200 2019 76, Bern VerwG

Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2018

Sachverhalt

Die 1961 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin)

war vom 1. Januar bis 31. Dezember 2017 bei der SUPRA-1846 SA (SU-

PRA bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Ak-

ten der SUPRA, Antwortbeilage [AB] 3 und 35 ff.). Nachdem die Versicher-

te ihr Gewicht von 140 kg auf 65 kg reduziert hatte, beantragte das Spital

C.________ mit Bericht vom 25. Oktober 2016 (AB 4a) sinngemäss Kos-

tengutsprache für eine Korrektur der Hautlappen an Stamm, Oberschen-

keln, Brust und Oberarmen und einer Fettverteilungsstörung an den Ober-

schenkeln sowie eine Mammareduktionsplastik. Mit Schreiben vom

19. April 2017 (AB 6) erteilte die SUPRA Kostengutsprache für die Mam-

mareduktionsplastik; die Übernahme der anderen Korrekturen lehnte sie

ab. Am 16. Juni 2017 wurden die Mammareduktionsplastik und die operati-

ve Korrektur der Oberschenkel durchgeführt (vgl. AB 12b). Nachdem die

Versicherte am 19. Dezember 2017 (AB 14) erneut um Kostengutsprache

ersucht hatte, verfügte die SUPRA am 13. März 2018 (AB 18) die Ableh-

nung der Kostenübernahme der Oberschenkel-, Oberarm- und Stammkor-

rektur. Die dagegen erhobene Einsprache (AB 20, 22) wies sie mit Ein-

spracheentscheid vom 28. Dezember 2018 ab (AB 26).

Hiergegen

erhob

die

Versicherte,

vertreten

durch

Rechtsanwalt

B.________, am 29. Januar 2019 Beschwerde und beantragte die Aufhe-

bung des ergangenen Einspracheentscheides und die Übernahme der Kos-

ten für die erfolgte Operation an den Oberschenkeln respektive für die be-

vorstehende Operation der Oberarme und des Stammes.

Mit Beschwerdeantwort vom 1. Mai 2019 beantragte die Beschwerdegeg-

nerin die Abweisung der Beschwerde.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 3

Mit Eingaben vom 16. Mai bzw. 24. Juni 2019 hielten Parteien an ihren

jeweiligen Anträgen fest, während die Beschwerdegegnerin zudem die mit

Verfügung vom 13. Juni 2019 einverlangten Unterlagen zu den Operations-

kosten sowie der Versicherungsdauer einreichte.

Erwägungen (6 Absätze)

E. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

E. 1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2018 (AB 26). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Kostenübernahme für die operative Korrektur der ausgeprägten cutis laxa und Fettverteilungs- störung beider Oberschenkel (Operation erfolgt am 16. Juni 2017, AB 12b) sowie der geplanten operativen Korrektur der ausgeprägten cutis laxa und mechanischen Störung durch Vermehrung der Haut im Bereich des Stam- mes und der Oberarme (vgl. AB 14, 12a S. 1). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 4

E. 1.3 Gemäss Angaben der Beschwerdegegnerin belaufen sich die Kos- ten für die stattgehabte bzw. die geplante Operation auf insgesamt Fr. 9‘540.40 (Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 24. Juni 2019, S. 2; vgl. auch AB 27 - 30). Da der Streitwert unter Fr. 20'000.-- liegt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

E. 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an

die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG;

Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-

ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit

und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März

1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen

nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaft-

lich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).

2.2

Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der

körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines

Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung er-

fordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand ist

als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss

eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukommt. Auf

übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen

trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1

ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen

und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die

versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizini-

sche Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert

angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet wer-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 5

den kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE

137 V 295 E. 4.2.2 S. 298).

2.3

2.3.1

Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt grundsätzlich nicht zu

den durch das KVG versicherten Krankheitsrisiken. Unter bestimmten Vor-

aussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen

Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigun-

gen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und

in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen – besonders

im Gesicht –, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein

gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation

beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krank-

heitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Ope-

ration sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaft-

lichkeit hält (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG;

heute Bundesgericht {BGer}] vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1).

2.3.2

Namentlich im Zusammenhang mit Mammaptose, Bauchfettschür-

zen und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme

hat das Bundesgericht klargestellt, dass sich grundsätzlich nach objektiven

Kriterien beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen

ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeu-

tung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästheti-

schen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf

das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen

Begriffsverständnis von „entstellend“ auszugehen. Subjektive Faktoren,

insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben

(Entscheid des BGer vom 9. Mai 2016, 9C_319/2015, E. 3.2). Ihnen wird

bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychi-

sche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behe-

bung des Mangels beseitigt werden können (EVG K 135/04, E. 2.3).

Im Lichte dieser Grundsätze hat das Bundesgericht verschiedentlich er-

kannt, dass Mammaptosen, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 6

Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden kön-

nen (BGer 9C_319/2015 E. 3.3 mit Hinweisen).

2.3.3

Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im

Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krank-

haften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen

Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleis-

tung der Krankenkasse dar, wenn die Beschwerden erheblich sind und

andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121

V 211 E. 4 S. 213; EVG K 135/04 E. 1). Anders als in der Unfallversiche-

rung (vgl. zum natürlichen Kausalzusammenhang, wenn der Unfall für eine

bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt: BGE 134 V

109 E. 9.5 S. 125, 123 V 43 E. 2b S. 45; SVR 2009 UV Nr. 3 S. 12 E. 8.3)

genügt dabei eine Teilkausalität nicht; notwendig ist vielmehr eine überwie-

gende Verursachung der Beschwerden mit Krankheitswert durch den äs-

thetischen Mangel (BVR 2018/5 S. 237, E. 3.4.2).

2.4

Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall –

das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn

sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat

das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes

vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu

fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt die-

sen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachver-

haltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen

als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 329 f., 138 V

218 E. 6 S. 221).

3.1

Vorab ist der Umfang des strittigen Leistungsanspruchs in zeitlicher

Hinsicht zu klären.

Die Beschwerdeführerin war vom 1. Januar bis 31. Dezember 2017 bei der

Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. AB 3) und

wechselte die Versicherung per 1. Januar 2018 (AB 35 ff.). Eine operative

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 7

Korrektur der Oberarme bzw. des Stammes erfolgte während der Versiche-

rungsdauer nicht. Gemäss dem im KVG geltenden Behandlungsprinzip ist

derjenige Krankenversicherer leistungspflichtig, der im Zeitpunkt der Be-

handlung der versicherten Person die obligatorische Krankenpflege durch-

führt. Bei einem Wechsel des Versicherers ist daher der bisherige Kran-

kenversicherer für Behandlungen, die nach dem Ausscheiden bei ihm

durchgeführt werden, nicht mehr leistungspflichtig (GEBHARD EUGSTER,

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 7 N. 19).

Es besteht daher von vornherein kein Anspruch gegenüber der Beschwer-

degegnerin im Zusammenhang mit den geplanten operativen Korrekturen

der Oberarme und des Stammes. Die operative Korrektur der Oberschen-

kel ist dagegen am 16. Juni 2017 durchgeführt worden (AB 12b), weshalb

die Beschwerdegegnerin hierfür in zeitlicher Hinsicht zuständig ist. Zu prü-

fen bleibt der Anspruch auf Kostenübernahme.

3.2

Nachdem die Beschwerdeführerin, bei einer Körpergrösse von

175 cm, von 140 kg auf 65 kg abgenommen hatte, resultierten unter ande-

rem Hautüberschüsse und eine Fettverteilungsstörung an den Oberschen-

keln (AB 4 S. 2; vgl. Fotodokumentation: AB 4 S. 4 ff.). Umstritten ist, ob

die Hautüberschüsse bzw. die Fettverteilungsstörung behandlungsbedürfti-

ge erhebliche Beschwerden mit Krankheitswert verursachen respektive ob

sie als entstellend zu qualifizieren sind. Den medizinischen Akten lässt sich

hierzu im Wesentlichen Folgendes entnehmen:

3.2.1

Die Dres. med. D.________, Praktischer Arzt und Facharzt für

Psychiatrie und Psychotherapie, und E.________, psychiatrische Dienste

F.________, diagnostizierten am 25. Oktober 2016 (AB 4a) eine schwere

depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.2). Es bestehe

eine klare medizinische – nicht kosmetische – Indikation zur Durchführung

der operativen Sanierung der cutis laxa und Ptosis mammae. Weiter wür-

den die Aufnahme einer ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen

Behandlung sowie eine antidepressive Medikation empfohlen.

3.2.2

Dr. med. G.________, Facharzt für Chirurgie, für Plastische, Re-

konstruktive und Ästhetische Chirurgie und für Handchirurgie, führte im

Bericht vom 15. März 2017 (AB 4) aus, es bestehe eine ausgeprägte Haut-

lappenbildung unter anderem an den Oberschenkeln mit einer Abhebbar-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 8

keit von ca. 15 cm. Zum Vorstellungzeitpunkt seien die Oberschenkel

gerötet. Die Beschwerdeführerin sei durch chronische Entzündungen im

Bereich beider Oberschenkel und in den Submammarfalten psychisch alte-

riert, zusätzlich noch durch lokale schmerzhafte Beschwerden insbesonde-

re beim Gehen. Eine Korrektur sei medizinisch indiziert.

3.2.3

Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. H.________,

Facharzt für Chirurgie, kam in der Stellungnahme vom 13. April 2017

(AB 5) zum Schluss, die Mammareduktion könne als einzige Massnahme

übernommen werden.

3.2.4

Im Kostengutsprachegesuch vom 13. November 2017 (AB 14a)

diagnostizierte Dr. med. G.________ unter anderem eine ausgeprägte cutis

laxa und Fettverteilungsstörung beider Oberschenkel mit deutlicher me-

chanischer Alteration innenseitig, in den Sommermonaten mit lokaler

Schwellneigung, Rötung, Schmerz und Entzündung. Aktuell bestehe eine

schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom mit den körperli-

chen Störungen als Auslöser bei „remorbider erhöhter vulnärer Habilität“

(wohl: prämorbider erhöhter Vulnerabilität, vgl. AB 14b S. 1) der depressi-

ven Symptomatik. Die ausgedehnte Fettschürzenbildung durch überschüs-

sige Haut im Beriech des Stammes und der Oberarme mache das Tragen

einer normalen Kleidung fast unmöglich. Auch der Besuch von Schwimm-

bädern sei nicht möglich, was die sozialen Kontakte sehr einschränke.

Auch in den normalen Aktivitäten als ... bestehe eine schwerste Einschrän-

kung. Somit werde nicht nur ein entstellendes Ausmass, sondern auch ein

grosser Grad der Behinderung im alltäglichen Leben erreicht.

3.2.5

Dem Bericht der Dres. med. D.________ und E.________ vom

23. November 2017 (AB 14b) ist zu entnehmen, die zur Zuweisung führen-

de körperliche Symptomatik sei mit hoher Wahrscheinlichkeit ein wichtiger

Mitauslöser und aufrechterhaltender Faktor der Symptomatik der diagnosti-

zierten schweren depressiven Episode (ICD-10 F32.2); dies „bei prämorbi-

der erhöhter Vulnerabilität (Biographie der Patientin) und aufrechterhalten-

der Faktor der depressiven Symptomatik“ (AB 14b S. 1). Dominanter und

mindestens aufrecht erhaltender Hauptfaktor seien klar die körperlichen

Folgeerscheinungen der starken Gewichtsabnahme. Daraus hätten schwe-

re Schamgefühle, soziale Ängste und Bindungsängste, sozialer Rückzug

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 9

und eine im Verlauf zunehmende depressive Symptomatik resultiert. Es sei

nach dem Korrektureingriff mit einer Reduktion der depressiven Symptoma-

tik zu rechnen. Die Beschwerdeführerin sei zwar weiterhin arbeitsfähig,

jedoch bestehe mittelfristig die Gefahr einer reduzierten Arbeitsfähigkeit

aufgrund der depressiven Symptomatik (S. 1 f.).

3.2.6

In der Stellungnahme vom 29. November 2018 (AB 24) führte der

Vertrauensarzt Dr. med. H.________ aus, aus der Fotodokumentation ge-

he klar hervor, dass die beschriebenen Hautüberschüsse aus physischer

Sicht keinen Krankheitswert hätten, da diese kein entstellendes Ausmass

hätten oder schmerzhaft seien. Die Hautprobleme könnten (und würden

aktuell) durch die Beschwerdeführerin mit einfachen konservativen Mass-

nahmen (z.B. Salbentherapie) behandelt werden. Die Kleidungsschwierig-

keiten und funktionellen Einschränkungen durch den Hautüberschuss bei

einer früher 140 kg schweren Versicherten seien nicht nachvollziehbar. Die

beiden psychiatrischen Beurteilungen wiesen wohl auf eine depressive

Episode mit somatischem Syndrom hin, für welche aber keine entspre-

chende medizinische Therapie eingeleitet worden sei. An der Ablehnung

der Kostenübernahme für den bereits durchgeführten Eingriff an den Ober-

schenkeln werde festgehalten.

3.2.7

Der Vertrauensarzt Dr. med. I.________, Facharzt für Psychiatrie

und Psychotherapie, führte in der Stellungnahme vom 7. Dezember 2018

(AB 25) aus, eine Depressionsbehandlung sei trotz klarer Anweisung nie

erfolgt; die Beschwerdeführerin messe der depressiven Episode keinen

bedeutenden Krankheitswert zu, weshalb der chirurgische Eingriff damit

nicht begründet werden könne. Dass vom behandelnden Psychiater vom

Eingriff eine Aufhellung der Depression erwartet werde, heisse nicht, dass

diese dadurch geheilt werde, da schon früher depressive Episoden bestan-

den hätten, mit grosser Wahrscheinlichkeit wieder auftreten würden und

andere – hier klar gegebene – Faktoren wie genetische Veranlagung,

Traumata, Kindheitserfahrungen und soziale Faktoren eine Rolle spielten,

weshalb die depressive Episode nicht mit Wahrscheinlichkeit auf den äs-

thetischen Mangel zurückzuführen sei.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 10

3.3

3.3.1

Wie bereits dargelegt (vgl. E. 3.2 hiervor) handelt es sich bei den

Hautüberschüssen respektive der Fettverteilungsstörung an den Ober-

schenkeln um Folgen der vollzogenen Gewichtsreduktion von 140 kg auf

65 kg (AB 4 S. 2). Indes handelt es sich hierbei um einen normalen physio-

logischen und nicht um einen pathologischen Prozess, sodass keine

Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG vorliegt (vgl. GEBHARD EUGS-

TER, a.a.O., Art. 1a N. 6). Die Hautüberschüsse und die Fettverteilungs-

störung der Oberschenkel verhindern – entgegen der in der Beschwerde

(S. 6) vertretenen Ansicht – weder das Tagen geeigneter Kleider noch ei-

nen Schwimmbadbesuch. Dasselbe gilt auch für die geltend gemachten

Einschränkungen als ... (vgl. AB 14a; Beschwerde, S. 3), zumal auch hier

mittels angepasster Bewegungsabläufe den Erschwernissen soweit begeg-

net werden kann, dass jedenfalls erhebliche Schmerzen oder Bewegungs-

einschränkungen verhindert werden können (EVG K 135/04, E. 2.4); auch

bezog Dr. med. G.________ die angenommenen Kleidungsschwierigkeiten

lediglich auf die Bereiche Oberarme und Stamm, wofür die Beschwerde-

gegnerin in zeitlicher Hinsicht nicht zuständig ist (E. 3.1 hiervor). Insoweit

besteht kein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflege-

versicherung, mangelt es doch an einem Tatbestandselement von Art. 25

Abs. 1 KVG. Selbst wenn das Vorliegen eines Gesundheitsschadens i.S.v.

Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG i.V.m. Art. 3 ATSG zu bejahen wäre (vgl. Aus-

führungen in der Beschwerde, S. 6, zu Hautrötungen und -ekzemen),

wären eine Behandlung mit Salbe – wie von der Beschwerdeführerin

durchgeführt (vgl. AB 24 S. 1) – oder anderweitige einfache hygienische

Massnahmen und dermatologische Behandlungen, die zu einer weitgehen-

den Linderung der Hautbeschwerden führen (EVG K 135/04 E. 2.2), offen-

kundig wirtschaftlicher (Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. zur Wirtschaftlichkeit BGE

142 V 26 E. 5.2.1 S. 35, 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140).

3.3.2

Die Hautüberschüsse und die Fettverteilungsstörung bei beiden

Oberschenkeln stellen unbestrittenermassen eine – grundsätzlich nicht

leistungspflichtige (vgl. E. 2.3.1 hiervor) – ästhetische Beeinträchtigung dar.

Da es sich dem Voranstehenden (vgl. E. 3.3.1 hiervor) zufolge dabei nicht

um eine Krankheit i.S.v. Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG i.V.m. Art. 3 ATSG han-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 11

delt, kann die ästhetische Beeinträchtigung sachlogisch auch nicht Folge

einer Krankheit sein und dementsprechend keinen Anspruch auf Kosten-

übernahme unter diesem Titel bestehen, denn die Krankenversicherung hat

(unter bestimmten Voraussetzungen) die Kosten der operativen Behand-

lung sekundärer krankheitsbedingter Beeinträchtigungen zu übernehmen

(vgl. E. 2.3.1 hiervor). Auch wenn von einer krankheitsbedingten sekun-

dären Beeinträchtigung infolge der Behandlung (Magenbypass 2007; AB 4

S. 1) ausgegangen würde, bestünde kein Anspruch auf Kostenübernahme:

Unabhängig von der Frage, ob es sich bei den Oberschenkeln überhaupt

um einen äusserlich direkt wahrnehmbaren und in ästhetischer Hinsicht

besonders sensiblen Körperteil handelt, kann gestützt auf die Fotodoku-

mentation (AB 4 S. 4 ff.) angesichts des rechtsprechungsgemäss engen

Begriffsverständnisses von „entstellend“ (vgl. E. 2.3.2 hiervor) sicherlich

nicht von einer objektiv schweren Entstellung gesprochen werden.

3.3.3

Es bleibt somit zu prüfen, ob die psychische Erkrankung der Be-

schwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den ästheti-

schen Mangel in Form der Hautüberschüsse und Fettverteilungsstörung an

den Oberschenkeln zurückzuführen ist (vgl. E. 2.3.3 hiervor).

Gemäss dem Bericht der Dres. med. D.________ und E.________ vom

23. November 2017 (AB 14b S. 1) leidet die Beschwerdeführerin an einer

schweren depressiven Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F 32.2;

AB 14b S. 1). Gemäss den diagnostischen Leitlinien zu einer schweren

depressiven Episode ohne psychotische Symptome ist es sehr unwahr-

scheinlich, dass ein Patient während einer schweren depressiven Episode

in der Lage ist, soziale, häusliche und berufliche Aktivitäten fortzuführen,

allenfalls sehr begrenzt (vgl. HORST DILLING/WERNER MOMBOUR/MARTIN H.

SCHMIDT [Hrsg.], ICD-10, Internationale Klassifikation psychischer Störun-

gen, 10. Aufl. 2015 [1. Nachdruck 2018], S. 174). Weiter haben dieselben

behandelnden Ärzte – bei gleicher Diagnose (vgl. AB 4a S. 1) – im Bericht

25. Oktober 2016 (AB 4a S. 2) hinsichtlich der empfohlenen Aufnahme ei-

ner ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung eine

Ambivalenz der Beschwerdeführerin „aufgrund ihrer hohen Arbeitsbelas-

tung und Zweifel an der Wirksamkeit einer Psychotherapie“ (AB 4a S. 2)

beschrieben und überdies im Bericht vom 23. November 2017 (AB 14b

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 12

S. 2) eine weiterhin unvermindert bestehende Arbeitsfähigkeit angenom-

men. Es kann offen bleiben, ob die diagnostizierte schwere depressive

Störung tatsächlich bestand, da nicht mit überwiegender Wahrscheinlich-

keit (vgl. E. 2.4 hiervor) erstellt ist, dass sie überwiegend (E. 2.3.3 hiervor)

durch die Hautüberschüsse und die Fettverteilungsstörung der Oberschen-

kel respektive den ästhetischen Mangel verursacht worden ist. Einerseits

ist gemäss dem Bericht der psychiatrischen Dienste F.________ vom

23. November 2017 nach der Behandlung des ästhetischen Mangels mit

einer Reduktion der depressiven Symptomatik zu rechnen, was heisst,

dass der demzufolge anderweitig unterhaltene Gesundheitsschaden auch

nach der gewünschten Behandlung weiterbestehen würde. Andererseits

haben die behandelnden Ärzte der psychiatrischen Dienste F.________

am 13. November 2017 – mithin ein knappes halbes Jahr nach der operati-

ven Versorgung der Brust und der Oberschenkel vom 16. Juni 2017

(AB 12b) – unverändert eine schwere depressive Episode mit somatischem

Syndrom diagnostiziert und zwischenzeitlich keine auch nur teilweise Ver-

besserung beschrieben (vgl. AB 14b), womit der Tatbeweis erbracht ist,

dass die Depression nicht überwiegend durch den ästhetischen Mangel

aufrechterhalten wird. Insoweit überzeugt die vom Vertrauensarzt Dr. med.

I.________ im Bericht vom 7. Dezember 2018 (AB 25 S. 2) vertretene Auf-

fassung, wonach hier ausgewiesene Traumata, Kindheitserfahrungen und

soziale Faktoren (vgl. AB 4a S. 3 f.) bei der Depression eine Rolle spielten.

Folglich ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die

psychische Erkrankung überwiegend auf den ästhetischen Mangel zurück-

zuführen ist. Vor diesem Hintergrund kann offen bleiben, ob eine – entge-

gen der Auffassung in der Beschwerde (S. 6) und der Eingabe vom 16. Mai

2019 (S. 2) bereits 2016 empfohlene (Bericht der psychiatrischen Dienste

F.________ vom 25. Oktober 2016, AB 4a S. 2) – psychiatrische Behand-

lung wirtschaftlicher wäre.

3.4

Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin die Leistungs-

pflicht für die operative Korrektur der Oberschenkel vom 16. Juni 2017 (vgl.

AB 12b) zu Recht verneint. Die Beschwerde ist abzuweisen.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 13

4.1

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a

ATSG).

4.2

Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par-

teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g

ATSG).

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-

tschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwalt B.________ z.H. der Beschwerdeführerin

- SUPRA-1846 SA

- Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter:

Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-

dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-

fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-

desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-

führt werden.

E. 6 Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

E. 11 Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

200 19 76 KV

ACT/ISD/LAB

Verwaltungsgericht des Kantons Bern

Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 5. August 2019

Verwaltungsrichter Ackermann

Gerichtsschreiber Isliker

A.________

vertreten durch Rechtsanwalt B.________

Beschwerdeführerin

gegen

SUPRA-1846 SA

Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2018

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. August 2019, KV/19/76, Seite 2

Sachverhalt: