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200 22 544 IV KNB/ZID/WSI Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 12. Juli 2023 Verwaltungsrichter Knapp Gerichtsschreiber Zimmermann A.________ vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. B.________ Beschwerdeführer gegen IV-Stelle Bern Scheibenstrasse 70, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin betreffend Verfügung vom 22. Juli 2022

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 2003 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) meldete sich im Januar 2022 unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Trichterbrust (Ziff. 163 des Anhangs der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern [EDI] vom 3. November 2021 über Geburtsge- brechen [GgV-EDI; SR 831.232.211], in Kraft seit 1. Januar 2022; "Angebo- rene Trichterbrust und kombinierte Thoraxwanddeformitäten, sofern eine Operation notwendig ist") bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Bezug medizinischer Massnahmen an (Akten der IV, Antwortbei- lage [AB] 1). Nach medizinischen Abklärungen (insbes. Bericht des Spitals C.________ vom 21. Februar 2020; AB 7/2) stellte die IV-Stelle Bern (IVB bzw. Beschwerdegegnerin) dem Versicherten mit Vorbescheid vom 7. Fe- bruar 2022 die Abweisung der Kostengutsprache für medizinische Mass- nahmen in Aussicht, da der erforderliche Schweregrad nicht erfüllt und eine Operation nicht notwendig sei (AB 9). Auf Einwand des Versicherten (AB 10) und nachgereichte Arztberichte (AB 14) hin tätigte die IVB auf Empfehlung des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD; AB 17) weitere me- dizinische Abklärungen (AB 19). Gestützt auf die RAD-ärztlichen Stellung- nahmen (AB 21 ff.) verneinte die IVB mit Verfügung vom 22. Juli 2022 (AB 28) entsprechend dem Vorbescheid einen Leistungsanspruch des Ver- sicherten. B. Hiergegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin B.________ mit Eingabe vom 14. September 2022 Beschwerde, welche er am 11. Oktober 2022 mit einer nachgereichten Begründung und am

12. Januar 2023 mit nachgereichten Arztberichten ergänzte. Mit Beschwerdeantwort vom 24. März 2023 schloss die Beschwerdegegne- rin – verweisend auf Stellungnahmen des RAD vom 1. März 2023 (in den Gerichtsakten) – auf Abweisung der Beschwerde.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 3 Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwal- tungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Be- schwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet die Verfügung vom 22. Juli 2022 (AB 28). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf medizi- nische Massnahmen (Trichterbrustoperation). 1.3 Die Kosten der umstrittenen Trichterbrustoperation belaufen sich auf Fr. 12'000.-- bis 15'000.-- (vgl. https://blog.hirslanden.ch/2016/08/29/ trichterbrust-wenn-die-brust-ein-loch-hat/). Der Streitwert liegt daher unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterli- che Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 4 2. 2.1 Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei voll- endeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Nach Art. 3bis Abs. 1 IVV erstellt das EDI die Liste nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV). Die Geburtsgebrechen sind in der GgV-EDI aufgeführt. 2.2 Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten

20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG werden medizinische Massnahmen nach Abs. 1 gewährt für die Behand- lung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal (zur Präzisierung dieser Begriffe, vgl. Art. 3 Abs. 1 IVV) aufgetre- tener Leiden, die:

a. fachärztlich diagnostiziert sind;

b. die Gesundheit beeinträchtigen;

c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen;

d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und

e. mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind. Der Umfang der medizinischen Massnahmen und die Voraussetzungen für die Leistungsübernahme richten sich nach Art. 14 IVG. Gemäss Art. 14 Abs. 2 IVG müssen die medizinischen Massnahmen wirksam, zweckmäs- sig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt. 2.3 Gemäss Ziff. 163 Anhang GgV-EDI wird eine angeborene Trichter- brust als Geburtsgebrechen anerkannt, sofern eine Operation notwendig ist (vgl. zur Operationsnotwendigkeit BGE 142 V 58 E. 3.1 ff. S. 61). Gemäss Rechtsprechung leuchtet mit Blick auf die Materialien gerade bei dem das

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 5 Skelett betreffenden Geburtsgebrechen der Trichterbrust ein, dass das Erfordernis der Operationsnotwendigkeit im Sinne einer qualifizierten Umschreibung eines besonderen Schweregrades des Geburtsgebrechens als leistungsbegründende Voraussetzung nicht aus geisteswissenschaftlich-psychologischer Fachrichtung, sondern aus naturwissenschaftlich-medizinischer Sicht eines für die betreffende Operation befähigten Spezialarztes zu beurteilen ist, zumal der gegebenenfalls notwendige invasive Eingriff nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben muss (BGE 142 V 58 E. 3.2 S. 61; Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht {BGer}] vom 10. Februar 2003, I 693/02, E. 3.1.4). 2.4 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die verfügende Instanz den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisan- träge der Parteien, abklären und feststellen muss. Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen An- spruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Ver- waltungsbehörden zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen oder zu veranlassen, wenn hiezu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 E. 4a S. 283). Der Untersuchungsgrundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195, 122 V 157 E. 1a S. 158; SVR 2020 KV Nr. 23 S. 111 E. 8.3.2). 3. 3.1 In medizinischer Hinsicht lassen sich den Akten im Wesentlichen die folgenden Angaben entnehmen: 3.1.1 Im Bericht vom 21. Februar 2020 führte Dr. med. D.________, Facharzt für Kinderchirurgie, Spital C.________, aus, infolge guten Trai-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 6 nings mit der Saugglocke betrage die Tiefe der Trichterbrust nur noch etwa 1.5 cm. Eine Operation wünsche der Beschwerdeführer weiterhin nicht; sollte sich dies später ändern, müsste er sich in der Thorax-Chirurgie des Spitals C.________ vorstellen (AB 7/2). 3.1.2 Im MRI des Thorax vom 15. Februar 2022 wurde eine ausgeprägte Trichterbrust mit einem Haller-Index von 8 sowie eine Pelottierung und Ver- lagerung des Herzens nach links befundet (AB 14/22). 3.1.3 Die Spiroergometrie vom 16. Februar 2022 zeigte keine Obstrukti- on, aber leicht verminderte dynamische Volumina (FEV1 und FVC von je 75 % Soll). Im Belastungstest, welcher wegen Muskelschwäche abgebro- chen wurde, resultierte eine maximale Sauerstoffaufnahme VO2max von 42.4 ml/min/kg, entsprechend 79 % des theoretischen Sollwerts. Dies ent- spreche beim 18-jährigen Beschwerdeführer einer leicht eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit. Die Leistungslimitierung sei bei erreichter Herzfrequenzreserve (94 % Soll) kardiozirkulatorisch bedingt. Daneben bestehe eine Dekonditionierung bei vorzeitigem Erreichen der anaeroben Schwelle (AB 14/20 f.). 3.1.4 Prof. em. Dr. med. E.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin sowie für Kardiologie, diagnostizierte im Bericht vom 30. März 2022 eine (1.) Trichterbrust mit/bei Haller-Index von 8.0 (Norm unter 2.5), eingeschränkter Vitalkapazität der Lungenfunktion (< 75 %), eingeschränk- ter körperlicher Leistungsfähigkeit sowie Zunahme der Deformität im Rah- men der pubertären zweiten Streckung und (2.) eine erhebliche psychoso- ziale Einschränkung mit/bei zufolge Veränderungen wegen Diagnose 1, psychometrisch mit signifikantem sozialem Rückzug sowie anaklitischen depressiven Elementen bei "Besetzungsabzug" des eigenen Körpers (AB 14/3). Die anamnestischen Angaben (Scham, den Oberkörper nackt zu zeigen, und deshalb im Sommer oft Rückzug von sozialen Aktivitäten; zu- dem leistungsmässige Einschränkungen, besonders im Ausdauersport und auch beim Krafttraining), untermauert durch die psychometrischen Tests, zeigten, dass die Situation mit der Trichterbrust, zusammen mit der sichtba- ren körperlichen Auffälligkeit, eine klare Operationsindikation darstellten. Es handle sich bei diesem operativen Eingriff somit keineswegs um eine kos- metische Angelegenheit, was auch durch die verminderte körperliche Leis-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 7 tungsfähigkeit und den über der Norm liegenden Haller-Index belegt sei. Er empfehle deshalb, die Sanierung der Trichterbrust umgehend in Angriff zu nehmen, nicht zuletzt auch deshalb, dass die Last an psychischer Beein- trächtigung möglichst rasch vermindert werden könne (AB 14/5 f.). 3.1.5 Im Kostengutsprachegesuch des Spitals C.________ vom 5. April 2022 hielt PD Dr. med. M.________, Facharzt für Chirurgie sowie für Tho- raxchirurgie, fest, es seien fünf der sechs Kriterien (Haller-Index von 8 [ausserdem eindeutig eine Pelottierung und Verlagerung des Herzens nach links]; Lungenfunktion VO2max: 42.4 ml/min/kg; belastungsabhängige Symptomatik [verminderte körperliche Leistungsfähigkeit mit Atemnot und Thoraxschmerzen]; psychosoziale Belastung [Vermeidungsverhalten von öffentlichen Badeanstalten, Gemeinschaftsduschen etc.]; Zunahme der Deformität mit dem Alter [deutliche Progredienz im Rahmen des pubertären Wachstumsschubes]; in Bezug auf die Herzkompression erfolgte lediglich ein Verweis auf das zum ersten Kriterium Ausgeführte]) zur operativen Trichterbrustkorrektur erfüllt (AB 14/1). 3.1.6 Der RAD-Arzt Dr. med. F.________, Facharzt für Kinder- und Ju- gendmedizin, bejahte im Bericht vom 10. Mai 2022 einen Haller-Index über 3.25, wies auf die Verlagerung des Herzens nach links hin, verneinte so- wohl einen Mitralklappenprolaps als auch eine kardial bedingte Arrhythmie (normaler Sinusrhythmus; vgl. AB 14/20 ff.) und wies darauf hin, dass sich eine (durch die Thoraxdeformität bedingte) restriktive Lungenerkrankung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht feststellen lasse. Soweit in die- sem Zusammenhang auf die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) hingewiesen worden sei (vgl. E. 3.1.5 hiervor), sei anzumerken, dass es sich dabei um die maximale Sauerstoffaufnahme während einer maximalen Belastung handle. Angaben zum Residualvolumen und zur Gesamtlungen- kapazität (TLC) fänden sich nicht (AB 17/7). 3.1.7 Auf Empfehlung des RAD (vgl. AB 17/7) unterbreitete die Be- schwerdegegnerin dem behandelnden Arzt des Spitals C.________ Fragen zur Beantwortung. Dieser führte aus, ein kausaler Zusammenhang zwi- schen restriktiver Lungenfunktionseinschränkung und Veränderung der Thoraxform sei schwer zu erbringen. Das Gegenteil sei aber auch nicht zu beweisen. Die Spirometrie (vgl. AB 14/20 f.) weise keine Obstruktion, aber

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 8 verminderte Volumina (FEV1 und FVC von je 75 % Soll) auf; als Ursache für die entsprechenden Werte eines so jungen und ansonsten gesunden Patienten käme "NUR" die Trichterbrust (Haller-Index 8) in Frage. Die er- hobenen Befunde liessen "keinen anderen" kausalen Zusammenhang (ein- geschränkte Leistungsfähigkeit und ausgeprägte Trichterbrust) zu. Der Be- schwerdeführer sei nicht schwergewichtig und weise ausser der Kompres- sion des Herzens durch die Trichterbrust keine andere kardiale oder pul- monale Erkrankung auf. Die Herzechographie habe eine Organanomalie ausgeschlossen (AB 19/1). 3.1.8 In der orthopädischen Beurteilung vom 14. Juni 2022 kam der RAD- Arzt Dr. med. G.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, zum Schluss, es liege insgesamt ein mässiger Befund einer Trichterbrust vor. Es könne zwar eine OP-Indi- kation, nicht aber eine entsprechende Notwendigkeit gestellt werden. Die bestehende Trichterbrust habe nicht den Schweregrad, um als Geburtsge- brechen Ziff. 163 anerkannt zu werden (AB 21). 3.1.9 Im RAD-Bericht vom 23. Juni 2022 stimmte Dr. med. H.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, der Auffassung, wonach die Leis- tungsbegrenzung kardiozirkulatorisch bedingt sei (und somit möglicherwei- se ursächlich mechanisch mit der Trichterbrust im Zusammenhang stehen könnte; vgl. AB 14/21), nicht zu. Seiner Meinung nach sei eine reduzierte Herzfrequenzreserve alleine nicht ausreichend, um eine pathologische Kardiozirkulation zu begründen, da der Sauerstoffpuls hier im Verlauf keine Plateaubildung zeige und dieser Parameter als Mass der kardialen Pump- funktion aussagekräftiger eingeschätzt werden müsse als nur die maximale Herzfrequenz. Bei guter "Ausbelastung" und relativ niedrig gelegener anae- rober Schwelle scheine die Begrenzung überwiegend muskulär bedingt zu sein (Dekonditionierung), dies aufgrund mangelnder Ausdauerbelastbarkeit bzw. mangelndem Training im aeroben Bereich. Ausserdem sei darauf hin- zuweisen, dass der "Goldstandard" im Hinblick auf eine relevante restriktive Ventilationseinschränkung die TLC (totale Lungenkapazität) in der Bodyple- thysmografie sei (AB 23/3). 3.1.10 Nach Meinung des RAD-Arztes Dr. med. F.________ im Bericht vom 7. Juli 2022 liefere das Spital C.________ keinen Nachweis einer gra-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 9 vierenden (restriktiven) Lungenfunktionseinschränkung. Vielmehr sei im Bericht der Spiroergometrie vom 16. Februar 2022 (vgl. AB 14/20 f.) be- schrieben, dass die Befunde einer leicht eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit entsprächen (daneben Dekonditionierung bei vorzeiti- gem Erreichen der anaeroben Schwelle, zudem "Abbruch wegen Muskel- schwäche"). Dass diese Befunde keinen anderen kausalen Zusammen- hang als die Trichterbrust zuliessen (vgl. AB 19/1), werde vom Spital C.________ weder weiter ausgeführt noch begründet. Es fänden sich in der "Zusammenschau" der eingereichten Unterlagen weder Nachweise für das Vorliegen einer eindeutig kardio-respiratorischen Beeinträchtigung noch Befunde, die einen besonderen Schweregrad aufzeigten (AB 25/3). 3.1.11 Die RAD-Ärztin Dr. med. I.________, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, führte im Bericht vom 13. Juli 2022 aus, dass sich in keinem Arztbericht eine medizinisch begründete, nach- vollziehbare psychiatrische Diagnose mit drohender Invalidität finde. Es finde auch keine psychotherapeutische Behandlung statt. Dass eine ver- mehrte Auseinandersetzung mit dem Aussehen im Jugendalter vor allem bei körperlichen Besonderheiten eine Anpassungsleistung erfordere, sei verständlich; schwere funktionelle Einschränkungen würden aber nicht be- schrieben (AB 27/2). 3.1.12 Auf Fragen der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers berichte- ten Prof. Dr. med. J.________ und PD Dr. med. K.________, Fachärztin- nen für Allgemeine Innere Medizin sowie für Pneumologie, Spital C.________, am 24. Oktober 2022, beim Beschwerdeführer seien der Schweregrad der Thoraxdeformität (gemäss Akten Haller-Index von 8) so- wie die dokumentierte Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungs- fähigkeit (VO2 peak 79 % Soll) formal als medizinische Indikationskriterien gegeben. Letzterer Wert sei in jedem Fall unter der Norm. Physiologisch betrage die Atemreserve unter maximaler Belastung 30 - 40 %, beim Be- schwerdeführer sei diese mit 30 % genau an der unteren Limite, was auf eine ventilatorische Ursache der Leistungseinschränkung hindeute, zumal ihrer Ansicht nach keine eindeutigen Zeichen einer kardiozirkulatorischen Limitation vorlägen. Die anaerobe ventilatorische Schwelle liege physiolo- gisch zwischen 40 - 60 % des VO2 peak Sollwertes; mit 48 % vom Soll sei

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 10 diese beim Beschwerdeführer im Normbereich. Werte unter 40 % VO2 peak Soll sprächen für eine Dekonditionierung, falls keine Zeichen einer kardiopulmonalen Limitation gefunden würden. Eine respiratorische Limitie- rung sei aufgrund der grenzwertigen Atemreserven möglich. Eine restriktive Ventilationsstörung könne (gegebenenfalls) mit der Bodyplethysmografie bewiesen werden, welche noch nachgeholt werden könnte. Beim Be- schwerdeführer bestünden bereits verminderte dynamische Lungenvolumi- na in der Spirometrie (FEV1 und FVC von je 75 % Soll) ohne Zeichen einer Obstruktion, was auf eine Restriktion hindeute. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen scheine es plausibel, dass die Trichterbrust die Ursache der Leistungslimitation des Beschwerdeführers sei. Eine schwere Trichter- brustdeformität führe typischerweise zu einer kardiopulmonalen Einschrän- kung, welche die Leistungsintoleranz gut erklären könnte. Generell könne eine Trichterbrustdeformität mit kardiopulmonalen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit ein effizientes Ausdauertraining und den Muskelaufbau erschweren. Bei Betroffenen mit einer ventilatorischen Limitation könne aufgrund der Atemnot die nötige muskuläre Last, welche ein Training effizi- ent mache, z.T. nicht bewältigt werden. Gerade wenn eine fachkundige Anleitung fehle, könne dies eine Leistungsintoleranz weiter aggravieren und zu einer sekundären Dekonditionierung führen (Akten des Beschwer- deführers, Beschwerdebeilage [BB] 4). 3.1.13 Der Beschwerdeführer konsultierte am 12. Oktober und 15. Novem- ber 2022 Dr. med. L.________, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Im fachärztlichen Zeugnis vom 15. November 2022 führte dieser aus, eine solch schwere Körperdeformität wie eine Trichter- brust habe immer "allerschwerste Auswirkungen" auf die psychische Ent- wicklung eines jungen Mannes. Dies zu ignorieren erweise sich als äus- serst schädlich. Daneben sei der Beschwerdeführer psychisch robust und bewältige seinen Lebensweg trotz dieser Behinderung erstaunlich gut (BB 5). 3.1.14 Nach Meinung der RAD-Ärzte Dres. med. G.________ und H.________ würden die im vorliegenden Verfahren eingereichten Berichte (vgl. E. 3.1.9 hiervor) keine andere Beurteilung bezüglich der Operation der Trichterbrust ergeben. Es müsse davon ausgegangen werden, dass ein

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 11 nicht genau abgrenzbarer Übergangsbereich ohne Hinweis auf eine ein- deutige Pathologie, vor allem beim VO2 peak, vorliege. Ähnlich verhalte es sich mit der Atemreserve, welche an der unteren Grenze liege und somit auf eine ventilatorische Ursache hinweisen könnte, aber nicht müsse. Die anaerobe Schwelle liege im Normbereich. Dass eine respiratorische Limi- tierung aufgrund der grenzwertigen Atemreserve möglich sei, weise wie- derum darauf hin, dass man hier noch im Übergangsbereich liege. Die Trichterbrust werde als Möglichkeit der Leistungslimitation dargestellt, doch bestehe diesbezüglich keine Sicherheit. Zusammengefasst ergebe sich aus Sicht des RAD somit keine sicher pathologisch-funktionelle Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit in Bezug auf die Trichterbrust. Die Trichterbrust habe beim Beschwerdeführer keine Auswirkung auf die kardi- ale Funktion, dies aufgrund einer fehlenden Plateaubildung des Sauerstoff- pulses in der Spiroergometrie. Weiterer Abklärungen bedürfe es nicht (RAD-Stellungnahmen vom 1. März 2023; in den Gerichtsakten). 3.2 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge- ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 127, 125 V 351 E. 3a S. 352). 3.2.1 Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu- chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt- nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus- schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her- kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 12 dessen Inhalt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). 3.2.2 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be- gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354; SVR 2022 UV Nr. 3 S. 8 E. 3.2). Beratende Ärzte eines Versicherungsträgers sind, was den Beweiswert ihrer ärztlichen Beurteilung angeht, versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen (SVR 2021 UV Nr. 34 S. 155 E. 2.3). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinter- ner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Ver- sicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens ent- schieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Insbesondere sind die von der versicherten Person aufgelegten Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte mitzuberücksichtigen. Wird die Schlüssigkeit der Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen durch einen nachvollziehbaren Be- richt eines behandelnden Arztes in Zweifel gezogen, so genügt der pau- schale Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stellung (BGE 125 V 351 E. 3a cc S. 353) nicht, um solche Zweifel auszuräumen. Vielmehr wird das Gericht vorab die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen ha- ben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung ver- anlasst, oder ein Gerichtsgutachten anordnen (vgl. BGE 142 V 58 E. 5.1 S. 65, 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 135 V 465 E. 4.4 - 4.6 S. 469; SVR 2021 UV Nr. 34 S. 155 E. 2.3). 3.2.3 Auch reine Aktengutachten können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztli- che Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt. Dies gilt grundsätzlich auch in Bezug auf Berichte

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 13 und Stellungnahmen Regionaler Ärztlicher Dienste (SVR 2020 IV Nr. 38 S. 134 E. 4.3). 3.3 Beim Beschwerdeführer besteht unbestrittenermassen eine Trich- terbrust mit einem Haller-Index von 8. Ob darüber hinaus eine Tangierung der Lungenfunktion und des Herzens aufgrund der Deformation durch die Trichterbrust im Fokus steht, wird von den Behandlern und den RAD- Ärzten unterschiedlich eingeschätzt. 3.3.1 Ausgangspunkt bilden die gemessenen Werte anlässlich der Spiro- ergometrie vom 16. Februar 2022 mit leicht verminderten dynamischen Volumina (FEV1 und FVC von je 75 % Soll) und einer maximalen Sauer- stoffaufnahme VO2max von 42.4 ml/min/kg bzw. 79 % des theoretischen Sollwerts (AB 14/20). Die dabei gezogene Schlussfolgerung, wonach die Leistungslimitierung kardiozirkulatorisch bedingt sei (AB 14/21), wurde in der Folge sowohl behandler- (BB 4/2) als auch RAD-seitig (AB 23/3) ver- neint. 3.3.2 Die behandelnden Ärzte gehen unter Hinweis auf die eingeschränk- te Vitalkapazität der Lungenfunktion übereinstimmend davon aus, dass

– nebst der Verlagerung des Herzens aufgrund der Trichterbrust – relevan- te Befunde bestehen (AB 14/3, 14/1, 19/1; BB 4/1 f.), dies insbesondere mangels anderer kardialer oder pulmonaler Erkrankungen (AB 19/1; BB 4/2). Dabei handelt es sich unter anderem um fachärztlich kardiologi- sche (Prof. em. Dr. med. E.________) und pneumologische Einschätzun- gen (Prof. Dr. med. J.________ und PD Dr. med. K.________). 3.3.3 Andererseits vertreten die RAD-Ärzte die Auffassung, dass keine massgebliche Herzkompression und Einschränkung der Lungenfunktion vorliegen. So folgerte Dr. med. F.________ in den Berichten vom 10. Mai und 7. Juli 2022, eine (durch die Thoraxdeformität bedingte) restriktive Lungenerkrankung lasse sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht feststellen (AB 17/7, 25/3) und die Begrenzung scheine überwiegend wahr- scheinlich muskulär bedingt zu sein (Dekonditionierung; AB 25/4). Er relati- vierte den Wert der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max von 79 %), wies auf die Vitalkapazität (VC) von 75 % hin und fügte an, Angaben zum Residualvolumen und zur Gesamtlungenkapazität (TLC) fänden sich nicht

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 14 (AB 17/7). Ebenso wies Dr. med. H.________ darauf hin, dass im Hinblick auf eine relevante restriktive Ventilationseinschränkung die TLC (totale Lungenkapazität) in der Bodyplethysmografie der Goldstandard sei (AB 23/3). Schliesslich bestätigten auch Prof. Dr. med. J.________ und PD Dr. med. K.________, dass eine restriktive Ventilationsstörung mit einer (nachzuholenden) Bodyplethysmografie bewiesen werden könne (BB 4/2). 3.3.4 Im Lichte des von der Beschwerdegegnerin zu befolgenden Unter- suchungsgrundsatzes (vgl. E. 2.4 hiervor) geht es nicht an, dass der RAD trotz der seines Erachtens unvollständigen Untersuchungswerte (Residual- volumen und TLC) und in Kenntnis der von den behandelnden Ärzten er- wähnten restriktiven Ventilationseinschränkung auf eine Bodyplethysmo- grafie verzichtet hat. Der medizinische Sachverhalt erweist sich insoweit als nicht vollständig abgeklärt. 3.3.5 Eben Ausgeführtes gilt nicht nur in Bezug auf die nachzuholende Bodyplethysmografie, sondern ganz allgemein. Es mag durchaus zutreffen, dass der Beweis eines kausalen Zusammenhangs zwischen der Verände- rung der Thoraxform und der restriktiven Lungenfunktionseinschränkung (bzw. das Gegenteil) nur schwer zu erbringen ist (vgl. AB 19/1). Generell betrachtet kann insbesondere die vom Beschwerdeführer gezeigte Begren- zung durchaus (überwiegend) muskulär bedingt sein (Dekonditionierung; vgl. AB 25/4), genauso gut kann aber auch eine Trichterbrustdeformität mit kardiopulmonalen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit (wie auch eine ventilatorische Limitation) ein effizientes Ausdauertraining und den Muske- laufbau erschweren und so zu einer sekundären Dekonditionierung führen (vgl. BB 4/3), mithin die Dekonditionierung gerade wegen der Trichterbrust bestehen. Hierbei handelt es sich um blosse Annahmen bzw. allgemein gehaltene medizinische Erkenntnisse ("Bei guter Ausbelastung und relativ niedrig gelegener anaerober Schwelle […] scheint die Begrenzung über- wiegend muskulär bedingt zu sein [Dekonditionierung]" [AB 23/3], "Somit muss auch davon ausgegangen werden, dass ein nicht genau abgrenzba- rer Übergangsbereich ohne Hinweis auf eine eindeutige Pathologie, vor allem beim VO2 peak, vorliegt. Ähnlich verhält es sich mit der Atemreserve, welche an der unteren Grenze liegt und somit auf eine ventilatorische Ur- sache hinweisen könnte aber nicht muss." [Stellungnahme des RAD-Arztes

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 15 Dr. med. H.________ vom 1. März 2023; in den Gerichtsakten]), zumal der Beschwerdeführer – soweit erkennbar – weder von den RAD-Ärzten noch von den Pneumologen des Spitals C.________ (vgl. BB 4/2) je untersucht worden ist. In Ermangelung entsprechender (insbes. kardialer und pulmo- naler [vgl. bereits E. 3.3.4 hiervor]) Untersuchungsergebnisse und -befunde liegt somit noch kein feststehender medizinischer Sachverhalt vor (vgl. E. 3.2.3 hiervor), weshalb sich die Widersprüche zwischen den verschiedenen medizinischen Meinungen nicht auflösen lassen. Nachdem keiner der in- volvierten RAD-Ärzte auf pulmonale und kardiale Abklärungen spezialisiert ist und es, wie erwähnt, nicht um die Beurteilung eines feststehenden me- dizinischen Sachverhalts geht, bleibt somit insbesondere unklar, ob eine Kompression des Herzens durch die Trichterbrust besteht und dies in Zu- sammenschau mit der Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungs- fähigkeit (offenbar unterhalb bzw. an der Schwelle des Sollwertes) eine Indikation zur Operation beim Beschwerdeführer begründet. Insoweit be- stehen nicht nur divergierende Einschätzungen, sondern aufgrund dessen auch Zweifel an den Beurteilungen des RAD (vgl. Entscheid des BGer vom

3. Oktober 2022, 9C_526/2021, E. 4.2). Nota bene hat der gleiche RAD- Arzt im vorerwähnten Verfahren, das vor Bundesgericht mit einer Rückwei- sung zu weiteren Abklärungen endete (vgl. BGer 9C_526/2021), festgehal- ten, "eine Operation sei nicht notwendig", wogegen er im vorliegenden Ver- fahren immerhin eine Operationsindikation stellte, wenn auch seiner – nicht spezialärztlichen – Meinung nach ohne IV-relevanten Schweregrad (AB 21). 3.4 Nach dem Dargelegten erweist sich der medizinische Sachverhalt als nicht rechtsgenüglich abgeklärt. Zur Abklärung des massgebenden me- dizinischen Sachverhalts und der Frage, ob eine somatische Operationsin- dikation zur Behandlung der Trichterbrust vorliegt, sind daher ergänzende gutachterliche Abklärungen erforderlich. In diesem Rahmen wird auch zu beurteilen sein, inwieweit die vom Beschwerdeführer bzw. von Prof. em. Dr. med. E.________ vorgebrachten psychosozialen Beeinträchtigungen, die kaum (allein) die Notwendigkeit einer Operation im Sinne von Ziff. 163 GgV-EDI zu begründen vermögen (EVG I 693/02, E. 3.3), zu berücksichtigen sind. Hierzu ist die Sache in Aufhebung der angefochtenen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Nach Vornahme

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 16 der Abklärungen im Sinne der Erwägungen hat die Beschwerdegegnerin über den Leistungsanspruch neu zu verfügen. 4. 4.1 Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten über IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unab- hängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festzule- gen. Die Verfahrenskosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 500.--, hat bei diesem Ausgang des Verfahrens die unterliegende Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 108 Abs. 1 VRPG; BVR 2009 S. 186 E. 4). Der vom Beschwerdeführer geleistete Kostenvorschuss von Fr. 800.-- ist diesem nach Eintritt der Rechtskraft des Urteils zurückzuerstatten. 4.2 Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Pro- zesses bemessen (vgl. Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Nach der Rechtsprechung gilt es unter dem Gesichtspunkt des (bundesrechtli- chen) Anspruchs auf eine Parteientschädigung im Streit um eine Sozialver- sicherungsleistung bereits als Obsiegen, wenn die versicherte Person ihre Rechtsstellung im Vergleich zu derjenigen nach Abschluss des Administra- tivverfahrens insoweit verbessert, als sie die Aufhebung einer ablehnenden Verfügung und die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu ergän- zender Abklärung und neuer Beurteilung erreicht (BGE 137 V 57 E. 2.1 S. 61). Dies gilt unabhängig davon, ob die Rückweisung beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird (SVR 2020 KV Nr. 23 S. 112 E. 11.1). Mit Kostennote vom 14. April 2023 macht Rechtsanwältin B.________ ein Honorar von Fr. 4'590.-- (15.3 Stunden à Fr. 300.--) zuzüglich Auslagen von Fr. 105.30 und Mehrwertsteuer von 7.7 % von Fr. 361.50, total Fr. 5'056.80, geltend. Mit Blick auf die gesamten Umstände, namentlich das

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 17 nicht umfangreiche und somit überschaubare IV-Dossier ohne komplexe Fragestellung und die nicht von der Beschwerdegegnerin zu verantworten- de späte Bevollmächtigung mit der Folge einer ausführlichen Replik bzw. Beschwerdeergänzung (samt teilweisen Wiederholungen) in Kenntnis der IV-Akten, sowie im Vergleich zu ähnlich gelagerten Fällen erscheint der geltend gemachte Aufwand überhöht. Angemessen erscheint vorliegend ein Aufwand von maximal 12 Stunden und folglich eine Parteientschädi- gung von (ermessenweise) pauschal Fr. 4'000.-- (inkl. Auslagen und MWST); diesen Betrag hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdefüh- rer zu ersetzen. Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der IV-Stelle Bern vom 22. Juli 2022 aufgehoben und die Sache an die Be- schwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwägungen – über den Anspruch des Be- schwerdeführers auf medizinische Massnahmen (Trichterbrustoperati- on) neu verfüge. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin zur Bezahlung auferlegt. Der vom Beschwerdeführer geleistete Kos- tenvorschuss von Fr. 800.-- wird diesem nach Rechtskraft des Urteils zurückerstattet. 3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 4'000.-- (inkl. Auslagen und MWST), zu er- setzen.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2023, IV/22/544, Seite 18 4. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwältin lic. iur. B.________ z.H. des Beschwerdeführers

- IV-Stelle Bern

- Bundesamt für Sozialversicherungen Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.