canlons, ainsi que la Conférence des direcleurs cantonaux des affaires sanilaires el la Conférence des direcleurs cantonaux des finances se sont prononcés contre la prise en compte de la prime moyenne dans le mode de répartition des subsides. 222 Une mesure à l'encontre des objectifs visés Les auteurs des initiatives foni valoir que la prise en compte de la prime moyenne dans les cantons va à rencontre de l'objectif priorilaire qui esl d'inciler les canlons à pratiquer une politique visanl à réduire les coûls dans le domaine de la santé. S'il 1183

est tenu compte de la prime moyenne, les cantons poursuivant une politique visant à réaliser des économies seront défavorisés par rapport à ceux qui continuent de maintenir des structures onéreuses. Les 45 millions de francs qui doivent être redistribués ne sont cependant pas au centre des préoccupations des cantons ayant déposés ces initiatives. Il est vrai qu'en regard des 1,83 milliard de francs de subsides (montant maximal) que la Confédération versera en 1996, cette somme peut paraître négligeable. C'est le principe même qui inquiète les cantons, qui craignent qu'à l'avenir la prime moyenne prenne toujours plus d'importance et que le mode de répartition ne devienne, à long terme, qu'un moyen de diriger la manne fédérale vers les cantons où les primes sont élevées, au détriment des cantons où les primes sont basses. Cette manière de procéder serait fonda- mentalement contraire à l'objectif central, qui est de parvenir à une réduction des coûts dans le domaine de la santé. 223 Une répartition des subsides à la charge des cantons à faible capacité financière Les auteurs des initiatives soulignent par ailleurs que les comparaisons établies en matière de primes d'assurances ne tiennent pas compte d'un aspect essentiel de la question, à savoir le revenu par habitant de la population. Dans les cantons qui bénéficient le plus du nouveau mode de répartition, ce revenu est souvent bien plus élevé que dans les cantons de la Suisse centrale et orientale. Ainsi, favoriser des cantons tels que Zurich, Baie-Ville ou Genève au détriment de cantons comme les deux Appenzell, Saint-Gall, les Grisons, Uri ou la Thurgovie équivaut à transférer les ressources de la Confédération des cantons à faible capacité financière vers les cantons à forte capacité financière. Il est vrai que dans certains cantons, les primes ont atteint un niveau tel que les réductions accordées grâce aux deniers publics se sont révélées insuffisantes pour les assurés de condition économique modeste. Dans ces cas, il appartient cependant aux cantons d'accor- der des aides plus généreuses aux personnes concernées. Le droit fédéral ne fixe en effet aucune limite supérieure en la matière. Il n'est somme toute pas acceptable de financer la politique dépensière d'un canton dans le domaine de la santé en modifiant la répartition des subsides fédéraux au détriment des per- sonnes de condition modeste d'un autre canton. Sans compter que la réduction des primes n'est qu'un instrument parmi tant d'autres de la politique sociale. 224 Des comparaisons difficiles Les auteurs des initiatives font également valoir que le niveau des primes est le reflet de la politique que mènent les cantons dans le domaine de la santé, ainsi que des dépenses que la population consacre aux prestations de soins. Le niveau des primes est influencé par de nombreux facteurs, comme des revenus des médecins, le nombre de lits d'hôpitaux, l'effectif du personnel soignant des hôpitaux et des autres institutions de soins, ainsi que le niveau de leurs salaires, la consommation moyenne de médicaments ou encore l'équipement médical de haut niveau. Pour ne citer qu'un exemple, on compte en Suisse centrale 12,2 médecins pour 10 000 habitants, alors qu'en Suisse romande cette proportion atteint 24,7 médecins pour 10 000 habitants. 1184

Il est toutefois permis de se demander dans quelle mesure le niveau des primes dans un canton est réellement le reflet des coûts de son système de santé. L'exercice de la comparaison se révèle en effet difficile, d'une part parce que le financement direct des hôpitaux par les cantons varie d'un endroit à l'autre, et d'autre part parce que les systèmes sociaux sont organisés différemment selon les cantons. La mise en oeuvre de la LAMal devrait permettre de renforcer la transparence au niveau des coûts dans le domaine de la santé, ce qui, à son tour, devrait permettre à l'avenir de procéder à des comparaisons pertinentes. 23 Explications relatives au projet d'arrêté La commission a reconnu le bien-fondé de nombreux arguments avancés par les auteurs des initiatives. Elle n'a cependant pas voulu, à court terme, remettre en cause la réglementation actuelle. Le projet de la commission est donc le fruit d'un compromis. La suppression de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal empêchera à l'avenir le Conseil fédéral de tenir compte de la prime moyenne pour l'assurance obligatoire dans chaque canton pour fixer le mode de répartition des subsides fédéraux. L'article 106, 3e alinéa (nouveau) lui permet cependant de tenir compte de ce facteur pendant encore six ans à compter de l'entrée en vigueur de la loi. Les cantons disposent ainsi d'un délai qui leur permettra, d'ici au 1er janvier 2002, d'adapter leur système de santé aux nouvelles circonstances. Pour fixer ce délai, la commission ne s'en est pas tenue au cadre de quatre ans prévu par l'article 66, 2e alinéa, pour fixer le montant des subsides fédéraux, d'une part parce que le mode de répartition n'est pas lié au montant des subventions, et d'autre part parce qu'une période transitoire de quatre ans paraissait trop brève. Si les premiers effets de la LAMal ont été de pousser les primes à la hausse, cette loi doit aussi avoir des retombées positives, en ce qu'elle doit permettre de réduire les coûts dans le domaine de la santé. Ces retombées positives se feront sentir au cours des prochaines années. La solution que préconise la commission apparaît donc comme un compromis acceptable, qui tient aussi compte de la situation difficile des cantons dans lesquels le niveau des primes est élevé. 3 Répercussions en matière de finances et de personnel La modification proposée de la disposition sur le mode de répartition des subsides fédéraux n'entraînera aucune dépense supplémentaire pour la Confédération. Des répercussions au niveau du personnel ne sont pas à craindre non plus. 4 Constitutionnalité L'arrêté fédéral s'appuie sur l'article 34b's de la constitution, qui donne à la Confédération une large compétence pour introduire l'assurance-maladie. Ces compétences lui permettent également d'édicter des prescriptions sur la réparti- tion des subsides fédéraux destinés à la réduction des primes. N39381 1185

Annexe Différences chiffrées de la clé de répartition selon que l'indice des primes est pris en considération à raison de 35 pour cent des subsides fédéraux ou qu'il n'est pas pris en considération Cantons ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO 3S 3L SH AR Al SG GR AG TG TI VO VS ME GE JU Total Population Indice de Indice des résidante la capa- primes 96 cité finan- cière 1) 2) 3) riersoo 157 113 951700 64 108 337*300 77 92 35'200 49 87 119-400 85 87 3 TOGO 40 86 35'OQO 106 82 39'100 71 60 89'800 228 68 223*300 58 112 235700 79 100 200'800 146 121 249'400 120 108 73'500 98 93 54'000 61 73 14'400 38 72 439700 89 85 187800 69 83 520' 100 99 82 219'100 91 80 297300 77 24 610*600 94 51 266'500 33 07 164-900 53 1 1 392*500 136 62 67*500 30 16 T 036*900 100 00 Subside fédéral Contribution Subsides d'après la capa- complémen* totaux cité financière taire du canton A C E San* l'Indie« d«» prlmn 253*993783 201 WT 1 57 455*940'940 297*501 '894 69'821'387 367*323'282 ioo'066*i54 so1! 19*979 130-186*133 1 1 '688*165 1 '897-81 8 1 3'585*982 34'300'022 1 1 784'248 46'084'270 1 0'673'1 78 1 '291 750 1 1 '964-928 9'23971 4 4'269'076 1 3'508'789 1 1 '883'1 95 3'208'053 1 5'091 '248 14*509740 20'149'954 34'659'694 7 1 *509'54 1 1 4*676*536 66' 1 86*076 69*364'! 79 21 '&JT&Q8 90'972*047 44766'691 32*735'1 64 77'501 '855 62*232-970 34*026'804 96'259'773 20*038'196 e-330'262 28 "3 68' 4 58 1 7-085*442 3'756'690 20*&42'1 32 4-997-925 559*977 5'557'902 1 24*295709 45'41 3*282 1 69708'991 57*5371005 1 4'947'299 72'484'304 1 41*224*656 59'51 5-954 200*740*61 0 61 '439-383 23' 1 25*638 84'565*022 88'1 99-430 26'548'Û87 1 1 4747*51 7 1 69' 1 68'1 00 66-502-380 235'670*460 94*376*197 8'483'585 102*859782 53*880786 9764*91 1 63'645*696 91 '83371 2 SffeST1?! 2 1 51 '491*424 24'1 94-232 1 *858'434 26*052-665 1-940WO-000 776*000'000 271 6*000*000 Subside fédéral Subside fédéral Subside Contribution Subsides d'après la capa- d'après t'indice fédéral total complémen- totaux cité financière des primes taire du canton B D F Av«c l'Indie« d«t prime» 1 43'041 *000 1 1 7*095*000 260*1 36*000 1 98'91 S'OOO 459-051 '000 204*947*000 90*91 8*000 295'865'000 70'546'000 366'4 1 1 '000 67*020*000 28*347*000 95'367*000 30'61 9'000 1 25'986'000 8*3 1 S'OOO 2*832*000 IVI SO'OOO 1 -872*000 1 3'022'000 22-578*000 9'606'000 321 1 84*000 1 1 -985É000 44' 1 69'000 7745-000 2'472'000 10'217'000 1*229*000 1 1'446'OOO 5'81 1*000 2'690-OOQ 8'501'000 4*320*000 12'821'000 8*063*000 2'949'000 1 1 '01 2'000 3*255*000 1 4'267*000 T-006'000 7'289'000 1 4'295'000 1 8'989'000 33'2&4'000 49'907'000 21 '974'000 71 '881 '000 14733*000 86'61 4'000 46'256'000 2 VI 63'000 67'41 9'000 21 '973*000 89*392'000 25708'000 21 1058'000 46766'000 32*41 9'000 79*1 85*000 37'973'000 23'826'000 61 *799'000 34'222'000 96*021 '000 1 ?824'000 6'230'000 1 9'054'000 8'453'000 27*507-000 1 1 '847'000 3*801 '000 1 S'648*000 37851000 19'433'000 3'643*000 1*003'000 4'646'000 526'000 5'172'000 81 ' 1 1 1 "000 3474 1 "000 1 1 S'SSÏOOO 46' 1 70'000 1 62'022'OQO 39*21 0*000 1 4*569*000 53*779*000 1 5' 1 54'000 68'933'000 90*183*000 39"973'000 1 30*1 56'000 60'37?000 1 90'528'000 39*920*000 1 6*525*000 56'445'OQO 23*504*000 79'949'000 59*072*000 31*818*000 90'890'000 26*988*000 117*878*000 1 09*204*000 7T191 '000 1 86'395'000 67*549*000 253-944*000 effSS^OOO 25*268*000 94'800W» 7*61 3*000 1 02*41 3*000 38'013'000 16*109*000 54'122'000 9*721*000 63'643*000 54* 1 25-000 52720*000 1 06'845'000 59'493'000 1 66-338'ODO 1 7-94 1 -000 6'836'000 24*777000 l 'Sge-OOO 26*375*000 1-261 -000*000 679'OOffOOO 1-940*000-000 776*000*000 2*71 6*000*000 Différence entre Différence entre la Différence entre les subsides fède- contribution compté- les subsides raux d'après l'indice mentaire du canton totaux d'après des primes et les d'après l'indice des l'indice des subsides fédéraux primes et la contri- primes et les sans l'indice des bution complémen- subsides totaux primes taire du canton sans sans t'indice des t'indice des primes primes B-A D-C F-E 6'142'217 -3'032'157 3'1 10*060 -1 '636'894 724 '61 3 -91 2*282 -4'699'1 54 499'021 -4'200'1 33 -538'165 -25'818 -563'982 -2'116'022 200752 -I'915'270 -456'178 -62-750 -518'928 -738714 50'924 -687*789 -871 *1 95 46-947 -824'248 -214740 -1'1 60*954 -V375'694 371*459 56'464 427'924 -1 '945*1 79 365*1 32

- V580'047 1-999*309 -316*164 1*683'145 -433-970 1 95'1 96 -238*773 -984-196 122738 -B6V458 -V437-442 28*310 -1'409'132 -35V925 -33'977 -385*902 -8'443'709 756718 -7'686'991 -3758'OOS 206701 -3*551*304 -1 1 '068'656 856'046 -1 0*21 2*61 0 -4'994'383 378'362 -4*616*022 2'690'570 439'9 1 3 3' 1 30*483 17*226'900 1'046'620 18'273'520 423'803 -870-585 -446*782 24V214 -43'911 197'304 1 5'01 1 '288 -1 6471 2 1 4'B46'576 582768 -260*434 322'335

1) Population résidante moyenne 1994

2) Capacité financière du canton pour tes années 1996 et 1 997

3) Indice des primes 1996 1186

Loi fédérale Projet sur l'assurance maladie (LAMal) Modification du L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats, du 12 mai 1997''; vu l'avis du Conseil fédéral du .. .2\ arrête: I La loi fédérale sur l'assurance-maladie3' est modifiée comme suit: Art. 66, 3e al, deuxième phrase Abrogée Art. 106, 3e al. (nouveau) 3 Pendant les six premières années suivant l'entrée en vigueur de la loi, le Conseil fédéral, lorsqu'il fixe la part des subsides qui revient à chaque canton conformé- ment à l'article 66, 3e alinéa, peut aussi prendre en considération la prime moyenne pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton. II 1 La présente loi est sujette au référendum facultatif. 2 Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur. N39381 D FF 1997 III 1181

2) FF 1997 . . . 3> RS 832.10 1187

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Initiative parlementaire Loi sur l'assurance-maladie (LAMal) Abrogation de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase (Schiesser) Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats du 12 mai 1997 In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 1997 Année Anno Band 3 Volume Volume Heft 30 Cahier Numero Geschäftsnummer 96.429 Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 05.08.1997 Date Data Seite 1181-1187 Page Pagina Ref. No 10 109 126 Das Dokument wurde durch das Schweizerische Bundesarchiv digitalisiert. Le document a été digitalisé par les. Archives Fédérales Suisses. Il documento è stato digitalizzato dell'Archivio federale svizzero.