200 2018 186

200 18 186 KV

SCI/FLS/SEE

Verwaltungsgericht des Kantons Bern

Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 26. April 2018

Verwaltungsrichter Schwegler

Gerichtsschreiberin Flückiger

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Assura-Basis AG

Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 9. Februar 2018

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 2

Sachverhalt:

A.

Der 1951 geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Be-

schwerdeführer) ist bei der Assura-Basis AG (nachfolgend Assura bzw.

Beschwerdegegnerin) unter Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch

krankenpflegeversichert (Akten der Assura, Antwortbeilage [AB] 1). Mit

Unfallmeldung vom 12. Oktober 2017 (AB 2) teilte der Versicherte mit, er

habe selbentags beim Verzehr eines Brotes mit Kirschenkonfitüre auf ein

hartes Objekt – in der Form eines Kernteils – gebissen, wobei ein

Zahnstück abgebrochen sei. Dieses habe er herausfischen können, den

harten Gegenstand habe er jedoch verschluckt.

Wie dem Versicherten mit Schreiben vom 13. sowie 24. Oktober 2017 resp.

E-Mail vom 20. November 2017 (AB 3, 5 und 7) in Aussicht gestellt worden

war, lehnte die Assura nach erhobenem Einwand (AB 4, 6 und 8) mit Ver-

fügung vom 21. Dezember 2017 (AB 9) die Kostenübernahme für die

zahnärztliche Behandlung im Zusammenhang mit dem Ereignis vom

12. Oktober 2017 ab. Zur Begründung führte sie aus, dass nicht mit über-

wiegender Wahrscheinlichkeit von einem Unfallereignis ausgegangen wer-

den könne, da der Versicherte den harten Gegenstand verschluckt habe

und dadurch der ungewöhnliche äussere Faktor des Unfallbegriffs nicht

rechtsgenüglich nachgewiesen sei. Die dagegen erhobene Einsprache vom

15. Januar 2018 (AB 10) wies die Assura mit Einspracheentscheid vom

9. Februar 2018 ab (AB 13).

B.

Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe datierend vom 5. Febru-

ar 2018 (Postaufgabe 5. März 2018) Beschwerde beim Verwaltungsgericht

des Kantons Bern und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Ent-

scheides sowie die Übernahme der Behandlungskosten durch die Assura.

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Mit Beschwerdeantwort vom 29. März 2018 beantragte die Beschwerde-

gegnerin die Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1

Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-

rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des

Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-

anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide.

Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-

gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt

und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er

zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist

gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist

(Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32

des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechts-

pflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde ein-

zutreten.

1.2

Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 9. Februar 2018

(AB 13). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die Behandlung

eines Zahnschadens im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi-

cherung.

1.3

Beantragt wird die Übernahme der Behandlungskosten in der Höhe

von Fr. 320.05 (vgl. AB 6 S. 2). Der Streitwert liegt damit unter Fr. 20'000.–,

womit die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständig-

keit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

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1.4

Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an

die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG;

Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1

2.1.1

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-

ten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall

verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt

(Art. 31 Abs. 2 i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes vom

18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]).

2.1.2

Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung

eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die

eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge-

sundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).

Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven

Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen

Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnlichen

macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die

aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ur-

sache einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im Innern

des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslösung

des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt

vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich

ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 V 72

E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlich-

keit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur

auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist

insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete

Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere

Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 5

Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Un-

gewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79).

2.1.3

Das Bundesgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass

die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper ver-

ursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors

nicht genügt. In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die

versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebe-

nen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (vgl. E. 2.2 nachfolgend), und es

besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Eine blosse Vermu-

tung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor ein-

getreten ist, liegt nach der Rechtsprechung insbesondere auch dann vor,

wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende

Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Entscheid des Bundesge-

richts [BGer] vom 4. Juni 2013, 8C_215/2013, E. 3).

2.2

2.2.1

Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind vom Leis-

tungsansprecher oder der Leistungsansprecherin glaubhaft zu machen.

Wird dieser Forderung nicht nachgekommen, indem unvollständige, unge-

naue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen

eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, be-

steht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es

dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfall-

begriffs erfüllt sind (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140, 114 V 298 E. 5b S. 305;

SVR 2016 UV Nr. 44 S. 146 E. 3.4).

2.2.2

Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall –

das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn

sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat

das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes

vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu

fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt die-

sen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachver-

haltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen

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als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221; SVR 2017

UV Nr. 20 S. 67 E. 3.2).

3.

3.1

Streitig ist, ob sich am 12. Oktober 2017 ein Unfall im Rechtsinne

ereignet hat, insbesondere ob ein ungewöhnlicher äusserer Faktor rechts-

genüglich nachgewiesen ist. Der Gegenstand (das sog. corpus delicti), auf

welchen der Beschwerdeführer gebissen haben will und der verantwortlich

dafür gewesen sein soll, dass ein Stück seines Zahns abgebrochen ist, und

welcher Aufschluss über die strittige Fragen geben könnte, ist nicht vor-

handen. Ein direkter Beweis ist ausgeschlossen. Sodann erlauben auch die

Aussagen des Beschwerdeführers nicht den Beweis eines versicherten

Ereignisses zu erbringen.

3.1.1

In der Unfallmeldung vom 12. Oktober 2017 hat sich der

Beschwerdeführer

primär

versicherungsrechtlich

geäussert

und

ist

hinsichtlich des konkreten Geschehensablaufs sowie der massgeblichen

sachverhaltlichen Grundlage knapp geblieben: Er habe am besagten

Morgen ein Brot mit Kirschenkonfitüre gegessen. Dabei habe er auf ein

hartes Objekt in der Form eines Steinkerns gebissen und die Folge davon

sei ein abgebrochenes Zahnstück gewesen. Als Zeuge nannte er seinen

Partner. Eine Zahnbehandlung werde am 17. Oktober 2017 erfolgen. Von

der kantigen Form her sei es ein Stück Steinkern gewesen, welches jedoch

verschluckt worden sei, das Stück Zahn habe er hingegen herausfischen

können. Er habe dies der Verkaufsstelle der Konfitüre nicht gemeldet, weil

er einen Bundesgerichtsentscheid gelesen habe, worin entschieden

worden sei, dass die Unfallversicherung bezahlen müsse (vgl. AB 2).

Schliesslich fehlten auch (noch) im Schreiben vom 18. Oktober 2017 (AB 4)

die heutigen detaillierten Angaben zum konkreten Ablauf. Vielmehr führte

er nach wie vor eine versicherungsrechtliche Argumentation und appellierte

an die Kulanz der Beschwerdegegnerin bei geringem Behandlungsbetrag

(vgl. AB 4).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 7

3.1.2

Nachdem die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer am

24. Oktober 2017 (AB 5) auf die beweisrechtliche Problematik aufmerksam

gemacht hatte, passte letzterer seine Argumentation insoweit an, als er nun

detailliert und ausführlich schilderte, wie es zum Verlust des corpus delicti

gekommen sei (AB 6 S. 1). Demnach habe er – nachdem er den Abbruch

des Zahnes realisiert habe – beides retten und nicht verschlucken wollen,

weshalb

er

dem

ihm

gegenüber

sitzenden

Partner

die

Zunge

herausgestreckt habe, damit dieser den Kernteil und das Zahnstück

nehmen könne. Jener habe das Kernstück ergreifen wollen, dieses sei ihm

jedoch entglitten und weit nach hinten gespickt, worauf er es ungewollt

verschluckt habe. Zum Zahnstück bzw. zu dessen Sicherstellung fehlen

weitere Erläuterungen. Bei dieser Darstellung ist der Beschwerdeführer

geblieben, wobei er zudem eine schriftliche Aussage seines Partners

eingereicht hat (AB 10 S. 2).

3.1.3

Die letzte Darstellung steht insoweit im Widerspruch zur ersten

Aussage am Tag des geltend gemachten Zahnabbruchs (AB 2) als der

Beschwerdeführer damals ausführte er (selber) habe das Zahnstück

„herausgefischt". Das corpus delicti sei verschluckt worden. Diese erste

Darstellung deckt sich mit dem üblichen Vorgang beim Beissen auf einen

harten Gegenstand resp. dem Gefühl des Zahnbruchs. In solchen Fällen

werden die Reste der Speisen zusammen mit dem Zahnstück unverzüglich

ausgegeben. Ein solcher Vorgang ist der sicherste, um – wie vom

Beschwerdeführer geltend gemacht – die Reste zu sichern und ein

Verschlucken zu verhindern (vgl. AB 6 S. 1). Zumindest ungewöhnlich und

letztlich schwer durchführbar ist es hingegen, einen harten Gegenstand

bzw. dessen Rest wie auch das abgebrochene Zahnstück gleichzeitig auf

der ausgestreckten Zunge von einer anderen Person behändigen zu

lassen. Zumal das corpus delicti wie auch das Zahnstück zu diesem

Zeitpunkt Teil der sich gleichzeitig im Mund befindlichen zerkauten

Nahrungsmittel sind. Wobei in Fällen wie dem vorliegenden insbesondere

auch die Abgrenzung von (harten) Brotteilen einer einlässlichen

Untersuchung bedarf. Nicht nachvollziehbar ist denn auch die Aussage, der

Partner habe (nur allein) das Kernstück auf der herausgestreckten Zunge

ergriffen, worauf der Kernteil dann jedoch gleichsam so weit in den Mund

hineingespickt sei, dass er nicht mehr vor dem Verschlucken habe bewahrt

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 8

werden können. Ein solcher Vorgang ist zwar nicht absolut undenkbar,

jedoch weder glaubhaft noch überwiegend wahrscheinlich. Wie bei diesem

Vorgang parallel der Zahnrest gesichert wurde, hat weder der

Beschwerdeführer noch sein Partner zumindest minimal nachvollziehbar

dargelegt. Daraus, dass der Partner das corpus delicti angeblich gesehen

hat, kann (bei vorgeschädigtem Zahn [AB 5 - Füllungsfraktur]) nicht auf das

Vorliegen eines unfallbedingten Zahnschadens geschlossen werden. So

überzeugt die dargelegte Schilderung der Sicherung des corpus delicti

nicht. Damit handelt es sich bei der Annahme des Partners, wonach er –

innerhalb des ihm vom Beschwerdeführer auf der Zunge Entgegenge-

streckten – den Teil eines Kirschsteins ausgemacht und gar behändigt,

dann aber wieder verloren haben will, um eine nicht weiter belegbare Ver-

mutung.

3.2

Mit Blick auf das Fehlen des corpus delicti sowie die wenig über-

zeugenden Aussagen lässt sich deshalb nicht mit überwiegender Wahr-

scheinlichkeit erstellen, dass sich in der Kirschkonfitüre ein hartes kantiges

Objekt (wie ein Stück Steinkern) befunden hat, das verantwortlich für den

Zahnschaden ist. Schliesslich hatte auch der behandelnde Zahnarzt

Dr. med. dent. B.________ echtzeitlich keinen Anlass gesehen, tarifisch

relevant von einem Unfall auszugehen. Soweit der Beschwerdeführer vor-

bringt, mit seinem Zahnarzt über den Biss auf einen Kirschstein resp. eine

zu erstellende Unfallmeldung gesprochen zu haben (Beschwerde S. 1 un-

ten), fehlt ein Beweis und kann ein solcher auch nicht mehr erbracht wer-

den. Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin um Zustellung des Zahnscha-

denformulars und der Röntgenbilder konnte ihr Dr. med. dent. B.________

– da er nicht gewusst habe, dass die Kosten bei einer Versicherung geltend

gemacht würden (vgl. AB 12) – mangels vorgenommener Aufzeichnungen

schon gar keine Unterlagen zukommen lassen. Des Weiteren hätte durch

zusätzliche zahnärztliche Feststellungen vorliegend der Unfallhergang,

mithin der Gegenstand, auf welchen der Beschwerdeführer gebissen hat,

nicht näher ermittelt und ebenfalls nicht auf die Einwirkung eines unge-

wöhnlichen äusseren Faktors geschlossen werden können (vgl. GEBHARD

EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, Art. 1a N

41). Die erst im vorliegenden Verfahren angefertigten Unterlagen des

Zahnarztes (Beschwerdebeilage 5) ändern daran nichts.

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3.3

Der vorliegende Fall unterscheidet sich damit von dem durch den

Beschwerdeführer vorgebrachten Entscheid des BGer vom 17. Okto-

ber 2013, 9C_553/2013 (vgl. Beschwerde vom 5. Februar 2018 S. 1), wo-

bei es sich dort beim fraglichen Gegenstand unbestritten um einen Kir-

schenkern handelte. Im Gegensatz zum vorliegenden Fall lag keine Be-

weislosigkeit hinsichtlich des ungewöhnlichen äusseren Faktors vor. Das

angeführte Urteil ist für den vorliegenden Fall nicht einschlägig.

Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. insbesondere

Beschwerde S. 1) hat schliesslich die Beschwerdegegnerin ihre Argumen-

tation nicht angepasst, sondern vielmehr entsprechend der sich

entwickelnden

Darstellung

des

Beschwerdeführers

diesem

die

beweisrechtliche Sachlage näher erläutert.

3.4

In Würdigung der gesamten Umstände liegt in Bezug auf die rele-

vante Frage nach dem ungewöhnlichen äusseren Faktor Beweislosigkeit

vor. Deren Folgen hat der Beschwerdeführer zu tragen, welcher aus dem

unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, und es be-

steht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 138 V 218 E. 6 S.

222; vgl. auch E. 2.5 hiervor). Weitere Beweismassnahmen, die zur

Klärung der hier massgeblichen Frage führen würden, bestehen nicht. Ins-

besondere kann von einer Einvernahme des Partners des Beschwerdefüh-

rers abgesehen werden, da seine schriftliche Aussage vorliegt (vgl. AB 10

S. 2).

4.

Nach dem Dargelegten ist der Einspracheentscheid vom 9. Februar 2018

(AB 13) nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde ab-

zuweisen.

5.

5.1

In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind

keine Verfahrenskosten zu erheben.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 10

5.2

Gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG

(Umkehrschluss) besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Die

obsiegende Beschwerdegegnerin hat als Sozialversicherungsträgerin nach

allgemeinem sozialversicherungsrechtlichem Prozessgrundsatz keinen

Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. BGE 128 V 124 E. 5b S. 133).

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-

digung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- A.________

- Assura-Basis AG

- Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter:

Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-

dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-

fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-

desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-

führt werden.