C-912/2012

Bundesverwaltungsgericht Tribunal administratif fédéral Tribunale amministrativo federale Tribunal administrativ federal Corte III C-912/2012 Sentenza del 30 novembre 2012 Composizione Giudici Vito Valenti (presidente del collegio), Stefan Mesmer e Franziska Schneider, cancelliera Marcella Lurà. Parti A._______, patrocinata dall'avvocato Ilario Bernasconi, ricorrente, contro Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino, Residenza governativa, 6501 Bellinzona, autorità inferiore. Oggetto Decreto esecutivo del Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino dell'11 gennaio 2012 (Tariffa LAMal provvisionale). Fatti: A. Con decreto esecutivo dell'11 gennaio 2012 (pubblicato nel Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del Cantone Ticino il 17 gennaio 2012), il Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino, ritenuto che le trattative tariffali per l'anno 2012 erano da considerarsi fallite, ha fissato la tariffa ospedaliera provvisionale per le cure somatiche acute (ai sensi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie), applicabile dal 1° gennaio 2012 (fino al momento in cui acquisirà forza di cosa giudicata la tariffa definitiva per l'anno 2012), alla A._______ (...). Secondo l'art. 1 allegato 1 lett. C del decreto esecutivo, la tariffa LAMal provvisionale 2012 è stata fissata in fr. (...) (doc. A). B. Il 16 febbraio 2012, la A._______ ha interposto ricorso dinanzi al Tribunale amministrativo federale contro il decreto esecutivo dell'11 gennaio 2012 del Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino mediante il quale ha chiesto d'accogliere il gravame e, in via principale, di riformare l'art. 1 allegato 1 lett. C del decreto esecutivo, nel senso di una tariffa provvisionale con un baserate di almeno fr. (...). In via subordinata, e qualora questo Tribunale non potesse riformare la tariffa provvisionale, ha postulato l'annullamento dell'art. 1 allegato 1 lett. C del decreto esecutivo e il rinvio degli atti al Consiglio di Stato affinché provveda entro brevissimo tempo a fissare una tariffa provvisionale con un baserate di almeno fr. (...). In via ancora più subordinata, ha chiesto che nelle due ipotesi succitate, la tariffa provvisionale non possa in ogni caso essere inferiore a fr. (...) (doc. TAF 1). C. Il 7 marzo 2012, la ricorrente ha versato l'anticipo spese richiesto (doc. TAF 2 e 3). D. Con risposta del 29 maggio 2012, il Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone del Ticino ha considerato che la ricorrente non ha dimostrato che la tariffa provvisionale le causa un pregiudizio irreparabile; il ricorso andrebbe pertanto dichiarato inammissibile (doc. TAF 5). E. Nella replica del 17 luglio 2012, la ricorrente si è riconfermata nelle argomentazioni in fatto e in diritto di cui al ricorso del 16 febbraio 2012 (doc. TAF 10). F. Nella duplica del 10 settembre 2012, l'autorità di prime cure ha nuovamente proposto di dichiarare inammissibile il ricorso in esame, ritenuto che la ricorrente non è stata in grado di dimostrare un pregiudizio irreparabile (doc. TAF 15). G. Con provvedimento del 14 settembre 2012, questo Tribunale ha trasmesso la duplica alla ricorrente per conoscenza (doc. TAF 16). H. Il 5 novembre 2012, la ricorrente ha chiesto, data l'estrema urgenza, di evadere il ricorso (doc. TAF 17). Diritto: 1. 1.1. Il Tribunale amministrativo federale esamina d'ufficio e con piena cognizione la sua competenza (art. 31 e segg. della legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale amministrativo federale [LTAF, RS 173.32]), rispettivamente l'ammissibilità dei gravami che gli vengono sottoposti (DTF 133 I 185 consid. 2 e relativi riferimenti). 1.2. Riservate le eccezioni - non realizzate nel caso di specie - di cui all'art. 32 LTAF, questo Tribunale giudica, in virtù dell'art. 31 LTAF in combinazione con l'art. 33 lett. i LTAF e gli art. 53 cpv. 1 e 90a cpv. 2 della legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal, RS 832.10), i ricorsi contro le decisioni, ai sensi dell'art. 5 della legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA, RS 172.021) e dell'art. 47 LAMal, rese dal governo cantonale. 1.3. La procedura è disciplinata dalla LTAF e dalla PA, per rinvio dell'art. 53 cpv. 2 LAMal, fatte salve le eccezioni enunciate alle lettere a) ad e) di questo paragrafo. In particolare, nuovi fatti e nuovi mezzi di prova possono essere addotti soltanto se ne dà adito la decisione impugnata; nuove conclusioni non sono ammissibili (art. 53 cpv. 2 lett. a LAMal). 1.4. Presentato da una parte direttamente toccata dalla decisione e avente un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla sua modifica (art. 48 PA), il ricorso è stato interposto tempestivamente. L'insorgente ha corrisposto entro i termini accordati anche l'anticipo spese richiesto da questo Tribunale. 1.5. Quanto all'ammissibilità del ricorso medesimo, giova rilevare che il decreto esecutivo dell'11 gennaio 2012 di fissazione della tariffa ospedaliera provvisionale, con effetto dal 1° gennaio 2012, durante la procedura di determinazione della tariffa definitiva, costituisce incontrovertibilmente una decisione incidentale in materia di misure cautelari (sentenze del Tribunale amministrativo federale C-195/2012 del 24 settembre 2012 consid. 2 e C-124/2012 del 23 aprile 2012 consid. 3.2.4). Fondata su un apprezzamento "prima facie" dei fatti, la tariffa provvisionale non pregiudica l'esito della procedura di fissazione della tariffa definitiva. 1.5.1. Secondo l'art. 46 cpv. 1 PA, il ricorso contro una decisione incidentale è ammissibile se può causare un pregiudizio irreparabile (lett. a) o se l'accoglimento del ricorso comporterebbe immediatamente una decisione finale consentendo di evitare una procedura probatoria defatigante e dispendiosa (lett. b). 1.5.2. Nella misura in cui l'accoglimento del ricorso non potrebbe comportare immediatamente una decisione finale (v., sulla questione, la sentenza del Tribunale amministrativo federale C-195/2012 del 24 settembre 2012 consid. 2), né ciò è addotto/preteso dalla ricorrente, l'art. 46 cpv. 1 lett. b PA non trova applicazione nel caso concreto. 1.5.3. Secondo l'art. 46 cpv. 1 lett. a PA, il pregiudizio - che non deve essere necessariamente di natura giuridica, ma può anche essere di natura fattuale (cfr. sentenza del Tribunale federale 1C_442/2009 del 16 ottobre 2009 consid. 2) - è considerato irreparabile, allorquando arreca all'interessato uno svantaggio che una decisione favorevole nel merito non permetterebbe di eliminare completamente. Semplici inconvenienti di fatto, come ad esempio un prolungamento dei tempi procedurali o un aumento dei costi legati alla causa, non rappresentano un danno di natura irreparabile (DTF 136 II 165 consid. 1.2.1 e relativi riferimenti). Misure provvisionali sono suscettibili di causare un pregiudizio irreparabile quando comportano il divieto di un determinato comportamento i cui effetti non si possono rimuovere in un secondo tempo. Tale è il caso, ad esempio, per la revoca della licenza di condurre a titolo preventivo o laddove le misure impongono un divieto di compiere atti (cfr. sentenza del Tribunale federale 8C_635/2010 del 9 dicembre 2010 consid. 4.3 e relativi riferimenti). Per contro, la sospensione o la revoca provvisoria di prestazioni finanziarie, ma anche la fissazione di una tariffa provvisionale (cfr. sentenza del Tribunale amministrativo federale C-2574/2012 del 29 agosto 2012 consid. 5.2 e relativi riferimenti), non è di regola di natura tale da provocare un pregiudizio irreparabile (cfr. sentenza del Tribunale federale 8C_635/2010 del 9 dicembre 2010 consid. 4.3). A seconda delle circostanze, la fissazione di una tariffa provvisionale può però causare un pregiudizio irreparabile allorquando un istituto ospedaliero dovesse, per tale motivo, essere esposto a gravi problemi di liquidità rispettivamente essere persino obbligato alla chiusura dell'istituto (cfr. sentenza del Tribunale amministrativo federale C-124/2012 del 23 aprile 2012 consid. 3.5.1 e relativi riferimenti). Incombe all'istituto ospedaliero ricorrente non solo di allegare, ma anche di dimostrare, che la decisione incidentale, ossia la tariffa provvisionale decisa dal Governo, è suscettibile di causargli un danno irreparabile, a meno che tale eventualità appaia evidente di primo acchito (DTF 137 III 324 consid. 1.1 e DTF 133 III 629 consid. 2.3.1; cfr. pure sentenza del Tribunale federale 5A_147/2010 del 22 giugno 2010 consid. 1.2). 1.5.4. La ricorrente ha fatto valere, in sostanza, che la tariffa provvisionale 2012 decisa dal Consiglio di Stato, di fr. (...), comporterebbe per (...) un ammanco di liquidità annuale dell'ordine di fr. 15'400'000.-- e dunque un'erosione di liquidità mensile di circa fr. 1'200'000.-- (senza contare l'aumento generale dei costi degli istituti ospedalieri svizzeri dal 2010 [anno di riferimento dei costi computabili indicati] al 2012). In altre parole, le basterebbe qualche mese per entrare in una profonda crisi di liquidità, ciò che imporrebbe da subito l'adozione di provvedimenti di risparmio tali da compromettere definitivamente l'erogazione delle prestazioni sanitarie offerte sul territorio ticinese (...) e la esporrebbe anche al rischio della chiusura dell'istituto. Inoltre, (...), la riduzione delle prestazioni sanitarie rispettivamente la chiusura dell'istituto costituirebbero un grave pregiudizio anche per la popolazione ticinese. Sarebbero pertanto adempiti i presupposti del pregiudizio irreparabile di cui all'art. 46 cpv. 1 let. a PA che giustificano l'entrata nel merito del ricorso depositato. 1.5.5. L'autorità inferiore ha proposto di dichiarare inammissibile il ricorso, considerato che la ricorrente non ha dimostrato che la tariffa provvisionale le causa un pregiudizio irreparabile né che tale pregiudizio sia altrimenti prevedibile. Da un lato, la ricorrente ha sviluppato tutta una serie di argomentazioni che vanno al di là dell'oggetto contestato e/o sono rilevanti solo nell'ambito della fissazione della tariffa definitiva. Dall'altro lato, l'insorgente ha presentato, con riferimento all'ammanco di liquidità mensile, delle cifre diverse rispetto a quelle del Piano finanziario 2012 da essa stessa esibito, dell'ordine di fr. 13'995'912.-- rispettivamente di fr. 9'616'174.--, con una sovrastima ottenuta di fr. 4'379'738.-- (+45% rispetto al deficit globale previsto per il 2012). Peraltro, il Piano finanziario 2012 non consente comunque una valutazione corretta di un ipotetico danno irreparabile in termini di liquidità poiché mancano dei dati ad alcune voci che sono state citate, ma non stimate, con particolare riferimento alle voci relative alle "attività di investimento", alle "attività di finanziamento" e non da ultimo alla voce "debitori casse malati LCA". La ricorrente non ha neppure presentato - come avrebbe potuto e dovuto per dimostrare l'esistenza di un danno irreparabile - dei dati relativi allo stato patrimoniale (presenza di eventuali riserve a bilancio) rispettivamente un aggiornamento del Piano finanziario 2012 con dati effettivi su entrate e uscite per il 2012. Non andrebbe infine dimenticato che l'importo versato mensilmente dal Cantone all'insorgente a partire dal 1° gennaio 2012 dovrebbe permetterle una migliore gestione dei flussi monetari. 1.5.6. Secondo questo Tribunale non emergono manifestamente dalle carte processuali indizi sufficienti idonei a far ritenere evidente di primo acchito l'esistenza per la ricorrente di un pregiudizio irreparabile in ragione della tariffa provvisionale decisa dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino, non senza dimenticare che la tariffa medesima non è peraltro stata fissata secondo quella più bassa proposta nelle trattative (fallite) dai partner tariffali (cfr., sulla prassi esistente in merito, la sentenza del Tribunale amministrativo federale C-195/2012 del 24 settembre 2012 consid. 5.1 e relativi riferimenti). 1.5.7. Nell'ottica della questione concernente l'ammissibilità del gravame, incombe pertanto alla ricorrente di allegare e dimostrare che la decisione impugnata è suscettibile di causarle un pregiudizio irreparabile. L'insorgente ha fatto valere che conto tenuto dell'ammontare (insufficiente) della tariffa provvisionale decisa dall'autorità inferiore le basterebbe qualche mese per entrare in una profonda crisi di liquidità e per esporla persino al rischio di chiusura dell'istituto. Ora, la questione dell'esposizione ad una crisi di liquidità - che la ricorrente non deve solo allegare ma anche sostanziare con elementi seri e concreti - va di principio esaminata in relazione al deficit che la tariffa provvisionale può cagionare all'insorgente, alla sua situazione patrimoniale e alla capacità di superare i problemi di liquidità con provvedimenti immediati rispettivamente di corto termine. 1.5.7.1 Per quanto attiene al Piano finanziario 2012 esibito dalla ricorrente in corso di procedura (doc. TAF 1, allegato E), lo stesso fa stato di un deficit di fr. 9'616'174.-- tra entrate ed uscite in rapporto alla tariffa provvisionale di fr. (...). Nel gravame la ricorrente fa però riferimento ad un ammanco annuale di fr. 15'400'000.-- (pag. 6 e 17) rispettivamente di fr. 13'995'912.-- (pag. 18) nonché ad un ammanco medio mensile di fr. 1'200'000 .-- a partire da marzo 2012 (pag. 6 e 17) e di un ammanco medio mensile di fr. 1'166'326.--. Già queste cifre, tutt'altro che univoche, non consentono di considerare come sufficientemente dimostrato il deficit allegato, tanto più che nel Piano finanziario 2012 non sono indicati i dati riferiti ai pazienti con assicurazione complementare e quelli auto-paganti. Da quelli di riferimento del 2010 (doc. TAF 1, allegato D), risulta che su un totale di (...) casi trattati nel 2010, (...) casi concernevano pazienti con assicurazione complementare, ciò che corrisponde al 21,5% dei casi totali e che i pazienti auto-paganti erano (...; 4,5%), senza che la mancata computazione di tali introiti trovi una seria giustificazione. Peraltro, in corso di procedura la ricorrente non ha esibito documentazione aggiornata sui dati effettivi del 2012. Va infine pure rilevato che anche un deficit sufficientemente sostanziato non permetterebbe comunque ad esso solo di ritenere un pregiudizio irreparabile giustificante un'entrata nel merito del ricorso. 1.5.7.2 Come rettamente rilevato dall'autorità inferiore, per avere una visione globale della situazione finanziaria dell'insorgente e per poter appurare eventuali problemi di liquidità tali da generare una situazione di danno irreparabile, occorrerebbe avere a disposizione anche informazioni sullo stato patrimoniale della ricorrente, segnatamente circa la presenza di eventuali riserve a bilancio; nella fattispecie, la ricorrente non avrebbe presentato idonea documentazione concernente lo stato patrimoniale (cfr. risposta al ricorso pag. 13 [doc. TAF 5]). La stessa ha peraltro postulato nell'ambito della procedura amministrativa e ricorsuale in materia di determinazione della tariffa provvisionale il riconoscimento di tariffe provvisionali molto diverse fra loro (fr. 13'426.--, fr. 13'209..--, fr. 13'109.--, fr. 12'880.--, fr. 12'283.-- e fr. 11'738.--). Ora, tra l'ammontare della prima e dell'ultima variante proposta (sulla base di un caseload di [...] punti non oggetto della presente procedura [v. considerando 2 del presente giudizio]) risulta una differenza (un ammanco) di fr. (...) che l'insorgente ammette così de facto di essere in grado di sopportare direttamente. Ora, dal Piano finanziario 2012 presentato dalla ricorrente risulta - applicando la tariffa provvisionale di fr. (...) di cui alla decisione litigiosa - un ammanco di fr. (...) alla fine di novembre 2012. Se ne deduce che la ricorrente fornisce essa stessa dei dati da cui dedurre che il suo stato patrimoniale le consente di far fronte al succitato deficit perlomeno fino a fine novembre 2012, fermo restando che la medesima non ha corroborato, con indizi attendibili e convincenti, il rischio reale e concreto, o persino la necessità, di licenziamenti rispettivamente di specifiche e significative riduzioni (dal profilo qualitativo o quantitativo) delle prestazioni a favore degli assicurati. 1.5.7.3 Quanto alla capacità dell'insorgente di superare i problemi di liquidità con provvedimenti immediati rispettivamente di corto termine, va rilevato che dal 1° gennaio 2012 la stessa beneficia di un importo versato mensilmente dal Cantone quale acconto provvisorio, importo indicato nel Piano finanziario 2012 (rimasto incontestato su questo punto dall'autorità di prime cure) di fr. (...) per i mesi di gennaio e febbraio 2012 e di fr. (...) per i mesi da marzo a dicembre 2012 (per un totale di fr. [...] annui). Come pure rettamente rilevato dall'autorità inferiore, non va infine dimenticato che l'importo versato mensilmente dal Cantone a partire dal 1° gennaio 2012 fornisce alla A._______ un afflusso regolare e costante di liquidità che dovrebbe permetterle una migliore gestione dei flussi monetari, ritenuto altresì che finora l'insorgente neppure ha fatto riferimento alla necessità di dovere ricorrente a mezzi finanziari di terzi (per esempio di istituti bancari) né tanto meno ad una qualsivoglia seria difficoltà a ottenere siffatti mezzi (prestiti), qualora veramente necessario, per evitare l'insorgere di pregiudizi irreparabili. 1.5.8. In conclusione, l'insorgente non ha quindi in alcun modo saputo sufficientemente sostanziare l'esistenza di un danno irreparabile (gravi problemi di liquidità rispettivamente chiusura dell'istituto) giustificante l'entrata nel merito del ricorso.

2. Per sovrabbondanza, giova rilevare che la ricorrente non ha dimostrato, né altrimenti è dato rilevare, come il benchmarking cui si è riferita l'autorità inferiore sia suscettibile ad esso solo di comportare un pregiudizio irreparabile, fermo restando che la questione della determinazione del benchmarking di riferimento, irrilevante nell'ambito della fissazione della tariffa ospedaliera provvisionale, sarà poi elemento di esame nell'ambito della procedura di fissazione della tariffa definitiva (cfr. sulla questione la sentenza del Tribunale amministrativo federale C-195/2012 del 24 settembre 2012 consid. 5.2). Tale è il caso, come rettamente rilevato dall'autorità inferiore, pure per quanto attiene alla determinazione del caseload, questione che esula altresì l'oggetto contestato (fissazione della tariffa provvisionale 2012), con tutte le conseguenze che ciò comporta per le argomentazioni addotte e le prove esibite; inoltre, secondo l'art. 53 cpv. 2 lett. a LAMal non sono ammissibili nuove conclusioni in sede di ricorso (cfr. sulla questione la sentenza del Tribunale amministrativo federale C-5550/2010 del 6 luglio 2012 consid. 3.2). Infine, questo Tribunale osserva altresì che secondo l'art. 49 cpv. 3 LAMal spetta unicamente al Cantone di prendere a carico eventuali partecipazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale (in relazione per esempio al fatto di volere eventualmente mantenere sul proprio territorio una determinata struttura ospedaliera a prescindere dall'economicità delle sue prestazioni) e non agli assicuratori malattia (neppure nella misura del 45%).

3. Da quanto esposto, discende che il ricorso è inammissibile. 4. 4.1. Visto l'esito della procedura, le spese processuali di fr. 2'000.-- (cfr. sentenza del Tribunale amministrativo federale C-2574/2012 del 29 agosto 2012 consid. 6.1), sono poste a carico della ricorrente (art. 63 cpv. 1 e cpv. 5 PA nonché art. 1 e segg. del regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale [TS-TAF, RS 173.320.2]). Esse sono computate con l'anticipo spese, di fr. 4'000.--, versato dalla ricorrente il 7 marzo 2012. È pertanto restituito alla ricorrente l'importo eccedente di fr. 2'000.--. 4.2. Alla ricorrente, soccombente, non spetta altresì alcuna indennità per spese ripetibili della sede federale (art. 64 PA in combinazione con l'art. 7 cpv. 1 e 2 TS-TAF a contrario). Peraltro, le autorità federali, quand'anche vincenti, non hanno di principio diritto ad un'indennità a titolo di ripetibili (art. 7 cpv. 3 TS-TAF).

5. Il ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale contro le decisioni in materia di assicurazione malattie, pronunciate dal Tribunale amministrativo federale in virtù dell'art. 33 lett. i LTAF in combinazione con l'art. 53 cpv. 1 LAMal, è inammissibile, giusta l'art. 83 lett. r della legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF, RS 173.110). Pertanto, il presente giudizio è definitivo. (dispositivo alla pagina seguente) Per questi motivi, il Tribunale amministrativo federale pronuncia:

1. Il ricorso è inammissibile.

2. Le spese processuali, di fr. 2'000.--, sono poste a carico della ricorrente. L'anticipo spese di fr. 4'000.--, versato il 7 marzo 2012, è computato con le spese processuali. L'importo eccedente di fr. 2'000.-- è restituito alla ricorrente.

3. Non si attribuiscono spese ripetibili.

4. Comunicazione a:

- rappresentante della ricorrente (Atto giudiziario)

- autorità inferiore (Atto giudiziario)

- Ufficio federale della sanità pubblica (Atto giudiziario) Il presidente del collegio: La cancelliera: Vito Valenti Marcella Lurà Data di spedizione: