200 2020 173, Bern VerwG

Einspracheentscheid vom 25. Februar 2020

Sachverhalt

Der 1965 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist

seit dem 1. Januar 2015 bei der Assura-Basis SA (Assura bzw. Beschwer-

degegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Antwortbeilage der As-

sura [AB] 4). Mit Leistungsabrechnung vom 27. Februar 2019 forderte Letz-

tere den Betrag von Fr. 307.15 für eine am 20. Januar 2019 in der Spital

B.________ AG (B.________ AG bzw. Leistungserbringerin) erfolgte Be-

handlung ein (AB 5), worauf der Versicherte sinngemäss mitteilte, dass er

mit der entsprechenden Rechnung nicht einverstanden sei (AB 6, AB 8 und

AB 10). Nachdem diese von der B.________ AG storniert (vgl. AB 13 und

AB 14) worden war, meldete der Versicherte der Assura sinngemäss, dass

die neue Leistungsabrechnung ebenfalls nicht in Ordnung sei (AB 15). Auf

Anfrage, inwiefern die neue Rechnung zu beanstanden sei (AB 16), führte

der Versicherte am 14. Mai 2019 aus, dass es auch auf der „neuen Rech-

nung…beanstandete Positionen“ habe (AB 17) und beglich die neue Leis-

tungsabrechnung über Fr. 291.15 (AB 18) nicht. Die Assura mahnte in der

Folge den Zahlungsausstand zwei Mal (AB 19 und AB 20) und leitete ge-

gen den Versicherten Betreibung über einen Betrag von Fr. 291.15 zuzüg-

lich Mahnkosten von Fr. 40.– ein (AB 21 und AB 22). Mit Verfügung vom

20. Dezember 2019 (AB 23) verpflichtete sie den Versicherten zur Zahlung

von Fr. 364.45 (Forderung von Fr. 291.15 plus Mahnkosten von Fr. 40.–

sowie Betreibungskosten von Fr. 33.30) zuzüglich Zinsen und hob den er-

hobenen Rechtsvorschlag (AB 22 S. 2) auf. Damit zeigte sich der Versi-

cherte nicht einverstanden und brachte in der Einsprache vom 22. Dezem-

ber 2019 vor (AB 25), dass die fragliche Rechnung der B.________ AG „in

mehrfacher Hinsicht inkorrekt“ sei. Die Assura nahm mit Schreiben vom

3. Januar 2020 Stellung (AB 26), gab dem Versicherten nochmals Gele-

genheit, den offenen Betrag zu begleichen und wies – nachdem sich der

Versicherte nicht mehr hatte vernehmen lassen – die Einsprache mit Ent-

scheid vom 25. Februar 2020 (AB 2) mit der Begründung ab, die fragliche

Rechnung habe sie für korrekt befunden und folglich den offenen Betrag

bezahlt; zudem bestätigte sie die Aufhebung des Rechtsvorschlags.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 3

Dagegen erhob der Versicherte am 28. Februar 2020 Beschwerde und

beantragte sinngemäss dessen Aufhebung.

Mit Beschwerdeantwort vom 10. März 2020 beantragte die Beschwerde-

gegnerin die Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen (6 Absätze)

E. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

E. 1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2020 (AB 2). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht eine Rechnung der Leistungserbringerin beglichen und anschliessend den Betrag im Rahmen der Kostenbeteiligung vom Beschwerdeführer zurück- gefordert hat. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 4

E. 1.3 Der Streitwert beträgt Fr. 331.15 (Rechnung über Fr. 291.15 zuzüg- lich Mahnkosten von Fr. 40.– [vgl. AB 2]) und liegt damit unter Fr. 20'000.–, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterli- che Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

E. 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an

die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG;

Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.1

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24

Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversiche-

rung (KVG; SR 832.10) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis

Art. 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 bis Art. 34 KVG festgelegten

Voraussetzungen. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach

Art. 25 bis Art. 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

2.2

Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den

Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und

Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten

haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf

Rückerstattung

(System

des

„Tiers

garant“).

Versicherer

und

Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die

Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG).

2.3

Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und

verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben

machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die

Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers

payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den

Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG).

2.4

Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie

erbrachten Leistungen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht

gemäss Art. 64 Abs. 2 KVG aus einem festen Jahresbetrag (Franchise;

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 5

lit. a) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt;

lit. b). Die ordentliche Franchise beträgt Fr. 300.– pro Kalenderjahr

(Art. 103 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung vom

27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]) und die wählbaren Franchisen betragen

für Erwachsene und junge Erwachsene Fr. 500.–, Fr. 1‘000.–, Fr. 1‘500.–,

Fr. 2‘000.– und Fr. 2‘500.– (Art. 93 Abs. 1 KVV). Der Höchstbetrag des

Selbstbehalts beläuft sich auf Fr. 700.– für Erwachsene (Art. 103 Abs. 2

KVV).

3.1

Erstellt und zu Recht nicht bestritten ist, dass der Beschwerdeführer

im hier zur Diskussion stehenden Jahr 2019 bei der Beschwerdegegnerin

versichert war und eine Kostenbeteiligung von Fr. 2'500.– vereinbart

worden ist (AB 3 und AB 4, vgl. E. 2.4 vorstehend). Ebenfalls ist erstellt und

auch nicht bestritten (vgl. Ausführungen in der Beschwerde, S. 2 f. bzw.

AB 25), dass der Beschwerdeführer von der Leistungserbringerin behandelt

worden ist.

3.2

Aus den Akten geht hervor, dass die hier interessierende

Leistungserbringerin und die Beschwerdegegnerin das System des „Tiers

payant“ vereinbart haben (vgl. AB 26 und AB 2 S. 5 Ziff. 7). Dies ist gemäss

Art. 42 Abs. 2 KVG zulässig (vgl. E. 2.2 vorstehend) und nicht vom

Einverständnis

des

Versicherten

abhängig.

Anders

als

dies

der

Beschwerdeführer in seiner Einsprache ausführt (AB 25), hat die

Leistungserbringerin damit ihre Rechnung grundsätzlich zu Recht direkt an

die Beschwerdegegnerin gesandt. Diese war verpflichtet, die Rechnung zu

begleichen und bei der Abrechnung mit dem Beschwerdeführer allfällige

Kostenbeteiligungen zu beachten.

3.3

Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, dass die Leistungser-

bringerin ihm zunächst keine Kopie der Leistungsabrechnung zugestellt

habe (vgl. Angaben im Kontaktformular vom 24. März 2019 [AB 6]), wozu

sie gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG verpflichtet gewesen wäre (E. 2.3 vorste-

hend). Die Leistungserbringerin hat dies jedoch nachgeholt (vgl. AB 10

S. 2), so dass der Beschwerdeführer in der Folge die Abrechnung

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 6

beanstanden konnte und eine neue, abgeänderte Rechnung erhielt (vgl.

AB 15 S. 2).

Am 14. Mai 2019 frage die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer per

Mail an, ob die verrechneten Positionen auf der neuen Rechnung korrekt

seien und machte ihn auf ihre Zahlungspflicht aufmerksam (AB 16). Der

Beschwerdeführer meldete, dass es auch „in der neuen Rechnung…bean-

standete Positionen“ habe (AB 17), machte jedoch keine näheren Aus-

führungen, inwiefern die Rechnung nicht korrekt sei. Ebenso wenig reagier-

te er auf die korrigierte Leistungsabrechnung der Beschwerdegegnerin vom

26. Juni 2019 (AB 18), welche auf der neuen Rechnung der Leistungser-

bringerin basierte, oder die beiden Mahnungen vom 30. August 2019

(AB 19) und 1. Oktober 2019 (AB 20). Dies hat er erst im Rahmen seiner

Einsprache vom 22. Dezember 2019 (AB 25) gemacht, indem er konkrete

Positionen in der Rechnung der Leistungserbringerin bemängelte. Auch

wenn die Einwände erst spät erhoben wurden, hätte die Beschwerdegeg-

nerin auf diese konkret eingehen müssen, da sie über die Leistungspflicht

hoheitlich verfügen kann und der versicherten Person die Möglichkeit offen

stehen muss, die zu übernehmenden Leistungen anzufechten. Die Be-

schwerdegegnerin ist weder im angefochtenen Einspracheentscheid noch

in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. März 2020 auf die konkreten Einwän-

de des Beschwerdeführers eingegangen und es finden sich in den Akten

weder die im Streit liegende Rechnung, noch (medizinische) Berichte, die

eine inhaltliche Überprüfung der Leistungsabrechnung gestatten würden.

Insoweit ist der Sachverhalt nicht liquid. Die Sache ist deshalb an die Be-

schwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die notwendigen Unterlagen

– sofern diese nicht schon vorhanden sind – einhole. Diesbezüglich ist der

Beschwerdeführer verpflichtet, im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht

(Art. 28 ATSG) die in seinem Besitz befindlichen Unterlagen der Be-

schwerdegegnerin einzureichen bzw. Letztere zum Einholen der allenfalls

nötigen, der Rechnungsstellung zu Grunde liegenden medizinischen Be-

richte zu ermächtigen. Nach Eingang der Unterlagen wird die Beschwerde-

gegnerin über die Kostenübernahme respektive die im Rahmen der Kos-

tenbeteiligung dem Beschwerdeführer aufzuerlegenden Kosten neu zu ver-

fügen haben. Sie wird sich hierbei insbesondere auch dazu äussern, ob der

Beschwerdeführer die bisher entstandenen Kosten für Mahnung und Be-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 7

treibung zu bezahlen hat, da er sich erst im Einspracheverfahren konkret

zu den einzelnen, seiner Meinung nach nicht korrekten Rechnungspositio-

nen hat vernehmen lassen und damit unnötigen Aufwand verursacht hat.

3.4

Nach dem Dargelegten ist der angefochtene Einspracheentscheid

vom 25. Februar 2020 (AB 2) in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben

und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese in

Nachachtung der Untersuchungsmaxime (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ergänzen-

de Abklärungen vornehme und anschliessend über die Kostenübernahme

neu verfüge.

4.1

In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind

keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2

Trotz seines Obsiegens hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch

auf eine Parteientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung seiner Interes-

sen den Rahmen dessen nicht überschritten hat, was der Einzelne übli-

cher- und zumutbarerweise zur Besorgung seiner persönlichen Angelegen-

heiten auf sich zu nehmen hat (vgl. BGE 127 V 205 E. 4b S. 207).

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

E. 6 Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

E. 11 Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

Dispositiv

In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der As- sura-Basis SA vom 25. Februar 2020 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwägungen – neu verfüge.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 8
Zu eröffnen (R): - A.________ - Assura-Basis SA - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

200 20 173 KV

ACT/REL/STA

Verwaltungsgericht des Kantons Bern

Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 27. April 2020

Verwaltungsrichter Ackermann

Gerichtsschreiberin Bischof

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Assura-Basis SA

Avenue C.-F. Ramuz 70, Case postale 532, 1009 Pully

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 25. Februar 2020

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 2

Sachverhalt: