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200 18 454 UV KOJ/JAP/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 19. Dezember 2018 Verwaltungsrichter Kölliker, Kammerpräsident Verwaltungsrichter Scheidegger, Verwaltungsrichter Knapp Gerichtsschreiber Jakob A.________ vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. B.________ Beschwerdeführer gegen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Postfach, 8010 Zürich Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 15. Mai 2018 (Schaden-Nr. 2016 7360531)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 1963 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war über seinen Arbeitgeber bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (Allianz bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch unfallversichert, als er gemäss Bagatellunfall-Meldung am 26. Februar 2016 eine Treppenstufe verfehlte und auf das linke Knie stürzte (Akten der Allianz, Antwortbeilage [AB] 1). Mit formlosem Schreiben vom 25. Juli 2016 (AB 25) gewährte die Allianz im Zusammenhang mit diesem Ereignis zunächst für die Verletzung der Gelenksbinnenstruktur die gesetzlichen Unfallversicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung, während sie gleichzeitig eine Leistungspflicht für den Knorpelschaden und die (Partial-)Ruptur des vorderen Kreuzban- des (VKB) verneinte. Hiermit zeigte sich der Versicherte nicht einverstan- den (AB 27), worauf die Allianz gestützt auf eine medizinische Aktenbeur- teilung (AB 32, 37) mit Verfügung vom 5. Dezember 2016 (AB 38) einen Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen vollständig verneinte. Daran hielt sie auf Einsprache hin (AB 40), basierend auf erneuten medizinischen Aktenbeurteilungen (AB 59, 61, 65), mit Entscheid vom 15. Mai 2018 (AB 70) fest. B. Mit Eingabe vom 15. Juni 2018 hat der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. B.________, Beschwerde erhoben. Er beantragt, der angefochtene Einspracheentscheid sei kostenfällig aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, «die Kosten für die ACT- Behandlung» zu übernehmen; eventualiter sei die Sache zur weiteren Ab- klärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen bzw. subeventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, «Leistungen in der Höhe der Alternativbehandlung» zu bezahlen. In der Beschwerdeantwort vom 23. Juli 2018 hat die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde geschlossen.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 3 Replicando hat der Beschwerdeführer am 17. September 2018 an seinen Rechtsbegehren festgehalten und ein weiteres Beweismittel ins Recht ge- legt (Akten des Beschwerdeführers, Beschwerdebeilagen [BB] 7). Mit Duplik vom 23. Oktober 2018 hat die Beschwerdegegnerin ihren Antrag bestätigt. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Ver- waltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Ok- tober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 Abs. 1 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechts- pflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde ein- zutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 15. Mai 2018 (AB 70). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdefüh- rers auf die gesetzlichen Unfallversicherungsleistungen im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 26. Februar 2016 und dabei, gemäss seinem Haupt- begehren, insbesondere die Kostenvergütung für die mittels zwei Operatio-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 4 nen vom 15. August bzw. 19. September 2016 durchgeführte autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT; AB 49/4). Da im Zweig der obligatori- schen Unfallversicherung das Naturalleistungsprinzip gilt (vgl. FRÉSARD/MOSER-SZELESS, Unfallversicherungsrecht, in: ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, So- ziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 968 N. 196), ist das entsprechende Rechtsbegehren nach seinem erkennbaren, wirklichen Sinn (MER- KLI/AESCHLIMANN/HERZOG, Kommentar zum bernischen VRPG, 1997, Art. 32 N. 11) als Antrag um Gewährung von Heilbehandlung zu interpretie- ren. 1.3 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversi- cherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt nebst anderem einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2017 UV Nr. 8 S. 28 E. 3.3, 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1). 2.2 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 5 nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja- hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Be- dingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele («conditio sine qua non»; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). Für die Bejahung des natürli- chen Kausalzusammenhangs genügt es, wenn der Unfall für eine bestimm- te gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125, 123 V 43 E. 2b S. 45; SVR 2009 UV Nr. 3 S. 12 E. 8.3). Die Anforderungen an den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs in Medizin und Recht müssen nicht immer gänzlich deckungsgleich sein. Deshalb kann es vorkommen, dass der natürliche Kausalzusammenhang aufgrund (unfall-)medizinischer Erfahrung rechtlich bejaht wird, obwohl im Einzelfall ein strikter Beweis im medizinisch-wissenschaftlichen Sinn nicht zu erbringen ist (BGE 117 V 369 E. 3e S. 379). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs- recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu be- finden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über- haupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesund- heitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall be- standen hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 6 nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), er- reicht ist (SVR 2016 UV Nr. 18 S. 56 E. 2.1.1, 2011 UV Nr. 4 S. 13 E. 3.2; RKUV 1994 U 206 S. 328 E. 3b). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Mög- lichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfal- les genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfra- ge handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leis- tungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 13 E. 3.2). 2.3 2.3.1 Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ur- sache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt die- ses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 125 V 456 E. 5a S. 461; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 122 E. 5.2). Ob beim Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis und der eingetretenen gesundheitlichen Schädi- gung auch der erforderliche adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalzu- sammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist. Dabei hat die Beantwortung der Frage nach der Adäquanz von Unfallfolgen als einer Rechtsfrage – im Gegensatz zur Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang – nicht nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu erfolgen (BGE 112 V 30 E. 1b S. 33). 2.3.2 Bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen deckt sich die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 7 Adäquanz hat hier praktisch keine selbstständige Bedeutung (BGE 140 V 356 E. 3.2 S. 358; SVR 2017 UV Nr. 8 S. 28 E. 3.3). 3. 3.1 Dass das Ereignis vom 26. Februar 2016 die kumulativen Tatbe- standsvoraussetzungen des Unfallbegriffs gemäss Legaldefinition (vgl. E. 2.1 hiervor) erfüllt, ist zu Recht unbestritten. Für den Unfall ist in inter- temporalrechtlicher Hinsicht die bis 31. Dezember 2016 gültige Rechtslage massgebend (vgl. Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom

25. September 2015 des UVG), was sich im vorliegenden Fall indes nicht anspruchsrelevant auswirkt. 3.2 Bevor die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht mit Verfügung vom 5. Dezember 2016 (AB 38) bzw. Einspracheentscheid vom 15. Mai 2018 (AB 70) integral und ab initio verneinte, hatte sie diese mit formloser Mitteilung vom 25. Juli 2016 (AB 25) zumindest für die Verletzung der Ge- lenksbinnenstruktur des linken Knies explizit bejaht und auch einzelne Leis- tungen erbracht (AB 47). Weil sie in diesem spezifischen Zusammenhang das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen – insbesondere die leis- tungsbegründende natürliche Unfallkausalität – anerkannte, liegt die Beweislast für das Dahinfallen des diesbezüglichen Kausalzusammenhangs grundsätzlich bei ihr (vgl. Entscheid des Bundes- gerichts [BGer] vom 1. Februar 2011, 8C_895/2010, E. 5.1). Die Rechtsprechung zur Umkehr der Beweislast (vgl. E. 2.2 hiervor) kommt hingegen hinsichtlich des Knorpelschadens und der VKB-Ruptur, für welche die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht von Anfang an bestritt (AB 25), nicht zur Anwendung (vgl. Entscheide des BGer vom 14. Oktober 2015, 8C_444/2015, E. 4.6, sowie vom 15. Mai 2014, 8C_805/2013, E. 4.3). 3.3 In medizinischer Hinsicht lassen sich den Akten im Wesentlichen die folgenden Angaben entnehmen: 3.3.1 Der am 10. Mai 2016 erstkonsultierte (AB 1 Ziff. 9) Hausarzt Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, veranlasste

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 8 eine bildgebende Untersuchung des linken Kniegelenks. Die Dres. med. D.________ und E.________, beides Fachärzte für Radiologie, vermerkten im entsprechenden Befundbericht vom 12. Mai 2016 (AB 2 [= AB 8/2]) über das gleichentags (richtig wohl: am 11. Mai 2016 [vgl. BB 5]) angefertigte MRI unter anderem als führenden pathologischen Befund einen fast 1 cm2 grossen Knorpeldefekt direkt in der Tragzone des medialen Kompartiments am medialen Femurkondylus, daneben auch Partialläsionen des VKB so- wie des Ligamentum collaterale mediale (MCL), degenerative retropatelläre Knorpelveränderungen im Rahmen der Altersnorm sowie einen dem Hoffa- Fettkörper aufliegenden Bluterguss. Dr. med. C.________ diagnostizierte gestützt darauf eine unfallbedingte Knorpelfraktur (AB 3 f., 6 Ziff. 5). 3.3.2 Im Konsiliarbericht vom 3. Juni 2016 (AB 7) hielt Dr. med. F.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, als Diagnose einen drittgradigen Knorpelschaden am medialen Femurkondylus (2.0 cm x 1.2 cm) des linken Kniegelenks bei Status nach Treppensturz mit direktem Kniegelenks-Kontusionstrauma vom

26. Februar 2016 fest. Er veranlasste konventionelle Röntgenaufnahmen (Ganzbeinaufnahme bzw. Knie links mit anterior-posterior-Projektion vom

3. Juni 2016 [AB 7/6]), ging von einer traumatischen Knorpelabsprengung aus und empfahl eine ACT. 3.3.3 Die Beschwerdegegnerin legte das Dossier zur Prüfung der Kausa- lität sowie der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der vorgesehenen ACT dem medizinischen Beratungsdienst der G.________ AG vor. In der entsprechenden Aktenbeurteilung vom 12. Juli 2016 (AB 20/3-5) diagnosti- zierte Dr. med. H.________, Facharzt für Chirurgie, nebst dem Knorpel- schaden eine VKB- und MCL-Partialruptur sowie degenerative Kniege- lenksveränderungen (mukoid veränderte Menisken, retropatelläre Chon- dropathie). Er bejahte die natürliche Unfallkausalität der beklagten Be- schwerden im Sinne einer vorübergehenden Veränderung eines unfall- fremden Vorzustandes, wobei der Status quo sine vel ante am 31. Mai 2016 eingetreten sei. Unter Würdigung des MRIs vom 11. Mai 2016 vertrat er die Auffassung, die Schädigung der Gelenkbinnenstruktur (MCL- Partialruptur, Hämatom im Hoffa-Bereich) sei überwiegend wahrscheinlich unfallkausal, bezüglich des Knorpelschadens und der VKB-Partialruptur sei

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 9 eine Unfallkausalität dagegen nur möglich, nicht aber überwiegend wahr- scheinlich. Die geplante ACT sei weder zweckmässig noch wirtschaftlich und angesichts der kleinen Ausdehnung (der Defektzone) werde das End- ergebnis bei sachgerechter Behandlung (Kniearthroskopie, Knorpel- Débridement, Teilbelastung postoperativ) identisch zum Prozedere mit ACT ausfallen. 3.3.4 In weiteren Aktenbeurteilungen vom 23. August bzw. 7. Oktober 2016 (AB 32, 37) hielt Dr. med. I.________, Facharzt für Chirurgie und be- ratender Arzt der Beschwerdegegnerin, als Diagnose einen 1 cm im gröss- ten Durchmesser messenden Knorpelschaden der medialen Femurkondyle am rechten (sic!) Kniegelenk, bei gleichzeitig vorliegender Insuffizienz von VKB und MCL, fest. Er wies darauf hin, dass der Knorpelschaden im ur- sprünglichen MRI-Befundbericht (AB 2) noch mit einer Grösse von weniger als 1 cm2 beschrieben worden sei, wogegen sich in der Interpretation des Dr. med. F.________ (AB 7) unerklärlicherweise ein weit grösserer Defekt von 2.0 cm x 1.2 cm finde. Dr. med. I.________ verneinte in Bezug auf den Knorpelschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine natürliche Un- fallkausalität und ging auch hinsichtlich der VKB- und MCL-Partialruptur von einem Vorzustand aus. Er nahm an, dass es durch das Unfallereignis allenfalls zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen sei, wobei er einräumte, diese Frage liesse sich nach einer do- kumentationslosen Verzögerung von 14 Wochen, ohne brauchbare Anga- ben der Anamnese des Ereignisses sowie ohne zeitgerecht vorliegende klinische und bildgebende Untersuchungsbefunde, nicht beantworten. Auf- grund der widersprüchlichen Angaben seien jedenfalls die Kriterien zur Kostenübernahme der ACT (Defektgrösse, Begleitläsionen, bidirektionale Knieinstabilität) nicht erfüllt. 3.3.5 In einem zweizeitigen Verfahren wurde am 15. August bzw.

19. September 2016 am linken Knie des Beschwerdeführers eine ACT durchgeführt. Der erste Eingriff umfasste eine diagnostische Kniearthro- skopie, eine Entfernung freier Gelenkskörper, eine Knorpelglättung retropa- tellär, ein Débridement des Knorpelschadens des medialen Femurkondyus‘ sowie die Entnahme zweier Knorpelbiopsien für die Folgeoperation. Als Indikationsdiagnose wurde im Operationsbericht (AB 49/2) unter anderem

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 10 ein Knorpelschaden von 2.5 cm2 aufgeführt, wobei der Operateur Dr. med. F.________ aufgrund der intraoperativen Erkenntnisse einen Schaden mit einer Längsausdehnung von etwa 2.2 cm und eine Querausdehnung von etwa 1.2 cm beschrieb. Anlässlich des zweiten Eingriffs führte er die Chon- drozyten-Transplantation durch (AB 49/3; vgl. auch AB 50). Unter Berücksichtigung der bildgebenden MRI-Untersuchungen des linken Kniegelenks vom 1. Februar (AB 51; welches unter anderem einen Status nach ACT in die Belastungszone des medialen Femurkondylus über axial 1.6 cm zeigte) bzw. 9. Oktober 2017 (AB 55) beschrieb Dr. med. F.________ im Bericht vom 11. Oktober 2017 (AB 56) einen regelrechten postoperativen Verlauf und schloss die Behandlung ab. 3.3.6 Im Rahmen des Einspracheverfahrens verfasste Dr. med. J.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, als beratender Arzt der Beschwerdegegnerin am

23. Dezember 2017 eine Aktenbeurteilung (AB 59). Er diagnostizierte eine traumatische Knorpelläsion am medialen Femurkondylus links (ICD-10: S83.3), ging mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus, dass diese Gesundheitsschädigung zumindest teilweise Folge des Unfalls sei und ver- neinte das Vorliegen eines unfallfremden Vorzustandes. Er gelangte zum Schluss, dass die medizinischen Voraussetzungen zur Indikation einer ACT formal nicht erfüllt seien, da die von zwei unabhängigen Radiologen be- schriebene Defektgrösse die geforderte Mindestausdehnung klar unter- schreite. Auf keinem der verwertbaren Bilder sei ein Knorpelschaden do- kumentiert, welcher das (von Dr. med. F.________ angegebene) Ausmass von 2.2 cm x 1.2 cm erreiche. Da im Operationsbericht (AB 49/2 f.) auch nur von einer bescheidenen Delamination des Randbereiches die Rede sei, dürfte es sich bei der Schätzung des Ausmasses des Knorpelschadens (durch den Operateur) um eine eher grosszügige Interpretation handeln. Auf Rückfrage der Verwaltung (AB 60) hielt Dr. med. J.________ am

25. Januar 2018 präzisierend fest, die Informationen in Bezug auf die vor- handenen Zusatzschäden am Kniegelenk seien nicht so, dass daraus eine sichere Diagnose bezüglich eines Vorzustandes abgeleitet werden könne. Wohl hätten degenerative Veränderungen der Menisken bestanden, die Veränderungen am VKB und MCL seien dagegen nicht als vorbestehend

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 11 zu taxieren. Die vorhandenen bildgebenden Unterlagen erlaubten keine Aussage darüber, wie alt der abgebildete Knorpelschaden tatsächlich sei. Zu beachten sei aber, dass im hausärztlichen Bericht vom 23. Mai 2016 (AB 6) klar von einem akuten Schmerzereignis als Folge des Unfalls die Rede sei. Ob damit anlässlich des Unfallereignisses ein Vorzustand sym- ptomatisch geworden sei, könne nicht mit der erforderlichen Sicherheit be- urteilt werden. Jedenfalls sei radiologisch zweifelsfrei ein rezentes Trauma postuliert worden, weil anlässlich des MRIs vom 11. Mai 2016 (AB 2) im vorderen Gelenksteil ein grösserer, partiell organisierender Bluterguss dem Hoff-Fettkörper aufliegend beschrieben worden sei. Damit sei bewiesen, dass das Kniegelenk ein relevantes Trauma erlitten habe. Dieses habe zu einer – noch mehr als drei Monate später sichtbaren – Blutung im vorderen Gelenksteil geführt. Ein Trauma, das eine derartige Blutung zur Folge ha- be, sei geeignet, den beschriebenen medialen Knorpelschaden zu verursa- chen (AB 61). 3.3.7 Dr. med. F.________ äusserte sich am 1. Februar 2018 dahinge- hend, dass auf dem 11. Arthroskopie-Bild (AB 50/16 [=BB 6]) der skalierte Tasthaken zu sehen sei, bei welchem jede Lasermarkierung einer Distanz von 5 mm entspreche. Auch bei vorsichtiger Defektgrössenbestimmung sei eine Längsausdehnung des Schadens von 20 mm nachvollziehbar. Auch eine Querausdehnung des teils ausgefransten Schadens von mindestens 10 mm erscheine uneingeschränkt nachvollziehbar. Im initialen MRI vom

11. Mai 2016 (AB 2) sei nicht nur ein Knorpeldefekt von 1 cm2 angeführt, sondern auch dezidiert festgehalten worden, dass ein relevantes Begleitö- dem bestanden habe, dass aber noch keine bandförmige Nekrose vorliege. Eine solche Beschreibung impliziere ein grösseres Trauma. Es sei bekannt, dass bei entsprechendem Impact im Rahmen des Unfallereignisses Ge- lenkknorpelschäden eintreten könnten, welche in der initialen Bildgebung nicht zwingend ersichtlich sein müssten, später aber – als Folge des Un- falls – sehr wohl Relevanz bekämen. Schliesslich könne die Bemessung des Unfall-MRIs (AB 2) sehr wohl so erfolgen, wie er dies im Konsiliarbe- richt (AB 7) vermerkt habe, sofern man nicht nur das hauptgeschädigte Knorpelareal berücksichtige, sondern auch die Defektausläufer, die Defekt- geometrie und somit das nach Präparation des Knorpelschadens zur Schaffung stabiler Ränder resultierende Defektausmass bereits initial mit-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 12 berücksichtige. Die Defektgrösse habe eine Fläche von 2 cm2 überschrit- ten, weshalb die ACT sehr wohl indiziert gewesen sei (AB 63). Nachdem Dr. med. J.________ in einer Stellungnahme vom 22. Februar 2018 (AB 65) argumentiert hatte, dass auf keinem der Operationsbilder (AB 50/3-28) ein Tasthaken mit Lasermarkierung ersichtlich sei, legte Dr. med. F.________ mit E-Mail vom 12. Juni 2018 (BB 3) ein Bild des initialen MRIs vom 11. Mai 2016 mit Vermassung der Defektzone (20.1 mm x 11.3 mm) auf (BB 5). Gleichzeitig erklärte er unter Verweis auf eine beige- legte wissenschaftliche Arbeit (BB 4), kernspintomographisch erfolge häufig eine Unterschätzung der realen Defektgrösse, es bestehe ein ganz eklatan- ter Unterschied zwischen der kernspintomographischen und der intraopera- tiven, absolut objektiven Visualisierung. 3.3.8 Im Rahmen des rechtshängigen Beschwerdeverfahrens hat die Be- schwerdegegnerin auf Empfehlung von Dr. med. J.________ (AB 74) eine «Zweitmeinung» zur initialen MRI-Untersuchung durch Prof. Dr. med. K.________, Facharzt für Radiologie, veranlasst. Dieser ist im Bericht vom

2. Juli 2018 (AB 77) zum Schluss gelangt, dass der tief reichende Knorpel- defekt (Grad IV) im gewichtstragenden Abschnitt des medialen Femurkon- dylus links eine Ausdehnung von 1.2 cm2 habe. 3.3.9 Dr. med. F.________ hat mit E-Mail vom 9. August 2018 (BB 7) nochmals darauf hingewiesen, dass sich die Beurteilung der Grösse des Knorpelschadens radiologisch und klinisch intraoperativ unterscheide. Im MRI würden nur die Knorpelareale detektiert, welche fehlten, nicht aber die Bereiche erfasst, in denen der Knorpel von der Unterfläche abgelöst (dela- miniert) oder strukturell aufgebrochen ist. Gemäss einer wissenschaftlichen Publikation betrage die durchschnittliche Abweichung im Sinne einer Un- terschätzung der Defektgrösse 70 %. Diese Differenz treffe auch beim Be- schwerdeführer zu, so dass trotz der radiologischen Messung von 1.23 cm2 ein tatsächliches Defektflächenausmass von über 2 cm2 vorgelegen habe. 3.4 Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu- chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt- nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 13 medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus- schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her- kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtli- cher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsin- ternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (RKUV 2001 KV 189 S. 492 E. 5b). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1 S. 65). 3.5 Die natürliche Unfallkausalität der linksseitigen Knieverletzung ist aufgrund der medizinischen Aktenlage ausgewiesen. Zwar ging Dr. med. H.________ davon aus, dass lediglich die Schädigung der Gelenkbinnen- struktur mit dem erforderlichen Beweisgrad vom Unfall herrühre, jene des Knorpelschadens und des VKB hingegen nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal sei (AB 20/4 Ziff. 9). Auch Dr. med. I.________ verneinte die Unfallkausalität in Bezug auf den Knorpelschaden (AB 32/3 f. Ziff. 2.1), wobei er im Widerspruch dazu eine vorübergehende Verschlimmerung ei- nes krankhaften Vorzustandes postulierte (AB 32/4 Ziff. 2.3) und damit dem Ereignis vom 26. Februar 2016 zumindest eine Teilkausalität beimass. Die- sen Widerspruch vermochte er in seiner ergänzenden Stellungnahme vom

7. Oktober 2016 (AB 37) nicht vollständig auszuräumen. Dr. med. J.________ zeigte jedoch letztlich nachvollziehbar und überzeugend auf, dass auch dieser spezifische Kniegelenksschaden auf das versicherte Er- eignis zurückzuführen ist (AB 59/5 Ziff. 2.1, 61/2 Ziff. 1). Dass dieser bera- tende Arzt der Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer nicht klinisch explorierte, ist dabei nicht zu beanstanden, konnte er sich hinsichtlich die- ser Frage aufgrund der vorhandenen Akten doch ein gesamthaft lückenlo-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 14 ses Bild verschaffen (vgl. RKUV 2006 U 578 S. 175 E. 3.4, 1988 U 56 S. 371 E. 5b). Unbesehen des Dispositivs (Entscheidformel) des angefoch- tenen Einspracheentscheids vom 15. Mai 2018 (AB 70) schien die Be- schwerdegegnerin im besagten Verwaltungsakt – anders als noch in der diesem zugrunde liegenden Verfügung vom 5. Dezember 2016 (AB 38) – die leistungsbegründende natürliche Unfallkausalität des Knorpelschadens denn auch anzuerkennen, argumentierte sie doch mit dem Fallabschluss und behielt das Melderecht für Rückfälle und Spätfolgen vor (70/9 f. Rz. 35 ff.; vgl. dazu auch Replik S. 2 Ziff. III Ziff. 4). Fraglich bleibt hingegen die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit der durchgeführten ACT. 4. 4.1 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Eine Behandlung gilt dann als zweckmässig im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG, wenn sie wissenschaft- lich anerkannt ist und dem Wirtschaftlichkeitsgebot in Art. 54 UVG genügt, wonach sich die Behandlung auf das durch den Behandlungszweck erfor- derliche Mass zu beschränken hat (vgl. auch Ar. 48 Abs. 1 UVG). Es gelten somit ähnliche Voraussetzungen für die Heilbehandlung im Unfallversiche- rungsrecht wie für die Kostenübernahme im Krankenversicherungsrecht (Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit, Wirksamkeit), weshalb im Wesentli- chen auch der gleiche Leistungsumfang besteht (vgl. KIESER/GEH- RING/BOLLINGER, KVG/UVG Kommentar, 2018, Art. 10 Rz. 3; RUMO- JUNGO/HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 102 f.). 4.2 Für die hier strittige ACT empfiehlt die Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) mit Beschluss vom 16. Juni 2016 (gültig ab 5. August 2016; AB 75/2 f.; abrufbar unter , Rubrik: Beschlüs- se/Beschlüsse zu Leistungen & Technologien) den Trägern der obligatori- schen Unfallversicherung eine bis Ende 2019 befristete Kostenübernahme für symptomatische Knorpelläsionen entsprechend der Liste «Indikationen und Kontraindikationen für ACT im Kniegelenk (Version 26.10.2011)» nach

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 15 Einzelfallprüfung. Auch im Zweig der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung wird im Anhang 1 der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Kranken- pflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31), unter Verweis auf das entsprechende Faktenblatt Nr. 2016.131.725.01-1 (Version vom 26. Okto- ber 2011; AB 75/4 f.; abrufbar unter , a.a.O.), eine Leis- tungspflicht während der Evaluationsphase bejaht. Die darin figurierenden Indikationen Nrn. 1-9 müssen kumulativ erfüllt sein, während die Indikation Nr. 10 (Alter bis 55 Jahre) als Richtwert anzusehen ist. Tritt eine Kontrain- dikation ein, wird das Kostengutsprachegesuch abgewiesen (Faktenblatt Nr. 2016.131.725.01 Ziff. 3 lit. a). Dem Leistungsgesuch ist unter anderem ein MRI beizulegen, das den Knorpelschaden ausweist im Original und mit fachradiologischem Befund, der zur Ausdehnung und zur Tiefe des Knor- pelschadens bzw. des osteochondralen Defekts Stellung nimmt (Fakten- blatt Nr. 2016.131.725.01-1 S. 2 Ziff. 1). Soweit die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 15. Mai 2018 (AB 70) offenbar davon ausging, für den Anspruch auf eine ACT wäre zusätzlich ihre vor- gängige Gutsprache erforderlich gewesen (Rz. 20), referenzierte diese Aussage auf die Vorschrift gemäss KLV Anhang 1. Wenngleich die versi- cherte Person im Zweig der obligatorischen Unfallversicherung grundsätz- lich nicht das Recht hat, eine ärztliche Behandlung von sich aus zu begin- nen oder eine bestimmte Behandlungsart frei zu wählen (vgl. RUMO- JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 102), steht der Umstand, dass die ACT bereits durchgeführt wurde, einer nachträglichen Leistungszusprache nicht entge- gen. Dies zumal die MTK explizit auch das Vorgehen für den Fall bestimmt hat, dass das Gesuch erst nach dem Eingriff eingereicht wird (Faktenblatt Nr. 2016.131.725.01-1 S. 2 Ziff. 5). 4.3 Als Nr. 2 der Indikationenliste wird eine Defektgrösse «im MRI oder arthroskopisch beschrieben» von 2-6 cm2 gefordert. Allein diese Indikation ist zwischen den Parteien umstritten, während die weiteren von Dr. med. F.________ bejahten Indikationen bzw. verneinten Kontraindikationen zu keinen Weiterungen Anlass geben. Zwar wurden (vom wem, ist unklar) auf dem betreffenden Faktenblatt (AB 7/3 f.) bei der Indikation Nr. 8 und der Kontraindikation Nr. 5 zusätzlich Fragezeichen vermerkt. Diese Punkte betreffen indes eine allfällige Knieinstabilität, wofür sich in den medizini-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 16 schen Akten – auch wenn eine Partialläsion bzw. -ruptur zweier Bänder bzw. eine diesbezügliche Insuffizienz festgestellt wurde (AB 2, 20/3 Ziff. 2, 32/3 Ziff. 1.6) – keine hinreichenden Anhaltspunkte ergeben. Die diesbe- züglichen Kriterien sind denn auch von der Beschwerdegegnerin im vorlie- genden Beschwerdeverfahren nicht in Frage gestellt worden. Die in der Indikation Nr. 2 empfohlene minimale Defektgrösse rechtfertigt sich offenbar damit, dass sich die ACT von allen anderen zur Verfügung stehenden Techniken dadurch unterscheidet, dass sie auch bei grösseren Defekten anhaltend wirksam ist. Die ACT hat deshalb Vorteile bei Knorpel- defekten, die eine kritische Grenze für Alternativverfahren darstellen (vgl. PHILIPP NIEMEYER et al., Stellenwert der autologen Chondrozytentransplan- tation [ACT] in der Behandlung von Knorpelschäden des Kniegelenks – Empfehlungen der AG Klinische Geweberegeneration der DGOU, in Zeit- schrift für Orthopädie und Unfallchirurgie, 2013, Ausgabe 1, S. 42). «Golds- tandard» für die Einteilung von Knorpeldefekten ist dabei die offene bzw. arthroskopische Evaluation. Die Klassifikation von Knorpelläsionen kann aber auch anhand von bildgebenden Verfahren erfolgen. Zwischen offener und arthroskopischer Beurteilung der Defektgrösse besteht eine hohe Kor- relation, jedoch ist die Reliabilität der arthroskopischen Evaluation noch verbesserungswürdig. So wird arthroskopisch die Defektgrösse (vor allem bei kleinen Läsionen) eher überschätzt im Vergleich zur offenen Begutach- tung (vgl. THOMAS TISCHER, Klassifikation von Gelenkknorpelschäden, in FRITZ/ALBRECHT/NIEMEYER [Hrsg.], Knorpeltherapie, 2016, S. 61). Gemäss der von Dr. med. F.________ (BB 3) angeführten Studie (BB 4) wird die Defektgrösse des Knorpelschadens bei präoperativen MRIs im Vergleich zur arthroskopischen Beurteilung wiederum unterschätzt (Beschwerde S. 4 Ziff. III Art. 2 Ziff. 10). 4.4 Die MTK-Empfehlung lässt für die Indikation Nr. 2 eine Beurteilung der Defektgrösse nach dem Gesagten sowohl mittels MRI als auch arthro- skopisch zu. Vorliegend wurde die Grösse des Knorpelschadens am linken Knie sowohl anhand eines präoperativ angefertigten MRIs vom 11. Mai 2016 (AB 2, 7/1, 32/3 Ziff. 1.4, 77; BB 3, 5) als auch intraoperativ anlässlich der Arthroskopie vom 15. August 2016 (AB 49/2) bzw. mittels der dabei

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 17 angefertigten Aufnahmen (AB 50/3-28; BB 6) beurteilt (AB 63/2). Die invol- vierten Fachärzte gelangten dabei zu divergierenden Schlüssen: 4.4.1 Die Dres. med. D.________ und E.________ gingen von einer De- fektgrösse von «fast 1 cm2» aus (AB 2). Einerseits spricht für diese initiale Beurteilung die Unabhängigkeit der Radiologen. Andererseits basiert ihre Schätzung allein auf der Bildgebung und damit auf einer etwas weniger zuverlässigen Messmethode, bei welcher gemäss der von Dr. med. F.________ erwähnten Studie (welche weder von der Beschwerdegegnerin noch seitens der von ihr beigezogenen Experten in Frage gestellt wurde) die Defektgrösse tendenziell unterschätzt wird (vgl. E. 4.3 hiervor). 4.4.2 Gemäss den Dres. med. I.________ und J.________ sowie Prof. Dr. med. K.________, allesamt beratende Ärzte der Beschwerdegegnerin, ist das geschädigte Areal gestützt auf die ihnen unterbreitete Bildgebung weniger als 2 cm2 gross (AB 32/3 Ziff. 1.4, 59/6 Ziff. 4.2, 77). Für ein Ab- stellen auf deren Angaben sprechen die fachärztliche Kompetenz und ihre im Ergebnis übereinstimmende Einschätzung. Der Beweiswert ihrer Beur- teilung wird indes dadurch geschmälert, dass diese wiederum allein auf einer MRI-Messung beruht, die offenbar anfällig für Missinterpretationen sein kann (vgl. E. 4.3 hiervor). 4.4.3 Laut Dr. med. F.________ wurde die geforderte Mindestgrösse des Knorpelschadens von 2 cm2 übertroffen. Er mass Ausdehnungen von 2.0 cm x 1.2 cm (= 2.4 cm2; AB 7/1), 2.2 cm x 1.2 cm (= 2.64 cm2; AB 49/1) sowie 20.1 mm x 11.3 mm (= 2.27 cm2; BB 5). Für dessen Angaben spricht insbesondere, dass er den Knorpelschaden anlässlich der Kniearthroskopie vom 15. August 2016 direkt (AB 49/2), mithin im Vergleich zur MRI- Messung unter optimaleren Verhältnissen (vgl. E. 4.3 hiervor) unmittelbar am betroffenen Femurkondylus, beurteilen konnte. Zudem korreliert die intraoperative Messung mit seiner Interpretation des MRIs vom 11. Mai 2016 (BB 5). Gestützt werden die Angaben des Operateurs auch von Dr. med. H.________, welcher eine Reevaluaition seiner ursprünglich ableh- nenden Auffassung anhand einer sauberen Befunddokumentation anläss- lich eines allfälligen Eingriffs vorbehielt (AB 20/5 Ziff. 9); mit den Angaben von Dr. med. F.________ liegt eine solche Dokumentation nun vor. Gegen die Einschätzung von Dr. med. F.________ spricht hingegen, dass arthro-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 18 skopisch die Defektgrösse im Vergleich zur offenen Begutachtung eher überschätzt wird (vgl. E. 4.3 hiervor) und er anlässlich der am 19. Septem- ber 2015 mittels normaler Schnitttechnik durchgeführten medialen Arthro- tomie (AB 49/4, 50/3) keine klare offene Evaluation durchführte. Hinzu kommt dessen direkte Betroffenheit als Behandler, hat das Gericht doch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen, sodass im Streitfall eine Leis- tungszusprache einzig gestützt auf deren Angaben kaum je in Frage kommt (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5 S. 470; 125 V 351 E. 3a/cc S. 353; Ent- scheid des BGer vom 21. Juni 2017, 8C_180/2017, E. 4.4.2 mit weiteren Hinweisen). 4.5 Die ungleichen Messergebnisse und Interpretationen des Knorpel- schadens am linken Knie ergeben sich offenbar auch aus der unterschied- lichen Auffassung der beteiligten Ärzte, was überhaupt als Knorpelschaden zu gelten hat bzw. ob darunter auch die von Prof. Dr. med. K.________ beschriebene «begleitende ödemartige subkortikale Knochenmarksverän- derung» (AB 77) zu verstehen ist. Die Beschwerdegegnerin hält dafür, dass die Defektgeometrie nicht mitberücksichtigt werden dürfe (Beschwerdeant- wort S. 5 Ziff. III Rz. 13; Duplik S. 4 Ziff. III Ziff. 7), während der Beschwer- deführer darauf hinweist, dass eine derartige Einschränkung dem einschlä- gigen MTK-Faktenblatt nicht zu entnehmen sei. Er argumentiert sinn- gemäss, dass auch Bereiche erfasst werden müssten, in denen der Knor- pel von der Unterfläche abgelöst (delaminiert) oder strukturell aufgebro- chen sei, da die Membran auf defektem Gewebe nicht verankert werden könne und diese Areale im Rahmen einer Operation mit zu behandeln sei- en (Replik S. 3 f. Ziff. III Ziff. 6 ff.). Das MTK-Faktenblatt Nr. 2016.131.725.01-1 enthält keine spezifische Definition des traumati- schen Knorpelschadens, es besteht denn auch eine grosse Heterogenität bei der Definition dieses Begriffs (vgl. SPAHN/HOFFMANN, Risiko und Spon- tanverlauf von Gelenkknorpelschäden, in FRITZ/ALBRECHT/NIEMEYER [Hrsg.], a.a.O., S. 22 ff.). Zwar verweist die Indikation Nr. 1 auf die Klassifi- kationen nach Outerbridge und ICRS, wobei jeweils ein isolierter Schaden des Kniegelenks im Stadium III-IV verlangt wird. Die Klassifikation nach Outerbridge beurteilt vor allem die Grösse des Knorpelschadens (Stadium

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 19 III: Fragmentierung und Rissbildung > 1.5 cm), während die ICRS- Klassifikation eine exaktere Klassifikation der Tiefenausdehnung ermöglicht (Grad III: Knorpeldefekt > 50 % der normalen Knorpeldichte; vgl. TISCHER, a.a.O., S. 61 ff.). Klar ist mit Blick auf die Klassifikation nach Outerbridge jedenfalls, dass eine blosse Erweichung und Schwellung des Knorpels nicht genügt (Grad I), es zumindest zu einer Fragmentierung und Rissbil- dung des Knorpels gekommen sein muss, eine Knorpelerosion bis zum Knochen (Grad IV) hingegen nicht zwingend ist. 4.6 Der Beschluss der MTK vom 16. Juni 2016 ist ähnlich wie eine Ver- waltungsweisung (vgl. BGE 142 V 425 E. 7.2 S. 434) geeignet, eine rechtsgleiche Praxis sicherzustellen, so dass die Beschwerdegegnerin zur Beurteilung des Heilbehandlungsanspruchs in Form der ACT darauf abstel- len durfte (vgl. BVR 2018 S. 22). Indes kann einerseits keine der erwähnten ärztlichen Einschätzungen in Bezug auf die Defektgrösse des Knorpel- schadens von vornherein verworfen werden, andererseits überzeugt aber keine für sich allein restlos. Dies auch vor dem Hintergrund, dass die invol- vierten Ärzte den Knorpelschaden offenbar unterschiedlich definieren, wo- bei dieser Aspekt eine medizinische Frage beschlägt, welche nicht vom Gericht zu beantworten ist. Da die Einschätzung des behandelnden Dr. med. F.________ zumindest geringe Zweifel an den Beurteilungen der be- ratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin zu begründen vermag, durfte die- se nicht ohne ergänzende Abklärungen über den Heilbehandlungsanspruch befinden (vgl. E. 3.4 hiervor). Damit erweist sich der rechtserhebliche Sachverhalt als ungenügend abge- klärt. Die Sache ist folglich im Sinne des Eventualbegehrens (Beschwerde S. 2 Ziff. I Ziff. 2 und S. 6 Ziff. III Art. 2 Ziff. 15) in Gutheissung der Be- schwerde an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie in Nachachtung der Untersuchungsmaxime (Art. 43 Abs. 1 ATSG) weitere Erhebungen durch eine unabhängige, mit der vorliegenden Sache bisher noch nicht befassten Stelle veranlasst. Diese hat die Grösse der Knorpel- schädigung unter Berücksichtigung der bereits erfolgten bildgebenden bzw. allfälliger weiterer Untersuchungen retrospektiv zu bestimmen. Dabei wird sowohl den Unsicherheiten bei den verschiedenen Messverfahren (vgl. E. 4.3 hiervor) Rechnung zu tragen wie auch zu prüfen und zu begründen

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 20 sein, welche Veränderungen einem Knorpelschaden im Sinne der Indikati- on Nr. 2 des MTK-Faktenblattes entsprechen (vgl. dazu E. 4.5 hiervor). Erst wenn diese weiteren Abklärungen nach dem Beweisgrad der überwiegen- den Wahrscheinlichkeit (vgl. BGE 138 V 218 E. 6 S. 221; SVR 2017 UV Nr. 20 S. 67 E. 3.2) zu keinem klaren Ergebnis führen sollten, mithin eine Be- weislosigkeit vorläge, würde die dargestellte Beweislastverteilung (vgl. E. 3.2 hiervor) greifen. 5. 5.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 5.2 Der obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteikosten werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Pro- zesses bemessen (vgl. Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Ent- sprechend der angemessenen Kostennote von Rechtsanwalt Dr. iur. B.________ vom 1. November 2018 wird die Parteientschädigung festge- setzt auf Fr. 3‘844.80 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer). Diesen Betrag hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zu ersetzen. Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspra- cheentscheid der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG vom

15. Mai 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sin- ne der Erwägungen – neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. Dez. 2018, UV/18/454, Seite 21 3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 3‘844.80 (inkl. Auslagen und MWSt.), zu ersetzen. 4. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwalt Dr. iur. B.________ z.H. des Beschwerdeführers

- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG

- Bundesamt für Gesundheit Der Kammerpräsident: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.