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200 22 406 SCHG ACT/SHE/SEE Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Urteil vom 12. Dezember 2022 Vorsitzender Verwaltungsrichter Ackermann Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch Gerichtsschreiber Schnyder

1. SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62) Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne

2. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290) Bundesplatz 15, 6002 Luzern

3. Atupri Gesundheitsversicherung (BAG Nr. 312) Zieglerstrasse 29, Postfach, 3001 Bern

4. Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

5. KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376) Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern

6. Vivao Sympany AG (BAG Nr. 509) Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel

7. Easy Sana Assurance Maladie SA (BAG Nr. 774) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

8. EGK Grundversicherungen AG (BAG Nr. 881) Birspark 1, 4242 Laufen

9. SWICA, Krankenversicherung AG (BAG Nr. 1384) Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

10. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der Compact Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1575) Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich als Rechtsnachfolgerin der compact

11. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

12. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542) Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully

13. Visana AG (BAG Nr. 1555) Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16

14. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994) Postfach, 8081 Zürich alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn und dieser vertreten durch advocat Dr. iur. A.________ Klägerinnen gegen B.________, Dr. med. vertreten durch Rechtsanwalt C.________ Beklagter betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2020 und Honorarrückforderung; Klage vom 5. Juli 2022

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 3 Sachverhalt: A. Mit zwei Urteilen vom 5. März 2017 verpflichtete das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Dr. med. B.________ (nachfolgend Beklagter), Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots diversen Krankenversicherern für das Jahr 2013 Fr. 72‘750.90 (SCHG/2015/644) und für das Jahr 2014 Fr. 45‘689.-- (SCHG/2016/660) zurückzuerstatten. Diese Urteile bestätigte das Bundesgericht mit Entscheiden vom 1. März 2018 (9C_267/2017 sowie 9C_268/2017). B. Die Urteile des Schiedsgerichts vom 25. März 2022 betreffend die Jahre 2015 (SCHG/2021/743; Rückforderungssumme von Fr. 74‘615.40) und 2016 (SCHG/2021/744; Rückforderungssumme von Fr. 66‘391.20) sind vor Bundesgericht angefochten worden und zurzeit dort hängig (9C_236/2022 sowie 9C_237/2022). C. Am 5. Juli 2022 reichten 14 Krankenversicherer (nachfolgend Klägerinnen), vertreten durch den Verein santésuisse (nachfolgend santésuisse), dieser vertreten durch advocat Dr. iur. A.________, gegen den Beklagten Klage ein. Sie stellen die folgenden Rechtsbegehren: 1. Der Beklagte sei pro 2020 auf der Basis des Regressions-Indexes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zu einer richterlich festzusetzenden Rückzahlung an die Klägerinnen zu verpflichten. 2. Der Beklagte sei für eine gerichtlich zu bestimmende Dauer von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen, eventualiter nur, aber immerhin zu verwarnen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 4 Weiter stellen die Klägerinnen den Verfahrensantrag, der Beklagte sei nach Eingang seiner Klageantwort zu verpflichten, die mutmasslichen Amts- wie Parteikosten des vorliegenden Verfahrens sicherzustellen. Mit Eingabe vom 12. Juli 2022 stellte der Beklagte, vertreten durch Rechtsanwalt C.________, den Antrag auf Sistierung des Verfahrens bis zu den rechtskräftigen Entscheiden in den Verfahren gegen den Beklagten betreffend die Statistikjahre 2017, 2018 und 2019. Mit prozessleitender Verfügung vom 13. Juli 2022 wies der Instruktionsrichter den Sistierungsantrag ab. Mit Klageantwort vom 5. September 2022 stellt der Beklagte folgende Rechtsbegehren: 1. Die Rückforderungsklage für das Statistikjahr 2020 sei, sofern darauf eingetreten werden könne, vollumfänglich abzuweisen. 2. Eventualiter sei im vorliegenden Fall zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchzuführen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zuzüglich der Mehrwertsteuer von 7.7% zulasten der Klägerinnen. Mit prozessleitender Verfügung vom 8. September 2022 wies der Instruktionsrichter den Verfahrensantrag der Klägerinnen um Sicherstellung der Gerichts- und Parteikosten durch den Beklagten ab. Mit prozessleitender Verfügung vom 23. September 2022 ordnete der Instruktionsrichter Beweismassnahmen an. Nachdem die Klägerinnen hierzu am 4. Oktober 2022 Stellung genommen hatten, verzichtete der Instruktionsrichter mit prozessleitender Verfügung vom 17. Oktober 2022 (zumindest vorderhand) auf die angeordneten Beweismassnahmen. Am 4. November 2022 ging beim Schiedsgericht eine weitere Stellungnah- me des Beklagten ein. Mit prozessleitender Verfügung vom 8. November 2022 schloss der Instruktionsrichter den Schriftenwechsel und das Beweisverfahren. Gleichzeitig gab er den Parteien die Besetzung des Schiedsgerichts im vorliegenden Verfahren bekannt.

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 5 D. In den Verfahren hinsichtlich Rückforderungsklagen betreffend die Jahre 2017 (SCHG/2019/549), 2018 (SCHG/2020/549) sowie 2019 (SCHG/2021/518) ergingen am heutigen Tag ebenfalls Urteile. Erwägungen: 1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG 842.11]). 1.2 Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Versicherern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat seine Praxis im Kanton Bern (…), womit das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 Abs. 2 KVG). 1.3 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) fin- den gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 6 Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere (Art. 89 Abs. 5 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehältlich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach dem kantonalen Gesetz vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21]). 1.4 Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Verfahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse- Mitglieder sind (Akten der Klägerinnen [act. I] 3), aus Art. 17 der santésuisse-Statuten (act. I 2). Bezüglich der klagenden Nicht-santésuisse- Mitglieder wurden entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (act. I 4). Sodann ist der Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (act. I 5; Art. 15 VRPG). Im Übrigen entspricht die Klage den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). Insbesondere und entgegen dem Vorbringen des Beklagten (Klageantwort S. 7 Ziff. 7) ist das Rechtsbegehren genügend beziffert. Ob die Grundlagen für die Bezifferung der Klage jedoch korrekt resp. zulässig sind, ist dagegen eine materielle Frage. Auf die Klage ist damit einzutreten. 1.5 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei- en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). Vorliegend ist einerseits streitig und zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2020 zu Unrecht erhaltene Vergütungen zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist, andererseits ob der Beklagte für eine gerichtlich zu bestimmende Dauer von der Tätigkeit zu Lasten oder obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszuschliessen sei bzw. allenfalls zu verwarnen sei (vgl. Klage S. 3 Rechtsbegehren).

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 7 1.6 Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 Abs. Abs. 4 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 4 GSOG). 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 [in der bis zum 31. März 2021 gültig gewesenen Fassung] KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung (lit. a), die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich)

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 8 kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30). 2.3 2.3.1 Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82). 2.3.2 Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination beider Methoden – zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwendbarkeit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 9 2.3.3 In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4). 2.4 Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des rechtlichen Gehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form –

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 10 deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenzulegen (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4). 3. 3.1 Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2020 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben. Die in der Klage vom 5. Juli 2022 aufgeführten Klägerinnen bzw. deren BAG- Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5). Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 des Entscheids des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute BGer] vom 9. Oktober 2006, K 6/06). 3.2 Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Be- klagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Kläge- rinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 11 4. Vorweg ist die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rückerstattungsforderung zu prüfen (Entscheid des EVG vom 26. Juni 2003, K 127/01, E. 2). 4.1 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit 1. Januar 2021 gültigen und hier massgebenden Fassung) erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf von drei Jahren, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungs- behörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2). 4.2 Die dreijährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist eingehalten. Die Datenaufbereitung wurde am 16. Juli 2021 (act. I 6 und 7; vgl. Klage S. 4 Ziff. 3) vorgenommen, während die Klage vom 5. Juli 2022 datiert. Es ist kein Grund ersichtlich und wird in den Eingaben des Beklagten denn auch nicht vorgebracht, dass die Klägerinnen bereits vor dem 16. Juli 2021 Kenntnis der notwendigen Daten gehabt hätten. Da hier Vergütungen für das Jahr 2020 (Klage S. 3 Rechtsbegehren) zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten. 5. 5.1 Die Klägerinnen stützen sich vorliegend für ihre Wirtschaftlichkeitsprüfung in Bezug auf das Streitgegenstand bildende Statistikjahr 2020 (vgl. E. 1.5 hiervor) auf die statistische Methode bzw. den Durchschnittskostenvergleich, konkret auf die sogenannte zweistufige Regressionsanalyse. Bei der zweistufigen Regressionsanalyse

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 12 (nachfolgend Regressionsanalyse) handelt es sich um eine neue Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. etwa Klage S. 5 Ziff. 6 f.). 5.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals zudem, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom

20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode]; act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vor- jahr der Patienten berücksichtigt. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Fach- arztgruppe. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518). Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518). Die Be- rechnungen erfolgen auf Basis des Daten- und Tarifpools der D.________

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 13 AG (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 3 [act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518]; vgl. zum ganzen auch KESSLER/BRUNNER/TRITTIN, Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, Schweizerische Ärztezeitung [SÄZ], 2018, S. 1390 f.; act. I 9). 5.3 Da die neue Methode von den Leistungserbringern und Versicherern vereinbart worden ist, bedarf es keiner Darlegung der Methodik resp. der Funktionsweise (vgl. Entscheid des BGer vom 12. April 2019, 9C_558/2018, E. 7.2 zum analogen Vorgehen im Rahmen der früher vereinbarten ANOVA-Methode). Dies umso weniger, als die FMH als Vertreterin der Ärzteschaft in ihrem Positionspapier (Stand: 12. Dezember

2019) "Die neue statistische WZW-Screening-Methode der Krankenversi- cherer – kurz erklärt." (nachfolgend Positionspapier der FMH; vgl. www.fmh.ch -> TARMED -> Wirtschaftlichkeitsprüfung) zum Schluss kommt, die neue Screening-Methode stelle trotz Potential zur Weiterent- wicklung (im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode) eine deutliche Verbesserung dar, sei wissenschaftlich fundiert hergeleitet und transparent; die verwendeten Morbiditätsvariablen erfüllten im Rahmen des heute Machbaren die Forderungen der FMH (S. 4). Für die verwendeten Parameter resp. die in der Klageantwort (S. 10 f. Ziff. 12 f.) aufgeworfenen Fragen wird auf das Papier „santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung: Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells“ (nachfolgend santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung; abrufbar unter: https://tarifsuisse.ch/assets/Downloads/ Dokumentation_Umsetzung_Regressionsmodell_2020-08-19.pdf) verwiesen. Entgegen der Auffassung des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 3 Rechtsbegehren, S. 5 f. Ziff. 6, S. 12 Ziff. 14, S. 13 Ziff. 18, S. 16 Ziff. 21 f., S. 18 Ziff. 27 f.) sieht die neu entwickelte zweistufige Regressionsanalyse nicht vor, in einem zweiten Schritt die analytische Methode anzuwenden. Zwar trifft es zu, dass im Ingress des Vertrages betreffend die Screening- Methode (act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518) als "erster Schritt" der Wirtschaftlichkeitskontrolle bezeichnet und in Ziff. 2 festgehalten wird, dass auffällige Kosten noch nicht "per se" auf eine unwirtschaftliche Arbeitsweise des betreffenden Arztes schliessen lasse und dass es zwecks Abklärung der Frage, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt un- wirtschaftlich arbeite, eine "Einzelfallanalyse" durch die santésuisse zu er-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 14 folgen habe. Dies ändert jedoch nichts daran, dass die von der Beklagten ins Feld geführte Zweistufigkeit das Rechenverfahren betrifft, was sowohl klar aus dem Vertrag selber (1. Stufe Berücksichtigung der vier definierten Morbiditätsfaktoren; 2. Stufe Berücksichtigung von zwei zusätzlichen Fakto- ren [act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518 Ziff. 2]) als auch aus dem Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterent- wicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" (act. I 12 im Verfahren SCHG/2019/549 S. 19 ff.; vgl. auch santésuisse Wirt- schaftlichkeitsprüfung S. 4 ff.) hervorgeht. Demgegenüber ist die im Vertrag nicht näher umschriebene "Einzelfallanalyse" eine individuelle Beurteilung des statistisch auffälligen Arztes, in deren Rahmen dieser Gelegenheit hat, sein Kostenbild zu begründen. Dabei ist die Einzelfallprüfung insbesondere nicht zu verwechseln mit der sogenannten analytischen Methode; es wer- den auch keine Patientendossiers eingesehen (vgl. santésuisse Wirtschaft- lichkeitsprüfung S. 3). Diese – dem Dargelegten zufolge auch auf der Inter- netseite der FMH publizierte – Kommentierung deckt sich ohne weiteres mit dem Wortlaut im Vertrag betreffend die Screening-Methode und dessen Sinn. Einzelfallanalyse meint demnach nicht eine Analyse aller Daten der einzelnen Patienten (also nicht die Anwendung der analytischen Methode), sondern den Einzelfall des betroffenen Leistungserbringers. Im Ergebnis kann diese Regelung vor dem Hintergrund, dass mittels des der Regressi- onsanalyse zugrundeliegenden erweiterten Variablensatzes anerkannter- massen eine im Vergleich zur ANOVA-Methode verbesserte Screening- Genauigkeit erzielt werden kann, vernünftigerweise nur dahingehend ver- standen werden, dass mit der Einzelfallanalyse einzig die Prüfung allfälliger Praxisbesonderheiten – soweit diese nicht bereits durch die (zusätzlichen) Variablen bei der Regressionsanalyse abgebildet werden – gemeint ist (vgl. auch Positionspapier der FMH S. 5 Ziff. 4.3 lit. a). Das Erfordernis einer darüberhinausgehenden Einzelfallanalyse lässt sich demgegenüber weder dem Vertrag betreffend die Screening-Methode noch der zu den bisherigen Prüfungsmethoden ergangenen Rechtsprechung entnehmen und ist auch sonst nicht ersichtlich. Insbesondere äussert sich die höchstrichterliche Rechtsprechung nicht ansatzweise dahingehend, wonach einer statisti- schen Auswertung "zwingend" eine Einzelfallanalyse zu folgen habe. Im Gegenteil wird im Entscheid vom 6. Juni 2016, 9C_570/2015, E. 3.3, an der

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 15 konstanten Praxis festgehalten, wonach der statistischen Methode wenn immer möglich der Vorzug vor der analytischen zu gewähren sei. Dies muss hier erst recht gelten. 5.4 Aufgrund des Dargelegten bleibt es damit dabei, dass die Überarztung auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung und einem Durchschnittskostenvergleich erfolgt. Die Regressionsanalyse erfasst grundsätzlich alle relevanten Faktoren für einen rechtsgleichen Kostenvergleich. Dass darüber hinaus zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten vorliegen, ist im Einzelfall zu prüfen. Solche von der Methode nicht erfasste Besonderheiten liegen – wie nachfolgend dargelegt (vgl. E. 5.7 hiernach) – im vorliegenden Fall jedoch nicht vor. 5.5 Für die betreffend das Statistikjahr 2020 geltend gemachte Rückforderung ist die Regressionsanalyse zugrunde zu legen. Der Beklagte hat mehr als 50 Patienten und totale Kosten über Fr. 100‘000.-- (act. I 7 S. 2), weshalb er im Rahmen der Regressionsanalyse erfasst wird (vgl. Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weite- rentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" [act. I 12 im Verfahren SCHG/2019/549] S. 74) und mit den Ärzten seiner Vergleichsgruppe verglichen werden kann. Wie im Folgenden dargelegt wird, kann aufgrund dieses Modells entschieden werden; für eine Einzelfallprüfung im Sinne der analytischen Methode (vgl. E. 2.3.2. hiervor sowie Klageantwort S. 3 Rechtsbegehren 2, S. 5 f. Ziff. 6, 11 f. Ziff. 18, S. 13 f. Ziff. 18, S. 16 Ziff. 22, S. 18 Ziff. 28) besteht kein Anlass. 5.6. Festzulegen ist in einem nächsten Schritt die Vergleichsgruppe. Massgebend ist die Facharztgruppe „Allgemeine Innere Medizin“. 5.6.1 Eine Eingrenzung auf eine Gruppe mit der Berechtigung zur Selbstdispensation – über welche der Beklagte nicht verfügt, was aber gemäss Bundesgericht (BGer 9C_259/2019, E. 8.3) zu berücksichtigen sei

– ist entgegen der Auffassung des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 8 f. Ziff. 11 lit. a und b sowie S. 13 Ziff. 17 lit. b) nicht vorzunehmen. Denn die Frage der Selbstdispensation und damit die Frage der Medikamentenkosten ist in der neuen Methode abgebildet, so dass dieses Kriterium ab 2017 weder im

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 16 Rahmen der Gruppenbildung noch als Praxisbesonderheit zu berücksichti- gen ist. Diese umfasst unter anderen den Morbiditätsindikator Pharmazeu- tische Kostengruppe (PCG) und ordnet die darin erfassten, durch den Arzt sowohl direkt abgegebenen als auch veranlassten Medikamente bzw. die daraus resultierenden Kosten der ZSR-Nummer zu (vgl. Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterentwicklung der statisti- schen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" [act. I 12 im Verfahren SCHG/2019/549] S. 29 f. Ziff. 5.1.1, S. 41 f. Ziff. 6.2.4). Es gilt zudem für jeden Arzt, dass er jedem Patienten nur diejenigen Medikamente abgeben bzw. verschreiben darf, die tatsächlich indiziert sind und damit der Morbi- dität entsprechen. Insoweit spielt es für die Beurteilung der Frage, ob eine Überarztung vorliegt, keine Rolle, ob die Medikamente vom Arzt selbst oder über Apotheken abgegeben werden. Sie sind in ihrer Gesamtheit in der Auswertung unter Berücksichtigung der Morbidität erfasst. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass Selbstdispensation im Kanton Bern bedeutet, dass Ärzte in Gebieten mit unzureichender pharmazeutischer Versorgung durch Apo- theken über die Erstversorgung hinaus Medikamente an ihre Patienten abgeben dürfen (vgl. diesbezüglich sinngemäss Art. 32 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesundheitsgesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG, BSG 811.01]). Auch ein selbstdispensierender Arzt führt keine öffentliche Apo- theke. Dies wäre ihm verboten. Insoweit ist eine Unterscheidung von selbstdispensierenden und nicht selbstdispensierenden Ärzten nach der neuen Methode, in welcher Ärzte der ganzen Schweiz ins Vergleichskollek- tiv zugezogen werden, untauglich, zumal unter Selbstdispensation nicht alle Kantone das Gleiche verstehen. 5.6.2 Weiter ist entgegen dem Vorbringen des Beklagten (Klageantwort S. 9 Ziff. 11 lit. b iii) das Vergleichskollektiv auch hinsichtlich kleinerer Praxen korrekt zusammengesetzt. Gemäss Verweis der Klägerinnen (Eingabe vom 4. Oktober 2022) auf den Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" [act. I 12 im Verfahren SCHG/2019/549] S. 74) fliessen Arztpraxen mit weniger als 50 Patienten und jährlichen Bruttokosten unter Fr. 100‘000.-- – was kumulativ gegeben sein muss –

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 17 nicht in die Regressions-Analyse. Daran vermögen die Ausführungen des Beklagten in der Eingabe vom 3. November 2022 (S. 2 ff. Ziff. 3 ff.) nichts zu ändern (vgl. E. 5.5. hiervor). Die bundesgerichtliche Rechtsprechung verlangt zudem kein Erfordernis eines Mindestumsatzes oder einer Mindestpatientenzahl. 5.6.3 Schliesslich ist entgegen der Ansicht des Beklagten (Klageantwort S. 9 Ziff. 11 lit. b ii) die Tatsache, dass im Vergleichskollektiv auch Gruppen- und Gemeinschaftspraxen enthalten sind, nicht relevant, denn die massgebenden Durchschnittskosten sind nicht pro Arzt, sondern pro Patient (bzw. pro Behandlungsfall) massgebend, was auch bei Gruppen- und Gemeinschaftspraxen der Fall ist. 5.7 Es bleibt somit zu prüfen, ob beim vorliegend anwendbaren Durchschnittskostenvergleich Praxisbesonderheiten gegeben sind,. Diejenigen Kriterien, die bereits in der Methode enthalten sind, d.h. Alter (vgl. Klageantwort S. 12 ff. Ziff. 17 und 20 lit. a) und Geschlecht der Patienten, PCG (Klageantwort S. 15 Ziff. 20 lit. b; act. I 7 S. 4), Franchisen (Klageantwort S. 15 Ziff. 20 lit. c; act. I 7 S. 4) sowie Spitalaufenthalt, Standortkanton sowie Facharztgruppe (vgl. Vertrag betreffend die Screening-Methode; act. I 9 Ziff. 2 im Verfahren SCHG/2021/518), stellen von vornherein keine Praxisbesonderheit dar, sondern sind bereits in der Auswertung enthalten. Die Selbstdispensation (vgl. Klageantwort S. 13 Ziff. 17 lit. b) stellt ebenfalls keine Praxisbesonderheit mehr dar (vgl. E. 5.6.1 hiervor). Dass der Beklagte hauptsächlich ältere Patienten behandelt und zu behandeln ist, wie wenn er eine Praxisapotheke führen dürfte (was er jedoch gerade nicht darf), ist – entgegen seiner Auffassung (Klageantwort S. 12 f. Ziff. 17 lit. a und b) – eben bereits im Rahmen des Regressionsindex berücksichtigt worden, was auch für die anderen in der Klageantwort (S. 14 ff. Ziff. 20) erwähnten Umstände gilt. Weitere Praxisbesonderheiten sind nicht ersichtlich und werden auch nicht geltend gemacht. 6.

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 18 6.1 Die konkreten (statistischen) Zahlen, die mit den Indizes verglichen werden, sind nach ständiger Rechtsprechung aufgrund der RSS festzulegen (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 677 N. 881). Der Vertrag von 2018 sieht denn auch vor, dass die Screening-Methode auf Basis des Daten- und Tarifpools der D.________ AG erfolgt (act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518 S. 2 Ziff. 3). Diese Daten wurden dem Beklagten mitgeteilt, weshalb von einer Verletzung des rechtlichen Gehörs (vgl. Klageantwort S. 10 Ziff. 12) keine Rede sein kann. 6.2 Der Beklagte weist Regressionsindizes von 192 Punkten betreffend die totalen Kosten und von 335 Punkten im Bereich der direkten Arztkosten auf (act. I 7). Eine Überarztung ist nicht bereits bei einer Überschreitung des Mittelwerts von 100 Indexpunkten erstellt; es ist ein Toleranzbereich zu berücksichtigen. Die Regressionsanalyse bezieht im Vergleich zur ANOVA- Methode zusätzliche Faktoren mit ein, so dass sich die Aussagekraft des Modells und dadurch die Güte des Verfahrens hinsichtlich der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Ärzte wesentlich verbessert. Dieser Einschätzung folgt ausdrücklich auch die FMH (vgl. E. 5.3 hiervor). Seitens der Recht- sprechung wurde stets ein Toleranzbereich von 120 bis 130 Indexpunkten anerkannt (vgl. E. 2.3.2 vorne; BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; GEBHARD EUGS- TER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 19 zu Art. 56 KVG), so dass die Absenkung des Toleranzwertes auf 120 Punkte auch vor der geltenden höchstrichterlichen Praxis standhält. Zwar vertritt die FMH insoweit eine andere Position, als sie weiterhin einen Toleranz- wert von 130 Indexpunkten als massgeblich erachtet (vgl. Positionspapier der FMH, S. 4, Ziff. 3.2). Indessen ist eine vertragliche Regelung des Tole- ranzwertes bei der Festlegung der Regressionsanalyse als massgebliche Screeningmethode nicht erfolgt. Der Beklagte legt keine Dokumente ins Recht und auch anderweitig bestehen keine Anhaltspunkte in den Akten, wonach die Parteien anderweitig einen spezifischen Toleranzwert festge- legt hätten oder hätten festlegen wollen. In Würdigung dieser Umstände ist der Toleranzwert deshalb auf 120 Indexpunkte festzusetzen.

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 19 Im Rahmen der Überarztung sind die veranlassten Kosten für die Rückforderung als solche unbeachtlich, aber für die Frage relevant, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist (vgl. Entscheid des BGer vom 15. Januar 2015, 9C_535/2014, E. 5.4 [in BGE 141 V 25 nicht publiziert]). Bei einem Regressionsindex totale Kosten von 192 (act. I 7) überschreitet der Beklagte den Toleranzwert deutlich. 6.3 Zu prüfen ist zunächst die Rückerstattung der Arztkosten. Für die Rückforderung massgebend sind allein die direkten Kosten. Die direkten Arztkosten betragen gesamthaft Fr. 74‘119.-- (act. I 7). Bei einem maximal zulässigen Index von 120 Punkten werden die zulässigen Kosten nach der folgenden Formel berechnet: tatsächliche Kosten x 120 tatsächlicher Index Der Beklagte hätte also den folgenden Betrag bei den direkten Kosten nicht überschreiten dürfen: Fr. 74‘119.-- x 120 / 335 = Fr. 26‘550.10. Massgebend ist der Regressions-Index „Arztkosten, Taxpunkte (direkt)“, hier 335 (act. I 7), da nach der Rechtsprechung (vgl. E. 2.3.3 hiervor) bei der Rückforderung die veranlassten Kosten nicht berücksichtigt werden dürfen, was beim – tieferen – Index der totalen Kosten jedoch der Fall wäre. Es ergibt sich damit der folgende Rückerstattungsbetrag: Fr. 74‘119.-- ./. Fr. 26‘550.10 = Fr. 47‘568.90. 6.4 Die Rückforderung der Kosten für Medikamente, Labor, MiGeL und Physiotherapie bleibt dagegen unbewiesen. Denn die Regressions-Indizes dieser Bereiche umfassen nicht nur die direkten, sondern auch die veranlassten Kosten (act. I 7), so dass der Rückforderungsbetrag nicht berechnet werden kann, weil unter Verwendung der allein vorhandenen Indizes die veranlassten Kosten in die Rückforderung einfliessen würden. Indizes, welche in den hier zur Debatte stehenden Bereichen einzig dir direkten Kosten berücksichtigen, existieren nicht, da die Klägerinnen andernfalls die entsprechenden Zahlen eingereicht hätten.

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 20 7. Zusammenfassend ist der Beklagte in teilweiser Gutheissung der Klage zu verurteilen, den Klägerinnen für das Jahr 2020 den Betrag von Fr. 47‘568.90 zurückzubezahlen. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen. 8. Das vorliegende Urteil wird dem Kantonsarztamt als zuständiger Stelle der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern zur allfälligen Ahndung der unzulässigen Selbstdispensation zur Kenntnis zugestellt. 9. Die Klägerinnen lassen schliesslich das Rechtsbegehren stellen, es sei der Beklagte als Leistungserbringer von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori- schen Krankenversicherung definitiv oder vorübergehend auszuschliessen bzw. zumindest zu verwarnen (Klage S. 3 Rechtsbegehren sowie S. 12 f. Ziff. 26). 9.1 Wie bereits in E. 2.2 hiervor ausgeführt, können Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qua- litätsanforderungen (Art. 56 und 58 [in der bis zum 31. März 2021 gültig gewesenen Fassung] KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen ver- stossen, im Wiederholungsfall mit dem vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege- versicherung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen ist dabei u.a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG).

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 21 Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ord- nungsgemässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur über die erforderlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende persönliche Eigenschaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versiche- rer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apotheker nicht mehr zugemutet werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtli- chen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeitsgrundsatz ist er in aller Regel zu befristen; ein dauernder Ausschuss ist nur ausnahmsweise zulässig (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 9.1 mit Hin- weisen). 9.2 Der vorübergehende und insbesondere der definitive Ausschluss ei- nes Arztes von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege- versicherung stellen für einen Arzt eine ausserordentliche harte Sanktionie- rung dar, welche faktisch wohl meist das Ende der freien Praxisausübung bedeutet. Der Beklagte wurde bis anhin erst zwei Mal rechtskräftig zu Rückzahlungen verurteilt (BGer 9C_267/2017 sowie BGer 9C_268/2017); alle weiteren Verfahren sind noch hängig. Daher ist im vorliegenden Fall weder ein vorübergehender noch ein definitiver Ausschluss des Beklagten von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung angezeigt. Gleich verhält es sich betreffend Verwarnung. Diesbezüglich ist die Klage abzuweisen. 10. 10.1 Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, VKD; BSG 161.12). Die Verfahrenskosten werden insgesamt auf Fr. 5’000.-- festgesetzt (Art. 52 VKD) und sind nach Massgabe des Unter-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 22 liegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Der Beklagte (Rückerstattung Arztkosten) und die Klä- gerinnen (Rückerstattung der Kosten für Medikamente, Labor, MiGeL und Physiotherapie sowie Ausschluss als Leistungserbringer von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung bzw. Verwarnung) un- terliegen ungefähr je zur Hälfte, so dass der Beklagte wie auch die Kläge- rinnen die Verfahrenskosten im Betrag von je Fr. 2‘500.-- zu tragen haben. Die Verfahrenskosten von Fr. 5‘000.-- werden dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss gleicher Höhe entnommen; der Beklagte hat den Klägerinnen den Betrag von Fr. 2‘500.-- zu ersetzen. 10.2 Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Gemäss Art. 104 Abs.1 VRPG umfassen die Parteikosten den durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Be- messung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwer- deverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Tarifrah- men von Art. 13 der Verordnung vom 17. Mai 2006 über die Bemessung des Parteikostenersatzes (Parteikostenverordnung, PKV; BSG 168.811) von Fr. 400.-- bis Fr. 11‘800.-- pro Instanz zur Anwendung gelangt. Die durch advocat Dr. iur. A.________ vertretenen Klägerinnen haben im Umfang ihres hälftigen Obsiegens (vgl. E. 10.1 hiervor) Anspruch auf Ersatz ihrer Parteikosten. Mit Kostennote vom 15. November 2022 macht advocat Dr. iur. A.________ einen geleisteten Gesamtaufwand im Umfang von total 5 Stunden geltend. Bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ergibt dies ein Honorar von Fr. 1’250.--. Ferner werden mit den Parteikosten auch die notwendigen Auslagen vergütet (Art. 2 PKV). Es können grundsätzlich nur die im konkreten Fall entstandenen Auslagen ersetzt werden, was bedeutet, dass nicht ein im Voraus pauschal festgelegter Prozentsatz des Honorars zu erstatten ist (vgl. in BVR 2015 S. 15 nicht publ. E. 6.2.3 des Urteils des Verwaltungsgerichts vom 10. Februar 2014, VGE 2012/422).

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 23 Anders als in den Verfahren SCHG/2019/549, SCHG /2020/549 und SCHG/2021/518 rechtfertigen hier die wenigen eingereichten Beilagen keinen Ersatz für „Pauschalauslagen“. Zuzüglich der Mehrwertsteuer von 7.7% (auf Fr. 1'250.--) von Fr. 96.25 ergibt sich ein Honorar von total Fr. 1'346.25. Hiervon hat der Beklagte den Klägerinnen den Betrag von 673.15 zu ersetzen. Der durch Rechtsanwalt C.________ vertretene Beklagte hat im Umfang seines hälftigen Obsiegens (vgl. E. 10.1 hiervor) Anspruch auf Ersatz sei- ner Parteikosten. Mit Kostennote vom 30. November 2022 macht Rechts- anwalt C.________ einen geleisteten Gesamtaufwand im Umfang von total 37.25 Stunden geltend, was als überhöht einzustufen ist. Unter Berücksich- tigung der Streitsache und der Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilen- den Verfahrens sowie in Anbetracht der in vergleichbaren Fällen gespro- chenen Entschädigungen ist eine Stundenanzahl von 25 Stunden als an- gemessen zu betrachten. Bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ergibt dies ein Honorar von Fr. 6'250.--. Ferner werden mit den Parteikosten auch die notwendigen Auslagen vergütet (Art. 2 PKV). Es können grundsätzlich nur die im konkreten Fall entstandenen Auslagen ersetzt werden, was be- deutet, dass nicht ein im Voraus pauschal festgelegter Prozentsatz des Honorars zu erstatten ist (vgl. in BVR 2015 S. 15 nicht publ. E. 6.2.3 des Urteils des Verwaltungsgerichts vom 10. Februar 2014, VGE 2012/422). Die geltend gemachten Auslagen von 3% erscheinen zudem mit Hinblick darauf, dass keine Beweismittel eingereicht wurden, als zu hoch. Für Bar- auslagen wird insgesamt ein Pauschalbetrag von Fr. 20.-- anerkannt. Zu- züglich der Mehrwertsteuer von Fr. 482.80 (7.7% von Fr. 6'270.--) ergibt sich ein von Fr. 6'752.80. Unter Berücksichtigung des hälftigen Obsiegens haben die Klägerinnen dem Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 3'376.40 (Fr. 6'752.80 / 2) zu bezahlen. Demnach entscheidet das Schiedsgericht:

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 24 1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verurteilt, den Klägerinnen für das Jahr 2020 Fr. 47‘568.90 zurückzubezahlen. Im Üb- rigen wird die Klage abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten des vorliegenden Verfahrens, festgelegt auf Fr. 5‘000.--, werden im Umfang von Fr. 2‘500.-- dem Beklagten und im Umfang von Fr. 2'500.-- den Klägerinnen auferlegt. Sie werden dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5'000.-- ent- nommen. Der Beklagte wird verurteilt, den Klägerinnen Verfahrenskos- ten von Fr. 2'500.-- zu erstatten. 3. Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 673.15 (inkl. MWSt.) zu bezahlen. 4. Die Klägerinnen haben dem Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 3'376.40 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen. 5. Zu eröffnen (R):

- advocat Dr. iur. A.________ z.H. der Klägerinnen (samt Kopie Hono- rarnote der Gegenpartei)

- Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beklagten (samt Kopie Honorar- note der Gegenpartei)

- Bundesamt für Gesundheit Mitteilung an:

- Kantonsarztamt, Rathausgasse 1, 3011 Bern (E.8) Namens des Schiedsgerichts: Der Vorsitzende: Der Gerichtsschreiber:

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 Seite 25 Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.