200 2017 986, Bern VerwG

Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2017

Sachverhalt

A. Die 1947 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) war 2016 bei der Krankenkasse SLKK (SLKK bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Dossier der SLKK, act. IIA 12). Am

15. November 2016 wurde ihr im Rahmen eines stationären Aufenthalts im Spital B.________ eine Schulterprothese eingesetzt (act. IIB 1.4; act. IIA 2 f.). Gleichentags ersuchte das Spital die SLKK um Kostengutsprache für einen anschliessenden stationären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik C.________ (act. IIA 5). Dies lehnte die SLKK ab (vgl. act. IIA 6), woran sie auch nach mehrmaliger Intervention seitens des Spitals B.________ (act. IIA 7, 9) und von Seiten der Ombudsstelle Krankenversicherung vom

17. Februar 2017 (act. IIB 1) festhielt (vgl. act. IIA 8, 10 f. und act. IIB 7). Auf Ersuchen der Versicherten (act. IIB 13) erliess die SLKK am 15. Mai 2017 die (formelle) Verfügung, womit sie eine Leistungspflicht für den Re- habilitationsaufenthalt in der Klinik C.________ und für (zusätzlich) geltend gemachte Transportkosten ablehnte (act. IIB 12). Die dagegen erhobene Einsprache (act. IIB 15) hiess die SLKK mit Entscheid vom 9. Oktober 2017 bezüglich der Transportkosten teilweise gut. Bezüglich des Rehabilitations- aufenthaltes hielt die SLKK an der Ablehnung der Leistungspflicht fest (act. IIB 20). B. Mit Eingabe vom 7. November erhob die Versicherte Beschwerde. Sie be- antragt sinngemäss, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kos- ten für den Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik C.________ zu überneh- men. Mit Beschwerdeantwort vom 15. Dezember 2017 beantragt die Beschwer- degegnerin die Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen (16 Absätze)

E. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Ver- waltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Ok- tober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist ge- geben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

E. 1.2 Anfechtungsobjekt ist der Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2017 (act. IIB 20). Streitig ist einzig, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten

E. 1.3 Die Gesamtkosten der Klinik C.________ betragen Fr. 4‘756.60 (Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 6. Februar 2018 [im Gerichtsdossi- er]), wobei nicht alle Positionen streitig sind. Der Streitwert liegt somit unter Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterli- che Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

E. 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

E. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfassen u.a. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der all- gemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Leistungspflicht für stati- onäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der sta- tionären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1

E. 2.2 Nach Art. 25a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversiche- rung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztli- chen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Abs. 1). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spi- tal ärztlich angeordnet werden, werden von der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung und vom Wohnkanton des Versicherten während längs- tens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a Abgel- tung der stationären Leistungen) vergütet. Versicherer und Leistungserbrin- ger vereinbaren Pauschalen (Abs. 2). Der Bundesrat bezeichnet die Pflege- leistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Abs. 3). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Fran- ken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistun- gen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest (Abs. 4). Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflege- beitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Abs. 5).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 6

E. 2.3 Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweck- mässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).

E. 2.4 Die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz (vgl. Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]) fliessende, zunächst in den invalidenversicherungsrechtlichen Teilbereichen der Hilfsmittelversorgung (Art. 21 IVG) und der medizini- schen Massnahmen (Art. 12 f. IVG) entwickelte Rechtsfigur der „Aus- tauschbefugnis“ findet in ständiger Rechtsprechung in verschiedenen Sozi- alversicherungszweigen Anwendung (BGE 127 V 121 E. 2a S. 123; SVR 2011 EL Nr. 1 S. 2 E. 4.1). Austauschbefugnis bedeutet, dass die versi- cherte Person auf der Grundlage und nach Massgabe des Gesetzes mit einer Geldzahlung zu entschädigen ist, wenn sie aus schützenswerten Gründen von einem gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch macht und stattdessen einen funktionell gleichen Behelf (funktionelle Gleichartigkeit der Leistungen) zur Erreichung desselben gesetzlichen Zie- les wählt. Dabei deckt sich das Kriterium der schützenswerten Gründe mit demjenigen der funktionellen Gleichartigkeit; ob ein schutzwürdiges Inter- esse vorliegt, muss demnach nicht als selbstständiges zusätzliches Kriteri- um geprüft werden (SVR 2011 EL Nr. 1 S. 4 E. 7). Der Kerngehalt der Aus- tauschbefugnis liegt darin, dass es grundsätzlich ohne Bedeutung ist, auf welchem Weg oder durch welches Mittel das gesetzliche Ziel angestrebt wird (BGE 131 V 107 E. 3.2.1 S. 111). Die Austauschbefugnis kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwen- dung gelangen, sie darf jedoch nicht dazu führen, Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen zu ersetzen, und zwar auch dann nicht, wenn die Nichtpflichtleistungen billiger wären als die Pflichtleistungen (BGE 131 V 107 E. 3.2.2 S. 111; SVR 2010 IV Nr. 10 S. 33 E. 7.1). Wählt eine versi- cherte Person eine nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so hat sie keinen Anspruch auf Anrechnung der dadurch eingesparten Pflichtleistungskosten (BGE 126 V 330 E. 1b S. 332; RKUV 1994 K 933 S. 73 E. 6a).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 7

E. 3.1 Aufgrund der Akten ist erstellt, dass sich die Beschwerdeführerin wegen der am 15. November 2016 erfolgten Operation der Schulter links (act. IIB 1.4; act. IIA 5 S. 1 Ziff. 1) vom 14. bis zum 23. November 2016 im Spital B.________ aufgehalten (act. IIA 2 f.) und die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Kosten übernommen hat (act. IIA 4).

E. 3.2 Zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung auch für die Kosten des Rehabilitati- onsaufenthaltes vom 23. November bis 5. Dezember 2016 in der Klinik C.________ aufzukommen hat.

E. 3.2.1 Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, sie sei wegen ihrer Einschränkungen aufgrund der Schulterverletzung, der Rückenverstei- fung sowie der beiden Unterschenkelprothesen nicht in der Lage gewesen, selbstständig zu leben, da sie im damaligen Zustand mit dem (noch) nicht belastbaren Schultergelenk und dessen Ruhigstellung mittels Abduktions- schiene nicht habe aufstehen und die Beinprothesen nicht alleine habe an- ziehen können (Beschwerde, S. 1 ff.).

E. 3.2.2 Diese Aussagen der Beschwerdeführerin decken sich im Wesentli- chen mit den Angaben der behandelnden Ärzte: Im Einweisungszeugnis zur klinisch-stationären Behandlung bzw. Rehabili- tation vom 15. November 2016 führte der Assistenzarzt Dr. med. D.________ als Behandlungsziele „Wiederherstellung der bestmöglichen Normalfunktion sowie der Selbständigkeit“, „Mobilisation“ sowie „Überwa- chung und Therapie von Begleiterkrankungen“ auf. Als zusätzliche soziale Indikatoren hielt er fest, die Beschwerdeführerin lebe alleine bzw. abseits ambulanter medizinischer Versorgung, die persönlichen häuslichen Um- stände gefährdeten den Heilungserfolg, durch die stationäre Rehabilitation könne der Akutspitalaufenthalt abgekürzt werden und die ambulante The- rapie sei ausgeschöpft bzw. nicht ausreichend. Die Beschwerdeführerin bedürfe geringgradiger Hilfeleistungen für das Ankleiden, das Essen und die Toilette (act. IIA 5 S. 2 f.). Im Bericht vom 17. November 2016 führte der Arzt aus, ein Austritt nach Hause sei im aktuellen Zustand auch mit Unterstützung in der häuslichen Pflege nicht möglich, durch eine intensi-

E. 3.2.3 Aufgrund der ärztlichen Angaben hat mit der – von der Beschwerde- gegnerin bezahlten (E. 3.1 hiervor) – stationären operativen Versorgung mit einer Schulterprothese links nach dem Spitalaustritt per 23. November 2016 keine Krankheit mehr vorgelegen, die eine (weitere) medizinische Re- habilitation unter Spitalbedingungen erforderlich gemacht hätte. Namentlich erforderte die Schultersituation als solche ab 23. November 2016 keine di- agnostischen und therapeutischen Massnahmen mehr, die aufgrund ihrer Anforderungen nur im Rahmen eines stationären Spitalaufenthalts zweck- mässig hätten durchgeführt werden können (vgl. E. 2.1 hiervor und GEB- HARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Zürich 2010, N 55 zu Art. 25). Es ist weiter auch nicht erstellt, dass die medizinische Behandlung ab 23. November 2016 wegen besonderer persönlicher Le- bensumstände nicht anders als im Spital hatte durchgeführt werden können (vgl. E. 2.1 hiervor und EUGSTER, a.a.O., N 56 zu Art. 25). Denn das – durch die Arztberichte bestätigte – Hauptproblem der Beschwerdeführerin war, dass sie wegen ihrer körperlichen Beeinträchtigungen bis zur Wieder- belastbarkeit der Schulter ohne fremde Hilfe nicht aufstehen konnte, die

E. 3.2.4 Indessen ergibt sich aus den Akten übereinstimmend, dass die Be- schwerdeführerin nach der stationären Behandlung der Schulter im Spital B.________ aus den hiervor (vgl. E. 3.2.1 bis E. 3.2.3) erwähnten Gründen nicht ohne weiteres nach Hause entlassen werden konnte, sondern weite- rer Unterstützung bedurfte (act. IIA 5, 7 S. 2, 9). Bei dieser Sachlage ist zu berücksichtigen, dass im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung nach Massgabe von Art. 25a Abs. 2 KVG Anspruch auf Vergütung von Leistungen der Akut- und Übergangspflege besteht, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und im Spital ärztlich angeordnet werden (vgl. E. 2.2 hiervor). Gestützt darauf hat die Be- schwerdeführerin aufgrund der per 23. November 2016 vorgelegenen Si- tuation Anspruch auf Leistungen in einem Pflegeheim oder auf Kosten- übernahme einer Pflege durch die Spitex. Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten für den Aufenthalt in der Klinik C.________ teilweise aus bestehen- den Zusatzversicherungen abgedeckt (Beschwerdeantwort, S. 7 Ziff. 18). Solange jedoch Anspruch auf Leistungen nach KVG besteht, sind Leistun- gen aufgrund einer Zusatzversicherung ausgeschlossen. Dass sich die Beschwerdeführerin bereits in der Klinik C.________ stationär behandeln liess, steht einer Vergütung von Pflegeleistungen gestützt auf Art. 25a KVG nicht entgegen. Denn hier kommt die Austauschbefugnis zum Tragen (vgl. dazu E. 2.4 hiervor), in deren Rahmen die Kosten in der Höhe des gestützt auf Art. 25a KVG bestehenden Anspruchs zu übernehmen sind. Insoweit wird auch nicht etwa eine Nichtpflichtleistung zu einer Pflichtleistung, da alle hier zur Debatte stehenden Leistungen Pflichtleistungen sind. Ein abschliessender Entscheid ist vorliegend jedoch nicht möglich, da auf- grund der zur Verfügung stehenden Akten nicht beurteilt werden kann, auf

E. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

E. 4.2 Trotz ihres Obsiegens hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung ihrer Interes- sen den Rahmen dessen nicht überschritten hat, was der Einzelne übli- cher- und zumutbarerweise zur Besorgung seiner persönlichen Angelegen- heiten auf sich zu nehmen hat (vgl. BGE 127 V 205 E. 4b S. 207). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird Ziff. 1 des angefochtenen Ein- spracheentscheides der Krankenkasse SLKK vom 9. Oktober 2017 auf- gehoben und die Sache insoweit an die Beschwerdegegnerin zurückge- wiesen, damit sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Er- wägungen – neu verfüge.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 11 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- A.________

- Krankenkasse SLKK

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

200 17 986 KV ACT/RUM/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 26. Februar 2018 Verwaltungsrichter Ackermann Gerichtsschreiber Rüfenacht A.________ Beschwerdeführerin gegen Krankenkasse SLKK Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2017

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1947 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) war 2016 bei der Krankenkasse SLKK (SLKK bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Dossier der SLKK, act. IIA 12). Am

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 3 Auf prozessleitende Verfügung vom 2. Februar 2018 hin nahm die Be- schwerdegegnerin mit Eingabe vom 6. Februar 2018 zur Höhe der Gesamt- kosten der Klinik C.________ für die Behandlungen in der Zeit vom 23. November bis 5. Dezember 2016 sowie zu den von ihr davon übernomme- nen Kosten gestützt auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung bzw. gestützt auf Zusatzversicherungen Stellung. Mit Eingabe vom 8. Februar 2018 reichte die Beschwerdeführerin Rech- nungskopien betreffend den Aufenthalt in der Klinik C.________ zu den Akten ein. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Ver- waltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Ok- tober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 4 für den Aufenthalt in der Klinik C.________ in der Zeit vom 23. November bis 5. Dezember 2016 (Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 6. Februar 2018 [im Gerichtsdossier]) gestützt auf die Bestimmungen über die obliga- torische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. Nicht mehr streitig sind die im Einspracheverfahren noch umstrittenen Transportkosten (vgl. Ziff. 2 des Dispositivs des angefochtenen Einspracheentscheids [act. IIB 20 S. 1] sowie Beschwerde, S. 1). Über Leistungen aus Zusatzversicherungen hat das Verwaltungsgericht mangels sachlicher Zuständigkeit nicht zu entscheiden (Art. 37 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bun- desgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG 842.11]). 1.3 Die Gesamtkosten der Klinik C.________ betragen Fr. 4‘756.60 (Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 6. Februar 2018 [im Gerichtsdossi- er]), wobei nicht alle Positionen streitig sind. Der Streitwert liegt somit unter Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterli- che Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfassen u.a. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der all- gemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Leistungspflicht für stati- onäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der sta- tionären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 5 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbe- handlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erfor- derlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gege- ben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnah- men nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, ander- seits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf Be- handlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spital- aufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicher- ten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini- sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b S. 326, 120 V 200 E. 6a S. 206; SVR 2012 KV Nr. 13 S. 52 E. 3.1). 2.2 Nach Art. 25a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversiche- rung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztli- chen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Abs. 1). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spi- tal ärztlich angeordnet werden, werden von der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung und vom Wohnkanton des Versicherten während längs- tens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a Abgel- tung der stationären Leistungen) vergütet. Versicherer und Leistungserbrin- ger vereinbaren Pauschalen (Abs. 2). Der Bundesrat bezeichnet die Pflege- leistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Abs. 3). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Fran- ken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistun- gen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest (Abs. 4). Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflege- beitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Abs. 5).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 6 2.3 Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweck- mässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 2.4 Die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz (vgl. Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]) fliessende, zunächst in den invalidenversicherungsrechtlichen Teilbereichen der Hilfsmittelversorgung (Art. 21 IVG) und der medizini- schen Massnahmen (Art. 12 f. IVG) entwickelte Rechtsfigur der „Aus- tauschbefugnis“ findet in ständiger Rechtsprechung in verschiedenen Sozi- alversicherungszweigen Anwendung (BGE 127 V 121 E. 2a S. 123; SVR 2011 EL Nr. 1 S. 2 E. 4.1). Austauschbefugnis bedeutet, dass die versi- cherte Person auf der Grundlage und nach Massgabe des Gesetzes mit einer Geldzahlung zu entschädigen ist, wenn sie aus schützenswerten Gründen von einem gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch macht und stattdessen einen funktionell gleichen Behelf (funktionelle Gleichartigkeit der Leistungen) zur Erreichung desselben gesetzlichen Zie- les wählt. Dabei deckt sich das Kriterium der schützenswerten Gründe mit demjenigen der funktionellen Gleichartigkeit; ob ein schutzwürdiges Inter- esse vorliegt, muss demnach nicht als selbstständiges zusätzliches Kriteri- um geprüft werden (SVR 2011 EL Nr. 1 S. 4 E. 7). Der Kerngehalt der Aus- tauschbefugnis liegt darin, dass es grundsätzlich ohne Bedeutung ist, auf welchem Weg oder durch welches Mittel das gesetzliche Ziel angestrebt wird (BGE 131 V 107 E. 3.2.1 S. 111). Die Austauschbefugnis kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwen- dung gelangen, sie darf jedoch nicht dazu führen, Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen zu ersetzen, und zwar auch dann nicht, wenn die Nichtpflichtleistungen billiger wären als die Pflichtleistungen (BGE 131 V 107 E. 3.2.2 S. 111; SVR 2010 IV Nr. 10 S. 33 E. 7.1). Wählt eine versi- cherte Person eine nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so hat sie keinen Anspruch auf Anrechnung der dadurch eingesparten Pflichtleistungskosten (BGE 126 V 330 E. 1b S. 332; RKUV 1994 K 933 S. 73 E. 6a).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 7 3. 3.1 Aufgrund der Akten ist erstellt, dass sich die Beschwerdeführerin wegen der am 15. November 2016 erfolgten Operation der Schulter links (act. IIB 1.4; act. IIA 5 S. 1 Ziff. 1) vom 14. bis zum 23. November 2016 im Spital B.________ aufgehalten (act. IIA 2 f.) und die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Kosten übernommen hat (act. IIA 4). 3.2 Zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung auch für die Kosten des Rehabilitati- onsaufenthaltes vom 23. November bis 5. Dezember 2016 in der Klinik C.________ aufzukommen hat. 3.2.1 Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, sie sei wegen ihrer Einschränkungen aufgrund der Schulterverletzung, der Rückenverstei- fung sowie der beiden Unterschenkelprothesen nicht in der Lage gewesen, selbstständig zu leben, da sie im damaligen Zustand mit dem (noch) nicht belastbaren Schultergelenk und dessen Ruhigstellung mittels Abduktions- schiene nicht habe aufstehen und die Beinprothesen nicht alleine habe an- ziehen können (Beschwerde, S. 1 ff.). 3.2.2 Diese Aussagen der Beschwerdeführerin decken sich im Wesentli- chen mit den Angaben der behandelnden Ärzte: Im Einweisungszeugnis zur klinisch-stationären Behandlung bzw. Rehabili- tation vom 15. November 2016 führte der Assistenzarzt Dr. med. D.________ als Behandlungsziele „Wiederherstellung der bestmöglichen Normalfunktion sowie der Selbständigkeit“, „Mobilisation“ sowie „Überwa- chung und Therapie von Begleiterkrankungen“ auf. Als zusätzliche soziale Indikatoren hielt er fest, die Beschwerdeführerin lebe alleine bzw. abseits ambulanter medizinischer Versorgung, die persönlichen häuslichen Um- stände gefährdeten den Heilungserfolg, durch die stationäre Rehabilitation könne der Akutspitalaufenthalt abgekürzt werden und die ambulante The- rapie sei ausgeschöpft bzw. nicht ausreichend. Die Beschwerdeführerin bedürfe geringgradiger Hilfeleistungen für das Ankleiden, das Essen und die Toilette (act. IIA 5 S. 2 f.). Im Bericht vom 17. November 2016 führte der Arzt aus, ein Austritt nach Hause sei im aktuellen Zustand auch mit Unterstützung in der häuslichen Pflege nicht möglich, durch eine intensi-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 8 vierte Therapie werde die Rekonvaleszenzzeit deutlich verkürzt und auch in Anbetracht der zahlreichen Nebendiagnosen sei eine Rehabilitation im sta- tionären Umfeld obligatorisch (act. IIA 7 S. 2). PD Dr. med. E.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau- matologie des Bewegungsapparates, erläuterte im Bericht vom 21. No- vember 2016, die grosse körperliche Einschränkung sei durch beidseitige Unterschenkelamputationen gegeben. Die Beschwerdeführerin könne die Prothesen in den nächsten paar Wochen nicht selbstständig anziehen und sei auf Hilfe angewiesen (act. IIA 9). Dies deckt sich mit Ausführungen des- selben Arztes im Bericht vom 2. November 2017 (Dossier der Beschwerde- führerin, act. I 3) und auch mit dem Überweisungsrapport des Spitals B.________ vom 18. November 2016, wonach die Beschwerdeführerin Unterstützung beim Anziehen der Prothesen benötige, sonst aber selbst- ständig mobil sei (act. IIA 21). Schliesslich wurde im Bericht der Klinik C.________ vom 2. Dezember 2016 festgehalten, die Behandlung habe in einem gezielten physiothera- peutischen Übungsprogramm bestanden (act. IIB 1.14). 3.2.3 Aufgrund der ärztlichen Angaben hat mit der – von der Beschwerde- gegnerin bezahlten (E. 3.1 hiervor) – stationären operativen Versorgung mit einer Schulterprothese links nach dem Spitalaustritt per 23. November 2016 keine Krankheit mehr vorgelegen, die eine (weitere) medizinische Re- habilitation unter Spitalbedingungen erforderlich gemacht hätte. Namentlich erforderte die Schultersituation als solche ab 23. November 2016 keine di- agnostischen und therapeutischen Massnahmen mehr, die aufgrund ihrer Anforderungen nur im Rahmen eines stationären Spitalaufenthalts zweck- mässig hätten durchgeführt werden können (vgl. E. 2.1 hiervor und GEB- HARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Zürich 2010, N 55 zu Art. 25). Es ist weiter auch nicht erstellt, dass die medizinische Behandlung ab 23. November 2016 wegen besonderer persönlicher Le- bensumstände nicht anders als im Spital hatte durchgeführt werden können (vgl. E. 2.1 hiervor und EUGSTER, a.a.O., N 56 zu Art. 25). Denn das – durch die Arztberichte bestätigte – Hauptproblem der Beschwerdeführerin war, dass sie wegen ihrer körperlichen Beeinträchtigungen bis zur Wieder- belastbarkeit der Schulter ohne fremde Hilfe nicht aufstehen konnte, die

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 9 Beinprothesen nicht anziehen konnte und ohne Beinprothesen unbeweglich war (vgl. E. 3.2.1 f. hiervor). Dieses Defizit führte jedoch nicht zur Spitalbe- dürftigkeit im Sinne des Gesetzes und der Rechtsprechung (vgl. E. 2.1 hier- vor), sondern hätte auf andere Weise kompensiert werden können, indem die Beschwerdeführerin in ein Pflegeheim überwiesen oder Hilfe durch die Spitex organisiert worden wäre. Damit besteht kein Anspruch auf Über- nahme der Kosten des Aufenthalts in der Klinik C.________ nach Massga- be von Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG. 3.2.4 Indessen ergibt sich aus den Akten übereinstimmend, dass die Be- schwerdeführerin nach der stationären Behandlung der Schulter im Spital B.________ aus den hiervor (vgl. E. 3.2.1 bis E. 3.2.3) erwähnten Gründen nicht ohne weiteres nach Hause entlassen werden konnte, sondern weite- rer Unterstützung bedurfte (act. IIA 5, 7 S. 2, 9). Bei dieser Sachlage ist zu berücksichtigen, dass im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung nach Massgabe von Art. 25a Abs. 2 KVG Anspruch auf Vergütung von Leistungen der Akut- und Übergangspflege besteht, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und im Spital ärztlich angeordnet werden (vgl. E. 2.2 hiervor). Gestützt darauf hat die Be- schwerdeführerin aufgrund der per 23. November 2016 vorgelegenen Si- tuation Anspruch auf Leistungen in einem Pflegeheim oder auf Kosten- übernahme einer Pflege durch die Spitex. Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten für den Aufenthalt in der Klinik C.________ teilweise aus bestehen- den Zusatzversicherungen abgedeckt (Beschwerdeantwort, S. 7 Ziff. 18). Solange jedoch Anspruch auf Leistungen nach KVG besteht, sind Leistun- gen aufgrund einer Zusatzversicherung ausgeschlossen. Dass sich die Beschwerdeführerin bereits in der Klinik C.________ stationär behandeln liess, steht einer Vergütung von Pflegeleistungen gestützt auf Art. 25a KVG nicht entgegen. Denn hier kommt die Austauschbefugnis zum Tragen (vgl. dazu E. 2.4 hiervor), in deren Rahmen die Kosten in der Höhe des gestützt auf Art. 25a KVG bestehenden Anspruchs zu übernehmen sind. Insoweit wird auch nicht etwa eine Nichtpflichtleistung zu einer Pflichtleistung, da alle hier zur Debatte stehenden Leistungen Pflichtleistungen sind. Ein abschliessender Entscheid ist vorliegend jedoch nicht möglich, da auf- grund der zur Verfügung stehenden Akten nicht beurteilt werden kann, auf

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 10 welche Leistung (Aufenthalt in einem Pflegeheim oder Pflege durch die Spi- tex) gestützt auf Art. 25a KVG für die Zeit vom 23. November bis 5. Dezem- ber 2016 auch unter den Aspekten der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (vgl. E. 2.3 hiervor) Anspruch besteht bzw. ob eine dieser beiden Behandlungen allenfalls gar nicht zumutbar gewesen ist. Festzuhal- ten ist immerhin, dass die Unmöglichkeit nächtlicher Toilettengänge (vgl. Beschwerde, S. 3) nicht ohne weiteres die Unzumutbarkeit einer Spitexpfle- ge bedeutet, da die Notdurft auch unter Zuhilfenahme von Hilfsmitteln im Bett verrichtet werden kann. Die Beschwerdegegnerin wird die entspre- chenden Abklärungen zu tätigen und anschliessend neu zu verfügen ha- ben. 4. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2 Trotz ihres Obsiegens hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung ihrer Interes- sen den Rahmen dessen nicht überschritten hat, was der Einzelne übli- cher- und zumutbarerweise zur Besorgung seiner persönlichen Angelegen- heiten auf sich zu nehmen hat (vgl. BGE 127 V 205 E. 4b S. 207). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird Ziff. 1 des angefochtenen Ein- spracheentscheides der Krankenkasse SLKK vom 9. Oktober 2017 auf- gehoben und die Sache insoweit an die Beschwerdegegnerin zurückge- wiesen, damit sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Er- wägungen – neu verfüge.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Feb. 2018, KV/17/986, Seite 11 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- A.________

- Krankenkasse SLKK