9C_312/2024

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_312/2024

Urteil vom 11. September 2026

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Moser-Szeless, Präsidentin,

Bundesrichter Stadelmann, Bundesrichterin Bollinger,

Gerichtsschreiber Traub.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,

Beschwerdeführerin,

gegen

1. Aquilana Versicherungen,

Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,

2. Einsiedler Krankenkasse,

Kronenstrasse 19, 8840 Einsiedeln,

3. CONCORDIA Schweizerische Kranken-

und Unfallversicherung AG,

Rechtsdienst, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,

4. Atupri Gesundheitsversicherung AG,

Laupenstrasse 18, 3008 Bern,

5. Avenir Assurance Maladie SA,

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

6. Krankenkasse Luzerner Hinterland,

Luzernstrasse 19, 6144 Zell,

7. KPT Krankenkasse AG,

Wankdorfallee 3, 3014 Bern,

8. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,

9. Vivao Sympany AG,

Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,

10. EGK Grundversicherungen AG,

Birspark 1, 4242 Laufen,

11. Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK,

Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,

12. SWICA Krankenversicherung AG,

Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,

13. Groupe Mutuel Assurance Maladie SA,

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

14. Sanitas Grundversicherungen AG,

Versicherungsrechtsdienst,

Jägergasse 3, 8004 Zürich,

15. Philos Assurance Maladie SA,

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

16. Assura-Basis SA,

Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,

17. Visana AG,

Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,

18. Agrisano Krankenkasse AG,

Laurstrasse 10, 5200 Brugg,

19. Helsana Versicherungen AG,

Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich,

20. sana24 AG,

Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,

alle handelnd durch Santéservices AG,

Römerstrasse 20, 4500 Solothurn,

und dieser vertreten durch

Rechtsanwalt Simon Schnider,

Beschwerdegegnerinnen.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 28. März 2024 (V 2020 4).

Sachverhalt:

A.

Dr. med. A.________ ist Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (D) und verfügt über die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Praxislabor, Sonographie und Hüftsonographie beim Neugeborenen. Am 14. Juli 2020 reichten verschiedene Krankenversicherer, vertreten durch den damaligen Branchenverband Santésuisse (nunmehr: Santéservices AG), beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz eine Rückforderungsklage wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise betreffend das Statistikjahr 2018 ein. Sie beantragten, Dr. med. A.________ sei zu verpflichten, ihnen Vergütungen aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung zu erstatten, dies im Betrag von Fr. 194'921.- (gemäss Regressions-Index) oder eventuell Fr. 187'059.- (gemäss ANOVA-Index). Es sei vorzumerken, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen.

B.

Mit Entscheid vom 28. März 2024 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz (als kantonales Schiedsgericht nach Art. 89 KVG) die Klage teilweise gut. Es verpflichtete die Beklagte, den Klägern für das Statistikjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 105'479.- zurückzubezahlen.

C.

Dr. med. A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragt, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Klage abzuweisen. Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung, einschliesslich einer Einzelfallprüfung, an die Vorinstanz zurückzuweisen. Ausserdem ersucht sie um aufschiebende Wirkung der Beschwerde.

Die Beschwerdegegnerinnen (Klägerschaft) beantragen, das Gesuch um aufschiebende Wirkung sei abzuweisen, und schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin nimmt Stellung zur Beschwerdeantwort. Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz reicht Anmerkungen zur Beschwerde ein und beantragt die Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

Bei Namensänderungen und Fusionen von Krankenversicherern gehen die Ansprüche der Versicherungsträger auf ihre Rechtsnachfolger über. Die Parteibezeichnung wird im Rubrum von Amtes wegen angepasst (Urteil 9C_115/2023 vom 29. Mai 2024 E. 1.1).

2.

Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung auf entsprechende Rüge hin oder von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig (d.h. willkürlich) ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinn von Art. 95 BGG beruht (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG; BGE 145 V 57 E. 4). Recht wendet das Bundesgericht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG).

3.

Strittig ist, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt, indem es die Beschwerdeführerin in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Jahr 2018 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise (sog. "Überarztung") zu einer Rückerstattung entgoltener Kosten im Betrag von Fr. 105'479.- verpflichtet.

4.

4.1. Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Unter verschiedenen zweckmässigen Vorkehren gilt die bei vergleichbarem medizinischem Nutzen kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich (BGE 139 V 135 E. 4.4.3). Unnötige therapeutische oder diagnostische Massnahmen sind unzweckmässig und damit ohne Weiteres auch unwirtschaftlich (BGE 151 V 30 E. 2.2.1.1). Gegenüber Leistungserbringern, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, die für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG).

4.2. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Gesamtheit der unter einer Zahlstellenregister (ZSR) -Nummer in Rechnung gestellten und vergüteten Leistungen nach Art. 24 ff. KVG . Das Gebot einer wirtschaftlichen Leistungserbringung ist verletzt, wenn ein Leistungserbringer im Vergleich mit den anderen Leistungserbringern gleicher Fachrichtung (Referenzgruppe) pro Patient erheblich mehr verrechnet, ohne dass dieser Mehraufwand von der ärztlichen Behandlungsfreiheit gedeckt ist oder durch kostenwirksame Besonderheiten (hinsichtlich Leistungsangebot, Zusammensetzung Patientenkollektiv etc.) erklärt wird (vgl. BGE 150 V 129 E. 4.1; 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2). Als Grundlage für die Identifikation der einzelnen Leistungserbringer, ihrer Patientenzahl sowie der verursachten Kosten dient die ZSR-Nummer in Verbindung mit dem Datenpool der Santéservices (vgl. https:// www.santeservices.ch/branchensysteme/statistik/). Der Datenbestand führt die Angaben der Versicherer über die unter einer ZSR-Nummer vergüteten Leistungen zusammen (Urteil 9C_130/2022 vom 25. Juni 2025 E. 5.2 mit Hinweisen). Die vom überprüften Leistungserbringer während einer bestimmten Periode im Durchschnitt pro Patient durch Eigen- oder Drittleistungen ausgelösten Kosten des Krankenversicherers (individueller Fallwert) werden den entsprechenden Durchschnittskosten der Referenzgruppe (Gruppenfallwert, entspricht einem Indexwert von 100 [Prozent-]Punkten) gegenübergestellt (BGE 150 V 129 E. 4.4.1; 135 V 237 E. 4.6.1). Die Referenzgruppe muss ihrer Zusammensetzung nach dem geprüften Leistungserbringer hinreichend ähnlich sein (BGE 150 V 129 E. 4.1; 137 V 43 E. 2.2).

4.3. Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen die Leistungserbringer und Krankenversicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.

Dem gesetzlichen Auftrag folgend vereinbarten die beteiligten Verbände (Tarifpartner) am 20. März 2018 die Screening-Methode. Diese gilt für sämtliche Wirtschaftlichkeitskontrollverfahren ab dem Statistikjahr 2017 (vgl. nunmehr auch die aktualisierte Fassung des Vertrags vom 1. Februar 2023, in Kraft mit Wirkung seit 1. Januar 2023). Das Screeningverfahren dient dazu, Leistungserbringer zu identifizieren, deren auffällige Kostenstruktur eine möglicherweise unwirtschaftliche Behandlungsweise nahelegt (BGE 150 V 129 E. 5.3.1). Auffällige Kosten sind indessen nicht mit unwirtschaftlicher Behandlungsweise gleichzusetzen: Die Tarifpartner halten im Ingress des Vertrags über die Screening-Methode fest, diese finde "Anwendung als erster Schritt der Wirtschaftlichkeitskontrolle". Unmittelbarer Gegenstand der Vereinbarung sei allein die Regressionsanalyse, die "als Screening-Methode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten" diene. Ob ein Arzt mit auffälligen Kosten unwirtschaftlich arbeite, sei mittels Einzelfallanalyse näher abzuklären (Ziff. 1 und 2 des Vertrags).

Das standardisierte Screening erlaubt es, kostenauffällige Leistungserbringer frühzeitig auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass sie gegen die gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsanforderungen verstossen könnten. Das ist nach Treu und Glauben schon deswegen geboten, weil eine Rückforderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG kein Verschulden des Leistungserbringers voraussetzt (BGE 141 V 25 E. 8.4; erwähntes Urteil 9C_130/2022 E. 5.3 mit Hinweisen).

4.4. Die Screening-Methode als "erster Schritt" der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht nach dem Willen der Tarifpartner in einer Regressionsanalyse, mit welcher der individuelle Fallwert (Regressionsindex) ermittelt wird, und in einem Vergleich zwischen diesem und dem Gruppenfallwert. Je nach Ergebnis erfolgt in einem "zweiten Schritt" im Einzelfall eine nähere Prüfung der Wirtschaftlichkeit (dazu unten E. 4.5).

4.4.1. Der (vorläufige) Fallwert des geprüften Leistungserbringers wird mittels einer zweistufigen Regressionsanalyse bestimmt. Die tarifpartnerschaftliche Vereinbarung installiert auf der ersten Stufe - die Patienten betreffend - die Morbiditätsindikatoren "Alter", "Geschlecht", "pharmazeutische Kostengruppen (

Pharmaceutical Cost Groups, PCG) ", "Franchisen" und "Spital- oder Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr". Auf der zweiten Stufe kommen die den Leistungserbringer betreffenden Faktoren "Facharztgruppe" und "Standortkanton" hinzu.

Die Regressionsanalyse erlaubt es, kostenwirksame Effekte gewisser Praxiseigenschaften zu standardisieren, das heisst die betreffenden Abweichungen auf den Durchschnittswert der jeweiligen Facharztgruppe zu normieren. Anhand von gewichtenden Regressionsparametern resp. -koeffizienten bestimmt sich, in welchem Mass beispielsweise die Morbidität des konkreten Patientenkollektivs kostenwirksam ist. Hierbei werden etwa Abweichungen von den Durchschnittskosten, die auf im Patientenkollektiv überdurchschnittlich häufig vorkommende, kostenintensive chronische Erkrankungen zurückzuführen sind, erfasst und von Auffälligkeiten abgegrenzt, die einer ineffizienten Behandlungsweise geschuldet sind. Durch eine solche Neutralisierung verhaltensunabhängiger kostenrelevanter Faktoren kann letztlich der Kosteneffekt einer unwirtschaftlichen Behandlung isoliert werden (BGE 150 V 129 E. 4.4.1 mit Hinweisen).

4.4.2. Eine Arztpraxis ist nicht schon dann kostenauffällig, wenn der Kostenindex der geprüften Praxis den Durchschnittskostenindex der Vergleichsgruppe (= 100 Indexpunkte) überschreitet. Vielmehr ist beim Fallkostenvergleich eine Toleranzmarge von 20 bis 30 Indexpunkten vom Fallwert resp. Kostenindex des geprüften Leistungserbringers abzuziehen (BGE 137 V 43 E. 2.2 mit Hinweisen). Zweck dieser Marge ist es, im Rahmen des Grundsatzes der ärztlichen Behandlungsfreiheit dem individuellen Praxisstil des Leistungserbringers Rechnung zu tragen, d.h. dem Umstand, dass der angestrebte Heilungserfolg (Behandlungsoutput) auf unterschiedlichen therapeutischen Wegen erreicht werden kann (BGE 150 V 129 E. 5.4 mit Hinweisen).

Bei der zweiteiligen Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt das Screening allein anhand eines mit statistischen Daten unterlegten Regressionsberichts zum jeweiligen Leistungserbringer, während die Umstände, die letztlich für die individuelle Festlegung der Toleranzmarge massgebend sind, gutenteils erst bei einer etwaigen Einzelfallprüfung (E. 4.5 hernach) bekannt werden. Die Toleranzmarge wird zunächst im ersten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung, der grundsätzlich alle Leistungserbringer betrifft (Screening),

provisorisch veranschlagt, andernfalls sehr viele Leistungserbringer auffällig würden, die tatsächlich gar nicht gegen das Gebot einer wirtschaftlichen Behandlungsweise verstossen. Die vorläufige Marge ist insoweit pauschaler Natur. Die

definitive, individualisierte Marge von mindestens 20 und höchstens 30 Punkten kann erst im zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung resp. im schiedsgerichtlichen Verfahren bestimmt werden. Die Festlegung ihres Ausmasses im Einzelfall steht im pflichtgemässen Ermessen der Krankenversicherer resp. des Schiedsgerichts. Dabei wird beispielsweise massgebend sein, ob der Leistungserbringer in grundsätzlich kostenwirksamer Weise auf besondere Krankheiten oder Therapieformen spezialisiert ist (z.B. psychosozialer/sozialmedizinischer Praxisschwerpunkt), die indessen nicht als Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden können (vgl. BGE 151 V 284 E. 4.4.2 und 4.5.2 mit Hinweis).

4.5. Indiziert das Screening eine unwirtschaftliche Behandlungsweise, indem der Regressionsbericht zum betreffenden Leistungserbringer einen über den (vorläufigen) Toleranzbereich hinaus erhöhten Indexwert offenbart, so führen die Versicherer resp. die Santéservices eine Einzelfallprüfung durch.

4.5.1. In diesem "zweiten Schritt" der Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt es, die definitive Toleranzmarge festzulegen (oben E. 4.4.2). Zudem werden Praxisbesonderheiten ermittelt, die sich auf die Kostenstruktur des geprüften Leistungserbringers auswirken. Erst die Einzelfallprüfung führt gegebenenfalls zur Feststellung eines Verstosses gegen das Gebot einer wirtschaftlichen Behandlungsweise. Die Tarifpartner sehen vor, dass der Leistungserbringer Gelegenheit erhält, seine Sicht darzulegen, d.h. "allfällige im Rahmen der Screening-Methode nicht berücksichtigte Praxisbesonderheiten objektiv und nachvollziehbar aufzuzeigen, welche seine Praxis wesentlich von den Leistungserbringern seines Vergleichskollektivs unterscheiden und darum zu einem erhöhten Regressionsindexwert führen" (vgl. aktualisierte Fassung des Screening-Vertrags vom 1. Februar 2023, Ziff. 2 Abs. 4 und 5; BGE 150 V 129 E. 4.3.3).

Die Tarifpartner gehen davon aus, dass der aufgrund eines auffälligen Regressionsindexes entstandene Verdacht unwirtschaftlicher Behandlungsweise insoweit ausgeräumt wird, wie die überdurchschnittlichen Kosten durch praxisspezifische Effekte bedingt sind. Der individuelle Indexwert reduziert sich um die (definitive) Toleranzmarge und im Umfang des Kosteneffekts von signifikanten Eigenschaften des Leistungserbringers und des Patientenkollektivs (BGE 150 V 129 E. 5.5). Ein solcher Effekt ist, wo möglich, anhand von individuellen Daten des Leistungserbringers und statistischen Vergleichswerten auszuweisen. Besonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf statistischem Weg bezifferbar sind, können allenfalls auch auf analytischem Weg (anhand ausgewählter Patientendossiers und Rechnungen) festgestellt werden (BGE 150 V 129 E. 5.2.4 mit Hinweisen). Möglicherweise ist es aus Gründen der rechtsgleichen Behandlung und auch der Praktikabilität angezeigt, auf dem Weg der tarifpartnerschaftlichen Vereinbarung für typische Konstellationen von Praxisbesonderheiten Richtwerte festzulegen (erwähntes Urteil 9C_130/2022 E. 5.5.1).

4.5.2. Als kostenwirksame Praxisbesonderheiten anerkannt werden seit jeher Merkmale wie beispielsweise sehr viele langjährige und/oder ältere Patienten, eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen, ein sehr hoher Anteil an ausländischen Patienten oder der Umstand, dass keine Notfallpatienten behandelt werden (vgl. etwa Urteil 9C_588/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.1). Angebotsseitig ergeben sich Praxisbesonderheiten vor allem bei klar kostenwirksamen Spezialisierungen innerhalb des jeweiligen fachärztlichen Behandlungsspektrums oder beispielsweise auch, wenn eine Praxis aufgrund grosser zeitlicher Verfügbarkeit die Funktion einer "Permanence" hat, was die Breite der medizinischen Versorgung von bestehenden Patienten tendenziell erweitert (BGE 151 V 233 E. 9.1). Bei ärztlichen Grundversorgern begründen Praxisschwerpunkte, die ein typisches Merkmal der Grundversorgung betonen (z.B. eine psychosoziale und sozialmedizinische Ausrichtung), dann eine Praxisbesonderheit, wenn sie den Anteil von (z.B. morbiditätsbedingt) kostenintensiven Patienten erheblich vergrössern; im Übrigen können sie bei der Bemessung der Toleranzmarge bedeutsam sein (BGE 151 V 233 E. 9.2.3). Spezialisierte Praxisangebote, die sich ausserhalb der üblichen ärztlichen Grundversorgung bewegen, bilden womöglich Gegenstand einer eigenen Wirtschaftlichkeitsprüfung (a.a.O. E. 9.2.2).

Nachfrageseitig definierte Praxisbesonderheiten entstehen namentlich aus der Art, Schwere und Häufigkeit von Erkrankungen im Patientenkollektiv (Morbidität). Im Screeningverfahren wird die Morbidität über Indikatoren ("Proxies") wie z.B. die pharmazeutischen Kostengruppen PCG bloss

indirekt erschlossen (vgl. TROTTMANN/FISCHER/VON RECHENBERG/ TELSER, Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit: Schlussbericht der Polynomics AG, Studie im Auftrag von FMH, Santésuisse und Curafutura, 2017 [= Anhang des Screening-Vertrags vom 20. März 2018], S. 26 Ziff. 4.6 und S. 70; zu den PCG vgl. Anhang zur Verordnung des EDI vom 14. Oktober 2019 über die Umsetzung des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung [VORA-EDI; SR 832.112.11] und BGE 150 V 129 E. 6.5.2). Es ist daher möglich, dass die Regressionsanalyse kostenwirksame Effekte der Morbidität nicht (abschliessend) neutralisiert (vgl. oben E. 4.4.1) und sie deswegen (zusätzlich) unter dem Titel einer Praxisbesonderheit berücksichtigt werden müssen (dazu BGE 150 V 129 E. 5.5.3); so etwa im Fall von Krankheiten, bei denen sich der spezifische Behandlungsaufwand nicht in einer PCG-normierten Medikation niederschlägt. Zur Erfassung der Morbidität ist unter anderem auf Angaben des Leistungserbringers über das Vorkommen und die Verteilung von Diagnosen im Patientenkollektiv zurückzugreifen (Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 E. 5.5.2); dies, zumal entgegen Art. 42 Abs. 3bis KVG in den Abrechnungsdaten diagnostische Informationen regelmässig fehlen (vgl. BGE 151 V 30 E. 5.7.4).

4.5.3. Der Leistungserbringer ist zur Mitwirkung verpflichtet. Soweit Praxisbesonderheiten nicht augenscheinlich sind und die Krankenversicherer die Verhältnisse von sich aus abklären, muss er glaubhaft machen, unter welchen Gesichtspunkten eine Einzelfallbetrachtung angezeigt und inwiefern die im Rahmen des Screenings erkannte Kostenauffälligkeit auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen ist (BGE 150 V 129 E. 5.3.2, 5.5.1 und 5.6). Die Substantiierungsobliegenheit des Leistungserbringers umfasst die Besonderheit als solche und deren grundsätzliche Kostenrelevanz. Er muss den allfälligen Kosteneffekt aber nicht exakt quantifizieren; dies ist dem Prüfverfahren der Krankenversicherer vorbehalten (Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 E. 5.5.3).

4.6. Die Wirtschaftlichkeit einer ambulanten ärztlichen Praxistätigkeit im Sinn von Art. 56 KVG wird auf der Grundlage des Gesamtkostenindexes beurteilt, der direkte und veranlasste Kosten umfasst. Derweil wird der Gegenstand einer allfälligen Rückforderung durch den Index der direkten Kosten bezeichnet; veranlasste Kosten, die zur Feststellung eines unwirtschaftlichen Verhaltens beigetragen haben, sind nicht zurückzuerstatten (BGE 137 V 43).

4.6.1. Zur Beantwortung der Frage, ob die Behandlungsweise im betreffenden Statistikjahr wirtschaftlich war, sind alle Kosten massgebend, die vom Verhalten des Leistungserbringers abhängig und in seinem Verantwortlichkeitsbereich entstanden sind. Eine Gesamtbetrachtung der direkten und veranlassten Kosten ist erforderlich, weil ein Arzt, der Behandlungen selber durchführt, die andere Ärzte an Dritte auslagern würden, dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechend handeln kann, indem er zwar überdurchschnittlich hohe direkte, dafür aber unterdurchschnittliche veranlasste und gesamthaft durchschnittliche oder möglicherweise sogar unterdurchschnittliche Gesamtkosten verursacht (BGE 137 V 43 E. 2.5.6; Urteil 9C_130/2022 vom 25. Juni 2025 E. 5.6.1).

Veranlasste Kosten sind solche für verordnete Medikamente sowie Vergütungen für "Leistungen anderer Leistungserbringer" (BGE 137 V 43 E. 2.3), im Einzelnen: Laborleistungen (Art. 35 Abs. 2 lit. f KVG), der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände (Art. 35 Abs. 2 lit. g KVG) sowie Leistungen auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG) durch freiberufliche (nichtärztliche) Leistungserbringer nach Art. 47 ff. KVV, wie z.B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Ernährungsberatung oder Neuropsychologie (BGE 133 V 37 E. 5.3.3).

Keine veranlassten Kosten sind Leistungen anderer Ärzte, an die der Leistungserbringer seine Patienten zur selbständigen spezialisierten Weiterbehandlung überwiesen hat. Dies gilt sinngemäss auch für nichtärztliche Leistungen nach Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG ohne direkten sachlichen Zusammenhang mit der einschlägigen ärztlichen Therapie. Nicht in die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Grundversorgern einbezogen werden daher Leistungen wie etwa die psychologische Psychotherapie (Art. 50c KVV); für diese ist selbst dann eine separate Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen, wenn sie unter der ZSR-Nummer des Grundversorgers erbracht wird. Hingegen werden die Kosten für ausgelagerte ärztliche Leistungen dem Gesamtkostenindex des auftraggebenden Arztes zugerechnet, wenn sie als Bestandteil der von diesem durchzuführenden Therapie erscheinen (z.B. radiologische Untersuchungen).

4.6.2. Gegenstand der Rückforderung sind nur die

direkten Kosten (einschliesslich etwa der vom betreffenden Arzt selbst abgegebenen Medikamente), weil nur die Rückforderung von "dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte[n]" Vergütungen gesetzlich vorgesehen ist (vgl. Art. 56 Abs. 2 zweiter Satz KVG; BGE 137 V 43 E. 2.5). Hingegen erfolgt die Berechnung der Rückforderung wiederum anhand des (bereinigten) Gesamtkostenindexes (unten E. 6.2.2).

5.

5.1. Die Beschwerdeführerin rügt zunächst, die Vorinstanz sei auf ihren Einwand nicht eingegangen, die Rückforderungsklage sei unzureichend beziffert; die Regressionsanalyse stelle keine Klagegrundlage dar, solange sie nicht durch eine Einzelfallprüfung validiert und substantiiert worden sei.

Diese Rüge geht in den weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung in zwei Schritten (oben E. 4.4 und 4.5) sowie in den inhaltlichen Beanstandungen u.a. betreffend die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten auf. Diesbezüglich ist auf die kommenden Erwägungen zu verweisen.

5.2.

5.2.1. In allgemein-methodischer Hinsicht macht die Beschwerdeführerin geltend, die Krankenversicherer hätten die erforderliche Einzelfallprüfung unterlassen, so dass Praxisbesonderheiten in bundesrechtswidriger Weise nicht berücksichtigt werden konnten. Der in BGE 150 V 129 umschriebene zweigeteilte Ablauf der Wirtschaftlichkeitsprüfung werde nicht eingehalten. Bei korrekter Umsetzung der tarifvertraglichen Vereinbarungen hätte ein Feststellungsverfahren eingeleitet werden müssen, um die behauptete Überarztung zu validieren. Zu Unrecht weise die Vorinstanz zudem ihr, der Beschwerdeführerin, die Beweislast hinsichtlich von Gegebenheiten zu, die einer Rückforderung entgegenständen. Es gebe keine zu widerlegende Unwirtschaftlichkeitsvermutung. Ohnehin verfüge sie nicht über Daten, anhand derer sie aufzeigen könnte, ob und wie sich die verschiedenen Praxismerkmale auf das Ergebnis der statistischen Auswertung auswirkten. Ebensowenig liege es in der Zuständigkeit und (Fach-) Kompetenz der Vorinstanz, anstelle der Klägerschaft eigene Berechnungen und Datenbeurteilungen vorzunehmen.

5.2.2. Hinsichtlich des Vorbringens der Beschwerdeführerin, die Klägerinnen hätten keine Einzelfallprüfung durchgeführt, hält die Vorinstanz zunächst fest, die Regressionsanalyse (Screening) indiziere eine auffällige Kostenstruktur der Praxis der Beschwerdeführerin. Sodann verwirft sie deren grundsätzliche Kritik an der Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels statistischer Methode, die seit dem Statistikjahr 2017 in Form einer Regressionsanalyse (gemäss dem zwischen den Tarifpartnern abgeschlossenen Vertrag betreffend die Screening-Methode vom März 2018/Februar 2023) durchgeführt werde. Unbegründet sei auch der Vorwurf der Intransparenz. Die Methode der Regressionsanalyse (Ermittlung des Regressionsindexes) mit allen Parametern sei frei einsehbar (Schlussbericht der Polynomics AG [vgl. E. 4.5.2]); die Branchendaten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der Santéservices) entsprächen der vorgeschriebenen Datengrundlage. Es gebe keine Anhaltspunkte, dass die Klägerinnen davon abgewichen sein könnten. Die Beschwerdeführerin beschränke sich auf eine unbegründete allgemeine Kritik an der statistischen Methode.

5.2.3. Aus der Klageschrift vom 14. Juli 2020 ergibt sich, dass sich die Beschwerdegegnerinnen zusätzlich zur Regressionsanalyse mit möglichen Praxisbesonderheiten auseinandergesetzt und diese, soweit aufgrund der Einlassungen der Beschwerdeführerin möglich, konkret gewürdigt haben. Die Vorinstanz hat die betreffenden Merkmale im Rahmen der verfügbaren Daten ebenfalls aufgegriffen (unten E. 5.5.1). Die Beschwerdeführerin weist indessen auf die fachlichen Grenzen der schiedsgerichtlichen Prüfungszuständigkeit hin. In der Tat muss die beim kantonalen Schiedsgericht einzubringende Klage auf den Ergebnissen einer kompletten Einzelfallbeurteilung beruhen, die nicht in das schiedsgerichtliche Verfahren verlagert werden kann. Das kontradiktorische und förmliche Klageverfahren, in dem die vormals mit der objektiven Wirtschaftlichkeitskontrolle betraute (Verwaltungs-) Instanz zur Partei wird, ist wenig geeignet, die von hoher Technizität geprägte Aufarbeitung der Grundlagen der eingeklagten Rückforderung wirksam nachzuholen. Aufgabe des Schiedsgerichts ist es, weiterhin bestrittene Feststellungen zu überprüfen und den Rechtsstreit wenn möglich in einem Vermittlungsverfahren beizulegen oder andernfalls autoritativ zu entscheiden (BGE 150 V 129 E. 5.6; Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025 E. 6.2 [in BGE 151 V 284 nicht publ.]). Hier indessen ist nicht ersichtlich, dass die Vorinstanz in Überschreitung ihrer fachlichen Kompetenz von Grund auf Punkte selbst aufgearbeitet hätte, die sich aus der Klageschrift hätten ergeben müssen.

5.3. Bezüglich des Screeningverfahrens rügt die Beschwerdeführerin zunächst eine mangelhafte Zusammenstellung des Vergleichskollektivs.

5.3.1. Sie macht geltend, die Beschwerdegegnerinnen hätten im schiedsgerichtlichen Verfahren Listen zur Zusammensetzung der Vergleichsgruppe eingereicht, die augenscheinlich fehlerhaft seien. Die Listen führten unzählige Praxen auf, die nicht mit der ihrigen verglichen werden dürften. So müssten statistische Ausreisser hinsichtlich der Anzahl Erkrankter (d.h. während des Statistikjahrs behandelten Patienten) entfernt werden, namentlich Leistungserbringer mit deutlich weniger als 100 und deutlich mehr als 2'500 Erkrankten; sie selber komme auf deren 517. Bei einer Anzahl von über 2'500 Patienten sei davon auszugehen, dass mehrere Ärzte unter derselben ZSR-Nummer abrechneten, was für einen Vergleich nicht tauge. Sodann fänden sich in der Vergleichsgruppe auch Ärzte mit sehr wenigen oder sehr vielen Konsultationen. Die ersteren seien wahrscheinlich nur mehr in einem kleinen Pensum tätig oder hätten erst unter dem Jahr mit ihrer Praxistätigkeit begonnen. Dies sei auch bei in der Vergleichsgruppe geführten Ärzten anzunehmen, die totale Kosten von deutlich unter Fr. 100'000.- aufwiesen. Weiter liege das Durchschnittsalter ihrer Patienten über dem Wert der Vergleichsgruppe (Pädiater), der bei 7,7 Jahren liege.

Weiter werde deutlich, dass eine Vielzahl von ZSR-Nummern einer Gemeinschaftspraxis resp. einer juristischen Person zugeordnet seien, wo mehrere Ärzte unter derselben Nummer abrechneten und entsprechend von besseren Indexwerten profitierten. Das Bundesgericht lasse nicht zu, dass Ärzte teilweise unter einer gemeinsamen ZSR-Nummer und teilweise über eine individuelle Nummer abrechneten (vgl. BGE 135 V 237). Eine stichprobenartige Kontrolle im Vergleichskollektiv zeige, dass viele bei einer juristischen Person angestellte Ärzte zusätzlich über eine eigene ZSR-Nummer verfügten und so in der Referenzgruppe zweifach geführt würden. Damit werde eine Wirtschaftlichkeitskontrolle verunmöglicht; die statistische Auswertung sei unbrauchbar.

5.3.2. Die Beschwerdegegnerinnen entgegnen, eine unübliche Anzahl Erkrankter bei bestimmten Leistungserbringern in der Vergleichsgruppe spiele keine Rolle, da die Kosten pro Kopf berechnet würden. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin gehöre auch ein Arzt mit nur vier Erkrankten ins Referenzkollektiv, wenn seine Bruttokosten über Fr. 100'000.- lägen. Denn abgesehen davon, dass sich das Vorhandensein dieses Arztes in der Vergleichsgruppe zugunsten der Beschwerdeführerin auswirke (höhere durchschnittliche Pro Kopf-Kosten), sei im Methodenvertrag klar geregelt, dass Leistungserbringer in das Vergleichskollektiv einzubeziehen seien, wenn sie entweder mindestens 50 Erkrankte

oder Bruttokosten von mindestens Fr. 100'000.- aufwiesen. Dass Ärzte aufgeführt seien, die deutlich unter Fr. 100'000.- totale Kosten aufwiesen, entspreche ebenfalls den erwähnten Vorgaben im Methodenvertrag. Entscheidend seien wiederum die Kosten pro Kopf. Dies sei der Beschwerdeführerin auch hinsichtlich ihres Vorbringens entgegenzuhalten, gewisse Leistungserbringer figurierten gleichzeitig unter der ZSR-Nummer einer Gemeinschaftspraxis resp. juristischen Person und unter einer individuellen Nummer. Die Vergleichbarkeit sei nicht eingeschränkt, wenn ein Arzt unter mehreren ZSR-Nummern tätig sei und abrechne, solange es nicht dieselben Patienten betreffe.

5.3.3. Die Einwände der Beschwerdeführerin hinsichtlich des Einbezugs von "statistischen Ausreissern" in das Vergleichskollektiv betreffen die Zahl der Erkrankten resp. der Konsultationen. Dazu stellten die Beschwerdegegnerinnen zutreffend klar, dass eine Vergleichsgruppe nach dem Willen der Vertragsparteien auch ZSR-Nummern umfasst, unter denen für ein Patientenkollektiv von mehr als 50 Erkrankten Kosten von weniger als Fr. 100'000.- vergütet resp. für weniger als 50 Erkrankte Kosten von über Fr. 100'000.- generiert wurden (dazu das Urteil 9C_127/2023 vom 4. März 2024 E. 6.1 mit Hinweis auf den Schlussbericht "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" von September 2017 [S. 74 Ziff. 11.2.3], auf den der Vertrag betreffend die Screening-Methode vom 20. März 2018 verweist, sowie auf den Methodenbericht "santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung: Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells" in der im Juli 2023 verabschiedeten Fassung).

Die Beschwerdeführerin stellt die richtige Zusammensetzung des Vergleichskollektivs auch anhand von Einträgen infrage, in denen natürliche Personen sowohl mit einer eigenen ZSR-Nummer wie auch unter derjenigen einer Gruppenpraxis (oft juristische Person) firmiert. Sie bringt wie erwähnt vor, die Rechtsprechung erlaube nicht, dass Ärzte teilweise unter einer gemeinsamen ZSR-Nummer (einer Gruppenpraxis) und teilweise über eine individuelle Nummer abrechneten. Die in BGE 135 V 237 E. 4.6.4 verlangte einheitliche und transparente Abrechnungspraxis - ein als juristische Person mit einer ZSR-Nummer konstituierter Leistungserbringer solle nicht nach Belieben einzelne Leistungen über allfällige individuelle Nummern der einzelnen Ärzte abrechnen können - bezieht sich allerdings auf die Situation, dass in einer Gruppenpraxis Ärzte verschiedener Fachrichtungen tätig sind; die von der Beschwerdeführerin zitierte Vorgabe ist im vorliegenden Zusammenhang also nicht einschlägig.

5.4. Strittig ist auch die im Screeningverfahren zu veranschlagende Toleranzmarge (oben E. 4.4.2).

5.4.1. Die Vorinstanz erwägt, die Toleranzmarge sei bei 20 Punkten festzulegen, zumal die Beschwerdeführerin eine nicht spezialisierte, allgemeine Praxis für Kinder- und Jugendmedizin führe und nicht geltend mache, in erheblichem Ausmass Patienten mit besonderen Krankheiten oder Bedürfnissen zu behandeln oder besondere Therapieformen anzubieten; auch ihr MedReg-Eintrag (https://www.health reg-public.admin.ch/medreg/search) weise nicht auf Spezialitäten hin. Es seien auch keine anderen Umstände ersichtlich, die unter dem Titel des "Praxisstils" (nicht quantifizierbare Praxisbesonderheiten) berücksichtigt werden müssten. Der Regressionsindex totale Kosten (330 Punkte), der insbesondere die Morbidität des Patientengutes einbeziehe, überschreite den Toleranzwert (von 120) um 210 Punkte, was eine deutlich unwirtschaftliche Leistungserbringung indiziere (angefochtener Entscheid E. 5.6).

5.4.2. Die Beschwerdeführerin wendet ein, die vorinstanzliche Festlegung der Toleranzschwelle bei (minimalen) 120 Punkten sei willkürlich. Auf den Toleranzwert müssten sich, neben dem individuellen Praxisstil, auch die vorhandenen Praxisbesonderheiten resp. die Kostenstruktur der Praxis auswirken.

5.4.3. Die Toleranzmarge bewirkt in jedem Fall einen Abzug von mindestens 20 Prozentpunkten vom regressionsanalytisch ermittelten Praxisindexwert. Dadurch werden Eigenschaften des Leistungserbringers pauschal berücksichtigt, denen nicht durch eine konkret quantifizierte Korrektur des Praxisindexwerts Rechnung getragen werden kann. Die Vorinstanz hat zu Recht geschlossen, dass darüber hinaus keine besonderen Behandlungsschwerpunkte oder ähnliche Eigenschaften ersichtlich sind, die einen Praxisstil der Beschwerdeführerin indizieren würden, der sich von den durchschnittlichen Verhältnissen im Vergleichskollektiv abhebt und einen höheren Toleranzwert rechtfertigt. Die Beschwerdeführerin substantiiert das geltend gemachte "morbidere, ältere Patientengut" nicht, das im Übrigen, soweit gegeben, in erster Linie unter dem Titel einer Praxisbesonderheit zu veranschlagen wäre.

5.5. Die Beschwerdeführerin rügt sodann eine bundesrechtswidrige Nichtberücksichtigung von glaubhaft gemachten Praxisbesonderheiten.

5.5.1. Dazu hält die Vorinstanz fest, die Klägerschaft habe die Ergebnisse der Regressionsanalyse - dreimal höhere Kosten pro Erkranktem verglichen mit einem durchschnittlichen Leistungserbringer - anhand von Branchendaten plausibilisiert; dies widerlege die Behauptung, die Klägerinnen hätten es beim Screening belassen und keine weitere Prüfung unternommen. Den Akten könne entnommen werden, dass die Klägerschaft die Beklagte am 25. Januar 2019 mit dem Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung (für das Statistikjahr 2017) konfrontierte und sie zur näheren Klärung einlud, wobei sie ausdrücklich festhielt, die unterbreitete Berechnung berücksichtige noch keine "weiteren" Praxismerkmale, die gegebenenfalls zusätzlich zu identifizieren und zu quantifizieren seien. Auf Ersuchen des Rechtsvertreters der Beklagten hin sei diesem am 31. Mai 2019 die Liste der im Vergleichskollektiv enthaltenen Ärzte offengelegt und erneut um persönliche Besprechung ersucht worden. Im Hinblick auf die geplante Besprechung hätten die Klägerinnen der Beklagten am 24. Oktober 2019 zusätzlich Daten zum Statistikjahr 2018 überlassen. Gleichzeitig hätten sie diese erneut aufgefordert, quantifizierte Angaben zum Patientengut, die das Kostenbild erklären könnten, vorzulegen. Der Rechtsvertreter habe den Besprechungstermin abgesagt mit der Begründung, es bestehe solange kein Interesse am Gespräch, bis die Klägerschaft sämtliche Grundlagen offenlege, anhand derer die geltend gemachte Rückforderung berechnet worden sei. Weiter habe er mitgeteilt, das offengelegte Vergleichskollektiv sei unbrauchbar, da es Leistungserbringer mit und ohne Selbstdispensation, Gruppen- und Einzelpraxen, in Spitälern arbeitende Ärzte, inaktive oder solche mit weniger als 50 Patienten und/oder einem Umsatz von weniger als Fr. 100'000.- enthalte.

Zum Thema Praxisbesonderheiten habe die Beschwerdeführerin vorgebracht, nicht nur Kinder und Jugendliche, sondern auch Erwachsene (2017: 26 Patienten älter als 16 Jahre) zu behandeln, für die Leistungen anfielen, die für Kinderärzte unüblich seien (z.B. Desensibilisierung, Rheumapatienten). Dies sei im Umfang von Fr. 350'000.- zu berücksichtigen. Zudem habe sie sehr viele ausländische Patienten, auch erwachsene, die erfahrungsgemäss öfter zum Arzt gingen. Am 6. November 2019 habe die Klägerschaft Stellung genommen und erklärt, weshalb es sich beim Vorgebrachten nicht um anerkennbare Praxisbesonderheiten handle. Die Klägerschaft habe eine Einzelfallprüfung vorgenommen, wie sie in den einschlägigen Methodenverträgen (als zweiter Schritt nach der Regressionsanalyse) vorbehalten werde. Die Beklagte habe indessen nicht nur keine Praxisbesonderheiten glaubhaft gemacht, sondern verweigere auch Erklärungen zu seitens der Klägerschaft aufgeworfenen Punkten (z.B. häufigere Verwendung von Zusatzpositionen zu Grundpositionen; massiv höhere Laborkosten; Tarmed-Positionen, für die sie gemäss Klägerschaft nicht über die qualitative Dignität [notwendige Facharzt-, Weiterbildungstitel] verfüge). Mit knappen Ausführungen über ein spezielles Patientengut ohne quantitative Angaben (abgesehen von der Anzahl Erwachsener) vermöge die Beklagte keine Praxisbesonderheiten glaubhaft zu machen. Ohnehin werde der Faktor Alter bei der Regressionsanalyse bereits berücksichtigt resp. ausgeglichen. Die Rechnungsstellerstatistik zeige auf, dass die Kosten pro Erkranktem in fast allen Altersgruppen des Patientenkollektivs der Beklagten markant höher seien als bei der Vergleichsgruppe. Was sodann die Rheumapatienten betreffe, seien diese im Screening-Modell durch die PCG abgedeckt (vgl. oben E. 4.4.1 und 4.5.2). Die Klägerschaft habe die Erheblichkeit auch von weiteren geltend gemachten Besonderheiten schlüssig widerlegt. Eine weitergehende Einzelfallprüfung sei nicht indiziert. Insgesamt bestehe keine Grundlage, um die Differenz zwischen Praxisindexwert und Vergleichsindex zu korrigieren (E. 5.7 und 5.8 des angefochtenen Entscheids).

5.5.2.

5.5.2.1. Die Beschwerdeführerin bringt vor, die Vorinstanz anerkenne, dass sie auch erwachsene - darunter überdurchschnittlich viele ausländische - Patienten behandle, die morbider seien als Kinder. Dies führe dazu, dass sie Tarmed-Grundpositionen insgesamt öfter anwende als die Referenzgruppe der Kinderärzte. Dies müsse vertieft abgeklärt werden. Die Feststellung der Vorinstanz, sie, die Beschwerdeführerin, habe die Mitwirkung verweigert, sei falsch. Es gehe nicht an, dass sie trotz anerkanntermassen speziellem Patientengut "noch Daten oder gar Berechnungen hinsichtlich offensichtlichen Fehlern" liefern solle. Die Validierung der Auswertungen sei Aufgabe der Beschwerdegegnerinnen. Nur eine fakten- und datenbasierte rechnerische Auseinandersetzung mit den Praxismerkmalen führe zu einem Ergebnis, das allenfalls Grundlage einer Rückforderungsklage sein könne. Auch ein sehr auffälliger Regressionsindex beweise noch keine Überarztung.

5.5.2.2. Die Beschwerdegegnerinnen kontern, der allfällige Umstand, dass die Beschwerdeführerin (häufiger als andere Kinderärzte) Erwachsene behandle, führe nicht zu einem erhöhten Indexwert, weil die Altersstruktur des Patientengutes statistisch berücksichtigt werde. Weiter belege die Beschwerdeführerin nicht, dass überdurchschnittlich viele Ausländer in ihrem Patientenstamm zu einer höheren Zahl an Konsultationen führe.

5.5.3. Was die im Einzelprüfungsverfahren nötige Mitwirkung des Leistungserbringers betrifft, wirft die Vorinstanz der Beschwerdeführerin entgegen deren Verständnis nicht vor, selbst keine (fertigen) Erhebungen und Berechnungen geliefert zu haben. Die Einzelfallprüfung durch die Krankenkassen resp. durch den von ihnen ermächtigten Verband ist partizipativ angelegt, dies auch mit dem Ziel, sich gegebenenfalls im Dialog mit dem überprüften Leistungserbringer gütlich zu einigen (BGE 150 V 129 E. 5.6; vgl. oben E. 5.2.3). Die Krankenversicherer verfügen in erster Linie über Praxisdaten, die sie für die Regressionsanalyse benötigen. Der Leistungserbringer soll seine individuellen Praxisbesonderheiten grundsätzlich mit den ihm verfügbaren Mitteln und Daten substantiieren, zumal es erst einmal darum geht, kostenerhöhende Umstände glaubhaft zu machen. Seine Mitwirkungspflicht bezieht sich auch und gerade auf Praxisdaten, die bei den Krankenversicherern nicht vorhanden sind. So ist beispielsweise vorstellbar, signifikante Abweichungen im Morbiditätsprofil mithilfe von Aufzeichnungen des Leistungserbringers über gestellte Diagnosen zu substantiieren. Schliesslich ist es Sache der abklärungspflichtigen und letztlich auch materiell beweisbelasteten (BGE 150 V 129 E. 5.3) Klägerschaft, Feststellungen über die Relevanz der diskutierten Merkmale zu treffen (BGE 151 V 233 E. 9.3.3).

5.5.4. Vor Bundesgericht macht die Beschwerdeführerin im Wesentlichen noch geltend, ihr Patientenkollektiv weise ein höheres Durchschnittsalter auf, weil sie als Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin zusätzlich (überdurchschnittlich viele) Erwachsene betreue. Es ist zwar nicht ohne Weiteres klar, ob dieser Umstand, wie Vorinstanz und Beschwerdegegnerinnen ausführen, bereits mit der zweistufigen Regressionsanalyse (Screening) berücksichtigt und ausgeglichen wird, d.h. ob im Rahmen dieses Vorgangs die Altersstruktur auch dann abschliessend standardisiert wird, wenn es um eine altersmässige Erweiterung über das dem Fachgebiet entsprechende Patientenkollektiv hinaus und nicht (wie etwa im Fall eines auf Altersmedizin spezialisierten Facharztes für Allgemeine Innere Medizin) um eine besondere Verteilung innerhalb eines Erwachsenenkollektivs geht. Die Frage kann aber offenbleiben: Wie schon im kantonalen Verfahren substantiiert die Beschwerdeführerin nicht, inwiefern aufgrund des (nicht besonders grossen) Anteils erwachsener Patienten eine kostenwirksame Praxisbesonderheit vorliegen sollte; dem angefochtenen Urteil ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin im Statistikjahr 2018 517 Patienten behandelte (gegenüber 1'209 der Vergleichsgruppe), während (2017) 26 Patienten älter waren als 16 Jahre. Nach vorinstanzlicher Feststellung weist die Beschwerdeführerin in nahezu allen Altersgruppen markant höhere Kosten pro erkrankter Person aus.

6.

Die Vorinstanz verpflichtet die Beschwerdeführerin zu einer Rückzahlung in Höhe von Fr. 105'479.-.

6.1. Die eingeklagte Rückforderung beruht auf der Formel "Totale direkte Kosten x ([Regressionsindex totale Kosten - Toleranzwert] : Regressionsindex totale Kosten) " (vgl. Vernehmlassung der Beschwerdegegnerinnen S. 8; "totale Kosten" = Arztkosten plus Medikamente, Labor etc.). Die Vorinstanz berechnete die Rückforderung hingegen nach der Formel "Direkte Arztkosten - ([direkte Arztkosten x Toleranzwert] : Regressionsindex direkte Arztkosten) "; dies u.a. mit der Begründung, für die Rückerstattung dürften keine veranlassten Kosten berücksichtigt werden (angefochtener Entscheid SuchE. 6.4). Die Beschwerdegegnerinnen betonen in ihrer Vernehmlassung, die vorinstanzliche Berechnungsweise vernachlässige den Umstand, dass sich das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht nur auf die direkten, sondern auch auf die veranlassten Kosten erstrecke. Zurückbezahlt werden müssten dagegen nur selbst vereinnahmte (direkte) Kosten (Arztkosten, selbstdispensierte Medikamente, Labor etc.).

6.2. Der Einwand der Beschwerdegegnerinnen trifft zu. Das angefochtene Urteil erging am 28. März 2024. In der Zwischenzeit hat das Bundesgericht zur Berechnung der Rückforderung in BGE 151 V 284 E. 10 (Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025) Folgendes erwogen:

6.2.1. Die Frage, ob die Behandlungsweise des geprüften Leistungserbringers insgesamt als wirtschaftlich im Sinn von Art. 56 Abs. 1 und Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG erscheint, beantwortet sich nach dem individuellen Gesamtkostenindex der direkten und veranlassten Kosten pro erkranktem Patient, nachdem dieser um die definitive Toleranzmarge sowie um den Effekt allfälliger Praxisbesonderheiten vermindert worden ist. Die Gesamtbetrachtung der (direkten und veranlassten) Kosten erlaubt es, überdurchschnittliche direkte Kosten allenfalls durch unterdurchschnittliche veranlasste Kosten auszugleichen (BGE 137 V 43 E. 2.5.6).

Nach der seit BGE 137 V 43 geltenden Rechtsprechung erfasst die Rückerstattungspflicht indessen ausschliesslich die (totalen) direkten Kosten, bestehend aus den Arztkosten und den Kosten für selbst abgegebene Medikamente sowie für weitere unter der ZSR-Nummer des Leistungserbringers erbrachte Leistungen (namentlich Labor, Mittel und Gegenstände, Physiotherapie). Aus diesem Grund kommt eine Rückforderung nur infrage, wenn auch der Index (nur) der direkten Kosten pro erkranktem Patient den um den Effekt von Praxisbesonderheiten erweiterten Toleranzwert übertrifft (BGE 150 V 129 E. 4.1 a.E. mit Hinweisen; Urteil 9C_535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 5.4). Ansonsten würde es schon am Rückforderungssubstrat fehlen, da wie erwähnt allein die direkten Kosten rückforderbar sind. Das heisst aber nicht, dass sich die Berechnungsformel auch hinsichtlich der Bestimmung der Rückerstattungsquote auf den Index der direkten Kosten stützt. Die Motive für die Änderung der diesbezüglichen Rechtsprechung (BGE 137 V 43 E. 2.5) stellen klar, dass sich die Massgeblichkeit der (totalen) direkten Kosten auf den Gegenstand (das betragliche Substrat) der Rückerstattung bezieht. Sollen unterdurchschnittliche veranlasste Kosten im Sinn der zitierten Rechtsprechung kompensatorisch berücksichtigt werden, so muss bei der Bestimmung der mit unwirtschaftlichem Verhalten übereinstimmenden Rückerstattungsquote auf den Gesamtkostenindex abgestellt werden (BGE 151 V 284 E. 10.2).

6.2.2. Mithin ist ein Verstoss gegen das Gebot der wirtschaftlichen Behandlungsweise gegeben, wenn der Gesamtkostenindex der direkten und veranlassten Kosten pro abgerechnetem Patient (hier 330 Indexpunkte) bezogen auf die Referenzgrösse nach Abzug der Toleranzmarge (hier 20 Punkte) und der auf Praxisbesonderheiten entfallenden Quote (hier null Punkte) grösser als 100 ist. Eine Rückforderung kommt infrage, wenn dies zusätzlich auch hinsichtlich des (in gleicher Weise korrigierten) Indexes der direkten Kosten (hier 243 Punkte) zutrifft.

Die Berechnungsformel lautet: Totale direkte Kosten multipliziert mit dem Quotienten aus dem durch Toleranzbereich und Quote der Praxisbesonderheiten bereinigten Gesamtkostenindex (minus 100) und dem (unbereinigten) Gesamtkostenindex (BGE 151 V 284 E. 10.3).

6.3. Eingeklagt ist eine Rückforderungssumme gemäss Regressionsindex von Fr. 349'822.- (sämtliche Versicherer) resp. von Fr. 194'921.- (entsprechend einem auf 55,72 Prozent angesetzten Marktanteil der Klägerinnen). Das kantonale Schiedsgericht wendet (u.a. der damaligen Praxis des bernischen Schiedsgerichts folgend) eine andere Berechnungsweise an, mit der sie eine Rückforderungssumme von Fr. 194'934.- ermittelt; sie gibt der Beklagten insofern recht, als das Verhältnis zwischen den Klägerinnen und den nicht klagenden Versicherern nur anhand der direkten Kosten festzulegen sei, weshalb der massgebende Anteil 54,11 Prozent betrage, die Rückforderung mithin Fr. 105'479.- (angefochtenes Urteil E. 6.3).

6.4. Vorliegend ist sowohl nach dem bereinigten Gesamtkostenindex wie auch nach dem Index der totalen direkten Kosten Unwirtschaftlichkeit ausgewiesen.

Die Berechnungsart gemäss BGE 151 V 284 E. 10.3 deckt sich mit derjenigen der Klägerschaft. Die Rückforderung beträgt an sich Fr. 349'822.- (Fr. 549'721.- x ([330-120] : 330) resp. (entsprechend einem vorinstanzlich von 55,72 auf 54,11 Prozent korrigierten Anteil der Klägerinnen) Fr. 189'289.-. Die Vorinstanz hat aufgrund des von ihr verwendeten Berechnungsmodells einen Betrag von Fr. 194'934.- resp. (dem Anteil von 54,11 Prozent entsprechend) einen solchen von Fr. 105'479.- festgelegt. Da das Bundesgericht an die Parteibegehren gebunden ist (Art. 107 Abs. 1 BGG), bleibt es bei dem gemäss angefochtenem Urteil zurückzuerstattenden Betrag.

7.

Mit dem Entscheid in der Sache wird das Gesuch um aufschiebende Wirkung der Beschwerde gegenstandslos.

8.

Ausgangsgemäss trägt die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG). Diese werden streitwertabhängig auf Fr. 5'000.- festgelegt (Art. 65 Abs. 2 und Abs. 3 lit. b BGG; Ziff. 1 des Tarifs für die Gerichtsgebühren im Verfahren vor dem Bundesgericht vom 31. März 2006 [SR 173.110.210.1]).

Die in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegenden Beschwerdegegnerinnen haben keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 1 und 3 BGG; BGE 149 II 381).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 5'000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 11. September 2026

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Moser-Szeless

Der Gerichtsschreiber: Traub