Tarife der Spitäler
Sachverhalt
A. Die Asana Gruppe AG (nachfolgend: Asana Gruppe) betreibt im Kanton Aargau über die Asana Spital Leuggern AG das Spital Leuggern und über die Asana Spital Menziken AG das Spital Menziken.
B.
B.a Betreffend das Tarifjahr 2018 teilte die Asana Gruppe dem Departement Gesundheit und Soziales des Kantons Aargau (nachfolgend: DGS) am 15. Dezember 2017 mit, dass die Preisverhandlungen für die Tarife der stationären Akutsomatik mit den von der tarifsuisse ag (Firma neu: santéservices ag [seit dem 12. November 2025]; nachfolgend: tarifsuisse) vertretenen Versicherern gescheitert seien (Vorakten pag. 1).
B.b Am 14. Februar 2018 eröffnete das DGS das Tariffestsetzungsverfahren für das Tarifjahr 2018 (Vorakten pag. 4).
B.c Am 7. März 2018 reichte die Asana Gruppe ihren Festsetzungsantrag ein und beantragte, die SwissDRG-Baserate für ihre Spitäler Leuggern und Menziken ab 1. Januar 2018 definitiv auf Fr. 9'609.- festzusetzen (Vorakten pag. 50 f.).
B.d Am 9. April 2018 beantragte tarifsuisse für das Tarifjahr 2018 eine standortspezifische Festsetzung der SwissDRG-Baserate gegenüber der Asana Gruppe in der Höhe von maximal Fr. 9'443.-. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersuchte tarifsuisse insbesondere um Edition der für die Tariffestsetzung notwendigen Leistungs- und Kostendaten der Asana Gruppe (Vorakten pag. 60 ff.).
B.e Am 20. September 2018 teilte das DGS der tarifsuisse mit, dass die Asana Gruppe die Fallkostendateien für das Datenjahr 2016 aus IT-technischen Gründen nicht habe herstellen können (Vorakten pag. 99 ff.).
B.f Am 9. November 2018 beantragte tarifsuisse - aufgrund der fehlenden Fallkostenstatistik - für das Tarifjahr 2018 die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate in der Höhe der spitalindividuellen benchmarking-relevanten Kosten von Fr. 9'311.-. Eventualiter sei nach Vorliegen der entscheiderheblichen Daten eine standortspezifische SwissDRG-Baserate in der Höhe der spitalindividuellen benchmarking-relevanten Kosten festzulegen, maximal jedoch in der Höhe des Benchmarking-Werts von tarifsuisse von Fr. 9'443.-. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersuchte tarifsuisse insbesondere um Edition der für die Tariffestsetzung notwendigen Leistungs- und Kostendaten (Vorakten pag. 110 ff.).
B.g Am 30. Januar 2019 empfahl die Preisüberwachung (PUE), die SwissDRG-Baserate ab dem Jahr 2018 auf maximal Fr. 9'222.- festzusetzen (Vorakten pag. 139, 143 ff.).
B.h Am 19. Februar 2019 stellte das DGS der tarifsuisse die von der Asana Gruppe edierten Daten und Unterlagen (ITAR_K-Verteilschlüssel betreffend einzelne Kostenträger und Umlageschlüssel von Gemeinkosten; Beleg zur Abgrenzung nicht KVG-konformer Kosten; Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2016 nach Spitalstandort) zur Einsichtnahme zu (Vorakten pag. 131 ff., 159 f.). Nicht enthalten waren Fallkostendateien für das Datenjahr 2016 (vgl. Bst. B.e vorstehend).
B.i Am 27. Mai 2019 reicht die Asana Gruppe ihre Schlussbemerkungen ein und beantragte eine SwissDRG-Baserate von mindestens Fr. 9'624.- ab 1. Januar 2018 (Vorakten pag. 172 ff.).
B.j Am 29. Mai 2019 reichte die tarifsuisse ihre Schlussbemerkungen ein und beantragte für das Tarifjahr 2018 neu die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 9'330.- (Spital Leuggern) und von Fr. 9'230.- (Spital Menziken) (Vorakten pag. 175 ff).
B.k Am 6. Juni 2019 schloss das DGS den Schriftenwechsel betreffend das Tariffestsetzungsverfahren für das Jahr 2018 ab (Vorakten pag. 187 f.).
B.l Nach einer weiteren gescheiterten Verhandlungsrunde orientierte das DGS die Tarifpartner am 10. Februar 2021, dass die Angelegenheit dem Regierungsrat zum Entscheid unterbreitet werde (Vorakten pag. 211 ff.).
C.
C.a Betreffend das Tarifjahr 2019 teilte die Asana Gruppe dem DGS am 19. Februar 2019 mit, dass die Preisverhandlungen zur Festsetzung der SwissDRG-Baserate mit den von tarifsuisse vertretenen Versicherern gescheitert seien (Vorakten pag. 429).
C.b Am 14. März 2019 eröffnete das DGS das Tariffestsetzungsverfahren für das Tarifjahr 2019 (Vorakten pag. 430 ff.).
C.c Am 27. Mai 2019 reichte die Asana Gruppe ihren Festsetzungsantrag ein und beantragte, die SwissDRG-Baserate ab 1. Januar 2019 definitiv auf mindestens Fr. 9'624.- festzusetzen (Vorakten pag. 445).
C.d Am 28. Mai 2019 beantragte tarifsuisse, die SwissDRG-Baserate für das Tarifjahr 2019 definitiv auf Fr. 8'910.- festzusetzen, eventualiter sei die SwissDRG-Baserate standortspezifisch festzusetzen, maximal in der Höhe von Fr. 9'485.-. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersuchte tarifsuisse insbesondere um Edition der für die Tariffestsetzung notwendigen Leistungs- und Kostendaten der Asana Gruppe (Vorakten pag. 475 ff.).
C.e Am 24. Juli 2019 empfahl die PUE, die SwissDRG-Baserate ab dem Jahr 2019 auf maximal Fr. 9'315.- festzusetzen (Vorakten pag. 499, 511 ff.).
C.f Am 6. September 2019 gewährte das DGS der tarifsuisse Einsicht in die von der Asana Gruppe edierten Daten und Unterlagen (ITAR_K-Verteilschlüssel betreffend einzelne Kostenträger und Umlageschlüssel von Gemeinkosten; Beleg zur Abgrenzung nicht KVG-konformer Kosten; Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2017 nach Spitalstandort). Nicht enthalten war die von tarifsuisse beantragte «Übersicht Gestehungskosten pro DRG-Code respektive pro Patient respektive pro Fall, analog BFS-Fallkostenstatistik», welche die Asana Gruppe für das Datenjahr 2017 aus technischen Gründen nicht liefern könne (Vorakten pag. 551 ff.).
C.g Am 29. November 2019 respektive am 20. Dezember 2019 nahmen die Asana Gruppe und tarifsuisse Stellung zu den jeweils letzten Eingaben der Gegenpartei, den im Rahmen der Akteneinsicht zugänglich gemachten Unterlagen und der Empfehlung der PUE (Vorakten pag. 571 ff., 574 ff.).
C.h Am 10. Februar 2021 schloss das DGS - nach einer weiteren gescheiterten Verhandlungsrunde - den Schriftenwechsel betreffend das Tariffestsetzungsverfahren für das Jahr 2019 ab und teilte den Parteien mit, dass die Angelegenheit dem Regierungsrat zum Entscheid unterbreitet werde (Vorakten pag. 617 f.).
D.
D.a Am 28. Juni 2021 machte tarifsuisse ergänzende Ausführungen zum Effizienzgewinn mit Blick auf die beiden Tarifjahre 2018 und 2019 und reichte ihre eigenen Betriebsvergleiche ins Recht (Vorakten pag. 220 ff., 626 ff.).
D.b Am 19. August 2021 und 9. September 2021 ordnete das DGS die Zustellung der Medizinischen Statistiken der Datenjahre 2016-2018 sowie der Fallkostenstatistik des Datenjahres 2018 der Spitäler Leuggern und Menziken an tarifsuisse an (Vorakten pag. 302 ff. und 311 ff.).
D.c Am 23. Dezember 2021 nahm tarifsuisse Stellung betreffend die beiden Tarifjahre 2018 und 2019 und machte Ausführungen gestützt auf ihre eigens vorgenommenen Analysen auf der Grundlage der Fallkosten des Jahres 2018 und Daten der Medizinischen Statistiken der Jahre 2016-2018 (Vorakten pag. 329 ff., 745 ff.). Die Asana Gruppe nahm hierzu am 2. März 2022 Stellung (Vorakten pag. 348 ff., 768 ff.). Die Parteien äusserten sich nach dem Abschluss des Schriftenwechsels gegenüber dem DGS in zwei weiteren Stellungnahmen vom 2. Juni 2022 respektive 15. Juli 2022 (Vorakten pag. 355-372, 776a-797).
D.d Mit Beschluss Nr. 2023-000462 vom 26. April 2023 setzte der Regierungsrat des Kantons Aargau die SwissDRG-Baserate für die Behandlung stationärer Patientinnen und Patienten zwischen der Asana Gruppe (Spitalstandorte Leuggern und Menziken) und tarifsuisse für die Zeitdauer vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2018 und für die Zeitdauer vom 1. Januar 2019 bis 31. Dezember 2019 auf jeweils Fr. 9'590.- (inklusive Anlagenutzungskosten) fest (Vorakten pag. 377 ff.).
E.
E.a Gegen den Tariffestsetzungsbeschluss des Regierungsrats des Kantons Aargau (nachfolgend: Vorinstanz) vom 26. April 2023 liessen die im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten Krankenversicherer (nachfolgend: Beschwerdeführerinnen) mit Eingabe vom 2. Juni 2023 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht erheben. Betreffend das Tarifjahr 2018 beantragten sie die Aufhebung des Tariffestsetzungsbeschlusses und die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 9'311.- inkl. Teuerung für die beiden Spitäler Leuggern und Menziken der Asana Gruppe (nachfolgend: Beschwerdegegnerin), eventualiter die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 9'330.- für das Spital Leuggern und von Fr. 9'230.- für das Spital Menziken. Für das Tarifjahr 2019 stellten sie ein Begehren um Aufhebung des Tariffestsetzungsbeschlusses und die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 8'910.- inkl. Teuerung für die beiden Spitäler Leuggern und Menziken, eventualiter die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 9'040.- für das Spital Leuggern und von Fr. 9'485.- für das Spital Menziken. Eventualiter begehrten sie die Aufhebung des Festsetzungsbeschlusses und die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Neubeurteilung. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersuchten die Beschwerdeführerinnen um Verfahrenssistierung und stellten einen Antrag auf Edition von Fallkostendaten der beiden Spitäler für die Tarifjahre 2018 und 2019 beim Verein Spitalbenchmark (BVGer-act. 1).
E.b Der mit Zwischenverfügung vom 9. Juni 2023 einverlangte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- ging am 16. Juni 2023 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 2, 4).
E.c Nachdem die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin zum Ersuchen der Beschwerdeführerinnen um Verfahrenssistierung Stellung genommen hatten (BVGer-act. 8 f.), wies der Instruktionsrichter den Sistierungsantrag mit Zwischenverfügung vom 22. August 2023 ab (BVGer-act. 10).
E.d Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2. Oktober 2023 die Abweisung sämtlicher Beschwerdeanträge (BVGer-act. 17).
E.e Die Vorinstanz beantragte mit Vernehmlassung vom 4. Oktober 2023 ebenfalls die Abweisung der Beschwerde (BVGer-act.18).
E.f Auf Einladung des Instruktionsrichters hin reichte die PUE am 14. November 2023 eine Stellungnahme ein und empfahl, die SwissDRG-Baserate für die beiden Spitäler Leuggern und Menziken der Beschwerdegegnerin betreffend die Tarifjahre 2018 und 2019 auf maximal Fr. 9'280.- festzusetzen (BVGer-act. 19 und 21).
E.g Am 21. Dezember 2023 nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf Einladung des Instruktionsrichters hin als Fachbehörde Stellung (BVGer act. 22 und 23). Das BAG vertrat die Ansicht, die Beschwerde sei abzuweisen.
E.h Die Beschwerdegegnerin hielt in ihren Schlussbemerkungen vom 5. Februar 2024 an ihren Anträgen auf Abweisung der Beschwerdeanträge fest und beantragte - im Sinne einer prozessualen Anregung an das Bundesverwaltungsgericht - die Festsetzung einer Baserate von mindestens Fr. 9'624.- (BVGer-act. 28).
E.i Die Beschwerdeführerinnen bestätigten mit Schlussbemerkungen vom 14. Februar 2024 ihre Rechtsbegehren (BVGer-act. 29).
E.j Am 1. März 2024 schloss der Instruktionsrichter den Schriftenwechsel (BVGer-act. 30)
E.k Mit unaufgeforderter Eingabe vom 7. März 2024 äusserte sich die Beschwerdegegnerin zu den Schlussbemerkungen der Beschwerdeführerinnen vom 14. Februar 2024 (BVGer-act. 31).
F. Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Beweismittel wird - soweit erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen (62 Absätze)
E. 1.1 Nach Art. 53 Abs. 1 KVG (SR 832.10) kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Der angefochtene Entscheid der Vorinstanz vom 26. April 2023 wurde gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
E. 1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich grundsätzlich nach dem VwVG (Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG). Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
E. 1.3 Die Beschwerdeführerinnen haben am vorinstanzlichen Tariffestsetzungsverfahren teilgenommen, sind als Adressatinnen durch den angefochtenen Beschluss besonders berührt und haben insoweit an dessen Aufhebung bzw. Abänderung ein schutzwürdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie sind daher zur Beschwerde legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der eingeforderte Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
E. 2.1 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Im Kontext von Tarifstreitigkeiten prüft das Bundesverwaltungsgericht mit umfassender Kognition, welche aber mit Zurückhaltung ausgeübt wird (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG e contrario; BVGE 2014/36 E. 1.5; 2014/3 E. 1.4; Urteil des BVGer C-8245/2015, C-31/2016 vom 2. März 2017 E. 3.2).
E. 2.2 Im vorliegenden Beschwerdeverfahren dürfen neue Tatsachen und Beweismittel nur so weit vorgebracht werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt; neue Begehren sind unzulässig (Art. 53 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Bst. a KVG). Das Novenverbot dient - wie die übrigen in Art. 53 Abs. 2 KVG vorgesehenen Abweichungen von der Verfahrensordnung des VwVG - der Verfahrensstraffung. Das Bundesverwaltungsgericht soll nicht mit neuen Tatsachen oder Beweismitteln konfrontiert werden, welche der vorinstanzlichen Beurteilung nicht zugrunde lagen. Ob eine behauptete Tatsache neu ist, ergibt sich aus dem Vergleich mit den Vorbringen im vorausgehenden (kantonalen) Verfahren: Wurde die vor Bundesverwaltungsgericht behauptete Tatsache nicht schon der Vorinstanz vorgetragen oder fand sie nicht auf anderem Wege in prozessual zulässiger Weise Eingang in das Dossier, ist sie neu, andernfalls nicht. Auf verspätet vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel kann sich eine Partei im Beschwerdeverfahren grundsätzlich nicht berufen. Neue Tatsachen und Beweismittel sind aber nach der Novenregelung von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG nicht in jedem Fall unzulässig. Sie dürfen vorgebracht werden, soweit erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Werden Tatsachen erst durch den vorinstanzlichen Entscheid rechtswesentlich, ist ihr Vorbringen zulässig. Massgebend ist, ob die beschwerdeführende Partei diese Tatsachen oder Beweismittel im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht oder nach Treu und Glauben ins vorinstanzliche Verfahren hätte einbringen können und müssen (BVGE 2014/36 E. 1.5.2 mit Hinweisen).
E. 2.3 In materiellrechtlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechts-sätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend sind somit die im Zeitpunkt des Regierungsratsbeschlusses vom 26. April 2023 geltenden materiellen Bestimmungen des KVG und der KVV (SR 832.102).
E. 3 Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet der Regierungsratsbeschluss vom 26. April 2023, mit welchem die Basisfallpreise (inkl. Anlagenutzungskosten, SwissDRG-Schweregrad 1.0) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) im Bereich Akutsomatik der Spitäler Leuggern und Menziken im Verhältnis zu den beschwerdeführenden Krankenversicherern für die Tarifjahre 2018 und 2019 hoheitlich festgesetzt worden sind. Aufgrund der Rechtsbegehren strittig und im Folgenden vom Bundesverwaltungsgericht zu prüfen ist die Notwendigkeit spitalindividueller Tarifdifferenzierungen (vgl. E. 6 nachfolgend).
E. 4.1 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Abs. 4). Die Tarife und Preise orientieren sich an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Abs. 4bis). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann Grund-sätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen (Abs. 7).
E. 4.2 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände andererseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG).
E. 4.3 Die Vergütung der stationären Behandlung in einem Spital erfolgt mit Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen). Die Fallpauschalen sind leistungsbezogen und beruhen einerseits auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur und andererseits auf Basisfallwerten (Art. 49 Abs. 1 KVG; BVGE 2014/36 E. 2). Die gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Basisfallwerte werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen (insbesondere wenn kein Vertrag zustande kommt) von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 und Art. 47 Abs. 1 KVG). Sie haben sich an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen, zu orientieren (Art. 43 Abs. 4bis und Art. 49 Abs. 1 KVG).
E. 4.4 Die Spitäler führen nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik, welche alle für Betriebsvergleiche notwendigen Daten beinhalten müssen. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
E. 4.5 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
E. 4.6 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV erlassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Diese Grundsätze sind gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss anzuwenden.
E. 4.7 Aufgrund der bisher ergangenen Rechtsprechung (vgl. insbes. BVGE 2015/8; 2014/36; 2014/3; Fankhauser/Rutz, Spitalplanung und Spitalfinanzierung, in: SZS 3/2018 S. 294 ff.) sind bei der Festsetzung eines Basisfallwerts im akutsomatischen Bereich namentlich folgende Grundsätze zu beachten:
E. 4.7.1 Im System der neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking beziehungsweise für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Basisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen, da kein Kostenabgeltungsprinzip gilt. Die frühere - gestützt auf aArt. 49 Abs. 1 KVG entwickelte - Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar (BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Die Preisbildung erfolgt vielmehr auf der Basis der «legitimen» Kosten qualitativ vorgegebener Leistungen (BVGE 2014/36 E. 3.6 mit Hinweis).
E. 4.7.2 Die Preisbestimmung erfolgt nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (BVGE 2014/36 E. 3.6).
E. 4.7.3 Die Bestimmung, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49 Abs. 7 KVG), ist im revidierten Recht nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und die breite Vergleichbarkeit der Spitaltarife gehörten zu den Zielsetzungen der Gesetzesrevision. Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
E. 4.7.4 Beim Benchmarking ist auf die neusten bereits bekannten und gesicherten Daten abzustellen. Für das Tarifjahr X ist grundsätzlich die Kostenermittlung des Jahres X-2 massgebend (BVGE 2014/3 E. 3.5 und BVGE 2014/36 E. 4.2, vgl. auch Urteile des BVGer C-4264/2013 vom 20. April 2015 E. 4.4 und C-4190/2013 vom 25. November 2014 E. 5.3.1 und 5.3.2). Ausnahmsweise kann ein Tarif gestützt auf die Zahlen der seinem Geltungsbeginn unmittelbar vorangegangenen Rechnungsperiode (X-1) festgelegt werden (BVGE 2014/3 E. 3.5.1), insbesondere wenn besondere Umstände dies rechtfertigen (BVGE 2012/18 E. 6.2.2).
E. 4.7.5 In BVGE 2014/36 wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen (E. 4) und welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert werden müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungsweise verbessert werden müssen, gehören insbesondere die schweizweit durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49 Abs. 8 KVG), die Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7 KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforderlich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden verbleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhandene Daten abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen zu überbrücken. Vor diesem Hintergrund wird das Bundesverwaltungsgericht - zumindest in der Phase der Einführung der leistungsbezogenen Fallpauschalen - den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Betriebsvergleichs (Benchmarking) einen erheblichen Spielraum einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar, ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen als besser geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4). Wie das Bundesverwaltungsgericht jüngst festgehalten hat, ist den Tariffestsetzungsbehörden jedenfalls für die - vorliegend strittigen (vgl. E. 3 vorstehend) - Tarifjahre vor 2020 nach wie vor ein erheblicher Beurteilungs- und Ermessensspielraum einzuräumen, da die vom Gesetzgeber geforderten Kostendaten für schweizweite Betriebsvergleiche frühestens ab dem Tarifjahr 2020 verfügbar sind (vgl. Urteile des BVGer C-4150/2021, C-4185/2021 vom 8. September 2025 E. 9.2; C-4147/2021, C-4177/2021 vom 15. Juli 2025 E. 8.2).
E. 4.7.6 Bei der Preisgestaltung kann (jedenfalls in der vorgenannten Einführungsphase) in begründeten Fällen der spezifischen Situation der Leistungserbringer Rechnung getragen werden, indem - ausgehend vom Referenzwert - aus Billigkeitsgründen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG) differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden (BVGE 2014/36 E. 6.8; Urteil C-4150/2021, C-4185/2021 E. 5.6). Damit stehen den Tarifpartnern und Festsetzungsbehörden Mittel zur Verfügung, einzelfallgerechte Lösungen zu treffen (Urteil des BVGer C-2350/2014 vom 29. Januar 2016 E. 5.2.7). Da das Gesetz die Orientierung an günstigen und effizienten Spitälern gebietet, kann sich eine Preisdifferenzierung nur in begründeten Einzelfällen rechtfertigen (BVGE 2014/36 E. 6.8). Namentlich wenn von einem gesamtschweizerisch geltenden Referenzwert ausgegangen wird, sind in begründeten Fällen Zu- und Abschläge naheliegend. Der Wortlaut von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG («orientieren sich») indiziert, dass die Tarifpartner, die Genehmigungs- und die Festsetzungsbehörde diesbezüglich einen Ermessensspielraum geniessen (BVGE 2014/36 E. 6.8). Bei der Berücksichtigung von spitalindividuellen Besonderheiten kann die Festsetzungsbehörde ihr Ermessen mittels tatsächlicher Einschätzungen und Wertungen einfliessen lassen, was rechtlich zu respektieren ist (BVGE 2014/36 E. 22.9 und E. 24.3.3).
E. 4.7.7 Eine Tarifdifferenzierung kann sich beispielsweise rechtfertigen aufgrund regional unterschiedlicher Strukturkosten (Lohn- und Standortkosten; BVGE 2014/36 E. 6.8.1) oder wenn die einzelnen Spitäler in sehr unterschiedlichem Umfang Leistungen im Bereich nicht-universitäre Ausbildung erbringen (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8.2 mit Hinweis). Zulässig ist sodann eine Differenzierung zwischen Spitälern mit und solchen ohne Notfallstation (BVGE 2014/36 E. 21.4; Urteil BVGer C-5849/2013 vom 31. August 2015 E. 2.1). Hingegen genügt allein der Hinweis auf eine hohe Komplexität der erbrachten Leistungen, auf Leistungen im Bereich der hochspezialisierten Medizin (HSM) oder auf einen hohen Case Mix Index (durchschnittlicher Schweregrad der in einem Spital behandelten Fälle) zur Begründung einer höheren Baserate nicht, denn die SwissDRG-Tarifstruktur sieht für spezialisierte und hochspezialisierte Leistungen höhere Kostengewichte vor, was zu entsprechend höheren Vergütungen führt (BVGE 2014/36 E. 22.7.1; Urteile des BVGer C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018 vom 6. September 2019 E. 7.5; C-3454/2013 vom 20. April 2015 E. 4.3; C-3497/2013 vom 26. Januar 2015 E. 3.6).
E. 4.7.8.1 Die Pflege der Tarifstruktur obliegt primär den Tarifpartnern (Art. 49 Abs. 2 KVG; BGE 145 V 333 E. 6.2; 144 V 138 E. 6.4.4). Grundsätzlich ist von der Annahme auszugehen, dass die tarifpartnerschaftlich vereinbarte und vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur ein brauchbares Patientenklassifikationssystem darstellt und die massgebenden Kostenunterschiede abbildet (BVGE 2014/36 E. 22.2). Die SwissDRG-Tarifstruktur kann jedoch mindestens in den ersten Jahren nach ihrer Einführung noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen Spitälern sachgerecht abbilden (BVGE 2014/36 E. 5.3; Urteil C-2350/2014 E. 5.2.1 mit Hinweisen). Ob eine Tarifdifferenzierung zur Korrektur tarifstruktur-bedingter Verzerrungen zulässig (bzw. geboten) ist, hängt nach der Rechtsprechung namentlich davon ab, ob es sich um eine Fehlbewertung von DRGs oder um inhomogene DRGs (DRGs mit einer breiten Streuung von Fällen) handelt. Die Korrektur von allenfalls über- oder unterbewerteten DRGs hat über eine Anpassung der Tarifstruktur und nicht über differenzierte Basisfallwerte zu erfolgen, jedenfalls sofern die Fehlbewertung nur einzelne DRGs und nicht eine gesamte Disziplin (z.B. Kindermedizin) betrifft (BVGE 2014/36 E. 22.6; vgl. für die Kindermedizin: Urteil des BVGer C-6392/2014 vom 27. April 2015 E. 4.6).
E. 4.7.8.2 Bei inhomogenen DRGs verteilen sich «profitable» Fälle (leichte bzw. wenig ressourcenintensive Fälle) und «defizitäre» Fälle (schwere bzw. ressourcenintensive Fälle) derselben DRG nicht gleichmässig auf alle Spitäler, sodass einzelne Spitäler einen überproportionalen Anteil «defizitärer» Fälle und andere einen überproportionalen Anteil «profitabler» Fälle versorgen (BVGE 2014/36 E. 22.5). Systembedingt besteht für die Leistungserbringer der finanzielle Anreiz, innerhalb der Fallgruppe vermehrt «profitable» (einfache) Fälle zu behandeln und die Behandlung «defizitärer» (schwerer) Fälle zu vermeiden (sog. «cherry picking»; BVGE 2014/36 E. 5.3). Die Festlegung differenzierter Basisfallwerte als Korrektiv dieses Effekts bildet rechtsprechungsgemäss keinen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur (BVGE 2014/36 E 22.7; Urteil C-6392/2014 E. 4.5).
E. 4.7.8.3 Die negativen Auswirkungen einer ungleichen DRG-internen Fallverteilung treffen insbesondere Spitäler am Ende der Versorgungskette, weil diese die komplexen und (hoch-)defizitären Fälle grundsätzlich nicht an einen anderen Leistungserbringer verweisen können («Endversorger»). Bei den Universitätsspitälern sind es denn auch diese Endversorgerstellung und die damit einhergehenden hochdefizitären Fälle, welche höhere Basisfallwerte (allenfalls) rechtfertigen können, da ansonsten die Endversorgerfunktion zu einer systematisch mangelhaften Vergütung führt (vgl. Urteile des BVGer C-2255/2013, C-3621/2013 vom 24. April 2015 E. 8.2; C-3846/2013 vom 25. August 2015 E. 9.3.2; C-5749/2013 vom 31. August 2015 E. 6.2 mit Hinweisen).
E. 4.7.9 Spitalindividuelle Besonderheiten können nicht nur eine Abweichung vom Referenzwert nach oben, sondern auch nach unten gebieten (BVGE 2014/36 E. 6.8; Urteile des BVGer C-4232/2014 vom 26. April 2016 E. 5.2.5; C-5749/2013 vom 31. August 2015 E. 6.3). Allein aus dem Umstand, dass ein Spital im Verhältnis zur Norm tiefere Kosten ausweist, kann allerdings - wie beim Ausweis von höheren Kosten (vgl. BVGE 2014/36 E. 22.7.2) - nicht auf eine Korrekturnotwendigkeit geschlossen werden (Urteil C-5749/2013 E. 6.3.4). Wie das Bundesverwaltungsgericht in BVGE 2014/3 erkannt hat, ist ein Basisfallwert, der bei einem effizienteren Spital (dessen schweregradbereinigte Fallkosten unterhalb des Benchmarks liegen) mehr als die tarifrelevanten Kosten deckt, nicht KVG-widrig; Effizienzgewinne von Spitälern sind zulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5; vgl. für einen Anwendungsfall: Urteil des BVGer C-4374/2017, C-4461/2017 vom 15. Mai 2019 E. 9). Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf, ist in dem Sinne gesetzeskonform auszulegen, dass es sich bei den «ausgewiesenen Kosten der Leistung» nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist, handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1). Soweit tiefe Fallkosten allerdings nicht aus Effizienz, sondern aus spitalindividuellen Besonderheiten resultieren, kann bei der Tariffestsetzung eine spitalindividuelle Tarifdifferenzierung in Form einer Abweichung vom Referenzwert nach unten geboten sein, um eine systematisch übermässige Vergütung zu vermeiden (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8; Urteile C-4232/2014 E. 5.2.5; C-5749/2013 E. 6.3).
E. 4.8.1 Die Tariffindungsregel des KVG verlangt die Orientierung am Referenzwert, lässt aber spitalindividuelle Differenzierungen der Basisfallwerte zu (BVGE 2014/36 E. 24.3.3 und E. 22.8; Urteil C-2350/2014 E. 5.2.7). Bei der Bestimmung spitalindividuell differenzierter Tarife haben sich Tarifpartner und Festsetzungs- respektive Genehmigungsbehörden mit den Gründen für die Differenzierung auseinanderzusetzen (BVGE 2014/36 E. 6.8). Dabei haben die Beteiligten zunächst zu prüfen, ob und inwiefern spitalindividuelle Besonderheiten (z.B. ein besonderer Leistungsauftrag oder eine besondere Stellung in der medizinischen Versorgungskette) und daraus resultierende Mehr- oder Minderleistungen im Vergleich zu anderen Spitälern vorliegen. Weiter haben sie zu klären, ob und wie weit diese Besonderheiten in der Tarifstruktur nicht abgebildet werden, und ob die Mehr- oder Minderleistungen bei Anwendung des Referenzwerts im Verhältnis zu anderen Spitälern zu einer Unter- oder Übervergütung führen würden. Zuletzt haben sie zu prüfen, ob die ausgemachten Faktoren auch aus rechtlicher Sicht bei der Tarifbestimmung zu berücksichtigen sind (E. 4.7.8 vorstehend; vgl. zum Ganzen: Urteil C-2350/2014 E. 5.2.6).
E. 4.8.2 Nach der Rechtsprechung haben die Tarifpartner ein eigenes Interesse, die Voraussetzungen spitalindividueller Preisdifferenzierungen zu substantiieren (BVGE 2014/36 E. 6.8.6). Entsprechend trifft sie im Festsetzungsverfahren eine Obliegenheit, die Gründe für eine Tarifdifferenzierung - soweit möglich - zu substantiieren und mit überprüfbaren Fakten zu belegen (BVGE 2014/36 E. 6.8.6, E. 22.8; Urteil C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018 E. 7.5). Mit dieser Obliegenheit wird der Untersuchungsgrundsatz zwar relativiert, aber nicht aufgehoben. Die Festsetzungsbehörde hat die gebotenen Sachverhaltsabklärungen nötigenfalls selbst vorzunehmen (vgl. Urteil C-2350/2014 E. 9). Das gilt im vorliegenden Zusammenhang namentlich dann, wenn im Einzelfall hinreichend konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass spitalindividuelle Besonderheiten mit Minderleistungen einhergehen, die über die Tarifstruktur nicht abgebildet werden und systematisch übermässige Vergütungen zur Folge haben (vgl. für einen Anwendungsfall: Urteil des BVGer C-5749/2013 vom 31. August 2015 betreffend mehrere Bündner Kleinstspitäler, deren schweregradbereinigte Fallkosten erheblich tiefer lagen als der Benchmark [E. 6.3.3], die im vorinstanzlichen Verfahren mehrheitlich keine Einwände gegen Abschläge erhoben [E. 6.3.2] sowie vertraglich teilweise wesentlich tiefere Basisfallwerte vereinbart hatten [E. 6.3.4]).
E. 4.8.3 Damit stehen den Tarifpartnern und den Festsetzungsbehörden Mittel zur Verfügung, einzelfallgerechte Lösungen zu treffen. Hingegen hat es das Bundesverwaltungsgericht abgelehnt, eine allgemein-abstrakte Regulierung zur Korrektur allfälliger Systemmängel zu entwickeln; sie müsste durch den Gesetz- oder Verordnungsgeber erfolgen (Urteil C-2350/2014 E. 5.2.7).
E. 5.1 Im angefochtenen Regierungsratsbeschluss Nr. 2023-00462 vom 26. April 2023 hielt die Vorinstanz hinsichtlich des Betriebsvergleichs (Benchmarking) fest, dass
- für den Benchmark 2018 beim 30. Perzentil nach der Methode «Anzahl Spitäler» (ungewichtet) basierend auf den Werten von 89 Spitälern zuzüglich Teuerung in der Höhe von 0.43% als hoheitlich festzusetzender Basisfallwert ein Referenzwert von Fr. 9'624.- als gerechtfertigt betrachtet werde und
- für den Benchmark 2019 beim 28. Perzentil nach der Methode «Anzahl Spitäler» (ungewichtet) basierend auf den Werten von 98 Spitälern zuzüglich Teuerung in der Höhe von 0.62% als hoheitlich festzusetzender Basisfallwert ein Referenzwert von Fr. 9'624.- als gerechtfertigt betrachtet werde. Für die Tarifjahre 2018 und 2019 sei jeweils anhand des von der GDK organisierten interkantonalen Datenaustauschs ein schweizweites kostenbasiertes Benchmarking durchgeführt worden. Dabei habe das DGS nur Daten guter Qualität in den Benchmark aufgenommen, zumal mit 89 Spitälern (Tarifjahr 2018) und 98 Spitälern (Tarifjahr 2019) die Grundlage auch so breit genug sei. Weiter seien Universitätsspitäler, Kinderspitäler sowie Geburtshäuser und nicht vergleichbare Spezialkliniken aus dem allgemeinen Benchmark ausgeschlossen worden. Mit dem 30. Perzentil (Tarifjahr 2018) und dem 28. Perzentil (Tarifjahr 2019) werde an einem strengen Effizienzmassstab festgehalten. Der Referenzwert sei über die Jahre von Fr. 9'881.- im Jahr 2012 auf Fr. 9'624.- in den Jahren 2018 (30. Perzentil) und 2019 (28. Perzentil) gesenkt worden (Vorakten pag. 388 f., 396 f.). Das DGS hat für das Spital Leuggern schweregradbereinigte Fallkosten in der Höhe von Fr. 9'420.- (Tarifjahr 2018) und Fr. 9'014.- (Tarifjahr 2019) sowie für das Spital Menziken von Fr. 9'211.- (Tarifjahr 2018) und Fr. 8'951.- (Tarifjahr 2019) ermittelt (Vorakten pag. 399 ff.). Die schweregradbereinigten Fallkosten liegen damit gemäss dem angefochtenen Beschluss jeweils unter dem Referenzwert von Fr. 9'624.- für die Tarifjahre 2018 und 2019 (Vorakten pag. 390 f.). Mit Bezug auf die von den Beschwerdeführerinnen im vorinstanzlichen Verfahren vorgebrachten Einwände betreffend eine vorteilhafte Zusammensetzung der Patientenschaft beziehungsweise Effizienzgewinne und «Cherry-Picking» hielt die Vorinstanz fest, dass allein aus tiefen Kosten (im Vergleich zum Referenzwert) nicht die Notwendigkeit einer Korrektur abgeleitet werden könne (Vorakten pag. 406). Was die Fallkostendaten der Tarifjahre 2018 und 2019 (Datenjahre 2016 und 2017) betrifft, hätten die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin diese Daten aus technischen Gründen nicht aufbereiten können. Abklärungen der Vorinstanz hätten ergeben, dass in den genannten Datenjahren einige nationale Leistungserbringer technisch ebenfalls noch nicht in der Lage gewesen seien, die Fallkostendatei aufzubereiten. Die Beschwerdegegnerin habe sich - nicht zuletzt auch unter Berücksichtigung ihrer Mitwirkungspflicht - bereit erklärt, tarifsuisse alle verfügbaren Daten offenzulegen, darunter auch die Fallkostenstatistik 2018 (Vorakten pag. 407). Aus den Daten der Beschwerdegegnerin betreffend die Liegedauer der Patientinnen und Patienten könne nicht der Schluss gezogen werden, die Zusammensetzung der Patientenschaft sei ausgesprochen vorteilhaft. Dies sei insbesondere nicht aus dem deutlich unterdurchschnittlichen Anteil der «Low Outliers» abzuleiten (Datenjahr 2016: Spital Menziken mit (...)% und Spital Leuggern mit (...)%; Datenjahr 2017: Spital Menziken mit (...)% und Spital Leuggern mit (...)%). «Low Outliers» könnten keineswegs als wenig lukrative oder gar verlustträchtige Patientinnen und Patienten bezeichnet werden, trotz der Abschläge auf den Normaltarif. Auf der anderen Seite sei der ebenfalls tiefe Anteil der «High Outliers» (Leuggern (...)%; Menziken (...)%) vorteilhaft, trotz der Zuschläge auf den Normtarif. Innerhalb der Grenzen der Norm-Verweildauer («Normallieger») sei das Verhältnis zwischen «unter/gleich» und «über» jeweils ungefähr 2:1, sodass die Beschwerdegegnerin hier keine ins Gewicht fallenden Vorteile geniesse. Vergleichbare Regionalspitäler hätten nicht oder nur geringfügig höhere Anteile an «High Outliers» von 2.55-3.75%, dagegen deutlich höhere an «Low Outliers» von klar über 10%. Vergleichsweise hoch sei bei der Beschwerdegegnerin schliesslich die Zahl der Patientinnen und Patienten mit Verlegungsabschlag ([...]%), die pro Fall grössere Defizite verursachen würden als die «Normallieger» (Vorakten pag. 407 f.). Was das Verhältnis der profitablen Fälle zu den defizitären Fällen der Beschwerdegegnerin betreffe, habe die Analyse der Fallkosten und der Medizinischen Statistik des Datenjahres 2018 ergeben, dass der Anteil profitabler Fälle mit (...)% (Anteil defizitärer Fälle mit [...]%) der Beschwerdegegnerin zwar hoch sei, dies aber trotzdem nicht beweise, dass kein effizienzbedingter Gewinn vorliege und ein «Cherry-Picking» stattfinde (Vorakten pag. 408). Bei der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer hätten die Beschwerdeführerinnen die effektive Aufenthaltsdauer mit der durchschnittlichen mittleren Aufenthaltsdauer der DRG pro Fall verglichen. Die durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer in den Spitälern der Beschwerdegegnerin sei nach den Berechnungen der Beschwerdeführerinnen deutlich kürzer als im Durchschnitt (Datenjahr 2016: durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer: (...) Tage, durchschnittliche mittlere Aufenthaltsdauer: 4.76 Tage, Differenz: (...) Tage; Datenjahr 2017: durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer: (...) Tage, durchschnittliche mittlere Aufenthaltsdauer: 4.68 Tage, Differenz: (...) Tage). Allerdings hätten die Berechnungen des DGS ergeben, dass die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin nicht so deutlich unterdurchschnittliche Aufenthaltsdauern aufweisen würden, wie es die Beschwerdeführerinnen behaupten. Es gebe einige innerkantonale Leistungserbringer, die eine grössere Differenz aufweisen würden (2016: Differenz bis 1.10 Tage; 2017: Differenz bis 1.08 Tage). Es könne nicht von einer deutlich unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer ausgegangen werden (Vorakten pag. 408 f.). Mithilfe des PCCL-Wertes (PCCL = Patient Clinical Complexity Level [auf Deutsch: patientenbezogener Gesamtschweregrad]) hätten die Beschwerdeführerinnen versucht nachzuweisen, dass die Fallschwere in den Spitälern der Beschwerdeführerin tendenziell niedrig sei. Dazu sei - mit und ohne Berücksichtigung der Kostengewichte - der fallspezifische PCCL eines Spitals der Beschwerdegegnerin mit dem Schweizer Durchschnitt für die jeweilige DRG verglichen worden. Dies habe gemäss den Beschwerdeführerinnen ergeben, dass in den Spitälern der Beschwerdegegnerin eher leichtere Fälle behandelt werden. Eigene Berechnungen des DGS würden jedoch zeigen, dass dies - je nach Berechnungsmethode - bei 65.30-65.90% beziehungsweise 53.2-55.70% aller Schweizer Leistungserbringer der Fall sei. Die Fallschwere der Spitäler der Beschwerdegegnerin liege tendenziell im Durchschnitt der Spitäler. Klare Vorteile oder Indizien für ein «cherry picking» hätten sich durch diese Auswertungen nicht nachweisen lassen (Vorakten pag. 409 ff.). Bei näherer Prüfung erweise sich von den geprüften Gründen zur Vornahme von Abzügen vom Referenzwert nur der Vergleich mit den von der Beschwerdegegnerin abgeschlossenen Tarifverträgen als stichhaltig. Die Beschwerdegegnerin habe mit Wirkung für die Tarifjahre 2018 und 2019 je zwei Tarifverträge abgeschlossen, in denen die Baserate auf Fr. 9'590.- und Fr. 9'595.- festgelegt worden sei. Damit habe die Beschwerdegegnerin zum Ausdruck gebracht, dass sie ihre Leistungen zu diesen Preisen erbringen könne. Die Baserate der Beschwerdegegnerin für die Tarifjahre 2018 und 2019 sei daher für beide Spitäler auf Fr. 9'590.- festzusetzen (Vorakten pag. 411).
E. 5.2 Vor Bundesverwaltungsgericht rügen die Beschwerdeführerinnen, die Vorinstanz habe der Beschwerdegegnerin zu Unrecht Effizienzgewinne gewährt respektive ungenügend abgeklärt, ob tatsächlich Effizienzgewinne vorliegen (BVGer-act. 1 S. 6 f.). Nach der allgemeinen Beweislastregel gemäss Art. 8 ZGB habe diejenige Partei die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, welche aus den behaupteten und unbewiesen gebliebenen Tatsachen Rechte ableite. Da sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler orientieren, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung effizient und günstig erbringen, sei eine spitalindividuelle Preisdifferenzierung vom Leistungserbringer zu substantiieren. Diese Beweislastverteilung stelle zudem sicher, dass ein Spital keinen Vorteil daraus ziehen könne, dass keine transparenten beziehungsweise keine vollständigen Daten eingereicht werden. Die Versicherer hingegen seien aufgrund der ihnen zur Verfügung stehenden Datenlage - wenn überhaupt - nur im Einzelfall in der Lage, Indizien hinsichtlich eines Effizienzgewinns darzulegen. Es bestehe eine «Informations-Asymmetrie» zu Lasten der Versicherer (BVGer-act. 1 S. 7 f.). Die Beschwerdeführerinnen bringen diesbezüglich vor, dass die Beschwerdegegnerin die erforderlichen Daten, welche einen allfälligen Effizienzgewinn belegen würden, aus nicht nachvollziehbaren Gründen nicht herausgegeben hätte. Namentlich hätten die Beschwerdeführerinnen die Edition der relevanten Fallkostendaten (Datenjahre 2016 und 2017) bereits im vorinstanzlichen Verfahren mehrmals erfolglos beantragt. Die Beschwerdeführerinnen beantragen vor Bundesverwaltungsgericht, die entsprechenden Daten bei der Beschwerdegegnerin, eventualiter beim Verein Spitalbenchmark, zu edieren (BVGer-act. 1 S. 8 f.; BVGer-act. 29 S. 12). Indem die Vorinstanz selbst feststelle, dass die Aufenthaltsdauer der Patientinnen und Patienten in den beiden Spitälern der Beschwerdegegnerin stark unterdurchschnittlich sei, bestehe zumindest Anlass, die Ursache dafür richtig abzuklären. Schliesslich seien Patientinnen und Patienten mit einer unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer (zwischen dem ersten Tag ohne Abschlag bis zum Mittelwert) die lukrativsten, weil sie eben noch innerhalb des Normrahmens fallen und somit voll entschädigt würden. Liege das Patientengut der Beschwerdegegnerin im weniger komplexen Bereich, erhalte sie eine überdurchschnittlich hohe Entschädigung, ohne dabei effizient zu sein. Die tieferen Kosten seien diesfalls auf die günstige Zusammensetzung des Patientengutes und nicht auf eine effiziente Arbeitsweise zurückzuführen (BVGer-act. 1 S. 9 f.). Sodann rügen die Beschwerdeführerinnen die Würdigung der Vorinstanz im Festsetzungsbeschluss, dass der hohe Anteil profitabler Fälle der Beschwerdegegnerin von (...)% im Jahr 2018 ein Indiz für eine effiziente Leistungserbringung sei. In diesem Zusammenhang haben die Beschwerdeführerinnen anhand von Daten der Medizinischen Statistik (Datenjahre 2016 und 2017) eine Übersicht zu den Aufenthaltsdauern der 17 am häufigsten angesteuerten DRGs (30% der behandelten Fälle) der beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin erstellt, aus welcher sich «krasse Hinweise» dafür ergeben sollen, dass die tieferen Kosten der Beschwerdegegnerin einem einfachen (homogenen) Patientengut geschuldet seien (BVGer-act. 1 S. 10 ff.; vgl. hierzu E. 6.3 nachfolgend). Indem die Beschwerdegegnerin den Beweis nicht erbringe, dass ihre tiefen Kosten tatsächlich auf Effizienz und nicht auf anderen Gründe beruhen, die Vorinstanz ihr aber dennoch Effizienzgewinne zuspreche, wende die Vorinstanz Art. 8 ZGB falsch an (BVGer-act. 1 S. 13). Bei der erforderlichen Gesamtbetrachtung ergebe sich ein datenbasiert hergeleitetes starkes Indiz dafür, dass die tiefere kalkulatorische Baserate der Spitäler der Beschwerdegegnerin vorwiegend einem einfacheren Patientengut und weniger einer effizienten Leistungserbringung geschuldet sei (BVGer-act. 1 S. 6 f.):
- Die Analyse, welche das Verhältnis der profitablen vs. defizitären KVG-Fälle aufzeige, belege, dass die Beschwerdegegnerin fast doppelt so viele profitable wie defizitäre Fälle aufweise.
- Die Analyse der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer pro Falle zeige für das Jahr 2018 eine effektive Aufenthaltsdauer von (...) Tagen (vs. durchschnittliche Aufenthaltsdauer von 4.70 Tagen [-[...]%]). Auch für die beiden Vorjahre 2016 und 2017 zeige sich ein ähnliches Bild.
- Was die DRG-bereinigte PCCL-Differenz betreffe, seien die Differenzen - wie die Vorinstanz ebenfalls bemerke - nicht auffällig gross. Jedoch sei eindeutig festzustellen, dass (ausser im Jahr 2016 betreffend Spital Leuggern) in allen anderen Vergleichen über die drei Jahre sowohl das Spital Menziken als auch das Spital Leuggern deutlich unterhalb des Mittelwerts lägen. Schliesslich legten die Beschwerdeführerinnen mit den Schlussbemerkungen hinsichtlich der Fallschwere eine neue Analyse zu den PCCL ins Recht (BVGer-act. 29 Beilage 4). Aus den vorgenannten Gründen erachten die Beschwerdeführerinnen die Festsetzung des Tarifs auf den von ihnen kalkulierten spitalindividuellen benchmarking-relevanten Kosten als angezeigt (BVGer-act. 1 S. 6 ff.; vgl. ferner Vorakten pag. 112 und 576).
E. 5.3 Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung, dass die Vorinstanz den Sachverhalt und das Vorliegen von Effizienzgewinnen hinreichend abgeklärt habe. Zu Recht habe sie gestützt auf interne Analysen das Vorliegen einer günstigeren Struktur der Patientenschaft verneint und auf die Vornahme eines Abschlags infolge des Nichtvorliegens eines Effizienzgewinns verzichtet. Realitätsfremd sei zudem ein «cherry picking» beziehungsweise die aktive Steuerung des Patientenguts für die Spitäler Leuggern und Menziken als Regionalspitäler mit Grundversorgungsaufträgen und rund um die Uhr geöffneten Notfallstationen. Zudem sei zu beachten, dass die Vorinstanz mit der Wahl des 30. bzw. 28. Perzentils einen strengen Effizienzmassstab angewandt habe. Darüber hinaus habe die Vorinstanz aufgrund von Vereinbarungen der Beschwerdegegnerin mit zwei anderen Versicherungsgruppen bereits einen Abschlag vorgenommen, den die Beschwerdegegnerin allerdings als unzulässig erachte. Sie habe sich indes gegen eine Beschwerdeerhebung entschieden, da sie den Festsetzungsbeschluss im Übrigen als sachlich begründet erachte (BVGer-act. 17 S. 6 ff.). Weiter verneint die Beschwerdegegnerin, dass ihr eine Substantiierungspflicht obliege. Vielmehr hätten die Beschwerdeführerinnen zu beweisen, dass die Beschwerdegegnerin von einer besonders günstigen Zusammensetzung des Patientenguts profitiere. Die Beschwerdegegnerin habe ihre Mitwirkungspflicht nicht verletzt. So habe sie der Vorinstanz sämtliche für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten erforderlichen Kosten- und Leistungsdaten zur Verfügung gestellt und sich mit der Offenlegung von Daten gegenüber den Beschwerdeführerinnen - darunter die Medizinischen Statistiken (Datenjahre 2016-2018) und die Fallkostenstatistik (Datenjahr 2018) - einverstanden erklärt. Aus technischen Gründen habe sie die Fallkostendateien für die Datenjahre 2016 und 2017 nicht erstellen können. Der Verein Spitalbenchmark verfüge nicht über die Fallkostendateien der Beschwerdegegnerin der Datenjahre 2016 und 2017, weshalb der Editionsantrag der Beschwerdeführerinnen mangels Rechtsschutzinteresse abzuweisen sei. Weiter bestreitet die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer signifikant unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer von Patientinnen und Patienten in ihren Spitälern. Sowohl die Aufenthaltsdauer als auch die Fallschwere von Behandlungsfällen der Beschwerdegegnerin seien mit jenen anderer Regionalspitäler vergleichbar. Selbst die Analysen der Beschwerdeführerinnen würden auf eine durchschnittliche Fallschwere hindeuten. Überdies würden die Anteile an Abschlagtagen und Fällen bis zur mittleren Verweildauer gar keine Schlüsse zur Effizienz von Spitälern erlauben (BVGer-act. 17 S. 10 ff.).
E. 5.4 Die Vorinstanz bringt vor, dass sie die Kostendaten der Beschwerdegegnerin auf Einzelfallebene auch bei der Organisation SwissDRG und der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) eingefordert habe - jedoch ohne Erfolg. Betreffend die Liegedauer merkt sie an, dass dies kein Kriterium sei, welches Hinweise auf die Zusammensetzung der Patientenschaft zulasse und die Gründe für eine kurze, mittlere oder lange Liegedauer nicht klar seien. Daher sei es fragwürdig, aus der Liegedauer Schlüsse zur Effizienz von Spitälern zu ziehen. Massgebend müsse ein Vergleich der Patientendaten sein: Dasjenige Spital, das bei vergleichbarer Zusammensetzung der Patientenschaft niedrige Kosten generiere, arbeite effizienter. Die Auswertungen der Vorinstanz zur Fallschwere hätten gezeigt, dass die von der Beschwerdegegnerin behandelten Fälle nur leicht unterdurchschnittlich schwer seien. Geringste Abweichungen vom Durchschnitt würden keine Vornahme eines Abzugs vom Referenzwert rechtfertigen, ansonsten der Grundsatz der Orientierung der Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen, verletzt werde. Nichtsdestotrotz habe die Vorinstanz weitere Abklärungen zum Anteil an Fällen mit Abschlagtagen und bis zur mittleren Verweildauer getätigt. Es habe sich weder eine signifikante Abweichung nach oben noch nach unten ergeben. Sollte die Liegedauer ein geeignetes Beurteilungskriterium darstellen, könne diese vorliegend keinen Abzug rechtfertigen (BVGer-act. 18).
E. 5.5 Die PUE beanstandet im Gegensatz zu den Beschwerdeführerinnen und der Beschwerdegegnerin den Betriebsvergleich der Vorinstanz, namentlich den Ausschluss von Geburtshäusern, Kinderspitälern, Universitätsspitälern und Spezialkliniken. Der «wenig ambitiös angesetzte» Effizienzmassstab auf dem 30. bzw. 28. Perzentil stelle eine Ermessensüberschreitung dar. Die PUE empfiehlt die Wahl des 20. Perzentils und hat ein eigenes Benchmarking auf der Grundlage der ITAR-K Daten des Jahres 2018 erstellt. Zwar seien diese Daten grundsätzlich für die im Jahre 2020 geltenden Tarife heranzuziehen, würden sich jedoch auch für die Beurteilung der Tarife der Jahre 2018 und 2019 eignen (ohne Berücksichtigung der Teuerung). Zur Frage des Vorliegens von Effizienzgewinnen äussert sich die PUE nicht (BVGer-act. 21 S. 3 ff.).
E. 5.6 Gemäss dem BAG liegt keine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes seitens der Vorinstanz vor. Die Fachbehörde weist zum einen darauf hin, dass gemäss den Berechnungen der Vorinstanz eine teils deutliche Differenz zwischen den Fallnormkosten der Beschwerdegegnerin und dem Referenzwert vorliege. Zum anderen sei es infolge der von den Beschwerdeführerinnen vorgebrachten Indizien denkbar, dass die OKP Gewinne mitfinanziere, die nicht auf besonders effizient erbrachten Leistungen beruhen würden. Aus diesen beiden Gründen seien nähere Abklärungen durch die Vorinstanz erforderlich gewesen, wobei sie dieser Pflicht grundsätzlich nachgekommen sei. Weiter merkt das BAG an, dass Fallkostendaten für die Beurteilung der Effizienz eine zentrale Grundlage seien, da die Effizienz aus dem Verhältnis der eingesetzten Kosten zu den erbrachten Leistungen resultiere. Medizinische Patientendaten wie die Medizinische Statistik könnten lediglich das Vorbringen von Indizien, ob Kostenvorteile auf eine effiziente Leistungserbringung oder ein vorteilhaftes Patientengut zurückzuführen seien, ermöglichen. Jedoch erscheine der behelfsweise Beizug von Fallkostendaten anderer innerkantonaler Spitäler und der Fallkostendaten der Beschwerdegegnerin aus dem Jahre 2018 in Anbetracht des Ermessensspielraums der Vorinstanz als vertretbar. Ferner sei zu beachten, dass die Vorinstanz mit der Wahl des 30. bzw. 28. Perzentils eine relativ strenge Effizienzprüfung vorgenommen habe, was die Wahrscheinlichkeit von nicht auf einer effizienten Leistungserbringung beruhenden Gewinnen zu Lasten der OKP verringere (BVGer-act. 23 S. 3 ff.).
E. 6 Zu prüfen ist nachfolgend, ob - wie von den Beschwerdeführerinnen vorgebracht (vgl. E. 5.2 vorstehend) - datenbasiert hergeleitete starke Indizien dafür bestehen, dass die tiefere kalkulatorische Baserate der Beschwerdegegnerin vorwiegend einem einfacheren Patientengut und nicht einer effizienten Leistungserbringung geschuldet ist, sodass eine Tarifdifferenzierung im Sinne einer Abweichung vom Referenzwert nach unten geboten wäre (vgl. E. 6.2 ff. nachfolgend).
E. 6.1 Vorab ist festzuhalten, dass sich die Parteien vor Bundesverwaltungsgericht nicht näher zum Betriebsvergleich (Benchmarking) der Vorinstanz äussern. Einzig die Preisüberwachung äussert sich kritisch zur Vorgehensweise der Vorinstanz (vgl. E. 5.5 vorstehend). Anlass für Weiterungen besteht nicht, zumal der Ausschluss der Universitäts- und Kinderspitäler sowie der Geburtshäuser und Spezialkliniken vom Betriebsvergleich (Vorakten pag. S. 388 ff.) wie auch der von der Vorinstanz gewählte Effizienzmassstab (30. bzw. 28. Perzentil [gewichtet nach Anzahl Spitäler]) - jedenfalls in der vorliegenden Einführungsphase (vgl. E. 4.7.5 vorstehend) - in das weite Ermessen der Vorinstanz fällt und damit gerichtlich zu respektieren ist (Urteile des BVGer C-5086/2019 vom 17. August 2022 E. 9.2.4.6 und E. 9.3.7 ff.; C-5102/2019 vom 17. August 2022 E. 9.2.7.6 und E. 9.3.7 ff.; C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018 vom 6. September 2019 E. 7.2.4 und E. 7.4; vgl. allgemein zum Effizienzmassstab: BVGE 2015/8 E. 4.2.1-4.2.6). Dasselbe gilt für die Durchführung eines eigenen Betriebsvergleichs (Urteil C-5102/2019 E. 9.1.3), wobei die Vorinstanz nachvollziehbar begründet hat, weshalb sie die Datengrundlage der Betriebsvergleiche der Preisüberwachung und von tarifsuisse als ungenügend erachtete und daher nicht auf diese abgestellt hat (Vorakten pag. 392 ff.).
E. 6.2.1 Was die Notwendigkeit spitalindividueller Tarifdifferenzierungen betrifft, bringen die Beschwerdeführerinnen zunächst vor, die Analyse der Fallkosten 2018, welche das Verhältnis der profitablen zu den defizitären KVG-Fälle aufzeige, belege einerseits, dass die Spitäler der Beschwerdegegnerin fast doppelt so viele profitable wie defizitäre Fälle aufweisen würden. Dieses Ergebnis leite zur Annahme, dass die schweregradbereinigten Fallkosten der Beschwerdegegnerin nicht aufgrund höherer Effizienz unter dem Benchmark liegen, sondern aus einem überproportionalen Anteil profitabler Fälle beziehungsweise einem vergleichsweise geringen Anteil defizitärer Fälle resultieren. Konkret würden von den (...) Fällen in den Spitälern der Beschwerdegegnerin (...) ([...]%) ein Defizit und (...) ([...]%) einen Profit ausweisen (BVGer-act. 29 S. 6).
E. 6.2.2 Abgesehen davon, dass die blosse Anzahl der profitablen und defizitären Fälle eines Spitals keine tragfähige Beurteilung der Profitabilität erlaubt - wozu namentlich auch die Höhe der Gewinne und Verluste zu berücksichtigen wäre -, lässt diese Kennzahl für sich genommen keine Aussage darüber zu, aus welchen Gründen (Mehr- oder Minderleistungen) die Fälle profitabel oder defizitär sind: Zeigt eine Fallkostenanalyse eines Spitals, dass die spitaleigenen Behandlungsfälle systematisch teurer sind als die zu erwartenden Erträge, kann dies einerseits darauf zurückzuführen sein, dass gehäuft Fälle behandelt werden, die gegenüber der Norm eine höhere Behandlungsleistung erfordern (Mehrleistungen), andererseits aber auch auf ineffiziente Behandlungen (vgl. BVGE 2014/36 E. 22.7.2 mit Hinweisen). Umgekehrt gilt dies ebenso: Liegen die Kosten spitaleigener Behandlungsfälle systematisch tiefer als die zu erwartenden Erträge, lässt dies keinen Aufschluss darüber zu, ob dies auf effiziente Behandlungen oder auf weniger ressourcenintensive bzw. behandlungsärmere Fälle (Minderleistungen) zurückzuführen ist. Aus dem Umstand allein, dass ein Spital im Verhältnis zur Norm tiefere Kosten aufweist, kann daher nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ebenso wenig auf die Notwendigkeit einer Tarifkorrektur geschlossen werden wie aus dem Umstand allein, dass ein Spital im Verhältnis zur Norm höhere Kosten aufweist (vgl. E. 4.7.9 vorstehend; Urteil C-5749/2013 E. 6.3.4).
E. 6.2.3 Aus dem Vorstehenden folgt, dass sich aus einer Fallkostenanalyse allein keine tragfähigen Schlüsse zum Vorliegen eines einfachen Patientengutes oder allfälliger weiterer Umstände ziehen lassen, die zu einer systematisch übermässigen Vergütung der Spitäler der Beschwerdegegnerin führen. Das gilt namentlich auch für die Frage, ob ein tarifrelevanter Effekt einer DRG-internen Fallverteilung vorliegt und sich damit bei DRGs mit einer breiten Streuung von Fällen einfache («profitable») Fälle und schwere («defizitäre») Fälle derselben DRG nicht gleichmässig auf alle Spitäler verteilen, sodass einzelne Spitäler einen überproportionalen Anteil schwerer («defizitärer») Fälle und andere einen überproportionalen Anteil einfacher («profitabler») Fälle versorgen. Auch diesbezüglich folgt die Notwendigkeit einer entsprechenden Tarifkorrektur nicht allein aus der Anzahl der profitablen Fälle. Entscheidend ist gemäss E. 4.8.2 vorstehend vielmehr, ob aufgrund spitalindividueller Besonderheiten gehäuft unterdurchschnittlich aufwendige Behandlungsleistungen erbracht werden, die über die Tarifstruktur nicht sachgerecht abgebildet werden und systematisch übermässige Vergütungen zur Folge haben (vgl. hierzu E. 6.3 und E. 6.4 nachfolgend: BVGE 2014/36 E. 4.8 und E. 22.5).
E. 6.3.1 Die Beschwerdeführerinnen bringen vor, die Analyse der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer pro Fall zeige für das Jahr 2018 eine effektive Aufenthaltsdauer in den Spitälern der Beschwerdegegnerin von (...) Tagen (vs. durchschnittliche Aufenthaltsdauer von 4.70 Tagen [-[...]%]). Auch für die beiden Vorjahre 2016 und 2017 zeige sich ein ähnliches Bild (BVGer-act. 29 S. 6; Vorakten pag. 333):
- Datenjahr 2016: durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer: (...) Tage, durchschnittliche mittlere Aufenthaltsdauer: 4.76 Tage, Differenz: (...) Tage;
- Datenjahr 2017: durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer: (...) Tage, durchschnittliche mittlere Aufenthaltsdauer: 4.68 Tage, Differenz: (...) Tage Vor Bundesverwaltungsgericht legen die Beschwerdeführerinnen erstmals eine Übersicht der 17 am häufigsten angesteuerten DRGs (30% der behandelten Fälle) der beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin vor. In der Übersicht vergleichen die Beschwerdeführerinnen - DRG-bezogen - den prozentualen Anteil der Fälle mit Abschlagtagen (Kurzlieger, Low Outlier) und der Fälle bis zur mittleren Verweildauer der Spitäler der Beschwerdegegnerin, der K122-Spitäler sowie aller Spitäler. Die Beschwerdeführerinnen bringen diesbezüglich vor, die Übersicht zeige auf, dass die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin im Vergleich mit anderen Spitälern einen relativ geringen Anteil an Abschlagtagen, dafür aber einen hohen Anteil an Fällen aufweisen würden, die unterhalb der mittleren Verweildauer liegen. Dies sei zumindest ein Indiz dafür, dass die Beschwerdegegnerin die Liegedauer bewusst so handhabe, dass kein Abschlag mehr erfolge und sie im «lukrativsten» Bereich bis zur mittleren Verweildauer, der den Leistungserbringern eine volle Pauschale ohne Abzüge gewähre, überdurchschnittlich viele Patientinnen und Patienten unterbringe (BVGer-act. 1 S. 11 f.).
E. 6.3.2 Vorab ist festzuhalten, dass die Tarifstruktur SwissDRG der Aufenthaltsdauer von Patientinnen und Patienten über die Festlegung von je nach DRG differenzierenden Grenzverweildauern und Kostengewichten zumindest teilweise Rechnung trägt. Durch Grenzverweildauern wird für jede DRG gestützt auf die Referenzdaten der Netzwerkspitäler die normale Aufenthaltsdauer für das gegebene Krankheitsbild festgelegt. Fälle im Bereich zwischen der unteren und der oberen Grenzverweildauer gelten als «Normallieger». Patientinnen und Patienten mit einer Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer gelten als «Kurzlieger» (Low Outlier) und solche oberhalb der oberen Grenzverweildauer als «Langlieger» (High Outlier) (vgl. zur Begrifflichkeit: BVGE 2014/36 E. 22.1.1). Für jede DRG wird ein Kostengewicht berechnet, das den durchschnittlichen Behandlungsaufwand im Vergleich zu den anderen in der Tarifstruktur abgebildeten Fallgruppen widerspiegelt. Für Ausreisser (Kurz- und Langlieger) wird anhand von tagesbezogenen Zu- und Abschlagssätzen das Kostengewicht angepasst (siehe die Begriffsdefinitionen auf der Webseite von SwissDRG sowie die Fallpauschalenkataloge SwissDRG-Version 5.0 und SwissDRG-Version 6.0, alle abrufbar unter).
E. 6.3.3 Das Bundesverwaltungsgericht hatte sich bereits mit dem Stellenwert der Aufenthaltsdauer im Hinblick auf eine allfällige Tarifdifferenzierung zu befassen:
E. 6.3.3.1 Im Leitentscheid BVGE 2014/36 hat das Bundesverwaltungsgericht festgehalten, dass eine Häufung von Patientinnen und Patienten mit überdurchschnittlich langer Aufenthaltsdauer für sich genommen keinen Anlass für eine Tarifkorrektur im Sinne einer Abweichung vom Referenzwert nach oben gibt (BVGE 2014/36 E. 22.7.3). Zum einen trägt die Tarifstruktur SwissDRG erhöhten Aufenthaltsdauern durch höhere Kostengewichte teilweise Rechnung (vgl. E. 6.3.2 vorstehend). Zum anderen kann eine längere Aufenthaltsdauer einerseits medizinisch indiziert, andererseits aber auch Folge anderer Faktoren sein. Die systematische Häufung von Langliegern kann entsprechend zwar ein Indiz für eine DRG-interne Fehlverteilung der Patientinnen und Patienten darstellen, ist für sich allein aber kein Kriterium, das auf die Notwendigkeit von Korrekturen schliessen lässt (BVGE 2014/36 E. 22.7.3).
E. 6.3.3.2 Im Beschwerdeverfahren C-4374/2017, C-4461/2017 war die Gebotenheit einer Abweichung vom Referenzwert nach unten zu beurteilen. Die beschwerdeführenden Krankenversicherer rügten, dem beschwerdegegnerischen Spital Schwyz sei ein unzulässiger Gewinn gewährt worden, der aus der Differenz zwischen den schweregradbereinigten Fallkosten von Fr. 9'587.- und dem Referenzwert von Fr. 9'772.- resultiere. Zur Begründung brachten sie namentlich vor, das Spital Schwyz entlasse seine Patientinnen und Patienten in der Mehrheit der Fälle - mit wenigen Ausnahmen je DRG - früher, als dies der im SwissDRG-Katalog ausgewiesenen mittleren Aufenthaltsdauer (mittlere Verweildauer, MVD) entspreche. Aus der unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer schlossen die Versicherer, das Spital behandle überdurchschnittlich viele «profitable» Fälle. Das Bundesverwaltungsgericht sprach der unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer mit Urteil vom 15. Mai 2019 keine ausschlaggebende Bedeutung zu, sondern verneinte die Notwendigkeit einer Tarifkorrektur, da sich die durchschnittliche Fallschwere der Schwyzer Spitäler nur unwesentlich voneinander unterscheide. Es könne daher nicht davon ausgegangen werden, dass die geringeren Fallkosten des Spitals Schwyz auf einen überproportionalen Anteil «profitabler» (leichter) bzw. einen vergleichsweise geringen Anteil «defizitärer» (schwerer) Fälle zurückzuführen seien (E. 9.3).
E. 6.3.4 Aus der Rechtsprechung ergibt sich demnach, dass eine unterdurchschnittliche Aufenthaltsdauer (gegenüber der mittleren Verweildauer der jeweiligen DRG) als solche keinen Grund für eine Tarifdifferenzierung darstellt (vgl. Urteil C-4374/2017, C-4461/2017 E. 9). Die unterdurchschnittliche Verweildauer kann ebenso auf ein einfacheres Patientengut wie auf eine effiziente Betriebsorganisation zurückzuführen sein und ist für sich allein genommen kein Kriterium, das auf die Notwendigkeit von Korrekturen schliessen lässt. Eine Tarifdifferenzierung kommt erst dann in Betracht, wenn zusätzlich konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass ein Spital unterdurchschnittliche Fallschweren respektive gehäuft einfache Fälle aufweist und diese Minderleistungen über die Tarifstruktur nicht sachgerecht abgebildet werden (vgl. hierzu E. 6.4 nachfolgend). Die Analyse zur durchschnittlichen Aufenthaltsdauer in den beiden Spitälern der Beschwerdegegnerin bietet demnach für sich genommen keinen Anlass für eine Tarifdifferenzierung.
E. 6.3.5 Hinzu kommt, dass den DRG-Fallpauschalenkatalogen der Versionen 5.0 und 6.0 Datengrundlagen aus den Jahren 2013 (Version 5.0) und 2014 (Version 6.0) zugrunde liegen. Ein Vergleich der effektiven Aufenthaltsdauer der Spitäler der Beschwerdegegnerin in den Jahren 2016 und 2017 mit der mittleren Verweildauer gemäss den in diesen Jahren gültigen Katalogversionen (2016: SwissDRG Version 5.0; 2017: SwissDRG Version 6.0) führt somit dazu, dass Daten aus den Jahren 2016 und 2017 mit Daten aus den Jahren 2013 und 2014 verglichen werden. Diese unterschiedlichen zeitlichen Bezugsgrössen können zu systematischen Verzerrungen des Vergleichs führen, zumal die Aufenthaltsdauer in der Akutsomatik in statistisch signifikantem Ausmass kontinuierlich abgenommen hat (Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, Qualität der stationären Leistungen unter der neuen Spitalfinanzierung, Obsan Bulletin 4/2018, S. 2 und 4, abrufbar unter).
E. 6.3.6 Die erstmals vor Bundesverwaltungsgericht aufgelegten Auswertungen zu den 17 am häufigsten angesteuerten DRGs der Beschwerdegegnerin müssen aus prozessualen Gründen unberücksichtigt bleiben. Es ist weder ersichtlich noch dargetan, weshalb die Beschwerdeführerinnen ihre Auswertungen nicht bereits im vorinstanzlichen Verfahren hätten vorlegen können (Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG; vgl. E. 2.2 vorstehend). Im Übrigen wäre auch nicht ersichtlich, inwiefern die Auswertungen der Beschwerdeführerinnen geeignet wären, konkrete Anhaltspunkte für die Notwendigkeit einer Tarifkorrektur zu liefern. Abgesehen davon, dass sich aus einer Analyse von lediglich 17 DRGs und rund 30% der Fälle keine Aussagen hinsichtlich einer systematisch übermässigen Vergütung und die Notwendigkeit einer Korrektur des Basisfallwertes ziehen lassen, enthält die Analyse der Beschwerdeführerinnen keine Angaben zu den Gründen für die allenfalls unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauern in den beiden Spitälern der Beschwerdegegnerin (z.B. einfacheres Patientengut, effizientere Organisation, vermehrte ambulante Vor-/Nachbehandlung, regionale Versorgungsstrukturen). Im Übrigen lag der durchschnittliche Kostendeckungsgrad der Kurzlieger (Low Outlier; mit Abschlag) in den DRG-Fallpauschalenkatalogen der Versionen 5.0 und 6.0 jeweils über demjenigen der Normallieger (Inlier; ohne Abschlag) (Version 5.0: Inlier 104.6%, Low Outlier 116.16%; Version 6.0: Inlier 104.52%, Low Outlier 110.07%; vgl. die Angaben an der 9. Informationsveranstaltung SwissDRG Version 6.0 / 2017 vom 8. Juni 2016, S. 75, abrufbar unter). Es lässt sich daher entgegen den Beschwerdeführerinnen nicht ohne Weiteres sagen, dass Kurzlieger finanziell weniger attraktiv sind als Fälle im Bereich zwischen der unteren Grenzverweildauer und der mittleren Verweildauer.
E. 6.4.1 Schliesslich bringen die Beschwerdeführerinnen vor, es sei die DRG-bereinigte PCCL-Differenz zu beachten. Wie die Vorinstanz ebenfalls bemerke, seien die Differenzen nicht auffällig gross. Jedoch sei eindeutig festzustellen, dass - ausser im Jahr 2016 betreffend Spital Leuggern - in allen anderen Vergleichen über die drei Jahre sowohl das Spital Menziken wie das Spital Leuggern deutlich unterhalb des Mittelwerts lägen und somit konstant weniger schwere Fälle gegeben ihren DRGs behandeln würden.
E. 6.4.2 Der Patient Clinical Complexity Level (PCCL) respektive patientenbezogene Gesamtschweregrad ist die Masszahl für den kumulativen Effekt der Komplikationen (complications) und/oder Komorbiditäten (comorbidities) je Behandlungsepisode. Je nach Schweregrad der Komplikationen und Komorbiditäten (CC) resultiert ein PCCL-Wert zwischen 0 (keine CC) und 4 (äusserst schwere CC). Das Vorhandensein von Komplikationen und/oder Komorbiditäten kann die Behandlung von Krankheiten und Störungen erschweren und - als Folge des erhöhten Ressourcenverbrauchs - verteuern (Definitionshandbuch SwissDRG 6.0 Abrechnungsversion [2017/2017], Band 5, Anhang C, S. 563 ff., abrufbar unter https://www.swissdrg). Nach der Rechtsprechung erscheint es grundsätzlich denkbar, Patientenmerkmale - wie etwa den PCCL einzelner Behandlungsfälle - als Indikatoren zur Ermittlung des Behandlungsaufwandes respektive des Ressourcenverbrauchs heranzuziehen (vgl. hierzu BVGE 2014/36 E. 22.7.4 [Patientenalter] und E. 22.7.5 [PCCL]). Allerdings ist zu beachten, dass Komplikationen und Komorbiditäten sowie weitere Patientenmerkmale innerhalb der SwissDRG-Tarifstruktur und des Gruppierungsvorgangs berücksichtigt werden: Das SwissDRG-System ist in Basis-DRGs (definiert durch dieselben Diagnose- und Prozedurenkodes) unterteilt, die in weitere DRGs untergliedert sind, die sich durch ihren Ressourcenverbrauch sowie durch Faktoren wie komplizierende Diagnosen/Eingriffe, Entlassungsgrund, Alter und/oder PCCL unterscheiden (Definitionshandbuch SwissDRG 6.0, a.a.O., Band 1, S. 4). Bei zahlreichen Basis-DRGs sind separate DRGs für PCCL-Werte über 2 oder 3 vorgesehen oder es bestehen eigene Basis-DRGs bei komplizierenden Prozeduren und Eingriffen (Definitionshandbuch SwissDRG 6.0, a.a.O., Band 1-4). Demnach wird dem erhöhten Behandlungsaufwand für mehrfacherkrankte Personen durch die Tarifstruktur in verschiedener Hinsicht Rechnung getragen (vgl. bereits BVGE 2014/36 E. 22.7.5).
E. 6.4.3 Die Beschwerdeführerinnen haben im vorinstanzlichen Verfahren auf der Grundlage der Daten der Medizinischen Statistiken der Jahre 2016 bis 2019 zwei PCCL-Vergleichsanalysen anhand von zwei Berechnungsmethoden vorgenommen (Vorakten pag. 329 ff., 745 ff.). Diese beabsichtigten zum einen die Ermittlung der «DRG-bereinigte[n] PCCL-Differenz» und zum anderen der «DRG-bereinigte[n] PCCL-Differenz unter Berücksichtigung der Kostengewichte». Gemäss ihrer eigenen Beschreibung haben die Beschwerdeführerinnen bei der ersten Berechnungsmethode den fallspezifischen PCCL eines Spitals dem durchschnittlichen PCCL der Schweizer Spitäler für die betreffende DRG gegenübergestellt. Zur Berechnung der durchschnittlichen Abweichung haben sie in einem nächsten Schritt die Summe dieser Differenzen durch die Fallzahl des Spitals geteilt. Ist der Quotient negativ (0), liege das tatsächliche PCCL-Niveau des Spitals tendenziell unter dem Durchschnitt aller schweizerischen Fälle. Zur zweiten Berechnungsmethode merken die Beschwerdeführerinnen an, dass sie zusätzlich die Kostengewichte und den Case Mix (= Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle) des Spitals berücksichtigt hätten. Die Vorinstanz hat diese Berechnungen im angefochtenen Beschluss aufgenommen, aber auf die vorliegend strittigen Tarifjahre 2016 und 2017 - und ergänzend auf das Jahr 2018 - beschränkt (Vorakten pag. 409 ff.; Berechnungsbasis: Medizinische Statistik BFS, KVG Fälle): Berechnungsmethode 1 [Tabelle mit Zahlen der PCCL-Vergleichsanalyse betreffend die Spitäler Menziken und Leuggern und die Datenjahre 2016-2018 unter Einschluss des schweizerischen Mittelwerts] Berechnungsmethode 2 [Tabelle mit Zahlen der PCCL-Vergleichsanalyse betreffend die Spitäler Menziken und Leuggern und die Datenjahre 2016-2018 unter Einschluss des schweizerischen Mittelwerts]
E. 6.4.4 Im angefochtenen Beschluss hält die Vorinstanz fest, entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerinnen könne aus diesen Analysen nicht der Schluss gezogen werden, dass die Zusammensetzung der Patientenschaft der Beschwerdegegnerin ausgesprochen vorteilhaft sei und sich daraus erhebliche Kosteneinsparungen ergäben. Diese Einschätzung der Vorinstanz erscheint - unter Berücksichtigung ihres Ermessensspielraums bei fachtechnischen Fragen (vgl. BVGE 2014/36 E. 22.9) - plausibel und vertretbar, zumal die Beschwerdeführerinnen vor Bundesverwaltungsgericht selbst ausführen, die PCCL-Differenzen seien «nicht auffällig gross» (BVGer-act. 29 S. 6). Die Vorinstanz hält diesbezüglich fest, dass die Fallschwere bei den Asana-Spitälern tendenziell im Durchschnitt der Spitäler liege (Vorakten pag. 411) respektive nur leicht unterdurchschnittlich sei (BVGer-act. 18). Das ist insofern nachvollziehbar, als in den vorliegend massgebenden Jahren 2016 und 2017 die DRG-bereinigten PCCL-Differenzen beider Spitäler im Bereich des schweizerischen Mittelwerts oder leicht darunter liegen; sie sind angesichts der gesamtschweizerischen Spannweite («Minimum CH», «Maximum CH») als nicht auffällig gross zu bezeichnen. Selbst wenn sich die PCCL-Vergleichsanalysen als aussagekräftige Indikatoren für das Vorliegen von nicht in der Tarifstruktur abgebildeten Minderleistungen eignen sollten - was letztlich nicht abschliessend beurteilt zu werden braucht -, vermögen diese unauffälligen Ergebnisse im konkreten Fall keine hinreichenden Anhaltspunkte für die Notwendigkeit von Tarifdifferenzierungen zu geben.
E. 6.4.5 Mit ihren Schlussbemerkungen reichten die Beschwerdeführerinnen eine neue Berechnungstabelle ein, welche die Anzahl Fälle pro PCCL-Niveau ausweist und eine Gegenüberstellung der «Anteile PCCLs effektiv [%]» der beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin und der «Anteile PCCLs erwartet [%] (schweizweite Anteile K122-Spitäler ohne ASANA umgerechnet auf die DRG-Struktur des jeweiligen ASANA-Spitals)» enthält (BVGer-act. 29 Beilage 4). Diese Berechnung beruht auf Zahlen der Medizinischen Statistik, die den Beschwerdeführerinnen bereits im vorinstanzlichen Verfahren zur Verfügung stand (vgl. Bst. D.b vorstehend). Aufgrund der Novenregelung von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG erfolgt diese «erweiterte PCCL-Analyse» verspätet und kann im vorliegenden Verfahren nicht berücksichtigt werden. Die Beschwerdeführerinnen bringen zwar vor, dass erst die Begründung im angefochtenen Entscheid hierzu Anlass gegeben habe (BVGer-act. 29 S. 9). Das ist jedoch nicht nachvollziehbar, waren die Beschwerdeführerinnen doch gehalten, die Gründe für eine allfällige Tarifdifferenzierung bereits im vorinstanzlichen Verfahren vorzutragen (vgl. E. 4.8.2 vorstehend), und ist weder ersichtlich noch dargetan, weshalb ihnen dies nicht möglich gewesen sein soll. Es bleibt demnach beim Grundsatz, dass das Bundesverwaltungsgericht nicht mit neuen Tatsachen oder Beweismitteln konfrontiert werden soll, welche der vorinstanzlichen Beurteilung nicht zugrunde lagen (vgl. E. 2.2 vorstehend). Im Übrigen wäre zu berücksichtigen, dass die Tarifstruktur den PCCL-Wert und den damit einhergehenden Ressourcenverbrauch bei der Festlegung der Kostengewichte berücksichtigt (vgl. E. 6.4.2 vorstehend). Es bräuchte zusätzliche, zahlenbasierte Nachweise, dass die bestehende DRG-/PCCL-Differenzierung in der Tarifstruktur den Ressourcenverbrauch systematisch verfehlt (vgl. bereits BVGE 2014/36 E. 22.7.5). Weiterungen hierzu erübrigen sich aus den vorgenannten prozessualen Gründen.
E. 6.5.1 Insgesamt brachten die Beschwerdeführerinnen keine konkreten Anhaltspunkte für das Vorliegen eines überproportionalen Anteils an weniger ressourcenintensiven Patientinnen und Patienten und daraus resultierenden - nicht in der Tarifstruktur berücksichtigten - Minderleistungen vor. Weder aus dem Verhältnis der profitablen zu den defizitären Fällen noch aus den Auswertungen zur Aufenthaltsdauer und zu den PCCL-Niveaus in den Spitälern der Beschwerdegegnerin ergeben sich nach den insoweit nachvollziehbaren Ausführungen der Vorinstanz hinreichende Anhaltspunkte dafür, dass die tiefere kalkulatorische Baserate der Beschwerdegegnerin auf Minderleistungen zurückzuführen ist und daraus systematisch übermässige Vergütungen resultieren.
E. 6.5.2 Hinzu kommt, dass die Vorinstanz mit der Festlegung des 30. bzw. des 28. Perzentils als Effizienzmassstab (gewichtet nach Anzahl Spitäler) eine relativ strenge Effizienzprüfung vorgenommen hat (vgl. E. 6.1 vorstehend) und bei der Tariffestlegung zudem die vertraglichen Tarifabschlüsse mit anderen Versicherern einbezogen hat. Damit besteht bereits in dieser Hinsicht eine andere Ausgangslage als im Beschwerdeverfahren C-5749/2013, in welchem der Regierungsrat des Kantons Graubünden bei der Tariffestsetzung für mehrere Bündner Kleinstspitäler das 40. Perzentil (HSK-Benchmarking) gewählt hatte und vertraglich teilweise wesentlich tiefere Basisfallwerte vereinbart wurden (vgl. E. 4.8.2 vorstehend).
E. 6.5.3 Bei einer Gesamtwürdigung der vorgenannten Umstände erscheint es plausibel und vertretbar, dass die Vorinstanz trotz der Differenzen zwischen dem Referenzwert (Fr. 9'624.- [Tarifjahre 2018 und 2019]) und den schweregradbereinigten Fallkosten der Beschwerdegegnerin (Fr. 9'420.- [Tarifjahr 2018] und Fr. 9'014.- [Tarifjahr 2019] für das Spital Leuggern sowie Fr. 9'211.- [Tarifjahr 2018] und Fr. 8'951.- [Tarifjahr 2019] für das Spital Menziken) nur insoweit eine Tarifdifferenzierung vorgenommen hat, als sie die Basisfallwerte den vertraglichen Tarifabschlüssen mit anderen Versicherern angeglichen hat (Senkung von Fr. 9'624.- auf Fr. 9'590.-). Weitere Abklärungen hinsichtlich allfälliger zusätzlicher Abschläge drängten sich entgegen den Beschwerdeführerinnen nicht auf. Es fehlen konkrete Anhaltspunkte dafür, dass ein Basisfallwert von Fr. 9'590.- in den Spitälern der Beschwerdegegnerin zu systematisch übermässigen Vergütungen führt (vgl. E. 4.8.2 vorstehend). Eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes kann der Vorinstanz daher nicht vorgeworfen werden
E. 6.5.4 Im Beschwerdeverfahren regt die Beschwerdegegnerin an, auf eine Tarifdifferenzierung sei gänzlich zu verzichten (vgl. BVGer-act. 28). Da die Beschwerdegegnerin den Festsetzungsbeschluss nicht angefochten und den festgesetzten Benchmark von Fr. 9'590.- akzeptiert hat sowie vertragliche Tarifabschlüsse Anhaltspunkte dafür geben können, dass auch zu einem tieferen Preis effizient gearbeitet werden kann (vgl. E. 4.8.2 vorstehend mit Hinweis auf Urteil C-5749/2013 E. 6.3.4), sieht sich das Bundesverwaltungsgericht vorliegend nicht veranlasst, in den erheblichen Ermessenspielraum der Vorinstanz einzugreifen (vgl. E. 4.7.6 vorstehend). Die Vorinstanz hat sich jedenfalls weder bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung noch bei der Prüfung allfälliger spitalindividueller Tarifdifferenzierungen mit einem blossen Vergleich der verschiedenen verhandelten Tarife begnügt, was rechtlich nicht zulässig wäre (BVGE 2015/39 E. 19.6 und E. 19.9; Urteil des BVGer C-3803/2013, C-3812/2013 vom 23. September 2015 E. 4.4).
E. 6.5.5 Der angefochtene Festsetzungsbeschluss erweist sich als rechtmässig und die für die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin festgesetzte SwissDRG-Baserate ist - weder nach unten (gemäss den Anträgen der Beschwerdeführerinnen) noch nach oben (im Sinne der prozessualen Anregung der Beschwerdegegnerin) - zu korrigieren. Folglich ist die Beschwerde abzuweisen.
E. 6.6 Bei diesem Verfahrensausgang sind die Editionsanträge der Beschwerdeführerinnen hinsichtlich der Kostendaten auf Einzelfallebene der Tarifjahre 2018 und 2019 (Datenjahre 2016 und 2017) abzuweisen. Es fehlen konkrete Anhaltspunkte dafür, dass die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin in den betreffenden Tarifjahren Minderleistungen erbracht haben, die über die Tarifstruktur nicht sachgerecht abgebildet werden (vgl. E. 6.5.1 vorstehend). Die Kostendaten auf Einzelfallebene allein vermögen diese Anhaltspunkte nicht zu liefern (vgl. E. 6.2 vorstehend), sondern sind in erster Linie für die kostenmässigen Auswirkungen von Mehr- oder Minderleistungen von Bedeutung (vgl. BVGE 2014/36 E. 22.7.6). Entgegen den Beschwerdeführerinnen liegt darin kein Verstoss gegen die Regeln zur Beweislastverteilung (Art. 8 ZGB) und die Rechtsprechung, wonach zu gewährleisten ist, dass ein Spital mit Sicherheit keinen Vorteil daraus ziehen kann, dass es entgegen den Vorschriften keine transparenten Daten einreicht (BVGE 2015/39 E. 12.10). Diese Rechtsprechung bezieht sich auf entscheiderhebliche Daten (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.5), was im vorliegenden Fall aus den eben genannten Gründen für die Kostendaten auf Einzelfallebene nicht zutrifft.
E. 7 Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.
E. 7.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Der Umstand, dass vorliegend entgegen der prozessualen Anregung der Beschwerdegegnerin keine (geringfügige) Tariferhöhung vorgenommen wurde, rechtfertigt keine Kostenfolgen. Somit haben die Beschwerdeführerinnen als unterliegende Partei die Verfahrenskosten vollumfänglich zu tragen. Diese sind dem Aufwand entsprechend auf Fr. 5'000.- festzusetzen und dem geleisteten Kostenvorschuss zu entnehmen.
E. 7.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdegegnerin hat Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdeführerinnen (Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG i.V.m. Art. 7 ff. des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Mangels Einreichung einer Kostennote ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden Fragen ist der Beschwerdegegnerin eine pauschale Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 6'000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Die unterliegenden Beschwerdeführerinnen haben keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, ebenso wenig wie die Vorinstanz (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
E. 8 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig. (Das Dispositiv folgt auf der nächsten Seite.)
Dispositiv
- Die Beschwerde wird abgewiesen.
- Die Verfahrenskosten von CHF 5'000.- werden den Beschwerdeführerinnen auferlegt und dem Kostenvorschuss entnommen.
- Der Beschwerdegegnerin wird zu Lasten der Beschwerdeführerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 6'000.- zugesprochen.
- Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerinnen, die Beschwerdegegnerin, die Vorinstanz, das BAG und die Preisüberwachung. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Philipp Egli Julia Pandey
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Bundesverwaltungsgericht
Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal
Abteilung III
C-3181/2023
Urteil vom 28. Juli 2026
Besetzung
Richter Philipp Egli (Vorsitz),
Richterin Caroline Gehring, Richter David Weiss,
Gerichtsschreiberin Julia Pandey.
Parteien
1. Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46, 5401 Baden,
2. Moove Sympany AG, Peter-Merian-Weg 4, 4002 Basel,
3. SUPRA-1846 SA, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel,
4. Einsiedler Krankenkasse, Kronenstrasse 19, Postfach 57, 8840 Einsiedeln,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG, c/o SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
6. Sumiswalder Krankenkasse, Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
7. Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg, Unterdorfstrasse 37, Postfach, 3612 Steffisburg,
8. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
9. Atupri Gesundheitsversicherung AG, Laupenstrasse 18, 3008 Bern,
10. Avenir Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel,
11. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
13. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
14. Kolping Krankenkasse AG, c/o Sympany Services AG, Peter-Merian-Weg 4, 4052 Basel,
15. Easy Sana Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel,
16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung, Abläsch 8, Postfach, 8762 Schwanden GL,
17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA, Postfach 41, 7144 Vella,
18. KLuG Krankenversicherung, Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
19. EGK Grundversicherungen AG, Birspark 1, 4242 Laufen,
20. sanavals Gesundheitskasse, Valléstrasse 146E, Postfach 18, 7132 Vals,
21. Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK, Hofwiesenstrasse 370, Postfach 5652, 8050 Zürich,
22. sodalis gesundheitsgruppe, Balfrinstrasse 15, 3930 Visp,
23. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, Postfach 217, 7130 Ilanz,
24. Verein Krankenkasse Visperterminen, Dorfstrasse 66, 3932 Visperterminen,
25. Caisse-maladie de la vallée d'Entremont société coopérative, Place centrale 5, 1937 Orsières,
26. Krankenkasse Institut Ingenbohl, Kronenstrasse 19, Postfach 57, 8840 Einsiedeln,
27. Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
28. Krankenkasse Birchmeier, Hauptstrasse 22, 5444 Künten,
29. Krankenkasse Stoffel Mels, Bahnhofstrasse 63, 8887 Mels,
30. SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 37, 8401 Winterthur,
31. Galenos AG, Binzmühlestrasse 95, 8050 Zürich,
32. rhenusana, Widnauerstrasse 6, 9435 Heerbrugg,
33. Mutuel Assurance Maladie SA, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel,
34. AMB Assurances SA, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel,
35. Philos Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel,
36. Assura-Basis AG,
Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully,
37. Visana AG, Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16,
38. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG,
39. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16,
40. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16,
alle vertreten durch santéservices ag, Römerstrasse 20, Postfach 1561, 4500 Solothurn,
diese vertreten durch MLaw Andreas Miescher, Rechtsanwalt, Aarejura Rechtsanwälte Solothurn AG, Bielstrasse 9, Postfach 130, 4502 Solothurn,
Beschwerdeführerinnen,
gegen
Asana Gruppe AG, Spitäler Menziken und Leuggern, Spitalstrasse 1, 5737 Menziken,
vertreten durch Prof. Dr. iur. Urs Saxer, Rechtsanwalt, und Dr. iur. Katja Gfeller, Rechtsanwältin, Steinbrüchel Hüssy Rechtsanwälte, Grossmünsterplatz 8, 8001 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
Regierungsrat des Kantons Aargau, Staatskanzlei, 5001 Aarau, handelnd durch Departement Gesundheit und Soziales des Kantons Aargau, Bachstrasse 15, 5001 Aarau,
Vorinstanz.
Gegenstand
Krankenversicherung, Festsetzung der SwissDRG-Baserate 2018 und 2019 für stationäre Patientinnen und Patienten, RRB-Nr. 2023-000462 vom 26. April 2023.
Sachverhalt:
A. Die Asana Gruppe AG (nachfolgend: Asana Gruppe) betreibt im Kanton Aargau über die Asana Spital Leuggern AG das Spital Leuggern und über die Asana Spital Menziken AG das Spital Menziken.
B.
B.a Betreffend das Tarifjahr 2018 teilte die Asana Gruppe dem Departement Gesundheit und Soziales des Kantons Aargau (nachfolgend: DGS) am 15. Dezember 2017 mit, dass die Preisverhandlungen für die Tarife der stationären Akutsomatik mit den von der tarifsuisse ag (Firma neu: santéservices ag [seit dem 12. November 2025]; nachfolgend: tarifsuisse) vertretenen Versicherern gescheitert seien (Vorakten pag. 1).
B.b Am 14. Februar 2018 eröffnete das DGS das Tariffestsetzungsverfahren für das Tarifjahr 2018 (Vorakten pag. 4).
B.c Am 7. März 2018 reichte die Asana Gruppe ihren Festsetzungsantrag ein und beantragte, die SwissDRG-Baserate für ihre Spitäler Leuggern und Menziken ab 1. Januar 2018 definitiv auf Fr. 9'609.- festzusetzen (Vorakten pag. 50 f.).
B.d Am 9. April 2018 beantragte tarifsuisse für das Tarifjahr 2018 eine standortspezifische Festsetzung der SwissDRG-Baserate gegenüber der Asana Gruppe in der Höhe von maximal Fr. 9'443.-. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersuchte tarifsuisse insbesondere um Edition der für die Tariffestsetzung notwendigen Leistungs- und Kostendaten der Asana Gruppe (Vorakten pag. 60 ff.).
B.e Am 20. September 2018 teilte das DGS der tarifsuisse mit, dass die Asana Gruppe die Fallkostendateien für das Datenjahr 2016 aus IT-technischen Gründen nicht habe herstellen können (Vorakten pag. 99 ff.).
B.f Am 9. November 2018 beantragte tarifsuisse - aufgrund der fehlenden Fallkostenstatistik - für das Tarifjahr 2018 die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate in der Höhe der spitalindividuellen benchmarking-relevanten Kosten von Fr. 9'311.-. Eventualiter sei nach Vorliegen der entscheiderheblichen Daten eine standortspezifische SwissDRG-Baserate in der Höhe der spitalindividuellen benchmarking-relevanten Kosten festzulegen, maximal jedoch in der Höhe des Benchmarking-Werts von tarifsuisse von Fr. 9'443.-. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersuchte tarifsuisse insbesondere um Edition der für die Tariffestsetzung notwendigen Leistungs- und Kostendaten (Vorakten pag. 110 ff.).
B.g Am 30. Januar 2019 empfahl die Preisüberwachung (PUE), die SwissDRG-Baserate ab dem Jahr 2018 auf maximal Fr. 9'222.- festzusetzen (Vorakten pag. 139, 143 ff.).
B.h Am 19. Februar 2019 stellte das DGS der tarifsuisse die von der Asana Gruppe edierten Daten und Unterlagen (ITAR_K-Verteilschlüssel betreffend einzelne Kostenträger und Umlageschlüssel von Gemeinkosten; Beleg zur Abgrenzung nicht KVG-konformer Kosten; Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2016 nach Spitalstandort) zur Einsichtnahme zu (Vorakten pag. 131 ff., 159 f.). Nicht enthalten waren Fallkostendateien für das Datenjahr 2016 (vgl. Bst. B.e vorstehend).
B.i Am 27. Mai 2019 reicht die Asana Gruppe ihre Schlussbemerkungen ein und beantragte eine SwissDRG-Baserate von mindestens Fr. 9'624.- ab 1. Januar 2018 (Vorakten pag. 172 ff.).
B.j Am 29. Mai 2019 reichte die tarifsuisse ihre Schlussbemerkungen ein und beantragte für das Tarifjahr 2018 neu die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 9'330.- (Spital Leuggern) und von Fr. 9'230.- (Spital Menziken) (Vorakten pag. 175 ff).
B.k Am 6. Juni 2019 schloss das DGS den Schriftenwechsel betreffend das Tariffestsetzungsverfahren für das Jahr 2018 ab (Vorakten pag. 187 f.).
B.l Nach einer weiteren gescheiterten Verhandlungsrunde orientierte das DGS die Tarifpartner am 10. Februar 2021, dass die Angelegenheit dem Regierungsrat zum Entscheid unterbreitet werde (Vorakten pag. 211 ff.).
C.
C.a Betreffend das Tarifjahr 2019 teilte die Asana Gruppe dem DGS am 19. Februar 2019 mit, dass die Preisverhandlungen zur Festsetzung der SwissDRG-Baserate mit den von tarifsuisse vertretenen Versicherern gescheitert seien (Vorakten pag. 429).
C.b Am 14. März 2019 eröffnete das DGS das Tariffestsetzungsverfahren für das Tarifjahr 2019 (Vorakten pag. 430 ff.).
C.c Am 27. Mai 2019 reichte die Asana Gruppe ihren Festsetzungsantrag ein und beantragte, die SwissDRG-Baserate ab 1. Januar 2019 definitiv auf mindestens Fr. 9'624.- festzusetzen (Vorakten pag. 445).
C.d Am 28. Mai 2019 beantragte tarifsuisse, die SwissDRG-Baserate für das Tarifjahr 2019 definitiv auf Fr. 8'910.- festzusetzen, eventualiter sei die SwissDRG-Baserate standortspezifisch festzusetzen, maximal in der Höhe von Fr. 9'485.-. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersuchte tarifsuisse insbesondere um Edition der für die Tariffestsetzung notwendigen Leistungs- und Kostendaten der Asana Gruppe (Vorakten pag. 475 ff.).
C.e Am 24. Juli 2019 empfahl die PUE, die SwissDRG-Baserate ab dem Jahr 2019 auf maximal Fr. 9'315.- festzusetzen (Vorakten pag. 499, 511 ff.).
C.f Am 6. September 2019 gewährte das DGS der tarifsuisse Einsicht in die von der Asana Gruppe edierten Daten und Unterlagen (ITAR_K-Verteilschlüssel betreffend einzelne Kostenträger und Umlageschlüssel von Gemeinkosten; Beleg zur Abgrenzung nicht KVG-konformer Kosten; Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2017 nach Spitalstandort). Nicht enthalten war die von tarifsuisse beantragte «Übersicht Gestehungskosten pro DRG-Code respektive pro Patient respektive pro Fall, analog BFS-Fallkostenstatistik», welche die Asana Gruppe für das Datenjahr 2017 aus technischen Gründen nicht liefern könne (Vorakten pag. 551 ff.).
C.g Am 29. November 2019 respektive am 20. Dezember 2019 nahmen die Asana Gruppe und tarifsuisse Stellung zu den jeweils letzten Eingaben der Gegenpartei, den im Rahmen der Akteneinsicht zugänglich gemachten Unterlagen und der Empfehlung der PUE (Vorakten pag. 571 ff., 574 ff.).
C.h Am 10. Februar 2021 schloss das DGS - nach einer weiteren gescheiterten Verhandlungsrunde - den Schriftenwechsel betreffend das Tariffestsetzungsverfahren für das Jahr 2019 ab und teilte den Parteien mit, dass die Angelegenheit dem Regierungsrat zum Entscheid unterbreitet werde (Vorakten pag. 617 f.).
D.
D.a Am 28. Juni 2021 machte tarifsuisse ergänzende Ausführungen zum Effizienzgewinn mit Blick auf die beiden Tarifjahre 2018 und 2019 und reichte ihre eigenen Betriebsvergleiche ins Recht (Vorakten pag. 220 ff., 626 ff.).
D.b Am 19. August 2021 und 9. September 2021 ordnete das DGS die Zustellung der Medizinischen Statistiken der Datenjahre 2016-2018 sowie der Fallkostenstatistik des Datenjahres 2018 der Spitäler Leuggern und Menziken an tarifsuisse an (Vorakten pag. 302 ff. und 311 ff.).
D.c Am 23. Dezember 2021 nahm tarifsuisse Stellung betreffend die beiden Tarifjahre 2018 und 2019 und machte Ausführungen gestützt auf ihre eigens vorgenommenen Analysen auf der Grundlage der Fallkosten des Jahres 2018 und Daten der Medizinischen Statistiken der Jahre 2016-2018 (Vorakten pag. 329 ff., 745 ff.). Die Asana Gruppe nahm hierzu am 2. März 2022 Stellung (Vorakten pag. 348 ff., 768 ff.). Die Parteien äusserten sich nach dem Abschluss des Schriftenwechsels gegenüber dem DGS in zwei weiteren Stellungnahmen vom 2. Juni 2022 respektive 15. Juli 2022 (Vorakten pag. 355-372, 776a-797).
D.d Mit Beschluss Nr. 2023-000462 vom 26. April 2023 setzte der Regierungsrat des Kantons Aargau die SwissDRG-Baserate für die Behandlung stationärer Patientinnen und Patienten zwischen der Asana Gruppe (Spitalstandorte Leuggern und Menziken) und tarifsuisse für die Zeitdauer vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2018 und für die Zeitdauer vom 1. Januar 2019 bis 31. Dezember 2019 auf jeweils Fr. 9'590.- (inklusive Anlagenutzungskosten) fest (Vorakten pag. 377 ff.).
E.
E.a Gegen den Tariffestsetzungsbeschluss des Regierungsrats des Kantons Aargau (nachfolgend: Vorinstanz) vom 26. April 2023 liessen die im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten Krankenversicherer (nachfolgend: Beschwerdeführerinnen) mit Eingabe vom 2. Juni 2023 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht erheben. Betreffend das Tarifjahr 2018 beantragten sie die Aufhebung des Tariffestsetzungsbeschlusses und die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 9'311.- inkl. Teuerung für die beiden Spitäler Leuggern und Menziken der Asana Gruppe (nachfolgend: Beschwerdegegnerin), eventualiter die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 9'330.- für das Spital Leuggern und von Fr. 9'230.- für das Spital Menziken. Für das Tarifjahr 2019 stellten sie ein Begehren um Aufhebung des Tariffestsetzungsbeschlusses und die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 8'910.- inkl. Teuerung für die beiden Spitäler Leuggern und Menziken, eventualiter die Festsetzung einer SwissDRG-Baserate von Fr. 9'040.- für das Spital Leuggern und von Fr. 9'485.- für das Spital Menziken. Eventualiter begehrten sie die Aufhebung des Festsetzungsbeschlusses und die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Neubeurteilung. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersuchten die Beschwerdeführerinnen um Verfahrenssistierung und stellten einen Antrag auf Edition von Fallkostendaten der beiden Spitäler für die Tarifjahre 2018 und 2019 beim Verein Spitalbenchmark (BVGer-act. 1).
E.b Der mit Zwischenverfügung vom 9. Juni 2023 einverlangte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- ging am 16. Juni 2023 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 2, 4).
E.c Nachdem die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin zum Ersuchen der Beschwerdeführerinnen um Verfahrenssistierung Stellung genommen hatten (BVGer-act. 8 f.), wies der Instruktionsrichter den Sistierungsantrag mit Zwischenverfügung vom 22. August 2023 ab (BVGer-act. 10).
E.d Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2. Oktober 2023 die Abweisung sämtlicher Beschwerdeanträge (BVGer-act. 17).
E.e Die Vorinstanz beantragte mit Vernehmlassung vom 4. Oktober 2023 ebenfalls die Abweisung der Beschwerde (BVGer-act.18).
E.f Auf Einladung des Instruktionsrichters hin reichte die PUE am 14. November 2023 eine Stellungnahme ein und empfahl, die SwissDRG-Baserate für die beiden Spitäler Leuggern und Menziken der Beschwerdegegnerin betreffend die Tarifjahre 2018 und 2019 auf maximal Fr. 9'280.- festzusetzen (BVGer-act. 19 und 21).
E.g Am 21. Dezember 2023 nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf Einladung des Instruktionsrichters hin als Fachbehörde Stellung (BVGer act. 22 und 23). Das BAG vertrat die Ansicht, die Beschwerde sei abzuweisen.
E.h Die Beschwerdegegnerin hielt in ihren Schlussbemerkungen vom 5. Februar 2024 an ihren Anträgen auf Abweisung der Beschwerdeanträge fest und beantragte - im Sinne einer prozessualen Anregung an das Bundesverwaltungsgericht - die Festsetzung einer Baserate von mindestens Fr. 9'624.- (BVGer-act. 28).
E.i Die Beschwerdeführerinnen bestätigten mit Schlussbemerkungen vom 14. Februar 2024 ihre Rechtsbegehren (BVGer-act. 29).
E.j Am 1. März 2024 schloss der Instruktionsrichter den Schriftenwechsel (BVGer-act. 30)
E.k Mit unaufgeforderter Eingabe vom 7. März 2024 äusserte sich die Beschwerdegegnerin zu den Schlussbemerkungen der Beschwerdeführerinnen vom 14. Februar 2024 (BVGer-act. 31).
F. Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Beweismittel wird - soweit erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 53 Abs. 1 KVG (SR 832.10) kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Der angefochtene Entscheid der Vorinstanz vom 26. April 2023 wurde gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich grundsätzlich nach dem VwVG (Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG). Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.3 Die Beschwerdeführerinnen haben am vorinstanzlichen Tariffestsetzungsverfahren teilgenommen, sind als Adressatinnen durch den angefochtenen Beschluss besonders berührt und haben insoweit an dessen Aufhebung bzw. Abänderung ein schutzwürdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie sind daher zur Beschwerde legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der eingeforderte Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
2.
2.1 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Im Kontext von Tarifstreitigkeiten prüft das Bundesverwaltungsgericht mit umfassender Kognition, welche aber mit Zurückhaltung ausgeübt wird (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG e contrario; BVGE 2014/36 E. 1.5; 2014/3 E. 1.4; Urteil des BVGer C-8245/2015, C-31/2016 vom 2. März 2017 E. 3.2).
2.2 Im vorliegenden Beschwerdeverfahren dürfen neue Tatsachen und Beweismittel nur so weit vorgebracht werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt; neue Begehren sind unzulässig (Art. 53 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Bst. a KVG). Das Novenverbot dient - wie die übrigen in Art. 53 Abs. 2 KVG vorgesehenen Abweichungen von der Verfahrensordnung des VwVG - der Verfahrensstraffung. Das Bundesverwaltungsgericht soll nicht mit neuen Tatsachen oder Beweismitteln konfrontiert werden, welche der vorinstanzlichen Beurteilung nicht zugrunde lagen. Ob eine behauptete Tatsache neu ist, ergibt sich aus dem Vergleich mit den Vorbringen im vorausgehenden (kantonalen) Verfahren: Wurde die vor Bundesverwaltungsgericht behauptete Tatsache nicht schon der Vorinstanz vorgetragen oder fand sie nicht auf anderem Wege in prozessual zulässiger Weise Eingang in das Dossier, ist sie neu, andernfalls nicht. Auf verspätet vorgebrachte Tatsachenbehauptungen und Beweismittel kann sich eine Partei im Beschwerdeverfahren grundsätzlich nicht berufen. Neue Tatsachen und Beweismittel sind aber nach der Novenregelung von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG nicht in jedem Fall unzulässig. Sie dürfen vorgebracht werden, soweit erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Werden Tatsachen erst durch den vorinstanzlichen Entscheid rechtswesentlich, ist ihr Vorbringen zulässig. Massgebend ist, ob die beschwerdeführende Partei diese Tatsachen oder Beweismittel im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht oder nach Treu und Glauben ins vorinstanzliche Verfahren hätte einbringen können und müssen (BVGE 2014/36 E. 1.5.2 mit Hinweisen).
2.3 In materiellrechtlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechts-sätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend sind somit die im Zeitpunkt des Regierungsratsbeschlusses vom 26. April 2023 geltenden materiellen Bestimmungen des KVG und der KVV (SR 832.102).
3. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet der Regierungsratsbeschluss vom 26. April 2023, mit welchem die Basisfallpreise (inkl. Anlagenutzungskosten, SwissDRG-Schweregrad 1.0) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) im Bereich Akutsomatik der Spitäler Leuggern und Menziken im Verhältnis zu den beschwerdeführenden Krankenversicherern für die Tarifjahre 2018 und 2019 hoheitlich festgesetzt worden sind. Aufgrund der Rechtsbegehren strittig und im Folgenden vom Bundesverwaltungsgericht zu prüfen ist die Notwendigkeit spitalindividueller Tarifdifferenzierungen (vgl. E. 6 nachfolgend).
4.
4.1 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Abs. 4). Die Tarife und Preise orientieren sich an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Abs. 4bis). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann Grund-sätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen (Abs. 7).
4.2 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände andererseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG).
4.3 Die Vergütung der stationären Behandlung in einem Spital erfolgt mit Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen). Die Fallpauschalen sind leistungsbezogen und beruhen einerseits auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur und andererseits auf Basisfallwerten (Art. 49 Abs. 1 KVG; BVGE 2014/36 E. 2). Die gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Basisfallwerte werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen (insbesondere wenn kein Vertrag zustande kommt) von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 und Art. 47 Abs. 1 KVG). Sie haben sich an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen, zu orientieren (Art. 43 Abs. 4bis und Art. 49 Abs. 1 KVG).
4.4 Die Spitäler führen nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik, welche alle für Betriebsvergleiche notwendigen Daten beinhalten müssen. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
4.5 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
4.6 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV erlassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Diese Grundsätze sind gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss anzuwenden.
4.7 Aufgrund der bisher ergangenen Rechtsprechung (vgl. insbes. BVGE 2015/8; 2014/36; 2014/3; Fankhauser/Rutz, Spitalplanung und Spitalfinanzierung, in: SZS 3/2018 S. 294 ff.) sind bei der Festsetzung eines Basisfallwerts im akutsomatischen Bereich namentlich folgende Grundsätze zu beachten:
4.7.1 Im System der neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking beziehungsweise für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Basisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen, da kein Kostenabgeltungsprinzip gilt. Die frühere - gestützt auf aArt. 49 Abs. 1 KVG entwickelte - Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar (BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Die Preisbildung erfolgt vielmehr auf der Basis der «legitimen» Kosten qualitativ vorgegebener Leistungen (BVGE 2014/36 E. 3.6 mit Hinweis).
4.7.2 Die Preisbestimmung erfolgt nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (BVGE 2014/36 E. 3.6).
4.7.3 Die Bestimmung, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49 Abs. 7 KVG), ist im revidierten Recht nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und die breite Vergleichbarkeit der Spitaltarife gehörten zu den Zielsetzungen der Gesetzesrevision. Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
4.7.4 Beim Benchmarking ist auf die neusten bereits bekannten und gesicherten Daten abzustellen. Für das Tarifjahr X ist grundsätzlich die Kostenermittlung des Jahres X-2 massgebend (BVGE 2014/3 E. 3.5 und BVGE 2014/36 E. 4.2, vgl. auch Urteile des BVGer C-4264/2013 vom 20. April 2015 E. 4.4 und C-4190/2013 vom 25. November 2014 E. 5.3.1 und 5.3.2). Ausnahmsweise kann ein Tarif gestützt auf die Zahlen der seinem Geltungsbeginn unmittelbar vorangegangenen Rechnungsperiode (X-1) festgelegt werden (BVGE 2014/3 E. 3.5.1), insbesondere wenn besondere Umstände dies rechtfertigen (BVGE 2012/18 E. 6.2.2).
4.7.5 In BVGE 2014/36 wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen (E. 4) und welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert werden müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungsweise verbessert werden müssen, gehören insbesondere die schweizweit durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49 Abs. 8 KVG), die Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7 KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforderlich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden verbleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhandene Daten abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen zu überbrücken. Vor diesem Hintergrund wird das Bundesverwaltungsgericht - zumindest in der Phase der Einführung der leistungsbezogenen Fallpauschalen - den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Betriebsvergleichs (Benchmarking) einen erheblichen Spielraum einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar, ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen als besser geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4). Wie das Bundesverwaltungsgericht jüngst festgehalten hat, ist den Tariffestsetzungsbehörden jedenfalls für die - vorliegend strittigen (vgl. E. 3 vorstehend) - Tarifjahre vor 2020 nach wie vor ein erheblicher Beurteilungs- und Ermessensspielraum einzuräumen, da die vom Gesetzgeber geforderten Kostendaten für schweizweite Betriebsvergleiche frühestens ab dem Tarifjahr 2020 verfügbar sind (vgl. Urteile des BVGer C-4150/2021, C-4185/2021 vom 8. September 2025 E. 9.2; C-4147/2021, C-4177/2021 vom 15. Juli 2025 E. 8.2).
4.7.6 Bei der Preisgestaltung kann (jedenfalls in der vorgenannten Einführungsphase) in begründeten Fällen der spezifischen Situation der Leistungserbringer Rechnung getragen werden, indem - ausgehend vom Referenzwert - aus Billigkeitsgründen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG) differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden (BVGE 2014/36 E. 6.8; Urteil C-4150/2021, C-4185/2021 E. 5.6). Damit stehen den Tarifpartnern und Festsetzungsbehörden Mittel zur Verfügung, einzelfallgerechte Lösungen zu treffen (Urteil des BVGer C-2350/2014 vom 29. Januar 2016 E. 5.2.7). Da das Gesetz die Orientierung an günstigen und effizienten Spitälern gebietet, kann sich eine Preisdifferenzierung nur in begründeten Einzelfällen rechtfertigen (BVGE 2014/36 E. 6.8). Namentlich wenn von einem gesamtschweizerisch geltenden Referenzwert ausgegangen wird, sind in begründeten Fällen Zu- und Abschläge naheliegend. Der Wortlaut von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG («orientieren sich») indiziert, dass die Tarifpartner, die Genehmigungs- und die Festsetzungsbehörde diesbezüglich einen Ermessensspielraum geniessen (BVGE 2014/36 E. 6.8). Bei der Berücksichtigung von spitalindividuellen Besonderheiten kann die Festsetzungsbehörde ihr Ermessen mittels tatsächlicher Einschätzungen und Wertungen einfliessen lassen, was rechtlich zu respektieren ist (BVGE 2014/36 E. 22.9 und E. 24.3.3).
4.7.7 Eine Tarifdifferenzierung kann sich beispielsweise rechtfertigen aufgrund regional unterschiedlicher Strukturkosten (Lohn- und Standortkosten; BVGE 2014/36 E. 6.8.1) oder wenn die einzelnen Spitäler in sehr unterschiedlichem Umfang Leistungen im Bereich nicht-universitäre Ausbildung erbringen (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8.2 mit Hinweis). Zulässig ist sodann eine Differenzierung zwischen Spitälern mit und solchen ohne Notfallstation (BVGE 2014/36 E. 21.4; Urteil BVGer C-5849/2013 vom 31. August 2015 E. 2.1). Hingegen genügt allein der Hinweis auf eine hohe Komplexität der erbrachten Leistungen, auf Leistungen im Bereich der hochspezialisierten Medizin (HSM) oder auf einen hohen Case Mix Index (durchschnittlicher Schweregrad der in einem Spital behandelten Fälle) zur Begründung einer höheren Baserate nicht, denn die SwissDRG-Tarifstruktur sieht für spezialisierte und hochspezialisierte Leistungen höhere Kostengewichte vor, was zu entsprechend höheren Vergütungen führt (BVGE 2014/36 E. 22.7.1; Urteile des BVGer C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018 vom 6. September 2019 E. 7.5; C-3454/2013 vom 20. April 2015 E. 4.3; C-3497/2013 vom 26. Januar 2015 E. 3.6).
4.7.8
4.7.8.1 Die Pflege der Tarifstruktur obliegt primär den Tarifpartnern (Art. 49 Abs. 2 KVG; BGE 145 V 333 E. 6.2; 144 V 138 E. 6.4.4). Grundsätzlich ist von der Annahme auszugehen, dass die tarifpartnerschaftlich vereinbarte und vom Bundesrat genehmigte Tarifstruktur ein brauchbares Patientenklassifikationssystem darstellt und die massgebenden Kostenunterschiede abbildet (BVGE 2014/36 E. 22.2). Die SwissDRG-Tarifstruktur kann jedoch mindestens in den ersten Jahren nach ihrer Einführung noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen Spitälern sachgerecht abbilden (BVGE 2014/36 E. 5.3; Urteil C-2350/2014 E. 5.2.1 mit Hinweisen). Ob eine Tarifdifferenzierung zur Korrektur tarifstruktur-bedingter Verzerrungen zulässig (bzw. geboten) ist, hängt nach der Rechtsprechung namentlich davon ab, ob es sich um eine Fehlbewertung von DRGs oder um inhomogene DRGs (DRGs mit einer breiten Streuung von Fällen) handelt. Die Korrektur von allenfalls über- oder unterbewerteten DRGs hat über eine Anpassung der Tarifstruktur und nicht über differenzierte Basisfallwerte zu erfolgen, jedenfalls sofern die Fehlbewertung nur einzelne DRGs und nicht eine gesamte Disziplin (z.B. Kindermedizin) betrifft (BVGE 2014/36 E. 22.6; vgl. für die Kindermedizin: Urteil des BVGer C-6392/2014 vom 27. April 2015 E. 4.6).
4.7.8.2 Bei inhomogenen DRGs verteilen sich «profitable» Fälle (leichte bzw. wenig ressourcenintensive Fälle) und «defizitäre» Fälle (schwere bzw. ressourcenintensive Fälle) derselben DRG nicht gleichmässig auf alle Spitäler, sodass einzelne Spitäler einen überproportionalen Anteil «defizitärer» Fälle und andere einen überproportionalen Anteil «profitabler» Fälle versorgen (BVGE 2014/36 E. 22.5). Systembedingt besteht für die Leistungserbringer der finanzielle Anreiz, innerhalb der Fallgruppe vermehrt «profitable» (einfache) Fälle zu behandeln und die Behandlung «defizitärer» (schwerer) Fälle zu vermeiden (sog. «cherry picking»; BVGE 2014/36 E. 5.3). Die Festlegung differenzierter Basisfallwerte als Korrektiv dieses Effekts bildet rechtsprechungsgemäss keinen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur (BVGE 2014/36 E 22.7; Urteil C-6392/2014 E. 4.5).
4.7.8.3 Die negativen Auswirkungen einer ungleichen DRG-internen Fallverteilung treffen insbesondere Spitäler am Ende der Versorgungskette, weil diese die komplexen und (hoch-)defizitären Fälle grundsätzlich nicht an einen anderen Leistungserbringer verweisen können («Endversorger»). Bei den Universitätsspitälern sind es denn auch diese Endversorgerstellung und die damit einhergehenden hochdefizitären Fälle, welche höhere Basisfallwerte (allenfalls) rechtfertigen können, da ansonsten die Endversorgerfunktion zu einer systematisch mangelhaften Vergütung führt (vgl. Urteile des BVGer C-2255/2013, C-3621/2013 vom 24. April 2015 E. 8.2; C-3846/2013 vom 25. August 2015 E. 9.3.2; C-5749/2013 vom 31. August 2015 E. 6.2 mit Hinweisen).
4.7.9 Spitalindividuelle Besonderheiten können nicht nur eine Abweichung vom Referenzwert nach oben, sondern auch nach unten gebieten (BVGE 2014/36 E. 6.8; Urteile des BVGer C-4232/2014 vom 26. April 2016 E. 5.2.5; C-5749/2013 vom 31. August 2015 E. 6.3). Allein aus dem Umstand, dass ein Spital im Verhältnis zur Norm tiefere Kosten ausweist, kann allerdings - wie beim Ausweis von höheren Kosten (vgl. BVGE 2014/36 E. 22.7.2) - nicht auf eine Korrekturnotwendigkeit geschlossen werden (Urteil C-5749/2013 E. 6.3.4). Wie das Bundesverwaltungsgericht in BVGE 2014/3 erkannt hat, ist ein Basisfallwert, der bei einem effizienteren Spital (dessen schweregradbereinigte Fallkosten unterhalb des Benchmarks liegen) mehr als die tarifrelevanten Kosten deckt, nicht KVG-widrig; Effizienzgewinne von Spitälern sind zulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5; vgl. für einen Anwendungsfall: Urteil des BVGer C-4374/2017, C-4461/2017 vom 15. Mai 2019 E. 9). Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf, ist in dem Sinne gesetzeskonform auszulegen, dass es sich bei den «ausgewiesenen Kosten der Leistung» nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist, handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1). Soweit tiefe Fallkosten allerdings nicht aus Effizienz, sondern aus spitalindividuellen Besonderheiten resultieren, kann bei der Tariffestsetzung eine spitalindividuelle Tarifdifferenzierung in Form einer Abweichung vom Referenzwert nach unten geboten sein, um eine systematisch übermässige Vergütung zu vermeiden (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8; Urteile C-4232/2014 E. 5.2.5; C-5749/2013 E. 6.3).
4.8
4.8.1 Die Tariffindungsregel des KVG verlangt die Orientierung am Referenzwert, lässt aber spitalindividuelle Differenzierungen der Basisfallwerte zu (BVGE 2014/36 E. 24.3.3 und E. 22.8; Urteil C-2350/2014 E. 5.2.7). Bei der Bestimmung spitalindividuell differenzierter Tarife haben sich Tarifpartner und Festsetzungs- respektive Genehmigungsbehörden mit den Gründen für die Differenzierung auseinanderzusetzen (BVGE 2014/36 E. 6.8). Dabei haben die Beteiligten zunächst zu prüfen, ob und inwiefern spitalindividuelle Besonderheiten (z.B. ein besonderer Leistungsauftrag oder eine besondere Stellung in der medizinischen Versorgungskette) und daraus resultierende Mehr- oder Minderleistungen im Vergleich zu anderen Spitälern vorliegen. Weiter haben sie zu klären, ob und wie weit diese Besonderheiten in der Tarifstruktur nicht abgebildet werden, und ob die Mehr- oder Minderleistungen bei Anwendung des Referenzwerts im Verhältnis zu anderen Spitälern zu einer Unter- oder Übervergütung führen würden. Zuletzt haben sie zu prüfen, ob die ausgemachten Faktoren auch aus rechtlicher Sicht bei der Tarifbestimmung zu berücksichtigen sind (E. 4.7.8 vorstehend; vgl. zum Ganzen: Urteil C-2350/2014 E. 5.2.6).
4.8.2 Nach der Rechtsprechung haben die Tarifpartner ein eigenes Interesse, die Voraussetzungen spitalindividueller Preisdifferenzierungen zu substantiieren (BVGE 2014/36 E. 6.8.6). Entsprechend trifft sie im Festsetzungsverfahren eine Obliegenheit, die Gründe für eine Tarifdifferenzierung - soweit möglich - zu substantiieren und mit überprüfbaren Fakten zu belegen (BVGE 2014/36 E. 6.8.6, E. 22.8; Urteil C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018 E. 7.5). Mit dieser Obliegenheit wird der Untersuchungsgrundsatz zwar relativiert, aber nicht aufgehoben. Die Festsetzungsbehörde hat die gebotenen Sachverhaltsabklärungen nötigenfalls selbst vorzunehmen (vgl. Urteil C-2350/2014 E. 9). Das gilt im vorliegenden Zusammenhang namentlich dann, wenn im Einzelfall hinreichend konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass spitalindividuelle Besonderheiten mit Minderleistungen einhergehen, die über die Tarifstruktur nicht abgebildet werden und systematisch übermässige Vergütungen zur Folge haben (vgl. für einen Anwendungsfall: Urteil des BVGer C-5749/2013 vom 31. August 2015 betreffend mehrere Bündner Kleinstspitäler, deren schweregradbereinigte Fallkosten erheblich tiefer lagen als der Benchmark [E. 6.3.3], die im vorinstanzlichen Verfahren mehrheitlich keine Einwände gegen Abschläge erhoben [E. 6.3.2] sowie vertraglich teilweise wesentlich tiefere Basisfallwerte vereinbart hatten [E. 6.3.4]).
4.8.3 Damit stehen den Tarifpartnern und den Festsetzungsbehörden Mittel zur Verfügung, einzelfallgerechte Lösungen zu treffen. Hingegen hat es das Bundesverwaltungsgericht abgelehnt, eine allgemein-abstrakte Regulierung zur Korrektur allfälliger Systemmängel zu entwickeln; sie müsste durch den Gesetz- oder Verordnungsgeber erfolgen (Urteil C-2350/2014 E. 5.2.7).
5.
5.1 Im angefochtenen Regierungsratsbeschluss Nr. 2023-00462 vom 26. April 2023 hielt die Vorinstanz hinsichtlich des Betriebsvergleichs (Benchmarking) fest, dass
- für den Benchmark 2018 beim 30. Perzentil nach der Methode «Anzahl Spitäler» (ungewichtet) basierend auf den Werten von 89 Spitälern zuzüglich Teuerung in der Höhe von 0.43% als hoheitlich festzusetzender Basisfallwert ein Referenzwert von Fr. 9'624.- als gerechtfertigt betrachtet werde und
- für den Benchmark 2019 beim 28. Perzentil nach der Methode «Anzahl Spitäler» (ungewichtet) basierend auf den Werten von 98 Spitälern zuzüglich Teuerung in der Höhe von 0.62% als hoheitlich festzusetzender Basisfallwert ein Referenzwert von Fr. 9'624.- als gerechtfertigt betrachtet werde.
Für die Tarifjahre 2018 und 2019 sei jeweils anhand des von der GDK organisierten interkantonalen Datenaustauschs ein schweizweites kostenbasiertes Benchmarking durchgeführt worden. Dabei habe das DGS nur Daten guter Qualität in den Benchmark aufgenommen, zumal mit 89 Spitälern (Tarifjahr 2018) und 98 Spitälern (Tarifjahr 2019) die Grundlage auch so breit genug sei. Weiter seien Universitätsspitäler, Kinderspitäler sowie Geburtshäuser und nicht vergleichbare Spezialkliniken aus dem allgemeinen Benchmark ausgeschlossen worden. Mit dem 30. Perzentil (Tarifjahr 2018) und dem 28. Perzentil (Tarifjahr 2019) werde an einem strengen Effizienzmassstab festgehalten. Der Referenzwert sei über die Jahre von Fr. 9'881.- im Jahr 2012 auf Fr. 9'624.- in den Jahren 2018 (30. Perzentil) und 2019 (28. Perzentil) gesenkt worden (Vorakten pag. 388 f., 396 f.).
Das DGS hat für das Spital Leuggern schweregradbereinigte Fallkosten in der Höhe von Fr. 9'420.- (Tarifjahr 2018) und Fr. 9'014.- (Tarifjahr 2019) sowie für das Spital Menziken von Fr. 9'211.- (Tarifjahr 2018) und Fr. 8'951.- (Tarifjahr 2019) ermittelt (Vorakten pag. 399 ff.). Die schweregradbereinigten Fallkosten liegen damit gemäss dem angefochtenen Beschluss jeweils unter dem Referenzwert von Fr. 9'624.- für die Tarifjahre 2018 und 2019 (Vorakten pag. 390 f.).
Mit Bezug auf die von den Beschwerdeführerinnen im vorinstanzlichen Verfahren vorgebrachten Einwände betreffend eine vorteilhafte Zusammensetzung der Patientenschaft beziehungsweise Effizienzgewinne und «Cherry-Picking» hielt die Vorinstanz fest, dass allein aus tiefen Kosten (im Vergleich zum Referenzwert) nicht die Notwendigkeit einer Korrektur abgeleitet werden könne (Vorakten pag. 406).
Was die Fallkostendaten der Tarifjahre 2018 und 2019 (Datenjahre 2016 und 2017) betrifft, hätten die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin diese Daten aus technischen Gründen nicht aufbereiten können. Abklärungen der Vorinstanz hätten ergeben, dass in den genannten Datenjahren einige nationale Leistungserbringer technisch ebenfalls noch nicht in der Lage gewesen seien, die Fallkostendatei aufzubereiten. Die Beschwerdegegnerin habe sich - nicht zuletzt auch unter Berücksichtigung ihrer Mitwirkungspflicht - bereit erklärt, tarifsuisse alle verfügbaren Daten offenzulegen, darunter auch die Fallkostenstatistik 2018 (Vorakten pag. 407).
Aus den Daten der Beschwerdegegnerin betreffend die Liegedauer der Patientinnen und Patienten könne nicht der Schluss gezogen werden, die Zusammensetzung der Patientenschaft sei ausgesprochen vorteilhaft. Dies sei insbesondere nicht aus dem deutlich unterdurchschnittlichen Anteil der «Low Outliers» abzuleiten (Datenjahr 2016: Spital Menziken mit (...)% und Spital Leuggern mit (...)%; Datenjahr 2017: Spital Menziken mit (...)% und Spital Leuggern mit (...)%). «Low Outliers» könnten keineswegs als wenig lukrative oder gar verlustträchtige Patientinnen und Patienten bezeichnet werden, trotz der Abschläge auf den Normaltarif. Auf der anderen Seite sei der ebenfalls tiefe Anteil der «High Outliers» (Leuggern (...)%; Menziken (...)%) vorteilhaft, trotz der Zuschläge auf den Normtarif. Innerhalb der Grenzen der Norm-Verweildauer («Normallieger») sei das Verhältnis zwischen «unter/gleich» und «über» jeweils ungefähr 2:1, sodass die Beschwerdegegnerin hier keine ins Gewicht fallenden Vorteile geniesse. Vergleichbare Regionalspitäler hätten nicht oder nur geringfügig höhere Anteile an «High Outliers» von 2.55-3.75%, dagegen deutlich höhere an «Low Outliers» von klar über 10%. Vergleichsweise hoch sei bei der Beschwerdegegnerin schliesslich die Zahl der Patientinnen und Patienten mit Verlegungsabschlag ([...]%), die pro Fall grössere Defizite verursachen würden als die «Normallieger» (Vorakten pag. 407 f.).
Was das Verhältnis der profitablen Fälle zu den defizitären Fällen der Beschwerdegegnerin betreffe, habe die Analyse der Fallkosten und der Medizinischen Statistik des Datenjahres 2018 ergeben, dass der Anteil profitabler Fälle mit (...)% (Anteil defizitärer Fälle mit [...]%) der Beschwerdegegnerin zwar hoch sei, dies aber trotzdem nicht beweise, dass kein effizienzbedingter Gewinn vorliege und ein «Cherry-Picking» stattfinde (Vorakten pag. 408).
Bei der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer hätten die Beschwerdeführerinnen die effektive Aufenthaltsdauer mit der durchschnittlichen mittleren Aufenthaltsdauer der DRG pro Fall verglichen. Die durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer in den Spitälern der Beschwerdegegnerin sei nach den Berechnungen der Beschwerdeführerinnen deutlich kürzer als im Durchschnitt (Datenjahr 2016: durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer: (...) Tage, durchschnittliche mittlere Aufenthaltsdauer: 4.76 Tage, Differenz: (...) Tage; Datenjahr 2017: durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer: (...) Tage, durchschnittliche mittlere Aufenthaltsdauer: 4.68 Tage, Differenz: (...) Tage). Allerdings hätten die Berechnungen des DGS ergeben, dass die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin nicht so deutlich unterdurchschnittliche Aufenthaltsdauern aufweisen würden, wie es die Beschwerdeführerinnen behaupten. Es gebe einige innerkantonale Leistungserbringer, die eine grössere Differenz aufweisen würden (2016: Differenz bis 1.10 Tage; 2017: Differenz bis 1.08 Tage). Es könne nicht von einer deutlich unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer ausgegangen werden (Vorakten pag. 408 f.).
Mithilfe des PCCL-Wertes (PCCL = Patient Clinical Complexity Level [auf Deutsch: patientenbezogener Gesamtschweregrad]) hätten die Beschwerdeführerinnen versucht nachzuweisen, dass die Fallschwere in den Spitälern der Beschwerdeführerin tendenziell niedrig sei. Dazu sei - mit und ohne Berücksichtigung der Kostengewichte - der fallspezifische PCCL eines Spitals der Beschwerdegegnerin mit dem Schweizer Durchschnitt für die jeweilige DRG verglichen worden. Dies habe gemäss den Beschwerdeführerinnen ergeben, dass in den Spitälern der Beschwerdegegnerin eher leichtere Fälle behandelt werden. Eigene Berechnungen des DGS würden jedoch zeigen, dass dies - je nach Berechnungsmethode - bei 65.30-65.90% beziehungsweise 53.2-55.70% aller Schweizer Leistungserbringer der Fall sei. Die Fallschwere der Spitäler der Beschwerdegegnerin liege tendenziell im Durchschnitt der Spitäler. Klare Vorteile oder Indizien für ein «cherry picking» hätten sich durch diese Auswertungen nicht nachweisen lassen (Vorakten pag. 409 ff.).
Bei näherer Prüfung erweise sich von den geprüften Gründen zur Vornahme von Abzügen vom Referenzwert nur der Vergleich mit den von der Beschwerdegegnerin abgeschlossenen Tarifverträgen als stichhaltig. Die Beschwerdegegnerin habe mit Wirkung für die Tarifjahre 2018 und 2019 je zwei Tarifverträge abgeschlossen, in denen die Baserate auf Fr. 9'590.- und Fr. 9'595.- festgelegt worden sei. Damit habe die Beschwerdegegnerin zum Ausdruck gebracht, dass sie ihre Leistungen zu diesen Preisen erbringen könne. Die Baserate der Beschwerdegegnerin für die Tarifjahre 2018 und 2019 sei daher für beide Spitäler auf Fr. 9'590.- festzusetzen (Vorakten pag. 411).
5.2 Vor Bundesverwaltungsgericht rügen die Beschwerdeführerinnen, die Vorinstanz habe der Beschwerdegegnerin zu Unrecht Effizienzgewinne gewährt respektive ungenügend abgeklärt, ob tatsächlich Effizienzgewinne vorliegen (BVGer-act. 1 S. 6 f.).
Nach der allgemeinen Beweislastregel gemäss Art. 8 ZGB habe diejenige Partei die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, welche aus den behaupteten und unbewiesen gebliebenen Tatsachen Rechte ableite. Da sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler orientieren, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung effizient und günstig erbringen, sei eine spitalindividuelle Preisdifferenzierung vom Leistungserbringer zu substantiieren. Diese Beweislastverteilung stelle zudem sicher, dass ein Spital keinen Vorteil daraus ziehen könne, dass keine transparenten beziehungsweise keine vollständigen Daten eingereicht werden. Die Versicherer hingegen seien aufgrund der ihnen zur Verfügung stehenden Datenlage - wenn überhaupt - nur im Einzelfall in der Lage, Indizien hinsichtlich eines Effizienzgewinns darzulegen. Es bestehe eine «Informations-Asymmetrie» zu Lasten der Versicherer (BVGer-act. 1 S. 7 f.).
Die Beschwerdeführerinnen bringen diesbezüglich vor, dass die Beschwerdegegnerin die erforderlichen Daten, welche einen allfälligen Effizienzgewinn belegen würden, aus nicht nachvollziehbaren Gründen nicht herausgegeben hätte. Namentlich hätten die Beschwerdeführerinnen die Edition der relevanten Fallkostendaten (Datenjahre 2016 und 2017) bereits im vorinstanzlichen Verfahren mehrmals erfolglos beantragt. Die Beschwerdeführerinnen beantragen vor Bundesverwaltungsgericht, die entsprechenden Daten bei der Beschwerdegegnerin, eventualiter beim Verein Spitalbenchmark, zu edieren (BVGer-act. 1 S. 8 f.; BVGer-act. 29 S. 12).
Indem die Vorinstanz selbst feststelle, dass die Aufenthaltsdauer der Patientinnen und Patienten in den beiden Spitälern der Beschwerdegegnerin stark unterdurchschnittlich sei, bestehe zumindest Anlass, die Ursache dafür richtig abzuklären. Schliesslich seien Patientinnen und Patienten mit einer unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer (zwischen dem ersten Tag ohne Abschlag bis zum Mittelwert) die lukrativsten, weil sie eben noch innerhalb des Normrahmens fallen und somit voll entschädigt würden. Liege das Patientengut der Beschwerdegegnerin im weniger komplexen Bereich, erhalte sie eine überdurchschnittlich hohe Entschädigung, ohne dabei effizient zu sein. Die tieferen Kosten seien diesfalls auf die günstige Zusammensetzung des Patientengutes und nicht auf eine effiziente Arbeitsweise zurückzuführen (BVGer-act. 1 S. 9 f.).
Sodann rügen die Beschwerdeführerinnen die Würdigung der Vorinstanz im Festsetzungsbeschluss, dass der hohe Anteil profitabler Fälle der Beschwerdegegnerin von (...)% im Jahr 2018 ein Indiz für eine effiziente Leistungserbringung sei. In diesem Zusammenhang haben die Beschwerdeführerinnen anhand von Daten der Medizinischen Statistik (Datenjahre 2016 und 2017) eine Übersicht zu den Aufenthaltsdauern der 17 am häufigsten angesteuerten DRGs (30% der behandelten Fälle) der beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin erstellt, aus welcher sich «krasse Hinweise» dafür ergeben sollen, dass die tieferen Kosten der Beschwerdegegnerin einem einfachen (homogenen) Patientengut geschuldet seien (BVGer-act. 1 S. 10 ff.; vgl. hierzu E. 6.3 nachfolgend).
Indem die Beschwerdegegnerin den Beweis nicht erbringe, dass ihre tiefen Kosten tatsächlich auf Effizienz und nicht auf anderen Gründe beruhen, die Vorinstanz ihr aber dennoch Effizienzgewinne zuspreche, wende die Vorinstanz Art. 8 ZGB falsch an (BVGer-act. 1 S. 13). Bei der erforderlichen Gesamtbetrachtung ergebe sich ein datenbasiert hergeleitetes starkes Indiz dafür, dass die tiefere kalkulatorische Baserate der Spitäler der Beschwerdegegnerin vorwiegend einem einfacheren Patientengut und weniger einer effizienten Leistungserbringung geschuldet sei (BVGer-act. 1 S. 6 f.):
- Die Analyse, welche das Verhältnis der profitablen vs. defizitären KVG-Fälle aufzeige, belege, dass die Beschwerdegegnerin fast doppelt so viele profitable wie defizitäre Fälle aufweise.
- Die Analyse der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer pro Falle zeige für das Jahr 2018 eine effektive Aufenthaltsdauer von (...) Tagen (vs. durchschnittliche Aufenthaltsdauer von 4.70 Tagen [-[...]%]). Auch für die beiden Vorjahre 2016 und 2017 zeige sich ein ähnliches Bild.
- Was die DRG-bereinigte PCCL-Differenz betreffe, seien die Differenzen - wie die Vorinstanz ebenfalls bemerke - nicht auffällig gross. Jedoch sei eindeutig festzustellen, dass (ausser im Jahr 2016 betreffend Spital Leuggern) in allen anderen Vergleichen über die drei Jahre sowohl das Spital Menziken als auch das Spital Leuggern deutlich unterhalb des Mittelwerts lägen.
Schliesslich legten die Beschwerdeführerinnen mit den Schlussbemerkungen hinsichtlich der Fallschwere eine neue Analyse zu den PCCL ins Recht (BVGer-act. 29 Beilage 4). Aus den vorgenannten Gründen erachten die Beschwerdeführerinnen die Festsetzung des Tarifs auf den von ihnen kalkulierten spitalindividuellen benchmarking-relevanten Kosten als angezeigt (BVGer-act. 1 S. 6 ff.; vgl. ferner Vorakten pag. 112 und 576).
5.3 Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung, dass die Vorinstanz den Sachverhalt und das Vorliegen von Effizienzgewinnen hinreichend abgeklärt habe. Zu Recht habe sie gestützt auf interne Analysen das Vorliegen einer günstigeren Struktur der Patientenschaft verneint und auf die Vornahme eines Abschlags infolge des Nichtvorliegens eines Effizienzgewinns verzichtet. Realitätsfremd sei zudem ein «cherry picking» beziehungsweise die aktive Steuerung des Patientenguts für die Spitäler Leuggern und Menziken als Regionalspitäler mit Grundversorgungsaufträgen und rund um die Uhr geöffneten Notfallstationen. Zudem sei zu beachten, dass die Vorinstanz mit der Wahl des 30. bzw. 28. Perzentils einen strengen Effizienzmassstab angewandt habe. Darüber hinaus habe die Vorinstanz aufgrund von Vereinbarungen der Beschwerdegegnerin mit zwei anderen Versicherungsgruppen bereits einen Abschlag vorgenommen, den die Beschwerdegegnerin allerdings als unzulässig erachte. Sie habe sich indes gegen eine Beschwerdeerhebung entschieden, da sie den Festsetzungsbeschluss im Übrigen als sachlich begründet erachte (BVGer-act. 17 S. 6 ff.).
Weiter verneint die Beschwerdegegnerin, dass ihr eine Substantiierungspflicht obliege. Vielmehr hätten die Beschwerdeführerinnen zu beweisen, dass die Beschwerdegegnerin von einer besonders günstigen Zusammensetzung des Patientenguts profitiere. Die Beschwerdegegnerin habe ihre Mitwirkungspflicht nicht verletzt. So habe sie der Vorinstanz sämtliche für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten erforderlichen Kosten- und Leistungsdaten zur Verfügung gestellt und sich mit der Offenlegung von Daten gegenüber den Beschwerdeführerinnen - darunter die Medizinischen Statistiken (Datenjahre 2016-2018) und die Fallkostenstatistik (Datenjahr 2018) - einverstanden erklärt. Aus technischen Gründen habe sie die Fallkostendateien für die Datenjahre 2016 und 2017 nicht erstellen können. Der Verein Spitalbenchmark verfüge nicht über die Fallkostendateien der Beschwerdegegnerin der Datenjahre 2016 und 2017, weshalb der Editionsantrag der Beschwerdeführerinnen mangels Rechtsschutzinteresse abzuweisen sei. Weiter bestreitet die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer signifikant unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer von Patientinnen und Patienten in ihren Spitälern. Sowohl die Aufenthaltsdauer als auch die Fallschwere von Behandlungsfällen der Beschwerdegegnerin seien mit jenen anderer Regionalspitäler vergleichbar. Selbst die Analysen der Beschwerdeführerinnen würden auf eine durchschnittliche Fallschwere hindeuten. Überdies würden die Anteile an Abschlagtagen und Fällen bis zur mittleren Verweildauer gar keine Schlüsse zur Effizienz von Spitälern erlauben (BVGer-act. 17 S. 10 ff.).
5.4 Die Vorinstanz bringt vor, dass sie die Kostendaten der Beschwerdegegnerin auf Einzelfallebene auch bei der Organisation SwissDRG und der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) eingefordert habe - jedoch ohne Erfolg. Betreffend die Liegedauer merkt sie an, dass dies kein Kriterium sei, welches Hinweise auf die Zusammensetzung der Patientenschaft zulasse und die Gründe für eine kurze, mittlere oder lange Liegedauer nicht klar seien. Daher sei es fragwürdig, aus der Liegedauer Schlüsse zur Effizienz von Spitälern zu ziehen. Massgebend müsse ein Vergleich der Patientendaten sein: Dasjenige Spital, das bei vergleichbarer Zusammensetzung der Patientenschaft niedrige Kosten generiere, arbeite effizienter. Die Auswertungen der Vorinstanz zur Fallschwere hätten gezeigt, dass die von der Beschwerdegegnerin behandelten Fälle nur leicht unterdurchschnittlich schwer seien. Geringste Abweichungen vom Durchschnitt würden keine Vornahme eines Abzugs vom Referenzwert rechtfertigen, ansonsten der Grundsatz der Orientierung der Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen, verletzt werde. Nichtsdestotrotz habe die Vorinstanz weitere Abklärungen zum Anteil an Fällen mit Abschlagtagen und bis zur mittleren Verweildauer getätigt. Es habe sich weder eine signifikante Abweichung nach oben noch nach unten ergeben. Sollte die Liegedauer ein geeignetes Beurteilungskriterium darstellen, könne diese vorliegend keinen Abzug rechtfertigen (BVGer-act. 18).
5.5 Die PUE beanstandet im Gegensatz zu den Beschwerdeführerinnen und der Beschwerdegegnerin den Betriebsvergleich der Vorinstanz, namentlich den Ausschluss von Geburtshäusern, Kinderspitälern, Universitätsspitälern und Spezialkliniken. Der «wenig ambitiös angesetzte» Effizienzmassstab auf dem 30. bzw. 28. Perzentil stelle eine Ermessensüberschreitung dar. Die PUE empfiehlt die Wahl des 20. Perzentils und hat ein eigenes Benchmarking auf der Grundlage der ITAR-K Daten des Jahres 2018 erstellt. Zwar seien diese Daten grundsätzlich für die im Jahre 2020 geltenden Tarife heranzuziehen, würden sich jedoch auch für die Beurteilung der Tarife der Jahre 2018 und 2019 eignen (ohne Berücksichtigung der Teuerung). Zur Frage des Vorliegens von Effizienzgewinnen äussert sich die PUE nicht (BVGer-act. 21 S. 3 ff.).
5.6 Gemäss dem BAG liegt keine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes seitens der Vorinstanz vor. Die Fachbehörde weist zum einen darauf hin, dass gemäss den Berechnungen der Vorinstanz eine teils deutliche Differenz zwischen den Fallnormkosten der Beschwerdegegnerin und dem Referenzwert vorliege. Zum anderen sei es infolge der von den Beschwerdeführerinnen vorgebrachten Indizien denkbar, dass die OKP Gewinne mitfinanziere, die nicht auf besonders effizient erbrachten Leistungen beruhen würden. Aus diesen beiden Gründen seien nähere Abklärungen durch die Vorinstanz erforderlich gewesen, wobei sie dieser Pflicht grundsätzlich nachgekommen sei. Weiter merkt das BAG an, dass Fallkostendaten für die Beurteilung der Effizienz eine zentrale Grundlage seien, da die Effizienz aus dem Verhältnis der eingesetzten Kosten zu den erbrachten Leistungen resultiere. Medizinische Patientendaten wie die Medizinische Statistik könnten lediglich das Vorbringen von Indizien, ob Kostenvorteile auf eine effiziente Leistungserbringung oder ein vorteilhaftes Patientengut zurückzuführen seien, ermöglichen. Jedoch erscheine der behelfsweise Beizug von Fallkostendaten anderer innerkantonaler Spitäler und der Fallkostendaten der Beschwerdegegnerin aus dem Jahre 2018 in Anbetracht des Ermessensspielraums der Vorinstanz als vertretbar. Ferner sei zu beachten, dass die Vorinstanz mit der Wahl des 30. bzw. 28. Perzentils eine relativ strenge Effizienzprüfung vorgenommen habe, was die Wahrscheinlichkeit von nicht auf einer effizienten Leistungserbringung beruhenden Gewinnen zu Lasten der OKP verringere (BVGer-act. 23 S. 3 ff.).
6. Zu prüfen ist nachfolgend, ob - wie von den Beschwerdeführerinnen vorgebracht (vgl. E. 5.2 vorstehend) - datenbasiert hergeleitete starke Indizien dafür bestehen, dass die tiefere kalkulatorische Baserate der Beschwerdegegnerin vorwiegend einem einfacheren Patientengut und nicht einer effizienten Leistungserbringung geschuldet ist, sodass eine Tarifdifferenzierung im Sinne einer Abweichung vom Referenzwert nach unten geboten wäre (vgl. E. 6.2 ff. nachfolgend).
6.1 Vorab ist festzuhalten, dass sich die Parteien vor Bundesverwaltungsgericht nicht näher zum Betriebsvergleich (Benchmarking) der Vorinstanz äussern. Einzig die Preisüberwachung äussert sich kritisch zur Vorgehensweise der Vorinstanz (vgl. E. 5.5 vorstehend). Anlass für Weiterungen besteht nicht, zumal der Ausschluss der Universitäts- und Kinderspitäler sowie der Geburtshäuser und Spezialkliniken vom Betriebsvergleich (Vorakten pag. S. 388 ff.) wie auch der von der Vorinstanz gewählte Effizienzmassstab (30. bzw. 28. Perzentil [gewichtet nach Anzahl Spitäler]) - jedenfalls in der vorliegenden Einführungsphase (vgl. E. 4.7.5 vorstehend) - in das weite Ermessen der Vorinstanz fällt und damit gerichtlich zu respektieren ist (Urteile des BVGer C-5086/2019 vom 17. August 2022 E. 9.2.4.6 und E. 9.3.7 ff.; C-5102/2019 vom 17. August 2022 E. 9.2.7.6 und E. 9.3.7 ff.; C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018 vom 6. September 2019 E. 7.2.4 und E. 7.4; vgl. allgemein zum Effizienzmassstab: BVGE 2015/8 E. 4.2.1-4.2.6). Dasselbe gilt für die Durchführung eines eigenen Betriebsvergleichs (Urteil C-5102/2019 E. 9.1.3), wobei die Vorinstanz nachvollziehbar begründet hat, weshalb sie die Datengrundlage der Betriebsvergleiche der Preisüberwachung und von tarifsuisse als ungenügend erachtete und daher nicht auf diese abgestellt hat (Vorakten pag. 392 ff.).
6.2
6.2.1 Was die Notwendigkeit spitalindividueller Tarifdifferenzierungen betrifft, bringen die Beschwerdeführerinnen zunächst vor, die Analyse der Fallkosten 2018, welche das Verhältnis der profitablen zu den defizitären KVG-Fälle aufzeige, belege einerseits, dass die Spitäler der Beschwerdegegnerin fast doppelt so viele profitable wie defizitäre Fälle aufweisen würden. Dieses Ergebnis leite zur Annahme, dass die schweregradbereinigten Fallkosten der Beschwerdegegnerin nicht aufgrund höherer Effizienz unter dem Benchmark liegen, sondern aus einem überproportionalen Anteil profitabler Fälle beziehungsweise einem vergleichsweise geringen Anteil defizitärer Fälle resultieren. Konkret würden von den (...) Fällen in den Spitälern der Beschwerdegegnerin (...) ([...]%) ein Defizit und (...) ([...]%) einen Profit ausweisen (BVGer-act. 29 S. 6).
6.2.2 Abgesehen davon, dass die blosse Anzahl der profitablen und defizitären Fälle eines Spitals keine tragfähige Beurteilung der Profitabilität erlaubt - wozu namentlich auch die Höhe der Gewinne und Verluste zu berücksichtigen wäre -, lässt diese Kennzahl für sich genommen keine Aussage darüber zu, aus welchen Gründen (Mehr- oder Minderleistungen) die Fälle profitabel oder defizitär sind: Zeigt eine Fallkostenanalyse eines Spitals, dass die spitaleigenen Behandlungsfälle systematisch teurer sind als die zu erwartenden Erträge, kann dies einerseits darauf zurückzuführen sein, dass gehäuft Fälle behandelt werden, die gegenüber der Norm eine höhere Behandlungsleistung erfordern (Mehrleistungen), andererseits aber auch auf ineffiziente Behandlungen (vgl. BVGE 2014/36 E. 22.7.2 mit Hinweisen). Umgekehrt gilt dies ebenso: Liegen die Kosten spitaleigener Behandlungsfälle systematisch tiefer als die zu erwartenden Erträge, lässt dies keinen Aufschluss darüber zu, ob dies auf effiziente Behandlungen oder auf weniger ressourcenintensive bzw. behandlungsärmere Fälle (Minderleistungen) zurückzuführen ist. Aus dem Umstand allein, dass ein Spital im Verhältnis zur Norm tiefere Kosten aufweist, kann daher nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ebenso wenig auf die Notwendigkeit einer Tarifkorrektur geschlossen werden wie aus dem Umstand allein, dass ein Spital im Verhältnis zur Norm höhere Kosten aufweist (vgl. E. 4.7.9 vorstehend; Urteil C-5749/2013 E. 6.3.4).
6.2.3 Aus dem Vorstehenden folgt, dass sich aus einer Fallkostenanalyse allein keine tragfähigen Schlüsse zum Vorliegen eines einfachen Patientengutes oder allfälliger weiterer Umstände ziehen lassen, die zu einer systematisch übermässigen Vergütung der Spitäler der Beschwerdegegnerin führen. Das gilt namentlich auch für die Frage, ob ein tarifrelevanter Effekt einer DRG-internen Fallverteilung vorliegt und sich damit bei DRGs mit einer breiten Streuung von Fällen einfache («profitable») Fälle und schwere («defizitäre») Fälle derselben DRG nicht gleichmässig auf alle Spitäler verteilen, sodass einzelne Spitäler einen überproportionalen Anteil schwerer («defizitärer») Fälle und andere einen überproportionalen Anteil einfacher («profitabler») Fälle versorgen. Auch diesbezüglich folgt die Notwendigkeit einer entsprechenden Tarifkorrektur nicht allein aus der Anzahl der profitablen Fälle. Entscheidend ist gemäss E. 4.8.2 vorstehend vielmehr, ob aufgrund spitalindividueller Besonderheiten gehäuft unterdurchschnittlich aufwendige Behandlungsleistungen erbracht werden, die über die Tarifstruktur nicht sachgerecht abgebildet werden und systematisch übermässige Vergütungen zur Folge haben (vgl. hierzu E. 6.3 und E. 6.4 nachfolgend: BVGE 2014/36 E. 4.8 und E. 22.5).
6.3
6.3.1 Die Beschwerdeführerinnen bringen vor, die Analyse der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer pro Fall zeige für das Jahr 2018 eine effektive Aufenthaltsdauer in den Spitälern der Beschwerdegegnerin von (...) Tagen (vs. durchschnittliche Aufenthaltsdauer von 4.70 Tagen [-[...]%]). Auch für die beiden Vorjahre 2016 und 2017 zeige sich ein ähnliches Bild (BVGer-act. 29 S. 6; Vorakten pag. 333):
- Datenjahr 2016: durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer: (...) Tage, durchschnittliche mittlere Aufenthaltsdauer: 4.76 Tage, Differenz: (...) Tage;
- Datenjahr 2017: durchschnittliche effektive Aufenthaltsdauer: (...) Tage, durchschnittliche mittlere Aufenthaltsdauer: 4.68 Tage, Differenz: (...) Tage
Vor Bundesverwaltungsgericht legen die Beschwerdeführerinnen erstmals eine Übersicht der 17 am häufigsten angesteuerten DRGs (30% der behandelten Fälle) der beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin vor. In der Übersicht vergleichen die Beschwerdeführerinnen - DRG-bezogen - den prozentualen Anteil der Fälle mit Abschlagtagen (Kurzlieger, Low Outlier) und der Fälle bis zur mittleren Verweildauer der Spitäler der Beschwerdegegnerin, der K122-Spitäler sowie aller Spitäler. Die Beschwerdeführerinnen bringen diesbezüglich vor, die Übersicht zeige auf, dass die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin im Vergleich mit anderen Spitälern einen relativ geringen Anteil an Abschlagtagen, dafür aber einen hohen Anteil an Fällen aufweisen würden, die unterhalb der mittleren Verweildauer liegen. Dies sei zumindest ein Indiz dafür, dass die Beschwerdegegnerin die Liegedauer bewusst so handhabe, dass kein Abschlag mehr erfolge und sie im «lukrativsten» Bereich bis zur mittleren Verweildauer, der den Leistungserbringern eine volle Pauschale ohne Abzüge gewähre, überdurchschnittlich viele Patientinnen und Patienten unterbringe (BVGer-act. 1 S. 11 f.).
6.3.2 Vorab ist festzuhalten, dass die Tarifstruktur SwissDRG der Aufenthaltsdauer von Patientinnen und Patienten über die Festlegung von je nach DRG differenzierenden Grenzverweildauern und Kostengewichten zumindest teilweise Rechnung trägt. Durch Grenzverweildauern wird für jede DRG gestützt auf die Referenzdaten der Netzwerkspitäler die normale Aufenthaltsdauer für das gegebene Krankheitsbild festgelegt. Fälle im Bereich zwischen der unteren und der oberen Grenzverweildauer gelten als «Normallieger». Patientinnen und Patienten mit einer Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer gelten als «Kurzlieger» (Low Outlier) und solche oberhalb der oberen Grenzverweildauer als «Langlieger» (High Outlier) (vgl. zur Begrifflichkeit: BVGE 2014/36 E. 22.1.1). Für jede DRG wird ein Kostengewicht berechnet, das den durchschnittlichen Behandlungsaufwand im Vergleich zu den anderen in der Tarifstruktur abgebildeten Fallgruppen widerspiegelt. Für Ausreisser (Kurz- und Langlieger) wird anhand von tagesbezogenen Zu- und Abschlagssätzen das Kostengewicht angepasst (siehe die Begriffsdefinitionen auf der Webseite von SwissDRG sowie die Fallpauschalenkataloge SwissDRG-Version 5.0 und SwissDRG-Version 6.0, alle abrufbar unter).
6.3.3 Das Bundesverwaltungsgericht hatte sich bereits mit dem Stellenwert der Aufenthaltsdauer im Hinblick auf eine allfällige Tarifdifferenzierung zu befassen:
6.3.3.1 Im Leitentscheid BVGE 2014/36 hat das Bundesverwaltungsgericht festgehalten, dass eine Häufung von Patientinnen und Patienten mit überdurchschnittlich langer Aufenthaltsdauer für sich genommen keinen Anlass für eine Tarifkorrektur im Sinne einer Abweichung vom Referenzwert nach oben gibt (BVGE 2014/36 E. 22.7.3). Zum einen trägt die Tarifstruktur SwissDRG erhöhten Aufenthaltsdauern durch höhere Kostengewichte teilweise Rechnung (vgl. E. 6.3.2 vorstehend). Zum anderen kann eine längere Aufenthaltsdauer einerseits medizinisch indiziert, andererseits aber auch Folge anderer Faktoren sein. Die systematische Häufung von Langliegern kann entsprechend zwar ein Indiz für eine DRG-interne Fehlverteilung der Patientinnen und Patienten darstellen, ist für sich allein aber kein Kriterium, das auf die Notwendigkeit von Korrekturen schliessen lässt (BVGE 2014/36 E. 22.7.3).
6.3.3.2 Im Beschwerdeverfahren C-4374/2017, C-4461/2017 war die Gebotenheit einer Abweichung vom Referenzwert nach unten zu beurteilen. Die beschwerdeführenden Krankenversicherer rügten, dem beschwerdegegnerischen Spital Schwyz sei ein unzulässiger Gewinn gewährt worden, der aus der Differenz zwischen den schweregradbereinigten Fallkosten von Fr. 9'587.- und dem Referenzwert von Fr. 9'772.- resultiere. Zur Begründung brachten sie namentlich vor, das Spital Schwyz entlasse seine Patientinnen und Patienten in der Mehrheit der Fälle - mit wenigen Ausnahmen je DRG - früher, als dies der im SwissDRG-Katalog ausgewiesenen mittleren Aufenthaltsdauer (mittlere Verweildauer, MVD) entspreche. Aus der unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer schlossen die Versicherer, das Spital behandle überdurchschnittlich viele «profitable» Fälle. Das Bundesverwaltungsgericht sprach der unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauer mit Urteil vom 15. Mai 2019 keine ausschlaggebende Bedeutung zu, sondern verneinte die Notwendigkeit einer Tarifkorrektur, da sich die durchschnittliche Fallschwere der Schwyzer Spitäler nur unwesentlich voneinander unterscheide. Es könne daher nicht davon ausgegangen werden, dass die geringeren Fallkosten des Spitals Schwyz auf einen überproportionalen Anteil «profitabler» (leichter) bzw. einen vergleichsweise geringen Anteil «defizitärer» (schwerer) Fälle zurückzuführen seien (E. 9.3).
6.3.4 Aus der Rechtsprechung ergibt sich demnach, dass eine unterdurchschnittliche Aufenthaltsdauer (gegenüber der mittleren Verweildauer der jeweiligen DRG) als solche keinen Grund für eine Tarifdifferenzierung darstellt (vgl. Urteil C-4374/2017, C-4461/2017 E. 9). Die unterdurchschnittliche Verweildauer kann ebenso auf ein einfacheres Patientengut wie auf eine effiziente Betriebsorganisation zurückzuführen sein und ist für sich allein genommen kein Kriterium, das auf die Notwendigkeit von Korrekturen schliessen lässt. Eine Tarifdifferenzierung kommt erst dann in Betracht, wenn zusätzlich konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass ein Spital unterdurchschnittliche Fallschweren respektive gehäuft einfache Fälle aufweist und diese Minderleistungen über die Tarifstruktur nicht sachgerecht abgebildet werden (vgl. hierzu E. 6.4 nachfolgend). Die Analyse zur durchschnittlichen Aufenthaltsdauer in den beiden Spitälern der Beschwerdegegnerin bietet demnach für sich genommen keinen Anlass für eine Tarifdifferenzierung.
6.3.5 Hinzu kommt, dass den DRG-Fallpauschalenkatalogen der Versionen 5.0 und 6.0 Datengrundlagen aus den Jahren 2013 (Version 5.0) und 2014 (Version 6.0) zugrunde liegen. Ein Vergleich der effektiven Aufenthaltsdauer der Spitäler der Beschwerdegegnerin in den Jahren 2016 und 2017 mit der mittleren Verweildauer gemäss den in diesen Jahren gültigen Katalogversionen (2016: SwissDRG Version 5.0; 2017: SwissDRG Version 6.0) führt somit dazu, dass Daten aus den Jahren 2016 und 2017 mit Daten aus den Jahren 2013 und 2014 verglichen werden. Diese unterschiedlichen zeitlichen Bezugsgrössen können zu systematischen Verzerrungen des Vergleichs führen, zumal die Aufenthaltsdauer in der Akutsomatik in statistisch signifikantem Ausmass kontinuierlich abgenommen hat (Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, Qualität der stationären Leistungen unter der neuen Spitalfinanzierung, Obsan Bulletin 4/2018, S. 2 und 4, abrufbar unter).
6.3.6 Die erstmals vor Bundesverwaltungsgericht aufgelegten Auswertungen zu den 17 am häufigsten angesteuerten DRGs der Beschwerdegegnerin müssen aus prozessualen Gründen unberücksichtigt bleiben. Es ist weder ersichtlich noch dargetan, weshalb die Beschwerdeführerinnen ihre Auswertungen nicht bereits im vorinstanzlichen Verfahren hätten vorlegen können (Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG; vgl. E. 2.2 vorstehend).
Im Übrigen wäre auch nicht ersichtlich, inwiefern die Auswertungen der Beschwerdeführerinnen geeignet wären, konkrete Anhaltspunkte für die Notwendigkeit einer Tarifkorrektur zu liefern. Abgesehen davon, dass sich aus einer Analyse von lediglich 17 DRGs und rund 30% der Fälle keine Aussagen hinsichtlich einer systematisch übermässigen Vergütung und die Notwendigkeit einer Korrektur des Basisfallwertes ziehen lassen, enthält die Analyse der Beschwerdeführerinnen keine Angaben zu den Gründen für die allenfalls unterdurchschnittlichen Aufenthaltsdauern in den beiden Spitälern der Beschwerdegegnerin (z.B. einfacheres Patientengut, effizientere Organisation, vermehrte ambulante Vor-/Nachbehandlung, regionale Versorgungsstrukturen). Im Übrigen lag der durchschnittliche Kostendeckungsgrad der Kurzlieger (Low Outlier; mit Abschlag) in den DRG-Fallpauschalenkatalogen der Versionen 5.0 und 6.0 jeweils über demjenigen der Normallieger (Inlier; ohne Abschlag) (Version 5.0: Inlier 104.6%, Low Outlier 116.16%; Version 6.0: Inlier 104.52%, Low Outlier 110.07%; vgl. die Angaben an der 9. Informationsveranstaltung SwissDRG Version 6.0 / 2017 vom 8. Juni 2016, S. 75, abrufbar unter). Es lässt sich daher entgegen den Beschwerdeführerinnen nicht ohne Weiteres sagen, dass Kurzlieger finanziell weniger attraktiv sind als Fälle im Bereich zwischen der unteren Grenzverweildauer und der mittleren Verweildauer.
6.4
6.4.1 Schliesslich bringen die Beschwerdeführerinnen vor, es sei die DRG-bereinigte PCCL-Differenz zu beachten. Wie die Vorinstanz ebenfalls bemerke, seien die Differenzen nicht auffällig gross. Jedoch sei eindeutig festzustellen, dass - ausser im Jahr 2016 betreffend Spital Leuggern - in allen anderen Vergleichen über die drei Jahre sowohl das Spital Menziken wie das Spital Leuggern deutlich unterhalb des Mittelwerts lägen und somit konstant weniger schwere Fälle gegeben ihren DRGs behandeln würden.
6.4.2 Der Patient Clinical Complexity Level (PCCL) respektive patientenbezogene Gesamtschweregrad ist die Masszahl für den kumulativen Effekt der Komplikationen (complications) und/oder Komorbiditäten (comorbidities) je Behandlungsepisode. Je nach Schweregrad der Komplikationen und Komorbiditäten (CC) resultiert ein PCCL-Wert zwischen 0 (keine CC) und 4 (äusserst schwere CC). Das Vorhandensein von Komplikationen und/oder Komorbiditäten kann die Behandlung von Krankheiten und Störungen erschweren und - als Folge des erhöhten Ressourcenverbrauchs - verteuern (Definitionshandbuch SwissDRG 6.0 Abrechnungsversion [2017/2017], Band 5, Anhang C, S. 563 ff., abrufbar unter https://www.swissdrg). Nach der Rechtsprechung erscheint es grundsätzlich denkbar, Patientenmerkmale - wie etwa den PCCL einzelner Behandlungsfälle - als Indikatoren zur Ermittlung des Behandlungsaufwandes respektive des Ressourcenverbrauchs heranzuziehen (vgl. hierzu BVGE 2014/36 E. 22.7.4 [Patientenalter] und E. 22.7.5 [PCCL]).
Allerdings ist zu beachten, dass Komplikationen und Komorbiditäten sowie weitere Patientenmerkmale innerhalb der SwissDRG-Tarifstruktur und des Gruppierungsvorgangs berücksichtigt werden: Das SwissDRG-System ist in Basis-DRGs (definiert durch dieselben Diagnose- und Prozedurenkodes) unterteilt, die in weitere DRGs untergliedert sind, die sich durch ihren Ressourcenverbrauch sowie durch Faktoren wie komplizierende Diagnosen/Eingriffe, Entlassungsgrund, Alter und/oder PCCL unterscheiden (Definitionshandbuch SwissDRG 6.0, a.a.O., Band 1, S. 4). Bei zahlreichen Basis-DRGs sind separate DRGs für PCCL-Werte über 2 oder 3 vorgesehen oder es bestehen eigene Basis-DRGs bei komplizierenden Prozeduren und Eingriffen (Definitionshandbuch SwissDRG 6.0, a.a.O., Band 1-4). Demnach wird dem erhöhten Behandlungsaufwand für mehrfacherkrankte Personen durch die Tarifstruktur in verschiedener Hinsicht Rechnung getragen (vgl. bereits BVGE 2014/36 E. 22.7.5).
6.4.3 Die Beschwerdeführerinnen haben im vorinstanzlichen Verfahren auf der Grundlage der Daten der Medizinischen Statistiken der Jahre 2016 bis 2019 zwei PCCL-Vergleichsanalysen anhand von zwei Berechnungsmethoden vorgenommen (Vorakten pag. 329 ff., 745 ff.). Diese beabsichtigten zum einen die Ermittlung der «DRG-bereinigte[n] PCCL-Differenz» und zum anderen der «DRG-bereinigte[n] PCCL-Differenz unter Berücksichtigung der Kostengewichte». Gemäss ihrer eigenen Beschreibung haben die Beschwerdeführerinnen bei der ersten Berechnungsmethode den fallspezifischen PCCL eines Spitals dem durchschnittlichen PCCL der Schweizer Spitäler für die betreffende DRG gegenübergestellt. Zur Berechnung der durchschnittlichen Abweichung haben sie in einem nächsten Schritt die Summe dieser Differenzen durch die Fallzahl des Spitals geteilt. Ist der Quotient negativ (0), liege das tatsächliche PCCL-Niveau des Spitals tendenziell unter dem Durchschnitt aller schweizerischen Fälle. Zur zweiten Berechnungsmethode merken die Beschwerdeführerinnen an, dass sie zusätzlich die Kostengewichte und den Case Mix (= Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle) des Spitals berücksichtigt hätten. Die Vorinstanz hat diese Berechnungen im angefochtenen Beschluss aufgenommen, aber auf die vorliegend strittigen Tarifjahre 2016 und 2017 - und ergänzend auf das Jahr 2018 - beschränkt (Vorakten pag. 409 ff.; Berechnungsbasis: Medizinische Statistik BFS, KVG Fälle):
Berechnungsmethode 1
[Tabelle mit Zahlen der PCCL-Vergleichsanalyse betreffend die Spitäler Menziken und Leuggern und die Datenjahre 2016-2018 unter Einschluss des schweizerischen Mittelwerts]
Berechnungsmethode 2
[Tabelle mit Zahlen der PCCL-Vergleichsanalyse betreffend die Spitäler Menziken und Leuggern und die Datenjahre 2016-2018 unter Einschluss des schweizerischen Mittelwerts]
6.4.4 Im angefochtenen Beschluss hält die Vorinstanz fest, entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerinnen könne aus diesen Analysen nicht der Schluss gezogen werden, dass die Zusammensetzung der Patientenschaft der Beschwerdegegnerin ausgesprochen vorteilhaft sei und sich daraus erhebliche Kosteneinsparungen ergäben. Diese Einschätzung der Vorinstanz erscheint - unter Berücksichtigung ihres Ermessensspielraums bei fachtechnischen Fragen (vgl. BVGE 2014/36 E. 22.9) - plausibel und vertretbar, zumal die Beschwerdeführerinnen vor Bundesverwaltungsgericht selbst ausführen, die PCCL-Differenzen seien «nicht auffällig gross» (BVGer-act. 29 S. 6). Die Vorinstanz hält diesbezüglich fest, dass die Fallschwere bei den Asana-Spitälern tendenziell im Durchschnitt der Spitäler liege (Vorakten pag. 411) respektive nur leicht unterdurchschnittlich sei (BVGer-act. 18). Das ist insofern nachvollziehbar, als in den vorliegend massgebenden Jahren 2016 und 2017 die DRG-bereinigten PCCL-Differenzen beider Spitäler im Bereich des schweizerischen Mittelwerts oder leicht darunter liegen; sie sind angesichts der gesamtschweizerischen Spannweite («Minimum CH», «Maximum CH») als nicht auffällig gross zu bezeichnen. Selbst wenn sich die PCCL-Vergleichsanalysen als aussagekräftige Indikatoren für das Vorliegen von nicht in der Tarifstruktur abgebildeten Minderleistungen eignen sollten - was letztlich nicht abschliessend beurteilt zu werden braucht -, vermögen diese unauffälligen Ergebnisse im konkreten Fall keine hinreichenden Anhaltspunkte für die Notwendigkeit von Tarifdifferenzierungen zu geben.
6.4.5 Mit ihren Schlussbemerkungen reichten die Beschwerdeführerinnen eine neue Berechnungstabelle ein, welche die Anzahl Fälle pro PCCL-Niveau ausweist und eine Gegenüberstellung der «Anteile PCCLs effektiv [%]» der beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin und der «Anteile PCCLs erwartet [%] (schweizweite Anteile K122-Spitäler ohne ASANA umgerechnet auf die DRG-Struktur des jeweiligen ASANA-Spitals)» enthält (BVGer-act. 29 Beilage 4). Diese Berechnung beruht auf Zahlen der Medizinischen Statistik, die den Beschwerdeführerinnen bereits im vorinstanzlichen Verfahren zur Verfügung stand (vgl. Bst. D.b vorstehend).
Aufgrund der Novenregelung von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG erfolgt diese «erweiterte PCCL-Analyse» verspätet und kann im vorliegenden Verfahren nicht berücksichtigt werden. Die Beschwerdeführerinnen bringen zwar vor, dass erst die Begründung im angefochtenen Entscheid hierzu Anlass gegeben habe (BVGer-act. 29 S. 9). Das ist jedoch nicht nachvollziehbar, waren die Beschwerdeführerinnen doch gehalten, die Gründe für eine allfällige Tarifdifferenzierung bereits im vorinstanzlichen Verfahren vorzutragen (vgl. E. 4.8.2 vorstehend), und ist weder ersichtlich noch dargetan, weshalb ihnen dies nicht möglich gewesen sein soll. Es bleibt demnach beim Grundsatz, dass das Bundesverwaltungsgericht nicht mit neuen Tatsachen oder Beweismitteln konfrontiert werden soll, welche der vorinstanzlichen Beurteilung nicht zugrunde lagen (vgl. E. 2.2 vorstehend).
Im Übrigen wäre zu berücksichtigen, dass die Tarifstruktur den PCCL-Wert und den damit einhergehenden Ressourcenverbrauch bei der Festlegung der Kostengewichte berücksichtigt (vgl. E. 6.4.2 vorstehend). Es bräuchte zusätzliche, zahlenbasierte Nachweise, dass die bestehende DRG-/PCCL-Differenzierung in der Tarifstruktur den Ressourcenverbrauch systematisch verfehlt (vgl. bereits BVGE 2014/36 E. 22.7.5). Weiterungen hierzu erübrigen sich aus den vorgenannten prozessualen Gründen.
6.5
6.5.1 Insgesamt brachten die Beschwerdeführerinnen keine konkreten Anhaltspunkte für das Vorliegen eines überproportionalen Anteils an weniger ressourcenintensiven Patientinnen und Patienten und daraus resultierenden - nicht in der Tarifstruktur berücksichtigten - Minderleistungen vor. Weder aus dem Verhältnis der profitablen zu den defizitären Fällen noch aus den Auswertungen zur Aufenthaltsdauer und zu den PCCL-Niveaus in den Spitälern der Beschwerdegegnerin ergeben sich nach den insoweit nachvollziehbaren Ausführungen der Vorinstanz hinreichende Anhaltspunkte dafür, dass die tiefere kalkulatorische Baserate der Beschwerdegegnerin auf Minderleistungen zurückzuführen ist und daraus systematisch übermässige Vergütungen resultieren.
6.5.2 Hinzu kommt, dass die Vorinstanz mit der Festlegung des 30. bzw. des 28. Perzentils als Effizienzmassstab (gewichtet nach Anzahl Spitäler) eine relativ strenge Effizienzprüfung vorgenommen hat (vgl. E. 6.1 vorstehend) und bei der Tariffestlegung zudem die vertraglichen Tarifabschlüsse mit anderen Versicherern einbezogen hat. Damit besteht bereits in dieser Hinsicht eine andere Ausgangslage als im Beschwerdeverfahren C-5749/2013, in welchem der Regierungsrat des Kantons Graubünden bei der Tariffestsetzung für mehrere Bündner Kleinstspitäler das 40. Perzentil (HSK-Benchmarking) gewählt hatte und vertraglich teilweise wesentlich tiefere Basisfallwerte vereinbart wurden (vgl. E. 4.8.2 vorstehend).
6.5.3 Bei einer Gesamtwürdigung der vorgenannten Umstände erscheint es plausibel und vertretbar, dass die Vorinstanz trotz der Differenzen zwischen dem Referenzwert (Fr. 9'624.- [Tarifjahre 2018 und 2019]) und den schweregradbereinigten Fallkosten der Beschwerdegegnerin (Fr. 9'420.- [Tarifjahr 2018] und Fr. 9'014.- [Tarifjahr 2019] für das Spital Leuggern sowie Fr. 9'211.- [Tarifjahr 2018] und Fr. 8'951.- [Tarifjahr 2019] für das Spital Menziken) nur insoweit eine Tarifdifferenzierung vorgenommen hat, als sie die Basisfallwerte den vertraglichen Tarifabschlüssen mit anderen Versicherern angeglichen hat (Senkung von Fr. 9'624.- auf Fr. 9'590.-). Weitere Abklärungen hinsichtlich allfälliger zusätzlicher Abschläge drängten sich entgegen den Beschwerdeführerinnen nicht auf. Es fehlen konkrete Anhaltspunkte dafür, dass ein Basisfallwert von Fr. 9'590.- in den Spitälern der Beschwerdegegnerin zu systematisch übermässigen Vergütungen führt (vgl. E. 4.8.2 vorstehend). Eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes kann der Vorinstanz daher nicht vorgeworfen werden
6.5.4 Im Beschwerdeverfahren regt die Beschwerdegegnerin an, auf eine Tarifdifferenzierung sei gänzlich zu verzichten (vgl. BVGer-act. 28). Da die Beschwerdegegnerin den Festsetzungsbeschluss nicht angefochten und den festgesetzten Benchmark von Fr. 9'590.- akzeptiert hat sowie vertragliche Tarifabschlüsse Anhaltspunkte dafür geben können, dass auch zu einem tieferen Preis effizient gearbeitet werden kann (vgl. E. 4.8.2 vorstehend mit Hinweis auf Urteil C-5749/2013 E. 6.3.4), sieht sich das Bundesverwaltungsgericht vorliegend nicht veranlasst, in den erheblichen Ermessenspielraum der Vorinstanz einzugreifen (vgl. E. 4.7.6 vorstehend). Die Vorinstanz hat sich jedenfalls weder bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung noch bei der Prüfung allfälliger spitalindividueller Tarifdifferenzierungen mit einem blossen Vergleich der verschiedenen verhandelten Tarife begnügt, was rechtlich nicht zulässig wäre (BVGE 2015/39 E. 19.6 und E. 19.9; Urteil des BVGer C-3803/2013, C-3812/2013 vom 23. September 2015 E. 4.4).
6.5.5 Der angefochtene Festsetzungsbeschluss erweist sich als rechtmässig und die für die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin festgesetzte SwissDRG-Baserate ist - weder nach unten (gemäss den Anträgen der Beschwerdeführerinnen) noch nach oben (im Sinne der prozessualen Anregung der Beschwerdegegnerin) - zu korrigieren. Folglich ist die Beschwerde abzuweisen.
6.6 Bei diesem Verfahrensausgang sind die Editionsanträge der Beschwerdeführerinnen hinsichtlich der Kostendaten auf Einzelfallebene der Tarifjahre 2018 und 2019 (Datenjahre 2016 und 2017) abzuweisen. Es fehlen konkrete Anhaltspunkte dafür, dass die beiden Spitäler der Beschwerdegegnerin in den betreffenden Tarifjahren Minderleistungen erbracht haben, die über die Tarifstruktur nicht sachgerecht abgebildet werden (vgl. E. 6.5.1 vorstehend). Die Kostendaten auf Einzelfallebene allein vermögen diese Anhaltspunkte nicht zu liefern (vgl. E. 6.2 vorstehend), sondern sind in erster Linie für die kostenmässigen Auswirkungen von Mehr- oder Minderleistungen von Bedeutung (vgl. BVGE 2014/36 E. 22.7.6). Entgegen den Beschwerdeführerinnen liegt darin kein Verstoss gegen die Regeln zur Beweislastverteilung (Art. 8 ZGB) und die Rechtsprechung, wonach zu gewährleisten ist, dass ein Spital mit Sicherheit keinen Vorteil daraus ziehen kann, dass es entgegen den Vorschriften keine transparenten Daten einreicht (BVGE 2015/39 E. 12.10). Diese Rechtsprechung bezieht sich auf entscheiderhebliche Daten (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.5), was im vorliegenden Fall aus den eben genannten Gründen für die Kostendaten auf Einzelfallebene nicht zutrifft.
7. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.
7.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Der Umstand, dass vorliegend entgegen der prozessualen Anregung der Beschwerdegegnerin keine (geringfügige) Tariferhöhung vorgenommen wurde, rechtfertigt keine Kostenfolgen. Somit haben die Beschwerdeführerinnen als unterliegende Partei die Verfahrenskosten vollumfänglich zu tragen. Diese sind dem Aufwand entsprechend auf Fr. 5'000.- festzusetzen und dem geleisteten Kostenvorschuss zu entnehmen.
7.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdegegnerin hat Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdeführerinnen (Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG i.V.m. Art. 7 ff. des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Mangels Einreichung einer Kostennote ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden Fragen ist der Beschwerdegegnerin eine pauschale Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 6'000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Die unterliegenden Beschwerdeführerinnen haben keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, ebenso wenig wie die Vorinstanz (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
8.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
(Das Dispositiv folgt auf der nächsten Seite.)
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Verfahrenskosten von CHF 5'000.- werden den Beschwerdeführerinnen auferlegt und dem Kostenvorschuss entnommen.
3. Der Beschwerdegegnerin wird zu Lasten der Beschwerdeführerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 6'000.- zugesprochen.
4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerinnen, die Beschwerdegegnerin, die Vorinstanz, das BAG und die Preisüberwachung.
Der vorsitzende Richter:
Die Gerichtsschreiberin:
Philipp Egli
Julia Pandey