200 2018 508

200 18 508 KV

LOU/PES/LAB

Verwaltungsgericht des Kantons Bern

Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 30. Januar 2020

Verwaltungsrichter Loosli

Gerichtsschreiber Peter

A.________,

B.________,

C.________,

alle vertreten durch Rechtsanwalt D.________

Beschwerdeführer

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Beschwerdegegnerin

Spitex E.________

Beigeladene

in Sachen

F.________ sel.

betreffend Einspracheentscheid vom 7. Juni 2018

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 2

Sachverhalt:

A.

Der 1933 geborene F.________ sel. (nachfolgend Versicherter) war bei der

Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend Atupri bzw. Beschwerde-

gegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er wurde wegen Krankheit

durch die Spitex E.________ (nachfolgend Spitex bzw. Beigeladene) un-

terstützt. Letztere ersuchte mit Bedarfsmeldeformular vom 10. Juli 2017 um

Kostengutsprache für Pflegeleistungen von total 158 h 48 min pro Quartal

für den Zeitraum von 5. Juli 2017 bis 4. Januar 2018 (Akten der Atupri

[act. II] 4). Mit an die Spitex adressierter Kostengutsprache vom 15. Sep-

tember 2017 sprach die Atupri für den Zeitraum von 27. Juli 2017 bis

26. Januar 2018 für Abklärung und Beratung 1 h, für Behandlungspflege

9 h und für die Grundpflege 60 h pro Quartal zu (act. II 1.1). Nach einer

Überprüfung der Pflegesituation durch den vertrauensärztlichen Dienst

der Atupri mit Hausbesuch vom 31. Oktober 2017 (vgl. AB 3) revidierte

diese die Kostengutsprache vom 15. September 2017 mit neuer Kosten-

gutsprache vom 18. Dezember 2017 und sprach für den Zeitraum von

5. Juli 2017 bis 4. Januar 2018 für Abklärung und Beratung neu 1.5 h, für

Behandlungspflege 24 h und für die Grundpflege 29.25 h pro Quartal zu

(act. II 1.3). Die gleiche Kostengutsprache erteilte sie am 12. Januar 2018

für den Zeitraum von 5. Januar bis 4. Juli 2018 (act. II 1.4), für welchen die

Spitex mit Bedarfsmeldeformular vom 4. Januar 2018 (act. II 5) Kostengut-

sprache für Pflegeleistungen von total 142 h 21 min pro Quartal beantragt

hatte.

Dem Ersuchen des Versicherten um eine anfechtbare Verfügung in Bezug

auf beide Zeitperioden (act. II 1.5) kam die Atupri am 21. Februar 2018

nach (act. II 1.6). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache des

Versicherten (act. II 1.7) wies sie mit Einspracheentscheid vom 7. Juni

2018 (act. II 1) ab.

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B.

Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte, vertreten durch

Rechtsanwalt D.________, am 5. Juli 2018 Beschwerde mit dem Rechts-

begehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei ihm Kos-

tengutsprache für die Spitexperioden von 5. Juli 2017 bis 4. Januar 2018

und 5. Januar bis 4. Juli 2018 gemäss den Bedarfsmeldeformularen für

Spitexleistungen zu gewähren – unter Kostenfolge.

Mit Beschwerdeantwort vom 7. August 2018 beantragt die Beschwerde-

gegnerin, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen.

Mit prozessleitender Verfügung vom 5. Juli 2019 wurde die Spitex

E.________ zum Verfahren beigeladen und ersucht mitzuteilen, ob und in

welchem Umfang ihr die durch sie für den Versicherten erbrachten Leistun-

gen durch die Beschwerdegegnerin direkt entschädigt worden seien oder

noch offene Entschädigungsforderungen bestünden. Dabei habe sie die in

Rechnung gestellten Leistungen und die von der Beschwerdegegnerin er-

brachten Entschädigungen mit geeigneten Unterlagen zu belegen.

Hierauf reichte die Beigeladene eine Liste „offene Posten Debitoren“

(act. III 1) zu den Akten. Insgesamt seien von ihr für den Versicherten er-

brachte Leistungen im Umfang von Fr. 16‘047.30 von der Beschwerdegeg-

nerin unentschädigt geblieben. Belege zu den in Rechnung gestellten Leis-

tungen wurden nicht eingereicht. Die Beigeladene wurde deshalb mit pro-

zessleitender Verfügung vom 28. August 2019 ersucht, Belege zu den in

der hier fraglichen Zeit vom 5. Juli 2017 bis zum 4. Juli 2018 in Rechnung

gestellten Leistungen nachzureichen und Stellung zu nehmen zu allfälligen

von ihrer Forderung abweichenden Entschädigungszahlungen der Be-

schwerdegegnerin.

Am 15. Oktober 2019 ging dem Gericht eine Stellungnahme der Beigela-

denen inkl. diverser Beilagen zu. Die Parteien erhielten hierauf Gelegen-

heit, in Kenntnis dieser Eingabe samt Beilagen Schlussbemerkungen ein-

zureichen.

Im Rahmen der Schlussbemerkungen vom 29. Oktober resp. 25. Novem-

ber 2019 hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 4

Nachdem der Versicherte gemäss den Schlussbemerkungen der Be-

schwerdegegnerin am 12. Oktober 2018 verstorben war, wurde dessen

Rechtsvertreter ersucht mitzuteilen, ob und wenn ja, wann genau der Ver-

sicherte verstorben ist (und dies gegebenenfalls mit geeigneten Urkunden

zu belegen) sowie diesfalls bekannt zu geben und zu belegen, wer die

Erben sind und ob diese bei Annahme der Erbschaft das Verfahren weiter-

führen wollen.

Mit Eingabe vom 3. Dezember 2019 bestätigte Rechtsanwalt D.________,

dass der Versicherte am 12. Oktober 2018 verstorben ist. Dessen drei

Söhne seien die Erben. Diese hätten den Nachlass angenommen und woll-

ten das Verfahren weiterführen.

Nach Feststellung des Gerichts, dass der Versicherte am 12. Oktober 2018

verstorben ist und als anerkannte gesetzliche Erben A.________,

B.________ und C.________ hinterliess, welche das vorliegende Verfah-

ren fortführen wollen, wurden nach Aufforderung mit prozessleitender Ver-

fügung vom 4. Dezember 2019 deren Vollmachten eingereicht. Sodann

wurde das Beweisverfahren geschlossen.

Erwägungen:

1.

1.1

Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-

rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des

Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-

anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide.

Der Versicherte war im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen

nicht durchgedrungen. Mit dem Erwerb der Erbschaft durch die gesetzli-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 5

chen Erben sind diese nunmehr an die Stelle des am 12. Oktober 2018

verstorbenen Versicherten getreten (Art. 560 Abs. 1 und 2 des Schweizeri-

schen Zivilgesetzbuches [ZGB; SR 210]; vgl. BGE 136 V 7 E. 2.1.2 S. 10;

act. I 13 ff.) und demzufolge durch den angefochtenen Entscheid berührt.

Da seitens der Spitex nach erfolgter direkter Entschädigung durch die Be-

schwerdegegnerin im Rahmen des Zahlungssystems des tiers payant noch

ungedeckte Kosten für erbrachte Leistungen im Umfang von Fr. 16‘047.30

bestehen (act. III 1) – wovon der grösste Teil auf den vorliegend zu beurtei-

lenden Zeitraum entfällt (vgl. act. IIIA 1) – haben die Beschwerdeführer

ohne weiteres ein schutzwürdiges Interesse an einer Aufhebung oder Än-

derung des angefochtenen Entscheids, würde mit einer Gutheissung der

Beschwerde die Beschwerdegegnerin doch unmittelbar verurteilt, die ent-

sprechenden Leistungen zu bezahlen, womit die Beschwerdeführer keine

allfällige Nachforderung der Spitex mehr zu gewärtigen hätten. Die Be-

schwerdeführer sind somit zur Beschwerde berechtigt (Art. 59 ATSG). Die

örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestim-

mungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81

Abs. 1 in Verbindung mit Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai

1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten

sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2

Angefochten ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin

vom 7. Juni 2018 (act. II 1). Streitig und zu prüfen ist der Umfang des An-

spruchs des Versicherten auf Spitexleistungen für die Zeit von 5. Juli 2017

bis 4. Juli 2018. Bei von der Beschwerdegegnerin ungedeckt gebliebenen

Spitexkosten von total Fr. 16‘047.30 (act. III 1) liegt der Streitwert bezogen

auf den vorliegend relevanten Zeitraum (5. Juli 2017 bis 4. Juli 2018) klare-

rweise unter Fr. 20'000.-- (vgl. act. IIIA 1), weshalb die Beurteilung der Be-

schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.3

Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an

die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG;

Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

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2.1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-

ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit

und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März

1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen

nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaft-

lich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119). Laut

Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung

einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen

Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in

Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der

Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der

Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge

differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der

Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen

Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz

1 und 2 KVG).

2.2

Der entsprechende Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 33

lit. b, h und i der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversiche-

rung (KVV, SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Verordnung des Eidgenössischen

Departements des Innern (EDI) vom 29. September 1995 über Leistungen

in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leis-

tungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben. Gemäss Art. 7

Abs. 1 KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Un-

tersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der

Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf

ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag von Pflegefachfrauen

und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV), von Organisationen der Kranken-

pflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) oder von Pflegeheimen (Art. 39

Abs. 3 KVG) erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die

Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Ab-

klärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und Behand-

lung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c).

2.2.1

Die Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a)

umfassen die Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 7

sowie die Planung der notwendigen Massnahmen. Des Weiteren umfassen

sie die Beratung des Patienten sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an

der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege,

insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von

Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme

der notwendigen Kontrollen. Schliesslich sind die Koordination der Mass-

nahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen

und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen

umfasst.

2.2.2

Die Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen nach lit. b sind

in einem 14 Positionen umfassenden Leistungskatalog spezifiziert. Sie um-

fassen:

1.

Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem,

Gewicht),

2.

einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,

3.

Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,

4.

Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalati-

on, einfache Atemübungen, Absaugen),

5.

Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen

pflegerischen Massnahmen,

6.

Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,

7.

Verabreichung von Medikamenten sowie die Dokumentation der

damit verbundenen Tätigkeiten,

8.

enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,

9.

Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen

und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhal-

tung von vitalen Funktionen dienen,

10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus-

und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und

Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,

11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darm-

entleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,

12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; die Anwendung von Wi-

ckeln, Packungen und Fangopackungen,

13. pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie

im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung

im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,

14. Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituatio-

nen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder

Fremdgefährdung.

2.2.3

Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) gehört einerseits die

allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche Tätigkeiten nicht selber aus-

führen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen;

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 8

Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe,

Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten

Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An-

und Auskleiden, beim Essen und Trinken. Andererseits gehören dazu

Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Per-

sonen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und

Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur

Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz

von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

2.3

Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und

masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzel-

fall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2

KVG; BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188).

Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Pflegefach-

frauen und -männern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe

zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung für die

erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und

der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV

in der vorliegend anwendbaren, bis 31. Dezember 2019 in Kraft gewesenen

Fassung). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsitua-

tion des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfelds und

des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV in der vorlie-

gend anwendbaren, bis 31. Dezember 2019 in Kraft gewesenen Fassung).

Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem

von den Tarifpartnern geschaffenen einheitlichen Formular festgehalten,

worin insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8

Abs. 3 KLV in der vorliegend anwendbaren, bis 31. Dezember 2019 in Kraft

gewesenen Fassung). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm

die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Art. 8

Abs. 5 KLV in der vorliegend anwendbaren, bis 31. Dezember 2019 in Kraft

gewesenen Fassung). Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrau-

ensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrachten

Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Es können nur Leistungen

vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 9

sind (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188 und E. 3.3 S. 190; Entscheid des

Bundesgerichts [BGer] vom 6. Dezember 2018, 9C_912/2017, E. 2.3.1).

2.4

Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf

Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der

Leitung des Spitex-Vereins und der für die Anordnung der Leistungen zu-

ständigen Arztperson. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massge-

bend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hin-

blick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV über-

prüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen

Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur

zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich bei der Leistungen anordnen-

den Arztperson um den Hausarzt oder die Hausärztin handelt, der oder die

jederzeit über den Gesundheitszustand der versicherten Person im Bilde

ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete

Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sind (Entscheide des BGer vom 6. Dezember 2018, 9C_912/

2017, E. 4.3, vom 16. Oktober 2018, 9C_1/2018, E. 4.2.2.2, vom 20. Juni

2013, 9C_528/2012, E. 4). Soweit der RAI-HC-Katalog, der zwar keinen

normativen Charakter hat und für den Richter nicht verbindlich ist, eine dem

Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren

gesetzlichen Bestimmungen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer

Entscheidung mitberücksichtigen (BGer 9C_528/2012, E. 4).

3.

3.1

Die Beigeladene erfüllt unbestrittenermassen die für die Zulassung

als Leistungserbringerin für die Krankenversicherung geltenden Anforde-

rungen (Art. 51 KVV). Die formellen Voraussetzungen für eine Vergütung

der streitigen Massnahmen durch den Krankenversicherer sind damit er-

füllt. Weiter ist aufgrund der Akten erstellt, dass der verstorbene Versicher-

te mit Jahrgang 1933 im vorliegend relevanten Zeitraum an zahlreichen

Erkrankungen gelitten hat, vorab an Multiplem Myelom, Lungenproblemen

(COPD, Pneumonien u.a.), Diabetes mellitus Typ 2, Gicht, Herz- und Nie-

reninsuffizienz u.a.m. (vgl. act. I 6 und act. I 11). Es lag somit ein Gesund-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 10

heitsschaden mit Krankheitswert vor, welcher grundsätzlich Anspruch auf

Leistungen nach Art. 7 KLV zu begründen vermag. Einigkeit besteht so-

dann für den vorliegend relevanten Zeitraum über die Zweckmässigkeit der

Pflege zu Hause. Uneinigkeit besteht hingegen hinsichtlich des Umfangs

des Anspruchs auf Spitexleistungen resp. ob die Beschwerdegegnerin den

mit den Bedarfsmeldeformularen für die Zeit vom 5. Juli 2017 bis 4. Juli

2018 geltend gemachten Anspruch (vgl. act. II 4 und act. II 5) zu Recht

gekürzt hat (vgl. act. II 1).

3.2

Für Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (vgl.

E. 2.2.1 hiervor) wird in den Bedarfsmeldeformularen für die Periode vom

5. Juli 2017 bis 4. Januar 2018 (nachfolgend Periode 1) ein Zeitbedarf von

7 h 5 min (act. II 4) und für die Periode vom 5. Januar bis 4. Juli 2018

(nachfolgend Periode 2) ein solcher von 7 h 9 min (act. II 5) pro Monat gel-

tend gemacht. Die Beschwerdegegnerin anerkennt die drei Leistungsposi-

tionen Nr. 10907, 10912 und 10909 (vgl. dazu RAI-Home-Care Handbuch

Schweiz; AB 7), jedoch nur im Rahmen der RAI-Home-Care Richtzeiten

einmal monatlich statt wie beantragt einmal pro Woche (vgl. act. II 1 S. 3

Ziff. 8). Entgegen ihrer Darstellung und derjenigen im sehr knapp gehalte-

nen Bericht des Vertrauensarztes (act. II 3) ist aber der geltend gemachte

Aufwand für Konsultationen Arzt – Spitex (Nr. 10907) dokumentiert, indem

regelmässig telefonisch mit den behandelnden Ärzten koordiniert wurde

(vgl. act. IIIA 6, Einträge vom 6., 20., 25. (2x), 27. Juli, 23., 27., 28., 31. Au-

gust 2017 usw.). Mit Blick auf den unbestritten stetig schlechteren Gesund-

heitszustand des mittlerweile verstorbenen Versicherten, der palliativ be-

treut wurde, ist damit überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen, dass die

Konsultation und Koordination im geltend gemachten Umfang wöchentlich

notwendig war, ebenso die Pflegeanleitungen, die auch infolge erheblicher

und unbestrittener Ermüdung und komplexer Krankheit bei instabilem All-

gemeinzustand (vgl. Diagnosen in act. I 6 und act. I 11 sowie die Eingabe

der Beigeladenen vom 14. Oktober 2019) erforderlich und in palliativer Si-

tuation ausgewiesen ist (vgl. Bemerkungen in act. II 4 S. 2 und act. II 5

S. 2). Überdies ergaben sich immer wieder Komplikationen mit vorüberge-

henden Hospitalisationen, was einen über den Richtlinien gemäss RAI-HC-

Katalog liegenden Koordinationsbedarf begründet (vgl. act. I 9). Insofern

erscheint der von der Beschwerdegegnerin herangezogene Ansatz von

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 11

1.5 Stunden an sich korrekt, jedoch wöchentlich und nicht monatlich, ins-

gesamt also ein zeitlicher Aufwand von 6 Stunden pro Monat für beide Pe-

rioden. Der Einspracheentscheid ist entsprechend zu korrigieren.

3.3

Hinsichtlich Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (vgl.

E. 2.2.2 hiervor) decken sich die Anpassungen der Beschwerdegegnerin

für das Richten der Medikamente und deren Abgabe (vgl. act. II 1 S. 3 f.

Ziff. 9) mit den Unterlagen der Beigeladenen (vgl. act. IIA) und den Er-

kenntnissen aus dem Hausbesuch wie auch mit der Beurteilung durch den

Vertrauensarzt (vgl. act. II 3). Sie sind entsprechend zu schützen. Gleiches

gilt bezüglich der Nagelpflege.

Die im Einspracheentscheid anerkannten Zeiten für die Messung der Vital-

zeichen decken sich – ausser in Bezug auf die Gewichtsmessung und

Ödemdokumentation im Sinne von Leistungsposition Nr. 10806 in der Peri-

ode 2 – mit den Bedarfsmeldeformularen (vgl. act. II 4 und act. II 5) und

sind nicht zu beanstanden. Ein höherer Bedarf wird einzig in Bezug auf die

Gewichtsmessung und Ödemdokumentation geltend gemacht. Diesbezüg-

lich liegt eine ärztliche Verordnung vom 18. April 2018 (act. I 5) in den Ak-

ten, aus der eine rasant schnelle Wassereinlagerung in den Beinen mit

Ödemen und die Notwendigkeit des Erreichens und Haltens eines Zielge-

wichts von – bei Muskelabbau – neu 77 kg hervorgehen. Mit der Verord-

nung vom 18. April 2018 ist die gemeldete Notwendigkeit einer dreimaligen

Gewichtskontrolle pro Woche für die Periode 2 ohne weiteres ausgewie-

sen. Hiergegen wird vom Vertrauensarzt nichts eingewendet (vgl. act. II 3).

Für die Periode 2 ist somit ein zeitlicher Zuschlag von 10 Minuten pro Wo-

che (2 x 5 Minuten) resp. 40 Minuten pro Monat zusätzlich zu berücksichti-

gen. Der Einspracheentscheid ist entsprechend zu korrigieren.

Die Leistungsposition Nr. 10617 (Haut einreiben) lehnte die Beschwerde-

gegnerin mit nachvollziehbarer und den Akten übereinstimmender Begrün-

dung ab (vgl. act. II 1 S. 4). Von Seiten der Beschwerdeführenden wird

hiergegen nichts vorgebracht. Für diese Leistungsposition liegt keine ärztli-

che Anordnung vor. Die Ablehnung ist somit zu schützen.

Ebenso zu schützen ist die Leistungsablehnung hinsichtlich der Position

Nr. 10701 „Kleiner Verband“. Zwar hat die Beigeladene nachträglich eine

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Wunddokumentation zum linken Fuss eingereicht (vgl. act. IIIA 4). Diese

beginnt jedoch erst mit dem 8. Juli 2018 und belegt demnach die entspre-

chende Pflegeindikation erst für die Zeit nach dem hier massgebenden

Zeitraum. Sie ist vorliegend somit unbeachtlich. Für den hier relevanten

Zeitraum ist keine Wunde dokumentiert und die entsprechende Leistungs-

position von der Beschwerdegegnerin somit zu Recht nicht übernommen

worden.

Zusammenfassend ist im Vergleich zum Einspracheentscheid für Mass-

nahmen der Untersuchung und Behandlung ein Zuschlag von 40 Minuten

pro Monat für die Periode 2 wegen indizierter vermehrter Gewichtskontrolle

zu gewähren.

3.4

Gemäss Diagnoseliste (act. I 6) war der Versicherte adipös und

laut Bedarfsmeldung stark verlangsamt und schwer zu bewegen resp. zu

positionieren (vgl. act. II 4 S. 2 und act. II 5 S. 2). Dies wird vom Hausarzt

mit Bericht vom 11. Juli 2018 bestätigt, indem er darin die Mobilität infolge

diverser Diagnosen als eingeschränkt bezeichnet (act. I 11). Bei dieser

Ausgangslage kann auf die diametral abweichende Darstellung im vertrau-

ensärztlichen Bericht (act. II 3) rechtsprechungsgemäss nicht abgestellt

werden (vgl. Entscheide des BGer vom 6. Dezember 2018, 9C_912/2017,

E. 4.3, vom 31. Oktober 2012, 9C_365/2012, E. 4.1 sowie Entscheid des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom

25. Mai 2001, K 161/00, E. 4b). Sodann wurden dem Versicherten Kom-

pressionsstrümpfe resp. -verbände ärztlich verordnet, weshalb die entspre-

chenden Leistungen von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.

Die Beinverbände sind vom Hausarzt als sehr aufwendig bezeichnet wor-

den und die Verbandswechsel gut dokumentiert (vgl. act. I 11 sowie

act. IIIA 6). Hiergegen erhob der Vertrauensarzt denn auch keine Einwände

(seine Kritik am gemeldeten Bedarf für Verbandswechsel bezieht sich allein

auf die geltend gemachten Wundverbände im Rahmen der Behandlungs-

pflege; vgl. E. 3.3 hiervor). Hinsichtlich Körperwäsche stimmen die Parteien

darin überein, dass es sich nicht um eine Ganzwäsche im Bad, sondern

grundsätzlich um Teilwaschungen im Bett handelte (vgl. act. II 4 S. 2 und

act. II 5 S. 2 mit act. II 3 S. 2). Diesbezüglich ist jedoch zu beachten, dass

beim Versicherten eine palliative Situation mit unbestritten grosser Müdig-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 13

keit, stets wechselnden Verhältnissen und instabilem Allgemeinzustand

vorlag (vgl. Eingabe der Beigeladenen vom 14. Oktober 2019 inkl. Beila-

gen). Vor diesem Hintergrund ist die vom Vertrauensarzt empfohlene Kos-

tenübernahme von 9.75 Stunden pro Monat für die Grundpflege (vgl.

act. III 3 S. 2) nicht nachvollziehbar. Abgestellt auf die beiden Bedarfsmel-

dungen ist die verordnete Grundpflege von 23 h 15 min pro Monat für die

Periode 1 (vgl. act. II 4) und von 19 h 12 min pro Monat für die Periode 2

(vgl. act. II 5) durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen.

3.5

Zusammenfassend ist in teilweiser Gutheissung der Beschwerde

der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom

7. Juni 2018 (act. II 1) dahingehend abzuändern, als für Massnahmen der

Abklärung, Beratung und Koordination für die Zeit vom 5. Juli 2017 bis

4. Juli 2018 6 h pro Monat, für Massnahmen der Untersuchung und Be-

handlung für die Zeit vom 5. Juli 2017 bis 4. Januar 2018 8 h pro Monat

und für die Zeit vom 5. Januar bis 4. Juli 2018 8 h 40 min pro Monat sowie

für Massnamen der Grundpflege für die Zeit vom 5. Juli 2017 bis 4. Januar

2018 23 h 15 min pro Monat und für die Zeit vom 5. Januar bis 4. Juli 2018

19 h 12 min pro Monat zu vergüten sind. Soweit weitergehend ist die Be-

schwerde abzuweisen.

4.

4.1

In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG

sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2

Nach der Rechtsprechung hat die beschwerdeführende Partei bei

teilweisem Obsiegen mindestens Anspruch auf eine reduzierte Parteien-

tschädigung (BGE 110 V 54 E. 3a S. 57; SVR 2003 EL Nr. 5 S. 14 E. 4.1).

Ist das Quantitative einer Leistung streitig, rechtfertigt eine "Überklagung"

eine Reduktion der Parteientschädigung nur, wenn das Rechtsbegehren

den Prozessaufwand beeinflusst hat. Diese im Bereich von Rentenan-

sprüchen entwickelte Rechtsprechung ist auch bei Streitigkeiten betreffend

die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an-

wendbar (Entscheid des BGer vom 20. Mai 2011, 9C_178/2011, E. 3.3.1).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 14

Vorliegend hat das Rechtsbegehren den Prozessaufwand nicht beeinflusst.

Eine Reduktion der Parteientschädigung wegen bloss teilweisen Obsiegens

ist damit nicht gerechtfertigt. Die von Rechtsanwalt D.________ eingereich-

te Kostennote vom 3. Dezember 2019 ist nicht zu beanstanden. Gestützt

auf diese Kostennote wird die Parteientschädigung der Beschwerdeführer

für das vorliegende Verfahren auf Fr. 2‘175.55 (Honorar Fr. 1‘915.--, Ausla-

gen Fr. 105.--, MWSt. Fr. 155.55) festgesetzt. Diesen Betrag hat die Be-

schwerdegegnerin den Beschwerdeführern zu ersetzen.

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Ein-

spracheentscheid der Atupri Gesundheitsversicherung vom 7. Juni

2018 dahingehend abgeändert, als für Massnahmen der Abklärung, Be-

ratung und Koordination für die Zeit vom 5. Juli 2017 bis 4. Juli 2018

6 Stunden pro Monat, für Massnahmen der Untersuchung und Behand-

lung für die Zeit vom 5. Juli 2017 bis 4. Januar 2018 8 Stunden pro Mo-

nat und für die Zeit vom 5. Januar bis 4. Juli 2018 8 Stunden 40 Minu-

ten pro Monat sowie für Massnamen der Grundpflege für die Zeit vom

5. Juli 2017 bis 4. Januar 2018 23 Stunden 15 Minuten pro Monat und

für die Zeit vom 5. Januar bis 4. Juli 2018 19 Stunden 12 Minuten pro

Monat zu vergüten sind. Soweit weitergehend wird die Beschwerde ab-

gewiesen. Die Sache geht zurück an die Beschwerdegegnerin zur Be-

stimmung der betragsmässigen Entschädigung anhand des vorstehend

festgelegten Bedarfs sowie zu deren Ausrichtung, soweit diese noch

nicht bezahlt wurde.

2.

Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3.

Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführern die Parteikosten,

gerichtlich bestimmt auf Fr. 2‘175.55 (inkl. Auslagen und MWSt.), zu er-

setzen.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. Jan. 2020, KV/18/508, Seite 15

4. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwalt D.________ z.H. der Beschwerdeführer

- Atupri Gesundheitsversicherung (samt Eingabe der Beschwerdefüh-

rer vom 9. Dezember 2019)

- Spitex E.________ (samt Eingabe der Beschwerdeführer vom 9. De-

zember 2019)

- Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter:

Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-

dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-

fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-

desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-

führt werden.