200 2021 550, Bern VerwG

Einspracheentscheid vom 30. Juni 2021 (Kunden-Nr. 104185669)

Sachverhalt

A. Die 1968 geborene, bei der Vivao Sympany AG (Vivao Sympany bzw. Be- schwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversicherte A.________ (Versicherte resp. Beschwerdeführerin) unterzog sich im Dezember 2019 einer bariatrischen Behandlung mit Anlage eines Schlauchmagens (Sleeve- Gastrektomie). Nachdem sie ihr Gewicht von 94 kg auf 69 kg reduziert hat- te, ersuchte Dr. med. B.________, Fachärztin für Plastische, Rekonstrukti- ve und Ästhetische Chirurgie, Spital C.________ die Vivao Sympany am 18. November 2020 um Kostengutsprache für eine Liposukti- on mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme sowie Oberschenkel beidseits (Antwortbeilagen der Vivao Sympany [AB] 1). Dieses Gesuch lehnte die Vivao Sympany nach Rücksprache mit dem vertrauensärztlichen Dienst (AB 2) ab. Am 23. Dezember 2020 ersuchte Dr. med. B.________ um Wie- dererwägung dieses Entscheids; es wurde neu lediglich eine plastisch- chirurgische Korrektur der Oberschenkel beidseits beantragt (AB 3 S. 2). Die Vivao Sympany holte wiederum eine Stellungnahme des vertrauens- ärztlichen Dienstes (AB 4) ein und hielt gestützt darauf mit Schreiben vom

5. März 2021 (AB 6) an ihrem ablehnenden Entscheid fest. Dagegen oppo- nierte die Versicherte mit Schreiben vom 16. März 2021 und reichte weitere Unterlagen ein (AB 7). Nach Einholung zweier Stellungnahmen ihres Ver- trauensarztes Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medi- zin, bzw. des Dr. med. E.________, Facharzt für Chirurgie, vom versiche- rungsmedizinischen Dienst des Vereins RVK (AB 8 f.), verneinte die Vivao Sympany mit Verfügung vom 6. Mai 2021 (AB 10) einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberschenkel beidseits. Die dagegen erhobene Einsprache (AB 11) wies sie mit Entscheid vom 30. Juni 2021 (AB 12) ab. Sie erwog im Wesentli- chen, es sei weder ein körperliches oder ein psychisches Leiden mit erforderlichem Krankheitswert ausgewiesen noch erweise sich das äussere Erscheinungsbild als objektiv entstellend (AB 12 S. 5 f. Ziff. II.3 ff.).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 3 B. Hiergegen erhob die Versicherte am 28. Juli 2021 Beschwerde. Sie bean- tragt die Kostenübernahme für die operative Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme sowie Oberschenkel beidseits. Mit Beschwerdeantwort vom 10. September 2021 schliesst die Beschwer- degegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Mit prozessleitender Verfügung vom 13. September 2021 ersuchte der Instruktionsrichter die Beschwerdegegnerin unter anderem, sich zum An- spruch auf Kostenübernahme der Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme beidseits zu äussern sowie sachdienliche Angaben zum Streitwert zu machen. Mit unverlangter Eingabe vom 6. Oktober 2021 legte die Beschwerdeführe- rin weitere Unterlagen ins Recht. Am 10. November 2021 reichte die Beschwerdegegnerin eine Stellung- nahme ein, welche der Beschwerdeführerin zur Kenntnisnahme zugestellt wurde.

Erwägungen (6 Absätze)

E. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

E. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 30. Juni 2021 (AB 12), worin in Bestätigung der Verfügung vom 6. Mai 2021 (AB 10 S. 3 Ziff. 3) ein Anspruch auf Kostenübernahme für die operative Liposuk- tion mit gleichzeitiger Straffung der Oberschenkel beidseits verneint wurde (AB 12 S. 3 Ziff. II.1, S. 6 Ziff. II.5). Im Einspracheentscheid nicht geprüft und damit grundsätzlich ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes steht dagegen der Anspruch auf Kostenübernahme der operativen Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme beidseits (vgl. Beschwerde, S. 1 oben). Da es sich dabei um eine eng mit dem Streitgegenstand verbunde- ne und liquide Streitfrage handelt, zu der die Beschwerdegegnerin in der Eingabe vom 10. November 2021 (S. 1 f. Ziff. 1) Stellung nahm, kann der Anfechtungsgegenstand aus prozessökonomischen Gründen darauf aus- gedehnt werden (vgl. BGE 130 V 501 E. 1.2 S. 503, 122 V 34 E. 2a S. 36; SVR 2012 IV Nr. 35 S. 137 E. 3.1; vgl. auch prozessleitende Verfügung vom 13. September 2021, S. 1 Ziff. 3). Streitig und zu prüfen ist demnach der Anspruch auf Kostenübernahme für die operative Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme sowie Oberschenkel beidseits.

E. 1.3 Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.-- (vgl. Eingabe vom 10. Novem- ber 2021, S. 2 Ziff. 2, und prozessleitende Verfügung vom 13. September 2021, S. 1 f. Ziff. 4), weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzel- richterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

E. 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 5 2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen nach den Art. 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt- schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG [sogenannte WZW-Kriterien]; BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119). 2.2 Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung er- fordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizini- sche Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet wer- den kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298). 2.3 2.3.1 Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt grundsätzlich nicht zu den durch das KVG versicherten Krankheitsrisiken. Unter bestimmten Voraussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operati- ven Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchti- gungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - beson- ders im Gesicht -, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstal- tung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Ope-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 6 ration beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirt- schaftlichkeit hält (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht {BGer}] vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1). 2.3.2 Namentlich im Zusammenhang mit Mammaptose, Bauchfettschür- zen und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme hat das Bundesgericht klargestellt, dass sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeu- tung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästheti- schen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von "entstellend" auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt wer- den können (SVR 2016 KV Nr. 16 S. 80 E. 3.2). 2.3.3 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krank- haften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleis- tung der Krankenkasse dar, wenn die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4 S. 213; EVG K 135/04, E. 1). Anders als in der Unfallversiche- rung (vgl. zum natürlichen Kausalzusammenhang, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt: BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125, 123 V 43 E. 2b S. 45; SVR 2009 UV Nr. 3 S. 12 E. 8.3) genügt dabei eine Teilkausalität nicht; notwendig ist vielmehr eine überwie- gende Verursachung der Beschwerden mit Krankheitswert durch den ästhetischen Mangel (BVR 2018 S. 237 E. 3.4.2). 2.4 Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 7 sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt die- sen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachver- haltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429). 3. 3.1 Unbestritten und aufgrund der Fotodokumentation vom 18. Novem- ber 2020 (AB 15) hinreichend erstellt ist, dass die Gewichtsreduktion der Beschwerdeführerin (von 94 kg auf 64.6 kg; AB 1 S. 1, AB 3 S. 2) zu Hau- tüberschüssen an den Oberarmen und Oberschenkeln geführt hat. Umstrit- ten ist hingegen, ob die Gewebeüberschüsse (als grundsätzlich nicht leis- tungspflichtiger ästhetischer Mangel) behandlungsbedürftige Beschwerden mit Krankheitswert verursachen bzw. ob sie als entstellend zu qualifizieren sind. 3.2 Den medizinischen Akten lässt sich hierzu im Wesentlichen das Folgende entnehmen: 3.2.1 Dr. med. B.________ führte im Kostengutsprachegesuch vom

18. November 2020 (AB 1) aus, die Beschwerdeführerin habe sich vor

E. 6 Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

E. 11 Monaten einer Sleeve-Gastrektomie unterzogen. Seither habe sie deut- lich an Gewicht verloren (- 30 kg; Tendenz stabil). Aktuell sei die Be- schwerdeführerin 69 kg schwer. Aufgrund des erheblichen Gewichtsverlus- tes zeige sich nun ein deutlicher Hautüberschuss an den Oberarmen und Oberschenkeln. Dadurch sei die Beschwerdeführerin insbesondere auch bei der Arbeitssuche als ... eingeschränkt. Hierzu könne der Beschwerde- führerin eine Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme sowie Oberschenkel beidseits angeboten werden. Die Beschwerdeführerin sei darüber informiert worden, dass die Straffung das Hautrelief vermutlich nicht sehr positiv beeinflussen werde (AB 1 S. 2).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 8 3.2.2 Der Vertrauensarzt Dr. med. D.________ nahm dazu am 3. De- zember 2020 Stellung und befand, es könne kein Krankheitswert erkannt werden, der plastisch-chirurgische Massnahmen zu Lasten der Grundversi- cherung rechtfertigen würde. Die subjektiv-soziale Einschränkung entspre- che nicht den WZW-Kriterien. Der Vertrauensarzt empfahl, keine Kosten- gutsprache zu erteilen (AB 2). 3.2.3 Dr. med. B.________ hielt im Wiedererwägungsgesuch vom 23. Dezember 2020 (AB 3) fest, die Beschwerdeführerin störe sich insbesonde- re am Befund der Oberschenkel und wünsche eine plastisch-chirurgische Korrektur. Sie führe das Übergewicht auf die Fettmetabolismusstörung zurück. Das aktuelle Gewicht der Beschwerdeführerin betrage 64.6 kg, was einem BMI (Body-Mass-Index) von 25.9 kg/m2 entspreche (AB 3 S. 2). 3.2.4 Stellung nehmend dazu führte der Vertrauensarzt Dr. med. F.________, Facharzt für Arbeitsmedizin, am 1. März 2021 aus, dass we- der somatisch noch psychisch aus dem Hautüberschuss ein Krankheitswert ableitbar sei. Dem Hinweis auf eine hormonbedingte Fettstoffwech- selstörung sei nachgegangen worden. Bei regelrechter medikamentöser Therapie der (in der Bevölkerung häufig vorkommenden) Schilddrüsener- krankung resultiere keine Fettstoffwechselstörung. Dies sei auch dadurch bewiesen, dass das Gewicht der Beschwerdeführerin seit dem bariatri- schen Eingriff mit der daraus resultierenden geringeren Kalorienzufuhr gut reduziert worden und nun stabil sei. Die erwähnte Insulinresistenz sei ein Marker für einen sich entwickelnden Diabetes Typ II und ein Hinweis für eine (auch frühere) übermässige Nahrungszufuhr. Der Vertrauensarzt gab die Empfehlung ab, keine Kostengutsprache zu erteilen (AB 4). 3.2.5 Am 30. März 2021 hielt der Vertrauensarzt Dr. med. D.________ fest, mit Blick auf die Fotodokumentation könne den Hautüberschüssen kein Krankheitswert zugemessen werden, da diese kein entstellendes Ausmass hätten. Ebenso würden die von der Beschwerdeführerin erwähn- ten und beigelegten Laborbefunde keinen kausalen Zusammenhang mit dem äusseren Erscheinungsbild begründen. Ferner sei offenbar auch Dr. med. B.________ vom Erfolg des Eingriffes nicht ganz überzeugt, dies verweisend auf ihren Satz im Kostengutsprachegesuch vom 18. November

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 9 2020 (AB 1) "Die Patientin wurde informiert, dass die Straffung ihr Hautreli- ef vermutlich nicht sehr positiv beeinflussen wird" (AB 8). 3.2.6 Im Bericht des RVK vom 16. April 2021 (AB 9) führte der Vertrau- ensarzt Dr. med. E.________ aus, gestützt auf die Fotodokumentation lie- ge bei der übergewichtigen Beschwerdeführerin ein übliches Bild vor. Die Befunde hätten allesamt keinen Krankheitswert, welche plastisch- chirurgische Massnahmen zu Lasten der Grundversicherung rechtfertigen würden. Auch die angegebene psychische Belastung durch diese Befunde und die erwähnte mögliche Benachteiligung im Beruf hätten aus chirurgi- scher Sicht keinen Krankheitswert und stellten keine Rechtfertigung für eine Kostengutsprache für plastisch-chirurgische Vorkehren jedwelcher Art dar. Die Befunde seien allesamt weder entstellend noch stigmatisierend. Ihnen könne kein Krankheitswert zugemessen werde. Zusammenfassend sei aus vertrauensärztlicher Sicht der Krankheitswert der Hautbefunde nicht gegeben, auch wenn diese für die Beschwerdeführerin psychisch belastend seien. Die WZW-Kriterien für die vorliegend in Frage kommenden plastisch- chirurgischen Massnahmen (resezierend oder mittels Liposuktion durchge- führt) seien nicht erfüllt. Der Vertrauensarzt des RVK schloss sich den bis- herigen Beurteilungen der Vertrauensärzte Dres. med. D.________ und F.________ an und empfahl die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs. 3.3 3.3.1 Gestützt auf die schlüssigen und überzeugenden, mithin beweis- kräftigen Aktenbeurteilungen der Vertrauensärzte Dr. med. D.________ vom 3. Dezember 2020 und 30. März 2021, Dr. med. F.________ vom

1. März 2021 sowie Dr. med. E.________ vom 16. April 2021 (AB 2, 4, 8 f.; vgl. zum Beweiswert eines ärztlichen Berichts oder Gutachtens: BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352) sind körperliche Beeinträchtigungen mit Krankheitswert im Zusammenhang mit den Gewebeüberschüssen an den Oberarmen und Oberschenkeln beid- seits als Folge der erfolgreichen bariatrischen Behandlung von Dezember 2019 (AB 1 S. 1) nicht ausgewiesen. Insbesondere ergeben sich auch aus den Berichten von Dr. med. B.________ vom 18. November 2020 und 23. Dezember 2020 (AB 1, 3) keine durch die Hautüberschüsse hervorgerufe- nen behandlungsbedürftigen Funktionseinschränkungen, Schmerzen (vgl.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 10 EVG K 135/04, E. 1; E. 2.2 hiervor) oder Hautprobleme mit Krankheitswert (vgl. zum Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung: UELI KIESER, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, Art. 3 N. 31). Daran vermögen die von der Beschwerdeführerin eingereichten medizini- schen Unterlagen, insbesondere die Laborbefunde (AB 7 S. 5 ff.), nichts zu ändern, stehen sie doch gemäss der überzeugenden Beurteilung des Ver- trauensarztes Dr. med. D.________ vom 30. März 2021 (AB 8) nicht in kausalem Zusammenhang mit dem äusseren Erscheinungsbild. Dass die Vertrauensärzte keine klinische Exploration der Beschwerdeführerin durch- geführt haben (vgl. Beschwerde, S. 1 Ziff. 1), ist nicht zu beanstanden, konnten sie sich aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten einsch- liesslich der Fotodokumentation vom 18. November 2020 (AB 15) doch ein gesamthaft lückenloses Bild verschaffen, womit vorliegend die Vorausset- zungen für rechtsgenügliche Aktenbeurteilungen erfüllt sind (vgl. SVR 2020 IV Nr. 38 S. 134 E. 4.3). 3.3.2 Weiter ist zwar nachvollziehbar, dass das äussere Erscheinungsbild die Beschwerdeführerin psychisch belastet (vgl. Eingabe vom 6. Oktober 2021, S. 2), indessen ist - wie die Vertrauensärzte Dres. med. D.________, F.________ und E.________ überzeugend ausgeführt haben (AB 4, 8 f.) - ein dadurch begründetes psychisches Leiden mit ausgeprägtem Krank- heitswert nicht ausgewiesen. Soweit die Beschwerdeführerin unter Verweis auf zwei psychiatrische Berichte aus den Jahren 2002 und 2003 (Be- schwerdebeilagen [BB] 16 f.) vorbringt, sie sei schon mehrmals in psychia- trischer Behandlung gewesen (vgl. Eingabe vom 6. Oktober 2021, S. 4), so ist mit der Beschwerdegegnerin (vgl. Eingabe vom 10. November 2021, S. 1 f. Ziff. 1) darauf hinzuweisen, dass die darin erwähnten Behandlungen nicht im Zusammenhang mit dem heutigen äusseren Erscheinungsbild standen. Mithin ist ein fachärztlich diagnostiziertes psychisches Leiden mit Krankheitswert, welches in einem kausalen Zusammenhang mit den Hau- tüberschüssen an den Oberarmen und Oberschenkeln beidseits als Folge der Gewichtsabnahme steht, nach wie vor nicht ausgewiesen (vgl. zum Erfordernis einer medizinischen Behandlung: KIESER, a.a.O.). Doch selbst wenn ein entsprechendes psychisches Leiden mit Krankheitswert vorliegen würde, wäre dennoch unklar, ob aus psychiatrischer Sicht die streitbetrof-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 11 fenen plastisch-chirurgischen Massnahmen - prospektiv betrachtet - über- haupt geeignet wären, das psychische Leiden massgeblich zu lindern. Im- merhin findet sich im Kostengutsprachegesuch vom 18. November 2020 (AB 1) der Hinweis, dass die Straffung das Hautrelief vermutlich nicht sehr positiv beeinflussen werde (AB 1 S. 2), so dass auch die Wirksamkeit (vgl. zum medizinischen Erfolg: BGE 145 V 116 E. 3.2.1 S. 120, 133 V 115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 S. 304) und Zweckmässigkeit (vgl. BGE 143 V 95 E. 3.1 S. 98) der vorgesehenen chirurgischen Massnahme frag- lich wären (vgl. E. 2.1 hiervor). Daran vermögen die angeblichen münd- lichen Bemerkungen von Prof. Dr. med. G.________, Facharzt für Plasti- sche, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Spital C.________ nichts zu ändern (vgl. Eingabe der Beschwerdeführerin vom 6. Oktober 2021, S. 3). 3.3.3 Zusammenfassend ist demnach festzuhalten, dass die Hautüber- schüsse an den Oberarmen und Oberschenkeln beidseits keine erheb- lichen - ästhetische Motive genügend zurückdrängenden - Beschwerden mit Krankheitswert verursachen. 3.4 Zu prüfen bleibt, ob der ästhetische Mangel als solcher ein derarti- ges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kostenübernah- me für die plastisch-chirurgische Massnahme zu verpflichten wäre. Die Oberarme und Oberschenkel sind für das ästhetische Empfinden zwei- fellos bedeutsam. Ob sie nach der massgebenden gesellschaftlichen An- schauung als sichtbare und in ästhetischer Beziehung speziell empfindliche Körperteile gelten (vgl. E. 2.3.1 hiervor), ist allerdings fraglich, lassen sie sich doch in der Regel im Alltag durch entsprechende Kleidungsstücke be- decken (vgl. dazu das Foto der angekleideten Beschwerdeführerin; BB 3). In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass Mammaptosen, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den Oberschen- keln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (SVR 2016 KV Nr. 16 S. 80 E. 3.3). Auch im hier zu beurteilenden Fall können die durch Fotos dokumentierten Verhältnisse (AB 15) bei objektiver Be- trachtungsweise - in Übereinstimmung mit den überzeugenden Ausführun- gen der Vertrauensärzte Dr. med. D.________ vom 30. März 2021 und Dr. med. E.________ vom 16. April 2021 (AB 8, AB 9 S. 2) - nicht als eine ent-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 12 stellende Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbilds bezeichnet wer- den. Nichts anderes ergibt sich auch aus dem von der Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren eingereichten Bericht des Spitals C.________ vom 15. Oktober 2020 (BB 15). Insofern kann nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass berufliche Einschränkungen als ... vorliegen (vgl. Eingabe der Beschwerde- führerin vom 6. Oktober 2021, S. 1 f.). Es liegen keine Nachweise vor, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihres äusseren Erscheinungsbildes Auf- träge verloren oder gar nicht erst bekommen hätte. Bei ihren Einsätzen als ..., bei denen sie sich mitunter bis auf die Unterwäsche ausziehen muss (vgl. Eingabe vom 6. Oktober 2021, S. 1 f.; BB 9 bis 13), steht denn auch nicht die Ästhetik, sondern die "Verbindung von Kommunikation und Hand- lung" im Zentrum (BB 9). 4. Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht für die vorgesehene operative Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberschenkel beidseits zu Recht verneint und besteht auch hinsichtlich der Oberarme beidseits kein Anspruch auf Kostenübernahme einer entsprechenden Behandlung. Die Beschwerde ist demnach abzuweisen. 5. 5.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG (Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 5.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par- teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 13 Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien- tschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- A.________

- Vivao Sympany AG

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.

Dispositiv

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom
Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom
Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 4 und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 30. Juni 2021 (AB 12), worin in Bestätigung der Verfügung vom 6. Mai 2021 (AB 10 S. 3 Ziff. 3) ein Anspruch auf Kostenübernahme für die operative Liposuk- tion mit gleichzeitiger Straffung der Oberschenkel beidseits verneint wurde (AB 12 S. 3 Ziff. II.1, S. 6 Ziff. II.5). Im Einspracheentscheid nicht geprüft und damit grundsätzlich ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes steht dagegen der Anspruch auf Kostenübernahme der operativen Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme beidseits (vgl. Beschwerde, S. 1 oben). Da es sich dabei um eine eng mit dem Streitgegenstand verbunde- ne und liquide Streitfrage handelt, zu der die Beschwerdegegnerin in der Eingabe vom 10. November 2021 (S. 1 f. Ziff. 1) Stellung nahm, kann der Anfechtungsgegenstand aus prozessökonomischen Gründen darauf aus- gedehnt werden (vgl. BGE 130 V 501 E. 1.2 S. 503, 122 V 34 E. 2a S. 36; SVR 2012 IV Nr. 35 S. 137 E. 3.1; vgl. auch prozessleitende Verfügung vom 13. September 2021, S. 1 Ziff. 3). Streitig und zu prüfen ist demnach der Anspruch auf Kostenübernahme für die operative Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme sowie Oberschenkel beidseits. 1.3 Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.-- (vgl. Eingabe vom 10. Novem- ber 2021, S. 2 Ziff. 2, und prozessleitende Verfügung vom 13. September 2021, S. 1 f. Ziff. 4), weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzel- richterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 5
2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen nach den Art. 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt- schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG [sogenannte WZW-Kriterien]; BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119). 2.2 Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung er- fordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizini- sche Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet wer- den kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298). 2.3 2.3.1 Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt grundsätzlich nicht zu den durch das KVG versicherten Krankheitsrisiken. Unter bestimmten Voraussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operati- ven Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchti- gungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - beson- ders im Gesicht -, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstal- tung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Ope- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 6 ration beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirt- schaftlichkeit hält (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht {BGer}] vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1). 2.3.2 Namentlich im Zusammenhang mit Mammaptose, Bauchfettschür- zen und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme hat das Bundesgericht klargestellt, dass sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeu- tung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästheti- schen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von "entstellend" auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt wer- den können (SVR 2016 KV Nr. 16 S. 80 E. 3.2). 2.3.3 Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krank- haften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleis- tung der Krankenkasse dar, wenn die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4 S. 213; EVG K 135/04, E. 1). Anders als in der Unfallversiche- rung (vgl. zum natürlichen Kausalzusammenhang, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt: BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125, 123 V 43 E. 2b S. 45; SVR 2009 UV Nr. 3 S. 12 E. 8.3) genügt dabei eine Teilkausalität nicht; notwendig ist vielmehr eine überwie- gende Verursachung der Beschwerden mit Krankheitswert durch den ästhetischen Mangel (BVR 2018 S. 237 E. 3.4.2). 2.4 Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 7 sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt die- sen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachver- haltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429).
3.1 Unbestritten und aufgrund der Fotodokumentation vom 18. Novem- ber 2020 (AB 15) hinreichend erstellt ist, dass die Gewichtsreduktion der Beschwerdeführerin (von 94 kg auf 64.6 kg; AB 1 S. 1, AB 3 S. 2) zu Hau- tüberschüssen an den Oberarmen und Oberschenkeln geführt hat. Umstrit- ten ist hingegen, ob die Gewebeüberschüsse (als grundsätzlich nicht leis- tungspflichtiger ästhetischer Mangel) behandlungsbedürftige Beschwerden mit Krankheitswert verursachen bzw. ob sie als entstellend zu qualifizieren sind. 3.2 Den medizinischen Akten lässt sich hierzu im Wesentlichen das Folgende entnehmen: 3.2.1 Dr. med. B.________ führte im Kostengutsprachegesuch vom
November 2020 (AB 1) aus, die Beschwerdeführerin habe sich vor 11 Monaten einer Sleeve-Gastrektomie unterzogen. Seither habe sie deut- lich an Gewicht verloren (- 30 kg; Tendenz stabil). Aktuell sei die Be- schwerdeführerin 69 kg schwer. Aufgrund des erheblichen Gewichtsverlus- tes zeige sich nun ein deutlicher Hautüberschuss an den Oberarmen und Oberschenkeln. Dadurch sei die Beschwerdeführerin insbesondere auch bei der Arbeitssuche als ... eingeschränkt. Hierzu könne der Beschwerde- führerin eine Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme sowie Oberschenkel beidseits angeboten werden. Die Beschwerdeführerin sei darüber informiert worden, dass die Straffung das Hautrelief vermutlich nicht sehr positiv beeinflussen werde (AB 1 S. 2). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 8 3.2.2 Der Vertrauensarzt Dr. med. D.________ nahm dazu am 3. De- zember 2020 Stellung und befand, es könne kein Krankheitswert erkannt werden, der plastisch-chirurgische Massnahmen zu Lasten der Grundversi- cherung rechtfertigen würde. Die subjektiv-soziale Einschränkung entspre- che nicht den WZW-Kriterien. Der Vertrauensarzt empfahl, keine Kosten- gutsprache zu erteilen (AB 2). 3.2.3 Dr. med. B.________ hielt im Wiedererwägungsgesuch vom 23. Dezember 2020 (AB 3) fest, die Beschwerdeführerin störe sich insbesonde- re am Befund der Oberschenkel und wünsche eine plastisch-chirurgische Korrektur. Sie führe das Übergewicht auf die Fettmetabolismusstörung zurück. Das aktuelle Gewicht der Beschwerdeführerin betrage 64.6 kg, was einem BMI (Body-Mass-Index) von 25.9 kg/m2 entspreche (AB 3 S. 2). 3.2.4 Stellung nehmend dazu führte der Vertrauensarzt Dr. med. F.________, Facharzt für Arbeitsmedizin, am 1. März 2021 aus, dass we- der somatisch noch psychisch aus dem Hautüberschuss ein Krankheitswert ableitbar sei. Dem Hinweis auf eine hormonbedingte Fettstoffwech- selstörung sei nachgegangen worden. Bei regelrechter medikamentöser Therapie der (in der Bevölkerung häufig vorkommenden) Schilddrüsener- krankung resultiere keine Fettstoffwechselstörung. Dies sei auch dadurch bewiesen, dass das Gewicht der Beschwerdeführerin seit dem bariatri- schen Eingriff mit der daraus resultierenden geringeren Kalorienzufuhr gut reduziert worden und nun stabil sei. Die erwähnte Insulinresistenz sei ein Marker für einen sich entwickelnden Diabetes Typ II und ein Hinweis für eine (auch frühere) übermässige Nahrungszufuhr. Der Vertrauensarzt gab die Empfehlung ab, keine Kostengutsprache zu erteilen (AB 4). 3.2.5 Am 30. März 2021 hielt der Vertrauensarzt Dr. med. D.________ fest, mit Blick auf die Fotodokumentation könne den Hautüberschüssen kein Krankheitswert zugemessen werden, da diese kein entstellendes Ausmass hätten. Ebenso würden die von der Beschwerdeführerin erwähn- ten und beigelegten Laborbefunde keinen kausalen Zusammenhang mit dem äusseren Erscheinungsbild begründen. Ferner sei offenbar auch Dr. med. B.________ vom Erfolg des Eingriffes nicht ganz überzeugt, dies verweisend auf ihren Satz im Kostengutsprachegesuch vom 18. November Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 9 2020 (AB 1) "Die Patientin wurde informiert, dass die Straffung ihr Hautreli- ef vermutlich nicht sehr positiv beeinflussen wird" (AB 8). 3.2.6 Im Bericht des RVK vom 16. April 2021 (AB 9) führte der Vertrau- ensarzt Dr. med. E.________ aus, gestützt auf die Fotodokumentation lie- ge bei der übergewichtigen Beschwerdeführerin ein übliches Bild vor. Die Befunde hätten allesamt keinen Krankheitswert, welche plastisch- chirurgische Massnahmen zu Lasten der Grundversicherung rechtfertigen würden. Auch die angegebene psychische Belastung durch diese Befunde und die erwähnte mögliche Benachteiligung im Beruf hätten aus chirurgi- scher Sicht keinen Krankheitswert und stellten keine Rechtfertigung für eine Kostengutsprache für plastisch-chirurgische Vorkehren jedwelcher Art dar. Die Befunde seien allesamt weder entstellend noch stigmatisierend. Ihnen könne kein Krankheitswert zugemessen werde. Zusammenfassend sei aus vertrauensärztlicher Sicht der Krankheitswert der Hautbefunde nicht gegeben, auch wenn diese für die Beschwerdeführerin psychisch belastend seien. Die WZW-Kriterien für die vorliegend in Frage kommenden plastisch- chirurgischen Massnahmen (resezierend oder mittels Liposuktion durchge- führt) seien nicht erfüllt. Der Vertrauensarzt des RVK schloss sich den bis- herigen Beurteilungen der Vertrauensärzte Dres. med. D.________ und F.________ an und empfahl die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs. 3.3 3.3.1 Gestützt auf die schlüssigen und überzeugenden, mithin beweis- kräftigen Aktenbeurteilungen der Vertrauensärzte Dr. med. D.________ vom 3. Dezember 2020 und 30. März 2021, Dr. med. F.________ vom
März 2021 sowie Dr. med. E.________ vom 16. April 2021 (AB 2, 4, 8 f.; vgl. zum Beweiswert eines ärztlichen Berichts oder Gutachtens: BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352) sind körperliche Beeinträchtigungen mit Krankheitswert im Zusammenhang mit den Gewebeüberschüssen an den Oberarmen und Oberschenkeln beid- seits als Folge der erfolgreichen bariatrischen Behandlung von Dezember 2019 (AB 1 S. 1) nicht ausgewiesen. Insbesondere ergeben sich auch aus den Berichten von Dr. med. B.________ vom 18. November 2020 und 23. Dezember 2020 (AB 1, 3) keine durch die Hautüberschüsse hervorgerufe- nen behandlungsbedürftigen Funktionseinschränkungen, Schmerzen (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 10 EVG K 135/04, E. 1; E. 2.2 hiervor) oder Hautprobleme mit Krankheitswert (vgl. zum Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung: UELI KIESER, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, Art. 3 N. 31). Daran vermögen die von der Beschwerdeführerin eingereichten medizini- schen Unterlagen, insbesondere die Laborbefunde (AB 7 S. 5 ff.), nichts zu ändern, stehen sie doch gemäss der überzeugenden Beurteilung des Ver- trauensarztes Dr. med. D.________ vom 30. März 2021 (AB 8) nicht in kausalem Zusammenhang mit dem äusseren Erscheinungsbild. Dass die Vertrauensärzte keine klinische Exploration der Beschwerdeführerin durch- geführt haben (vgl. Beschwerde, S. 1 Ziff. 1), ist nicht zu beanstanden, konnten sie sich aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten einsch- liesslich der Fotodokumentation vom 18. November 2020 (AB 15) doch ein gesamthaft lückenloses Bild verschaffen, womit vorliegend die Vorausset- zungen für rechtsgenügliche Aktenbeurteilungen erfüllt sind (vgl. SVR 2020 IV Nr. 38 S. 134 E. 4.3). 3.3.2 Weiter ist zwar nachvollziehbar, dass das äussere Erscheinungsbild die Beschwerdeführerin psychisch belastet (vgl. Eingabe vom 6. Oktober 2021, S. 2), indessen ist - wie die Vertrauensärzte Dres. med. D.________, F.________ und E.________ überzeugend ausgeführt haben (AB 4, 8 f.) - ein dadurch begründetes psychisches Leiden mit ausgeprägtem Krank- heitswert nicht ausgewiesen. Soweit die Beschwerdeführerin unter Verweis auf zwei psychiatrische Berichte aus den Jahren 2002 und 2003 (Be- schwerdebeilagen [BB] 16 f.) vorbringt, sie sei schon mehrmals in psychia- trischer Behandlung gewesen (vgl. Eingabe vom 6. Oktober 2021, S. 4), so ist mit der Beschwerdegegnerin (vgl. Eingabe vom 10. November 2021, S. 1 f. Ziff. 1) darauf hinzuweisen, dass die darin erwähnten Behandlungen nicht im Zusammenhang mit dem heutigen äusseren Erscheinungsbild standen. Mithin ist ein fachärztlich diagnostiziertes psychisches Leiden mit Krankheitswert, welches in einem kausalen Zusammenhang mit den Hau- tüberschüssen an den Oberarmen und Oberschenkeln beidseits als Folge der Gewichtsabnahme steht, nach wie vor nicht ausgewiesen (vgl. zum Erfordernis einer medizinischen Behandlung: KIESER, a.a.O.). Doch selbst wenn ein entsprechendes psychisches Leiden mit Krankheitswert vorliegen würde, wäre dennoch unklar, ob aus psychiatrischer Sicht die streitbetrof- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 11 fenen plastisch-chirurgischen Massnahmen - prospektiv betrachtet - über- haupt geeignet wären, das psychische Leiden massgeblich zu lindern. Im- merhin findet sich im Kostengutsprachegesuch vom 18. November 2020 (AB 1) der Hinweis, dass die Straffung das Hautrelief vermutlich nicht sehr positiv beeinflussen werde (AB 1 S. 2), so dass auch die Wirksamkeit (vgl. zum medizinischen Erfolg: BGE 145 V 116 E. 3.2.1 S. 120, 133 V 115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 S. 304) und Zweckmässigkeit (vgl. BGE 143 V 95 E. 3.1 S. 98) der vorgesehenen chirurgischen Massnahme frag- lich wären (vgl. E. 2.1 hiervor). Daran vermögen die angeblichen münd- lichen Bemerkungen von Prof. Dr. med. G.________, Facharzt für Plasti- sche, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Spital C.________ nichts zu ändern (vgl. Eingabe der Beschwerdeführerin vom 6. Oktober 2021, S. 3). 3.3.3 Zusammenfassend ist demnach festzuhalten, dass die Hautüber- schüsse an den Oberarmen und Oberschenkeln beidseits keine erheb- lichen - ästhetische Motive genügend zurückdrängenden - Beschwerden mit Krankheitswert verursachen. 3.4 Zu prüfen bleibt, ob der ästhetische Mangel als solcher ein derarti- ges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kostenübernah- me für die plastisch-chirurgische Massnahme zu verpflichten wäre. Die Oberarme und Oberschenkel sind für das ästhetische Empfinden zwei- fellos bedeutsam. Ob sie nach der massgebenden gesellschaftlichen An- schauung als sichtbare und in ästhetischer Beziehung speziell empfindliche Körperteile gelten (vgl. E. 2.3.1 hiervor), ist allerdings fraglich, lassen sie sich doch in der Regel im Alltag durch entsprechende Kleidungsstücke be- decken (vgl. dazu das Foto der angekleideten Beschwerdeführerin; BB 3). In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass Mammaptosen, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den Oberschen- keln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (SVR 2016 KV Nr. 16 S. 80 E. 3.3). Auch im hier zu beurteilenden Fall können die durch Fotos dokumentierten Verhältnisse (AB 15) bei objektiver Be- trachtungsweise - in Übereinstimmung mit den überzeugenden Ausführun- gen der Vertrauensärzte Dr. med. D.________ vom 30. März 2021 und Dr. med. E.________ vom 16. April 2021 (AB 8, AB 9 S. 2) - nicht als eine ent- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 12 stellende Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbilds bezeichnet wer- den. Nichts anderes ergibt sich auch aus dem von der Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren eingereichten Bericht des Spitals C.________ vom 15. Oktober 2020 (BB 15). Insofern kann nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass berufliche Einschränkungen als ... vorliegen (vgl. Eingabe der Beschwerde- führerin vom 6. Oktober 2021, S. 1 f.). Es liegen keine Nachweise vor, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihres äusseren Erscheinungsbildes Auf- träge verloren oder gar nicht erst bekommen hätte. Bei ihren Einsätzen als ..., bei denen sie sich mitunter bis auf die Unterwäsche ausziehen muss (vgl. Eingabe vom 6. Oktober 2021, S. 1 f.; BB 9 bis 13), steht denn auch nicht die Ästhetik, sondern die "Verbindung von Kommunikation und Hand- lung" im Zentrum (BB 9).
Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht für die vorgesehene operative Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberschenkel beidseits zu Recht verneint und besteht auch hinsichtlich der Oberarme beidseits kein Anspruch auf Kostenübernahme einer entsprechenden Behandlung. Die Beschwerde ist demnach abzuweisen.
5.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG (Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 5.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par- teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 13 Demnach entscheidet der Einzelrichter:
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien- tschädigung zugesprochen.
Zu eröffnen (R): - A.________ - Vivao Sympany AG - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

200 21 550 KV JAP/TOZ/LAB Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 7. Dezember 2021 Verwaltungsrichter Jakob Gerichtsschreiberin Tomic A.________ Beschwerdeführerin gegen Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 30. Juni 2021 (Kunden- Nr. 104185669)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1968 geborene, bei der Vivao Sympany AG (Vivao Sympany bzw. Be- schwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversicherte A.________ (Versicherte resp. Beschwerdeführerin) unterzog sich im Dezember 2019 einer bariatrischen Behandlung mit Anlage eines Schlauchmagens (Sleeve- Gastrektomie). Nachdem sie ihr Gewicht von 94 kg auf 69 kg reduziert hat- te, ersuchte Dr. med. B.________, Fachärztin für Plastische, Rekonstrukti- ve und Ästhetische Chirurgie, Spital C.________ die Vivao Sympany am 18. November 2020 um Kostengutsprache für eine Liposukti- on mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme sowie Oberschenkel beidseits (Antwortbeilagen der Vivao Sympany [AB] 1). Dieses Gesuch lehnte die Vivao Sympany nach Rücksprache mit dem vertrauensärztlichen Dienst (AB 2) ab. Am 23. Dezember 2020 ersuchte Dr. med. B.________ um Wie- dererwägung dieses Entscheids; es wurde neu lediglich eine plastisch- chirurgische Korrektur der Oberschenkel beidseits beantragt (AB 3 S. 2). Die Vivao Sympany holte wiederum eine Stellungnahme des vertrauens- ärztlichen Dienstes (AB 4) ein und hielt gestützt darauf mit Schreiben vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Dez. 2021, KV/21/550, Seite 4 und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 30. Juni 2021 (AB 12), worin in Bestätigung der Verfügung vom 6. Mai 2021 (AB 10 S. 3 Ziff. 3) ein Anspruch auf Kostenübernahme für die operative Liposuk- tion mit gleichzeitiger Straffung der Oberschenkel beidseits verneint wurde (AB 12 S. 3 Ziff. II.1, S. 6 Ziff. II.5). Im Einspracheentscheid nicht geprüft und damit grundsätzlich ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes steht dagegen der Anspruch auf Kostenübernahme der operativen Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme beidseits (vgl. Beschwerde, S. 1 oben). Da es sich dabei um eine eng mit dem Streitgegenstand verbunde- ne und liquide Streitfrage handelt, zu der die Beschwerdegegnerin in der Eingabe vom 10. November 2021 (S. 1 f. Ziff. 1) Stellung nahm, kann der Anfechtungsgegenstand aus prozessökonomischen Gründen darauf aus- gedehnt werden (vgl. BGE 130 V 501 E. 1.2 S. 503, 122 V 34 E. 2a S. 36; SVR 2012 IV Nr. 35 S. 137 E. 3.1; vgl. auch prozessleitende Verfügung vom 13. September 2021, S. 1 Ziff. 3). Streitig und zu prüfen ist demnach der Anspruch auf Kostenübernahme für die operative Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme sowie Oberschenkel beidseits. 1.3 Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.-- (vgl. Eingabe vom 10. Novem- ber 2021, S. 2 Ziff. 2, und prozessleitende Verfügung vom 13. September 2021, S. 1 f. Ziff. 4), weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzel- richterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

18. November 2020 (AB 1) aus, die Beschwerdeführerin habe sich vor 11 Monaten einer Sleeve-Gastrektomie unterzogen. Seither habe sie deut- lich an Gewicht verloren (- 30 kg; Tendenz stabil). Aktuell sei die Be- schwerdeführerin 69 kg schwer. Aufgrund des erheblichen Gewichtsverlus- tes zeige sich nun ein deutlicher Hautüberschuss an den Oberarmen und Oberschenkeln. Dadurch sei die Beschwerdeführerin insbesondere auch bei der Arbeitssuche als ... eingeschränkt. Hierzu könne der Beschwerde- führerin eine Liposuktion mit gleichzeitiger Straffung der Oberarme sowie Oberschenkel beidseits angeboten werden. Die Beschwerdeführerin sei darüber informiert worden, dass die Straffung das Hautrelief vermutlich nicht sehr positiv beeinflussen werde (AB 1 S. 2).

3. Zu eröffnen (R):

- A.________

- Vivao Sympany AG