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200 19 20 KV FUR/COC/ARJ Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil der Einzelrichterin vom 24. September 2019 Verwaltungsrichterin Fuhrer Gerichtsschreiberin Collatz A.________ vertreten durch Rechtsanwalt B.________ Beschwerdeführer gegen Progrès Versicherungen AG Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid (95492439) vom 23. November 2018

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 2000 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Progrès Versicherungen AG (Progrès bzw. Beschwerdegegnerin) mit Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Progrès, Antwortbeilage [AB] 29 S. 2 oben). Gemäss Unfallmel- dung vom 7. Januar 2016 schlug sich der Versicherte am 4. Januar 2016 die Frontzähne ein als er mit einem Einkaufswagen spielte und dieser da- bei umkippte (AB 1). Die Progrès anerkannte bezüglich dieses Ereignisses ihre Leistungspflicht und vergütete die Kosten für die Sofortmassnahmen im Umfang von Fr. 1‘203.40 (AB 3). Ferner erteilte sie Kostengutsprache für die Wurzelbehandlung an Zahn 21, den Stiftaufbau mit Komposit an Zahn 21, den Komposit an Zahn 11 sowie die Schienung der Oberkiefer- Frontzähne 13 bis 23 (AB 5). Nachdem sich der Versicherte am 30. März 2016 beim Trampolinspringen die Zähne (erneut) angeschlagen hatte, reichte die behandelnde Zahnärztin Dr. med. dent. C.________ am

25. April 2016 einen Kostenvoranschlag in der Höhe von Fr. 2‘835.70 ein für die vorgeschlagene Versorgung (Extrusion Wurzel 21 mit anschliessen- der Kronenversorgung; AB 6). Die Progrès erteilte mit Schreiben vom

7. Juni 2016 (AB 8) Kostengutsprache für die VMK (Verbund-Metall- Keramik)-Krone (Zahn 21). Im weiteren Verlauf machte Dr. med. dent. D.________, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie, am 26. Oktober 2016 (AB 9) geltend, aufgrund der Fol- gen des Unfalls vom 4. Januar 2016 mit Wurzelfraktur 21 und Extraktion des Wurzelrestes sei die einzige nachhaltige Behandlung des Oberkiefers ein Lückenschluss. Deshalb ersuchte er um Kostengutsprache für eine Mesialisierung des ganzen oberen linken Quadranten gegen skelettale Verankerung und für einen späteren Umbau von Zahn 12, 13 und 14 mit Komposit für maximal Fr. 8‘000.-- (ohne die Kosten für die Kompositauf- bauten nach Behandlungsabschluss). Nach Einholung einer Beurteilung ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. E.________, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie (AB 12), verneinte die Progrès mit Schreiben vom

17. März 2017 (AB 13) die Übernahme der Kosten für die kieferorthopädi-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 3 sche Behandlung, da diese nicht indiziert sei. Dagegen bejahte sie ihre Leistungspflicht für provisorische Klebebrücken und – nach Abschluss des Wachstums – für den prothetischen Ersatz der Regio 21. Nachdem Dr. med. dent. D.________ am 13. Mai 2017 (AB 14) um Neubeurteilung des Falles ersucht hatte, hielt die Progrès nach Rücksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt (AB 16) mit Schreiben vom 29. Juni 2017 (AB 17) an ihrer Beurteilung fest. Auf ein weiteres Gesuch um Neubeurteilung von Dr. med. dent. D.________ vom 22. August 2017 (AB 20) hin hielt die Pro- grès mit Schreiben vom 14. September 2017 (AB 21) an ihrer Beurteilung weiterhin fest. Auf Ersuchen des Versicherten erliess die Progrès am 26. September 2017 eine anfechtbare Verfügung (AB 24), in welcher sie ihre Leistungspflicht für die geplante kieferorthopädische Behandlung verneinte. Eine hiergegen erhobene Einsprache (AB 25 und 27) wies die Progrès mit Entscheid vom

23. November 2018 (AB 29) ab. B. Hiergegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, am 11. Januar 2019 Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren: Der Einspracheentscheid vom 23. November 2018 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verurteilen, die zahnmedizini- schen Kosten wie rechtens zu übernehmen. Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 23. November 2018 aufzuheben und es sei ein fachärztliches Gutachten einzuholen.

– unter Entschädigungsfolgen – Mit Beschwerdeantwort vom 15. April 2019 schloss die Beschwerdegegne- rin nach Einholung einer weiteren Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarz- tes (AB 31) auf Abweisung der Beschwerde.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 4 Mit Replik vom 23. Mai 2019 hielt der Beschwerdeführer unter Hinweis auf eine Stellungnahme von Dr. med. dent. D.________ vom 13. Mai 2019 (Akten des Beschwerdeführers [BB] 4) an seinen Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 2. Juli 2019 hielt die Beschwerdegegnerin ebenfalls an ih- rem Antrag fest. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsgegenstand bildet der Einspracheentscheid vom

23. November 2018 (AB 29). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung und dabei insbesondere die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für die von Dr. med. dent. D.________ vorge- sehene kieferorthopädische Behandlung zu Recht verneint hat.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 5 1.3 Gemäss Angaben von Dr. med. dent. D.________ belaufen sich die Behandlungskosten auf maximal Fr. 8‘000.-- (ohne die Kosten für die Kom- positaufbauten nach Behandlungsabschluss; AB 9). Der Streitwert liegt somit unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür kei- ne Unfallversicherung aufkommt. Die obligatorische Krankenpflegeversi- cherung übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1 (heute Art. 1a) Abs. 2 lit. b KVG (natürlich und adäquat kausal) verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 177 E. 3.3 S. 181 f.). Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt bei Unfällen nach Art. 1 (heute Art. 1a) Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen – kumulativ – wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 2.2.1 Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar- ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an- gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (medizinischer Erfolg; BGE 139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 S. 304; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21 E. 1.2).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 6 2.2.2 Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor- aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück- sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt daher von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksa- men Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu be- jahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 139 V 135 E. 4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 2c). 2.2.3 Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizini- schem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1 S. 35, 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 136 V 395 E. 7.4 S. 407). Die Versicherten ha- ben nach einem Zahnunfall Anspruch auf alle zahnärztlichen Massnahmen, die den Zahnschaden auf zweckmässige und wirtschaftliche Weise behe- ben und die Kaufähigkeit wiederherstellen (GEBHARD EUGSTER, Kranken- versicherung, in: ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwal- tungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 564 N. 505). Von verschiedenen Massnahmen, welche die Kaufähigkeit auf zumutbare Weise wiederherstellen oder verbessern, ist nur die spürbar kostengünstigere Pflichtleistung (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 561. N. 496). 3. 3.1 Es ist unter den Parteien (zu Recht) unbestritten, dass die Ereignis- se vom 4. Januar 2016 (Anschlagen der Zähne beim Sturz mit Einkaufswa-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 7 gen) und vom 30. März 2016 (Anschlagen der Zähne beim Trampolinsprin- gen) Unfälle im Rechtssinne darstellen und dabei namentlich die Zähne im Oberkiefer (natürlich und adäquat kausal) beschädigt wurden (vgl. E. 2.1 hiervor). Sodann steht ausser Streit, dass die bei der Beschwerdegegnerin abgeschlossene obligatorische Krankenpflegeversicherung die Unfallde- ckung im Unfallzeitpunkt miteinschloss und mit Bezug auf die vorliegend zur Diskussion stehenden Ereignisse grundsätzlich Unfallversicherungs- schutz bei der Beschwerdegegnerin resp. keine anderweitige Unfallversi- cherung bestanden hat. Entsprechend hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht dem Grundsatz nach anerkannt (vgl. AB 29 S. 4 Ziff. 2). 3.2 Uneinig sind sich die Parteien demgegenüber hinsichtlich der (vor- liegend streitgegenständlichen) Frage (vgl. E. 1.2 hiervor), ob die Be- schwerdegegnerin für die von Dr. med. dent. D.________ vorgesehene kieferorthopädische Behandlung übernahmepflichtig ist. Diesbezüglich fin- den sich in den Akten insbesondere folgende Angaben: 3.2.1 Dr. med. dent. F.________ stellte im – nach dem Unfall vom 4. Ja- nuar 2016 erstellten – Zahnschadenformular vom 13. Januar 2016 (AB 2) fest, dass Zahn 12 subluxiert sei und die Zähne 11, 13, 21 – 23, 31 – 33 und 41 – 43 kontusioniert seien, wobei der Zahn 21 eine Kronenfraktur mit Pulpabeteiligung und eine Wurzelfraktur erlitten habe (S. 1). 3.2.2 Dr. med. dent. C.________ stellte im – nach dem Unfall vom

30. März 2016 erstellten – Zahnschadenformular vom 25. April 2016 (AB 6) eine Kontusion der Zähne 11 – 14, 21 – 24, 31 – 34 und 41 – 44 sowie eine Kronenfraktur des wurzelbehandelten Zahnes 21 fest (S. 1). Im Überweisungsschreiben an Dr. med. dent. D.________ vom 26. April 2016 (AB 32) diagnostizierte Dr. med. dent. C.________ namentlich einen Status nach Frontzahntrauma am 1. (recte: 4.) Januar 2016, eine Wurzel- behandlung am Zahn 21, einen Zweitunfall beim Sport am 30. März 2016 mit Fraktur der rezementierten Zahnkrone 21, eine Abgabe einer Tiefzieh- schiene als Provisorium und einen Entscheid zur kieferorthopädischen Ex- trusion am Zahn 21 und nachträglicher Kronenversorgung. Radiologisch seien die Zähne 11 und 12 unauffällig. Auf dem DVT sei keine weitere Fraktur an der Wurzel 21 erkennbar (S. 1 f.).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 8 3.2.3 Nachdem Dr. med. dent. D.________ die Beschwerdegegnerin am

26. Oktober 2016 um Kostengutsprache für eine Mesialisierung des ganzen oberen linken Quadranten gegen skelettale Verankerung und für einen späteren Umbau von Zahn 12, 13 und 14 mit Komposit ersucht hatte (AB 9), nahm der Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. E.________ am 11. März 2017 hierzu Stellung (AB 12). Die besagte kieferorthopädische Behandlung sei absolut gesucht und nicht zwingend. Der Beschwerdeführer habe eine schöne Verzahnung mit nur geringfügigen intramaxillären Abweichungen gehabt (S. 2). Auf den vorhandenen Unterlangen seien keine Gründe für die Extraktion des Zahns 21 ersichtlich. Eine Wurzelfraktur sei auch auf dem DVT nicht zu sehen. Es handle sich wohl um eine tiefe Kronenfraktur mit Beteiligung der Wurzel im palatinalen Bereich. Die Wurzel des Zahns 21 sei so lang gewesen, dass sie als Basis für einen Kronenersatz noch lange gut gewesen wäre. Falls der Zahn 21 wirklich hätte entfernt werden müssen, wäre eine prothetische Lückenversorgung ideal gewesen, d.h. eine Klebebrücke und später eine Implantatversorgung. Zudem eigneten sich die Zähne 22 und 23 aufgrund ihrer Grösse schlecht als Ersatz für die Zähne 21 und 22 (S. 3). 3.2.4 Dr. med. dent. D.________ führte im Bericht vom 13. Mai 2017 (AB 14) aus, sein Behandlungsvorschlag (Lückenschluss) sei mit Abstand die vernünftigste, günstigste, nachhaltigste und auch ästhetischste Lösung. Da eine definitive Versorgung des fehlenden Zahns erst weit nach Wachs- tumsende möglich sei, müssten beim Beschwerdeführer einige Provisorien für das Halten der Lücke hergestellt werden. Ausserdem sei es eine Zumu- tung, mit einem Dauerprovisorium versorgt zu sein, bis ein Implantat einge- setzt werden könne. Eigene Zähne seien immer noch der einzig vollwertige Ersatz für verlorene Zähne. 3.2.5 Daraufhin nahm Dr. med. dent. E.________ am 25. Juni 2017 nochmals Stellung (AB 16). Eine Wurzelfraktur 21 könne auf den vorhan- denen Unterlagen nicht festgestellt werden. Entsprechend müsse ange- nommen werden, dass die Wurzel 21 hätte erhalten werden können. Die von Dr. med. dent. D.________ vorgeschlagene Behandlung sei im vorlie- genden Fall nicht adäquat. Insbesondere das Argument der Unzumutbar- keit für den Beschwerdeführer könne nicht bejaht werden, da die Lücke

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 9 problemlos mit einer Klebebrücke versorgt werden könne ohne funktionelle und ästhetische Einschränkungen (S. 2). 3.2.6 Im Rahmen des Einspracheverfahrens reichte der Beschwerdefüh- rer einen Bericht von PD Dr. med. dent. G.________, Facharzt für Kieferor- thopädie, vom 7. Dezember 2017 (AB 27 S. 2 f.) ein. In diesem führte der Fachzahnarzt aus, der Beschwerdeführer habe am 4. Januar 2016 ein Frontzahntrauma mit Verlust des Zahnes 21 erlitten. Da dieser sich zurzeit noch im Wachstum befinde, sei eine definitive Versorgung mit einem Im- plantat nicht indiziert. Bis zum Wachstumsabschluss könne die Lücke mit einer Klebebrücke provisorisch versorgt werden. Dabei sei aber mit einer deutlichen Resorption des Alveolarknochens in diesem Bereich zu rechnen, so dass eine Implantation Regio 21 mit einem erhöhten Behandlungsauf- wand und zusätzlichen Kosten verbunden sei. Eine Knochen- und Weich- teilaugmentation sei kaum zu vermeiden. Zudem könne sich auch nach Abschluss des skelettalen Wachstums eine vertikale Stufe in diesem Be- reich zu seinen Nachbarzähnen entwickeln, was einen Ersatz der Krone zur Folge hätte. Durch die Mesialisierung des ganzen zweiten Quadranten könne eine lange provisorische Versorgung der Schaltlücke und eine Im- plantation im Erwachsenenalter vermieden werden. Langfristig sei die kie- ferorthopädische Behandlung mit geringeren Kosten verbunden und daher der prothetischen Lösung vorzuziehen (S. 2). 3.2.7 PD Dr. med. dent. G.________ bestätigte im – im Beschwerdever- fahren eingereichten – Bericht vom 10. Januar 2019 (BB 3) seine bisheri- gen Ausführungen. Es werde postuliert, dass eine Mesialisierung des zwei- ten Quadranten zu einem erhöhten Stress der betroffenen Zähne führen werde. Diese Aussage entziehe sich jeglicher Evidenz. Mehrere Studien hätten gezeigt, dass bei Lückenschluss mit keinen negativen dentalen oder parodontalen Folgen oder negativen Einflüssen auf das Kiefergelenk zu rechnen sei. Im Vergleich zu Implantaten schneide der Lückenschluss so- gar besser ab (S. 1). 3.2.8 Am 2. April 2019 nahm Dr. med. dent. E.________ ein weiteres Mal Stellung (AB 31) und gab an, dass auf den vorhandenen Aufnahmen keine Wurzelfraktur am Zahn 21 ersichtlich sei. Weitere Dokumente, welche die angebliche Wurzelfraktur belegten, seien gemäss Auskunft von Dr. med.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 10 dent. D.________ nicht vorhanden. Gestützt auf die vorhandenen Doku- mente habe eine Kronen-Wurzelfraktur im Bereich der Schmelz- Zementgrenze vorgelegen, wobei der Fraktionsverlauf recht horizontal ver- laufen sei (S. 3). Die nach dem Unfall (vom 4. Januar 2016) begonnene Behandlung sei sauber, zweckmässig und wirtschaftlich durchgeführt wor- den. Ebenfalls die geplante Extrusion 21 und Kronenversorgung 21 sei korrekt gewesen (S. 4). Warum das Konzept Extrusion Wurzel und Kronen- versorgung nicht umgesetzt worden sei, begründe Dr. med. dent. D.________ nicht. Insbesondere fehlten Nachweise dafür, dass die Wurzel 21 nicht habe weiter verwendet werden können (S. 5). Nach den heutigen Behandlungsrichtlinien sei nicht haltbar, dass die (lange) Wurzel extrahiert worden sei, ohne dass bildgebend eine Indikation für die Extraktion nach- gewiesen werden könne. Darüber hinaus sei die geplante Lückenschluss- behandlung sehr viel aufwändiger und gesamthaft gesehen nicht vorteilhaf- ter als die Verwendung der Wurzel 21 für eine Kronenversorgung (S. 6). Schliesslich hielt Dr. med. dent. E.________ fest, wäre eine Wurzelfraktur vorhanden gewesen, die eine Erhaltung der Wurzel nicht erlaubt hätte, wä- re neben der prothetischen Lückenversorgung ein Lückenschluss denkbar gewesen. In diesem Falle könnte er sich der Beurteilung von PD Dr. med. dent. G.________ anschliessen (S. 4). 3.2.9 Dr. med. dent. D.________ führte im Bericht vom 13. Mai 2019 (BB 4) aus, alle Beteiligten seien sich einig, dass es sich um eine Kronen- Wurzelfraktur von Zahn 21 handle, d.h. um eine Kronen- und Wurzelfraktur. Zu behaupten, es handle sich um keine Wurzelfraktur, sei falsch und irritie- rend. Die vorliegende horizontale Wurzelfraktur sei sehr nahe der Kronen- grenze, deshalb auch die Unsicherheit bei der Definition. Die entscheiden- de Frage sei tatsächlich, ob eine Entfernung des Wurzelrestes nötig gewe- sen sei. Im Überweisungsschreiben vom 26. April 2016 habe Dr. med. dent. C.________ vorgeschlagen, die Wurzel 21 zu elongieren. Die Sondie- rungstiefe der Fraktur palatinal habe sie auf 12 mm festgelegt. Damit hätte die frakturierte Wurzel (21 mm Länge) um die frakturierten 12 mm elongiert werden müssen (S. 1). Dies sei biologisch und biomechanisch nicht mög- lich und würde die nun so verkürzte Wurzel nach der Elongation für eine Rekonstruktion unbrauchbar machen. Der Aufwand für einen Lücken- schluss sei sicherlich zeitlich etwas grösser, der gebotene Unfallzahnersatz

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 11 sei aber vital und gesund. Die Gesamtkosten würden auf das Leben des Beschwerdeführers mit Lückenschluss einen Bruchteil des alternativ künst- lichen Zahnersatzes betragen. Die Wirtschaftlichkeit sei deutlich auf der Lückenschlussseite. Die Entfernung der frakturierten Wurzel sei richtig und nötig gewesen. Die von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagene Rekon- struktion des frakturierten Zahnes müsste mindestens alle 15 maximal 20 Jahre wiederholt werden, was bei einer Lebenserwartung von 85 Jahren ebenfalls mitberücksichtigt werden müsse (S. 2). 3.3 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge- ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 127, 125 V 351 E. 3a S. 352). Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis- wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs- sigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem An- stellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Gleiches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wiederholt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut- achters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354). 3.4 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspra- cheentscheid massgeblich auf die zwei Stellungnahmen ihres Ver- trauenszahnarztes Dr. med. dent. E.________ vom 11. März 2017 (AB 12)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 12 und 25. Juni 2017 (AB 16). Diese Aktenberichte erfüllen die von der höch- strichterlichen Rechtsprechung an den Beweiswert eines medizinischen Berichts gestellten Anforderungen (vgl. E. 3.3 hiervor). Dass der Vertrau- enszahnarzt keine eigene Untersuchung durchgeführt hat, schadet nicht. Denn die Voraussetzungen für einen rechtsgenüglichen Aktenbericht (RKUV 2006 U 578 S. 175 E. 3.4, 1988 U 56 S. 371 E. 5b) sind vorliegend erfüllt. Insbesondere sind Anamnese und Verlauf ausführlich in den Akten dokumentiert. Dr. med. dent. E.________ hat gestützt auf die medizini- schen Vorakten – und dabei insbesondere die zahlreichen bildgebenden Untersuchungen – nachvollziehbar dargelegt, dass die von Dr. med. dent. D.________ vorgeschlagene kieferorthopädische Behandlung (Lücken- schluss mittels Mesialisierung) namentlich das Kriterium der Zweckmässig- keit (vgl. E. 2.2.2 hiervor) nicht erfüllt (AB 12 S. 2 f.; 16 S. 2). Darauf ist abzustellen. Soweit Dr. med. dent. D.________ im Bericht vom 13. Mai 2019 (BB 4) die Entfernung der Wurzel des Zahns 21 aufgrund einer bestehenden Wurzel- fraktur am besagten Zahn als notwendig und im Bericht vom 13. Mai 2017 (AB 14) die von ihm vorgeschlagene Behandlung (Lückenschluss) als die mit Abstand die vernünftigste, günstigste, nachhaltigste und ästhetischste Lösung bezeichnet hat, vermag dies die Einschätzung von Dr. med. dent. E.________ nicht in Zweifel zu ziehen. Der Vertrauenszahnarzt hat einläss- lich und plausibel begründet, warum eine Mesialisierung im vorliegenden Fall nicht indiziert ist resp. war. Dabei legte er insbesondere unter Berück- sichtigung der nach den Unfällen vom 4. Januar und 30. März 2016 erstell- ten bildgebenden Untersuchungen nachvollziehbar dar, dass – entgegen den Ausführungen von Dr. med. dent. D.________ – keine Wurzelfraktur am Zahn 21 bestanden habe, weshalb eine Extraktion des besagten Zahns nicht adäquat gewesen sei. Vielmehr hätte die Wurzel als Basis für einen Kronenersatz verwendet werden können (AB 12, 16, 31). Diese Beurteilung überzeugt und steht zudem im Einklang mit derjenigen von Dr. med. dent. C.________, die im Überweisungsschreiben vom 26. April 2016 (AB 32) eine Extrusion des Zahns 21 vorschlug. Dabei hielt sie explizit fest, dass auf dem DVT keine Fraktur an der Wurzel 21 erkennbar sei. Darüber hin- aus reichte Dr. med. dent. D.________ trotz entsprechender Aufforderung (vgl. AB 31 S. 3) weder im Verwaltungsverfahren noch im vorliegenden

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 13 Beschwerdeverfahren Dokumente ein, welche die erwähnte Wurzelfraktur 21 belegen würden. Damit ist der Nachweis für das Bestehen einer Wurzel- fraktur 21 nicht erbracht worden. Die Folgen dieser Beweislosigkeit hat der Beschwerdeführer als diejenige Partei, die aus dem unbewiesen gebliebe- nen Sachverhalt Rechte ableiten will, zu tragen (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429, 138 V 218 E. 6 S. 222). Von weiteren diesbezüglichen Abklärungen ist kein weiterer Erkenntnisgewinn zu erwarten (antizipierte Beweiswürdi- gung, BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236, 124 V 90 E. 4b S. 94, 122 V 157 E. 1d S. 162; SVR 2017 ALV Nr. 6 S. 18 E. 4.2). An der schlüssigen Einschätzung von Dr. med. dent. E.________ ändert

– entgegen der Auffassung in der Beschwerde (S. 4 Art. 3) – ebenfalls nichts, dass PD Dr. med. dent. G.________ in den Berichten vom 7. De- zember 2017 (AB 27 S. 2 f.) und vom 10. Januar 2019 (BB 3) zum Schluss kam, dass ein Lückenschluss langfristig mit geringeren Kosten verbunden und deshalb einer prothetischen Lösung vorzuziehen sei. Wie die Be- schwerdegegnerin zu Recht ausgeführt hat, sind die Ausführungen von PD Dr. med. dent. et Odont. Dr. G.________ sehr generell gehalten. Dabei machte er Ausführungen zur Abwägung zwischen Mesialisierung (Lücken- schluss) und Lückenversorgung ohne auf den konkreten Fall und insbe- sondere die Beurteilung von Dr. med. dent. E.________ einzugehen. Aus- serdem nahm er zu der im vorliegenden Fall massgebenden Frage des Bestehens einer Wurzelfraktur 21 resp. der Notwendigkeit der Extraktion des besagten Zahns nicht Stellung. Der Sachverhalt ist somit gestützt auf die im Recht liegenden Berichte hin- reichend erstellt, weshalb – entgegen dem Eventualantrag in der Be- schwerde (S. 2) – auf weitere Beweiserhebungen zu verzichten ist (antizi- pierte Beweiswürdigung). 3.5 Nach dem Darlegten ist die Zweckmässigkeit der von Dr. med. dent. D.________ vorgesehenen kieferorthopädischen Behandlung nicht über- wiegend wahrscheinlich erstellt. Da die Kriterien der Wirksamkeit, Zweck- mässigkeit und Wirtschaftlichkeit kumulativ erfüllt sein müssen (vgl. E. 2.2 hiervor) und bereits die Zweckmässigkeit nicht gegeben ist, erübrigt sich die Prüfung der beiden weiteren Kriterien.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 14 Damit hat die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für die von Dr. med. dent. D.________ vorgesehene kieferorthopädische Behandlung zu Recht verneint. Der angefochtene Einspracheentscheid ist nicht zu be- anstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. 4. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par- teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Demnach entscheidet die Einzelrichterin: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien- tschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwalt B.________ z.H. des Beschwerdeführers

- Progrès Versicherungen

- Bundesamt für Gesundheit Die Einzelrichterin: Die Gerichtsschreiberin:

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Sept. 2019, KV/19/20, Seite 15 Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.