C-7097/2024

Bundesverwaltungsgericht Tribunal administratif fédéral Tribunale amministrativo federale Tribunal administrativ federal Abteilung III C-7097/2024 Teilurteil vom 26. November 2024 Besetzung Einzelrichter Philipp Egli Gerichtsschreiberin Sandra Tibis. Parteien Hirslanden Klinik Aarau AG, Schänisweg, 5001 Aarau 1, vertreten durch MLaw LL.M. Thomas Tanyeli, Rechtsanwalt, Anwaltskanzlei Tanyeli, Beethovenstrasse 49, 8002 Zürich, Beschwerdeführerin, gegen Regierungsrat des Kantons Aargau, Staatskanzlei, 5001 Aarau, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spitalliste 2025 Akutsomatik des Kantons Aargau; RRB Nr. 2024-001212 vom 25. September 2024. Sachverhalt: A. A.a Der Regierungsrat des Kantons Aargau (nachfolgend: Regierungsrat oder Vorinstanz) hat mit Regierungsratsbeschluss Nr. 2024-001212 vom 25. September 2024 (nachfolgend: Spitallistenbeschluss) eine neue Spitalliste Akutsomatik erlassen, die am 1. Januar 2025 in Kraft treten wird («Spitalliste 2025 Akutsomatik»; BVGer-act. 1 Beilage 2). Der Versand des Spitallistenbeschlusses erfolgte am 10. Oktober 2024, die Veröffentlichung im kantonalen Amtsblatt am 11. Oktober 2024 (BVGer-act. 1 Beilage 2). A.b Der Hirslanden Klinik Aarau AG (nachfolgend: Beschwerdeführerin) wurden im Leistungsbereich «Herz» verschiedene Leistungsaufträge erteilt, darunter für die Leistungsgruppen KAR3.1 Interventionelle Kardiologie (strukturelle Eingriffe) und KAR3.1.1 Komplexe interventionelle Kardiologie (strukturelle Eingriffe) (BVGer-act. 1 Beilage 4). A.c Weiter bewarb sich die Beschwerdeführerin in verschiedenen Leistungsbereichen um Leistungsaufträge, über die sie in der vorangegangenen Spitalplanungsperiode (Spitalliste 2020 Akutsomatik) nicht verfügt hatte, darunter für die Leistungsgruppen HNO1.2.1 Erweiterte Nasenchirurgie, Nebenhöhlen mit Duraeröffnung (interdisziplinäre Schädelbasischirurgie), NCH1.1 Spezialisierte Neurochirurgie, NCH3 Periphere Neurochirurgie und HAE1 Aggressive Lymphome und akute Leukämien. Der Regierungsrat verweigerte der Beschwerdeführerin die vorerwähnten Leistungsaufträge jeweils mit der Begründung, es handle sich um komplex-spezialisierte Behandlungen, deren stationäre Durchführung in denjenigen Spitälern konzentriert werden soll, die mit der stationären Behandlung bereits Erfahrung hätten (BVGer-act. 1 Beilage 2). B. Der Regierungsrat hat im Leistungsbereich «Herz» weiteren Leistungserbringern Leistungsaufträge erteilt, darunter der Kantonsspital Aarau AG (nachfolgend: Kantonsspital Aarau, KSA) unter anderem für die Leistungsgruppen KAR3.1 Interventionelle Kardiologie (strukturelle Eingriffe) und KAR3.1.1 Komplexe interventionelle Kardiologie (strukturelle Eingriffe). Diese Leistungsaufträge stehen gemäss Anhang 3 zum Spitallistenbeschluss unter folgender auflösender Bedingung (BVGer-act. 1 Beilage 5): «Wird die in der SPLG-Systematik hinterlegten Mindestfallzahlen (10 pro Jahr) innerhalb von zwei Jahren nicht erreicht, läuft der entsprechende Leistungsauftrag per 30. September 2027 aus. Ausschlaggebend zur Beurteilung ist die Fallzahl des Jahres 2026, die mit dem dann aktuellen SPLG-Grouper ermittelt wird.» C. C.a Die Beschwerdeführerin erhob am 11. November 2024 beim Bundesverwaltungsgericht durch ihren Rechtsvertreter Beschwerde gegen den Spitallistenbeschluss und stellt folgende Rechtsbegehren (BVGer-act. 1): «1. In teilweiser Aufhebung des Regierungsratsbeschlusses Nr. 2024-001212 vom 25. September 2024 betreffend die Spitalliste 2025 Akutsomatik des Kantons Aargau seien der Beschwerdeführerin in Abänderung der Spitalliste

a. die Leistungsaufträge HNO1.2.1, NCH1.1, NCH3 und HAE1 ohne Bedingungen oder Auflagen zu erteilen;

b. eventualiter die Leistungsaufträge HNO1.2.1, NCH1.1 und NCH3, mit der auflösenden Bedingung zu erteilen, dass die Beschwerdeführerin jährliche, nach fachlichen Kriterien festgelegte Mindestfallzahlen innert zwei Jahren erreichen muss, und den Leistungsauftrag HAE1 mit der Auflage, dass nur bestehende Patientinnen und Patienten, die zuvor ambulant oder stationär behandelt worden, abgerechnet werden dürfen;

c. subeventualiter sei die Sache zum neuen Entscheid im Sinne der Erwägungen und zur Erteilung dieser Leistungsaufträge mit Einschränkungen bzw. Bedingungen und/oder Auflagen an die Vorinstanz zurückzuweisen.

2. In teilweiser Aufhebung des Regierungsratsbeschlusses Nr. 2024-001212 vom 25. September 2024 betreffend die Spitalliste 2025 Akutsomatik des Kantons Aargau seien der Beschwerdeführerin in Abänderung der Spitalliste

a. die Leistungsaufträge KAR3.1 sowie KAR3.1.1 allein zuzuweisen und dem Kantonsspital Aarau seien die Leistungsaufträge KAR3.1 sowie KAR3.1.1 nicht zu erteilen.

b. eventualiter sei die Spitalliste 2025 Akutsomatik hinsichtlich der Leistungsaufträge KAR3.1 sowie KAR3.1.1 insgesamt aufzuheben und die Sache insoweit zum ausreichend begründeten Neuentscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.

3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MwSt.) zulasten der Vorinstanz.» C.b Weiter stellt die Beschwerdeführerin folgende Verfahrensanträge: «a) es sei festzustellen, dass dieser Beschwerde die aufschiebende Wirkung zukommt, die aufschiebende Wirkung nicht (bzw. nicht wirksam) entzogen worden ist und

a. das Kantonsspital Aarau daher bis zum Entscheid in der Sache die Leistungsaufträge KAR3.1 sowie KAR3.1.1 nicht erfüllen darf;

b. die Beschwerdeführerin den Leistungsauftrag NCH 1.1 erfüllen darf;

b) eventualiter sei dieser Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen und anzuordnen, dass das Kantonsspital Aarau bis zum Entscheid in der Sache die Leistungsaufträge KAR3.1 sowie KAR3.1.1 nicht erfüllen darf und die Beschwerdeführerin den Leistungsauftrag NCH 1.1 erfüllen darf;

c) subeventualiter sei im Sinne einer vorsorglichen Massnahme anzuordnen, dass die Beschwerdeführerin bis zum Entscheid in der Sache als einzige innerkantonale Leistungserbringern die Leistungsaufträge KAR3.1 sowie KAR3.1.1 erfüllen darf und es sei dem Kantonsspital Aarau einstweilen die entsprechende Befugnis zu verwehren, und es sei anzuordnen, dass die Beschwerdeführerin den Leistungsauftrag NCH 1.1 erfüllen darf;

d) es seien der Beschwerdeführerin spätestens zum Zeitpunkt der Schlussbemerkungen sämtliche vorinstanzlichen Verfahrensakten und die Verfahrensakten des urteilenden Gerichts (inkl. aller Beilagen zu den Eingaben der Verfahrensbeteiligten) zur Verfügung zu stellen und es sei der Beschwerdeführerin ausreichende Frist zu deren Sichtung und zur freigestellten Stellungnahme zu den Akten zu gewähren.» Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig (Art. 53 Abs. 1 und Art. 90a Abs. 2 KVG [SR 832.10]). Die Beschwerde ist fristgereicht eingereicht worden (Art. 53 KVG i.V.m. Art. 50 Abs. 1 VwVG). 2. 2.1 Anfechtungsgegenstand der von einem Leistungserbringer erhobenen Beschwerde kann nicht die Spitalliste als solche sein. In BVGE 2012/9 hat das Bundesverwaltungsgericht erkannt, dass die Spitalliste im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG als Rechtsinstitut sui generis zu qualifizieren ist und aus einem Bündel von Individualverfügungen besteht (BVGE 2012/9 E. 3.2.6; daran anschliessend: BVGE 2019 V/6 E. 1.4.2; 2018 V/3 E. 3.2; 2016/14 E. 1.1.2; 2013/46 E. 1.1.1; 2013/45 E. 1.1.1). Die nicht angefochtenen Verfügungen einer Spitalliste erwachsen - entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (BVGer-act. 1, Rz. 28) - in Rechtskraft (BVGE 2012/9 E. 3.3; Urteil des BVGer C-2979/2018 vom 21. Januar 2019 E. 2.2). 2.2 Vorliegend richtet sich die Beschwerde zum einen gegen die Nichterteilung von Leistungsaufträgen an die Beschwerdeführerin selbst (Rechtsbegehren Ziffer 1). Zum anderen opponiert die Beschwerdeführerin gegen die Erteilung von Leistungsaufträgen an das KSA und damit an einen anderen Leistungserbringer (Rechtsbegehren Ziffer 2). Somit richtet sich die Beschwerde gegen unterschiedliche Individualverfügungen, die Rechtsverhältnisse unterschiedlicher Leistungserbringer regeln. Gegenstand des vorliegenden Teilurteils (vgl. zu dessen Zulässigkeit BVGE 2019 VI/6 E. 3.1) ist die Erteilung der Leistungsaufträge KAR3.1 sowie KAR3.1.1 an das KSA (Rechtsbegehren Ziffer 2). Über die Nichterteilung der Leistungsaufträge HNO1.2.1, NCH1.1, NCH3 und HAE1 an die Beschwerdeführerin (Rechtsbegehren Ziffer 1) wird mit separatem Entscheid zu befinden sein.

3. Von Amtes wegen zu prüfen ist nachfolgend die Beschwerdebefugnis der Beschwerdeführerin, soweit sich ihre Beschwerde gegen die Erteilung der Leistungsaufträge KAR3.1 und KAR3.1.1 an das KSA richtet (Rechtsbegehren Ziffer 2). Dabei entbindet die Prüfung von Amtes wegen die Beschwerdeführerin nicht von der Pflicht, (substantiiert) darzulegen, aus welchen Umständen sich ihre Beschwerdebefugnis ergibt (BGE 139 II 328 E. 4.5; Urteil des BVGer C-617/2012 vom 13. Juni 2013 E. 3.4.2). 3.1 3.1.1 Zur Beschwerde berechtigt ist nach Art. 48 Abs. 1 VwVG, wer vor der Vorinstanz am Verfahren teilgenommen hat oder keine Möglichkeit zur Teilnahme erhalten hat (Bst. a), durch die angefochtene Verfügung besonders berührt ist (Bst. b) und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Bst. c). 3.1.2 Bei Spitallistenbeschlüssen sind allein die Spitäler primäre oder materielle Verfügungsadressaten, soweit ihnen ein Leistungsauftrag erteilt oder verweigert wird (BVGE 2019 V/2 E. 2.2.2; 2012/9 E. 3.2.5). Die Beschwerdeführerin ist nicht materielle Adressatin der hier zu beurteilenden Verfügungen, mit welchen dem KSA Leistungsaufträge für die Leistungsgruppen KAR3.1 und KAR3.1.1 erteilt worden sind. Die Beschwerdebefugnis der Beschwerdeführerin ist daher diesbezüglich nach den für eine Drittbeschwerde (contra Adressat) geltenden Regeln zu beurteilen (vgl. BGE 139 II 328 E. 3.3; Urteil des BVGer C-5627/2017 vom 9. Mai 2018 E. 3.2). 3.1.3 Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die Beschwerdebefugnis von Dritten im Bereich von Spitallisten nach einem strengen Massstab zu beurteilen (BVGE 2019/V 2 E. 2.2.3; 2012/30 E. 4.4; 2012/9 E. 4.3.2; Urteil C-2979/2018 E. 3.4.1 mit Hinweisen). Ein Spital hat kein schutzwürdiges Interesse daran, dass ein anderes Spital von der Spitalliste gestrichen oder dessen Leistungsauftrag reduziert wird. Es ist deshalb nicht befugt, eine einen anderen Leistungserbringer betreffende begünstigende Verfügung anzufechten (BVGE 2012/9 E. 4.3.2; daran anschliessend unter anderem BVGE 2019 V/6 E. 1.4.3; 2014/4 E. 3.2.2.1; 2013/17 E. 3.4.1; 2013/45 E. 4.1.4; 2012/30 E. 4.4; Urteile des BVGer C-3051/2021 vom 25. August 2023 E. 1.2.3; C-2986/2021 vom 25. August 2023 E. 1.3.7; C-7017/2015 vom 17. September 2021 E. 2.2; C-4231/2017 vom 16. Juli 2019 E. 1.2.1; C-2979/2018 vom 21. Januar 2019 E. 3.4.1; C-5629/2017 vom 16. Mai 2018 E. 3.4; C-5630/2017 vom 16. Mai 2018 E. 3.4; C-5627/2017 vom 9. Mai 2018 E. 3.4; C-4034/2014 vom 4. Februar 2016 E. 2.3.1; Zwischenverfügung C-6266/2013 vom 23. Juli 2014 E. 4.2.1). Namentlich ist ein in die Liste aufgenommener Leistungserbringer weder als Adressat der ihn selbst betreffenden Verfügung (beschränkter Anfechtungsgegenstand) befugt noch unter dem Titel einer Drittbeschwerde legitimiert, die einen anderen Leistungserbringer betreffende begünstigende Verfügung der Liste anzufechten (BVGE 2012/30 E. 4.4; 2012/9 E. 4.2.3; Urteil C-2979/2018 E. 3.7). 3.2 Die Beschwerdeführerin bringt vor, sie verfüge vorliegend über ein schutzwürdiges Interesse. Mit einem zusätzlichen Leistungserbringer würden die Fallzahlen pro Leistungserbringer sinken, was zulasten der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behandlungen gehe (BVGer-act. 1, Rz. 12 ff.). Die Beschwerdeführerin sei damit gleichzeitig in ihren finanziellen Interessen und in ihrem Interesse an einem möglichst qualitativ hochstehenden Angebot betroffen. Das KSA müsse in der Leistungsgruppe KAR3.1 seine Fallzahlen verdoppeln und in der Leistungsgruppe KAR3.1.1 gar mehr als verdreifachen, um die von der Vorinstanz angeordneten auflösenden Bedingungen erfüllen zu können. Es sei - nur schon aufgrund der örtlichen Begebenheiten - davon auszugehen, dass das KSA alles daransetzen müsse, der Beschwerdeführerin kardiologische Fälle wegzunehmen, um die Mindestfallzahlen zu erreichen. Damit riskiere die Beschwerdeführerin, ihre eigenen Mindestfallzahlen für die nächste Spitalplanungsperiode ab 2029 nicht mehr zu erreichen. Zudem bestehe bei tieferen Fallzahlen und entsprechend geringer Behandlungsroutine die Gefahr, dass nicht dieselbe medizinische Qualität erbracht werden könne. Die Beschwerdeführerin sei mithin in der aktuellen und künftigen Leistungserbringung betroffen und habe ein schutzwürdiges Interesse daran, die dem KSA zugesprochenen Leistungsaufträge als einziges Spital in der Stadt Aarau zu erhalten - nur schon, um für ihre Patientinnen und Patienten die bestmögliche Qualität gewährleisten zu können. Der Leistungsauftrag KAR3.1.1 erfordere eine Verknüpfung Inhouse mit der Leistungsgruppe HER1.1, wobei nur die Beschwerdeführerin, nicht aber das KSA über den Leistungsauftrag HER1.1 verfüge. In der Erfüllung dieses Leistungsauftrags sei die Beschwerdeführerin berührt. Dessen qualitativ hochstehende und wirtschaftliche Erfüllung könnte gefährdet werden, wenn die Beschwerdeführerin nicht mehr genügend kardiologische Fälle behandeln könne. 3.3 Die ständige Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist eindeutig und klar: Die Beschwerdeführerin ist weder als Adressatin der sie selbst betreffenden Leistungsaufträge (beschränkter Anfechtungsgegenstand) befugt noch unter dem Titel einer Drittbeschwerde legitimiert, die das KSA betreffenden Leistungsaufträge KAR3.1 und KAR 3.1.1 anzufechten. Der von der Beschwerdeführerin befürchtete Wettbewerbsdruck durch das KSA und die damit allenfalls einhergehenden aktuellen und künftigen wirtschaftlichen Nachteile für die Beschwerdeführerin durch eine Reduktion ihrer Fallzahlen vermögen die Beschwerdebefugnis rechtsprechungsgemäss nicht zu begründen, zumal die Beschwerdeführerin die Leistungsaufträge KAR3.1 und KAR3.1.1 in der vorliegend zu beurteilenden Spitalliste 2025 Akutsomatik zugesprochen erhalten hat (Urteil C-2979/2018 E. 3.4.2; vgl. ferner BVGE 2013/45 E. 4.1.3). Das von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Interesse an einer wirtschaftlichen und qualitativ hochstehenden Leistungserbringung ist als allgemeines öffentliches Interesse zu qualifizieren. Was die Frage angeht, ob die Planung des Kantons bezüglich solcher allgemeiner öffentlicher Interessen KVG-konform erfolgt ist, fehlt das Individualrechtsschutzinteresse der Beschwerdeführerin und damit die Beschwerdebefugnis (BVGE 2012/30 E. 4.2 und E. 4.7; Urteil C-2979/2018 E. 3.3 und E. 3.4.2). Eine weitergehende, über die Wahrung öffentlicher Interessen hinausgehende Planungsverpflichtung, insbesondere zum Schutze von individuellen Interessen der Leistungserbringer, ist dem KVG nicht zu entnehmen (BVGE 2012/30 E. 4.7; Urteil C-2979/2018 E. 3.4.2; Urteil des BVGer C-28/2016 vom 24. Juli 2018 E. 4.2). Die Beschwerdebefugnis kann rechtsprechungsgemäss nicht alleine aus dem Grund bejaht werden, dass ansonsten eine (möglicherweise) KVG-widrige Spitalliste nicht gerichtlich überprüft werden kann (BVGE 2012/9 E. 4.7; Urteil C-2979/2018 E. 3.9.4). 3.4 Im Übrigen hat es das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil C-2979/2018 vom 21. Januar 2019 abgelehnt, seine langjährige Praxis zur Drittbeschwerde eines konkurrenzierenden Leistungserbringers in grundsätzlicher Hinsicht zu ändern (E. 3.5 ff. des Urteils). Vorliegend besteht nur schon deshalb kein Anlass, darauf näher einzugehen, da die Beschwerdeführerin keine grundsätzliche Abkehr von der langjährigen Gerichtspraxis geltend macht (vgl. E. 3 voranstehend). 3.5 Aus dem Dargelegten folgt, dass die Beschwerdebefugnis der Beschwerdeführerin mit Bezug auf das Rechtsbegehren Ziffer 2 zu verneinen ist. Die Beschwerdeführerin verfügt über kein schutzwürdiges Interesse an der Nichterteilung der Leistungsaufträge KAR3.1 und KAR3.1.1 an das KSA respektive an der (innerkantonal) alleinigen Zuteilungen an sich selbst (Art. 48 Abs. 1 Bst. b und c VwVG). Die Beschwerde erweist sich betreffend den Haupt- wie den Eventualantrag von Rechtsbegehren Ziffer 2 als offensichtlich unzulässig. 4. 4.1 Das Nichteintreten auf offensichtlich unzulässige Rechtsmittel fällt in die Kompetenz des Instruktionsrichters als Einzelrichter (Art. 23 Abs. 1 Bst. b VGG). Sollte der Antrag der Beschwerdeführerin, aufgrund der grossen Tragweite habe die «gesamte Besetzung» über ihre Beschwerdebefugnis zu befinden (BVGer-act. 1, Rz. 35), als sinngemässer Antrag auf einen Entscheid in Dreierbesetzung (vgl. Art. 21 Abs. 1 VGG) zu verstehen sein, könnte ihm angesichts der gesetzlichen Zuständigkeitsregelung nicht entsprochen werden. Im Übrigen stellt bei offensichtlich unzulässigen Rechtsmitteln die Einzelrichterbesetzung die «gesamte Besetzung» dar. 4.2 Da sich das Rechtsbegehren Ziffer 2 als zum vornherein unzulässig erweist, wird diesbezüglich auf einen Schriftenwechsel verzichtet (Art. 53 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 57 Abs. 1 VwVG). 4.3 Was die Verfahrensanträge der Beschwerdeführerin betrifft, ist zu beachten, dass vorsorgliche Massnahmen aufgrund ihrer Akzessorietät zur Hauptsache nur zum Schutze von Interessen angeordnet werden können, die innerhalb des Streitgegenstandes liegen. Mehr als im Beschwerdeverfahren zu erreichen ist, kann vorsorglich nicht gewonnen werden (Art. 55 f. VwVG; Urteil des BGer vom 6. März 1995 E. 6b, publ. in: Pra 85 [1996] Nr. 11; Regina Kiener, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], VwVG Kommentar, 2. Aufl., 2019, Art. 56 N 8). Mit dem vorliegenden Teilentscheid entfällt daher das Rechtsschutzinteresse der Beschwerdeführerin an den Verfahrensanträgen zur aufschiebenden Wirkung (Verfahrensanträge Buchstaben a und b) wie am Verfahrensantrag auf vorsorgliche Massnahmen (Verfahrensantrag Buchstabe c), soweit sie sich auf die Leistungsaufträge KAR3.1 und KAR3.1.1 an das KSA beziehen. Insoweit sind die Verfahrensanträge als gegenstandlos geworden abzuschreiben. Über die weiteren Verfahrensanträge ist separat zu befinden.

5. Über die Kosten- und Entschädigungsfolgen wird in dem das Verfahren C-7097/2024 abschliessenden Entscheid zu befinden sein.

6. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r BGG unzulässig. Das vorliegende Teilurteil ist somit endgültig (vgl. auch BGE 141 V 361). (Das Dispositiv folgt auf der nächsten Seite.) Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:

1. Auf das Rechtsbegehren Ziffer 2 der Beschwerde vom 11. November 2024 wird nicht eingetreten.

2. Die Verfahrensanträge werden insofern als gegenstandlos geworden abgeschrieben, als sie sich auf die Leistungsaufträge KAR3.1 und KAR3.1.1 an die Kantonsspital Aarau AG beziehen.

3. Über die Kosten- und Entschädigungsfolgen wird in dem das Verfahren C-7097/2024 abschliessenden Entscheid zu befinden sein.

4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das Bundesamt für Gesundheit. Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin: Philipp Egli Sandra Tibis Versand: