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200 17 126 KV ACT/BRM/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 7. August 2017 Verwaltungsrichter Ackermann Gerichtsschreiber Braune A.________ vertreten durch Fürsprecher B.________ Beschwerdeführer gegen Progrès Versicherungen AG Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2016

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/126, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 1948 geborene A.________ war 2014 bei der Sansan Versicherungen AG (Sansan), heute Progrès Versicherungen AG (nachfolgend Progrès; ein Unternehmen der Helsana-Gruppe), in der obligatorischen Krankenpflege- versicherung gemäss dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) versichert (Akten der Beschwer- degegnerin [act. II] 1). Dabei hatte er das Versicherungsmodell BeneFit PLUS Hausarzt/Gruppenpraxis HMO C.________ (D.________ AG bzw. das Ärztezentrum D.________; vgl. act. II 7) … gewählt. Im Juni 2014 hat der Krankenversicherer davon erfahren, dass der Betrei- ber (E.________ AG,) des Netzwerks C.________ dessen Strategie ange- passt hatte und diese nicht mehr in der bisherigen Form weiterbetrieben wird (vgl. act. II 4), worauf sich die dieser bisher angeschlossene D.________ AG bzw. das Ärztezentrum D.________ per 1. Januar 2015 keinem Ärztenetzwerk der Helsana mehr anschliessen konnte (vgl. act. II 7 und 9). Am 4. November 2014 verschickte die Sansan eine neue, ab 1. Ja- nuar 2015 gültige Versicherungspolice (act. II 8). In einem Schreiben vom

15. Dezember 2014 teilte der Krankenversicherer dem Versicherten mit, dass der bisherige koordinierende Leistungserbringer nicht mehr am Sys- tem der Hausarztversicherung teilnehmen werde, und gab ihm Gelegen- heit, entweder aus der Ärzteliste einen neuen koordinierenden Arzt auszu- wählen oder in die Grundversicherung ohne Hausarztmodell überzutreten (act. II 9); im beigelegten Übertrittsgesuch gab der Versicherte am 8. Janu- ar 2015 an, aus der Hausarztversicherung aus- und in die Grundversiche- rung überzutreten (act. II 10). Am 13. Januar 2015 stellte der Krankenversi- cherer die neue, ab 1. Februar 2015 gültige Versicherungspolice zu; die Prämie betrug Fr. 421.— (act. II 11).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/126, Seite 3 B. Der den Versicherten – und weitere Mandanten in ähnlich gelagerten Fäl- len – vertretende Fürsprecher B.________ führte im Schreiben vom

12. Oktober 2015 an die Helsana AG aus, dass sein Mandant mit den Än- derungen des Versicherungsvertrages nicht einverstanden sei. Auf Verlan- gen des Beschwerdeführers (act. II 16) erliess die Sansan die Verfügung vom 18. November 2015; darin hielt sie fest, dass der Wechsel des Versi- cherten in die Grundversicherung unter Berücksichtigung der Versiche- rungsbedingungen (VB), insbesondere der vertraglichen Frist, erfolgt sei. Mangels Verletzung der Versicherungsbedingungen bestehe kein Anspruch auf Schadenersatz und es ergebe sich auch aus den gesetzlichen Grund- lagen kein solcher (act. II 17). Die hiergegen gerichtete Einsprache (act. II 19) wies die Sansan Versiche- rungen AG, Recht & Compliance, mit Entscheid vom 19. Dezember 2016 ab (act. II 20). C. Mit – auf instruktionsrichterlichen Hinweis (vgl. Verfügung vom 6. Februar

2017) hin verbesserter und innert der erstreckten Frist (vgl. Verfügung vom

16. Februar 2017) eingegangener – Beschwerde vom 16. Februar 2017 lässt der Versicherte, weiterhin vertreten durch Fürsprecher B.________, beantragen, der Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2016 sowie die Verfügung vom 18. November 2015 seien aufzuheben und die Beschwer- degegnerin sei zu verurteilen, dem Beschwerdeführer einen Betrag von Fr. 859.20 zuzüglich Zins zu 5% ab dem 1. November 2015 zu bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung wird im Wesentli- chen ausgeführt, der Krankenversicherer habe nicht ordnungsgemäss, ins- besondere nicht rechtzeitig, darüber informiert, dass das bisherige alterna- tive Versicherungsmodell ab Januar 2015 nicht weitergeführt werde, so- dass dem Beschwerdeführer die Möglichkeit verwehrt geblieben sei, zu einer anderen Krankenversicherung zu wechseln; der dadurch entstandene Schaden im Umfang der Differenz der Prämie für die Grundversicherung zu

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/126, Seite 4 derjenigen des Hausarztmodells sei deshalb durch die Beschwerdegegne- rin zu ersetzen. In ihrer Beschwerdeantwort vom 20. April 2017 beantragt die Progrès die Abweisung der Beschwerde. Sollte das Gericht wider Erwarten eine Er- satzpflicht der Beschwerdegegnerin bejahen, betrüge der Schaden im Sin- ne der Prämiendifferenz im Jahr 2015 Fr. 787.60 (11 Monate à Fr. 71.60), da die Umteilung per 1. Februar 2015 erfolgt sei. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2016 (act. II 20). Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf Schadenersatz hat und wenn ja, in welcher Höhe.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/126, Seite 5 1.3 Der Streitwert – geltend gemachter Schadenersatz in Höhe von Fr. 859.20 – liegt unter der massgebenden Grenze von Fr. 20'000.—, wes- halb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG; zum Streitwert: Art. 57 Abs. 1 GSOG i.V.m. Art. 91 Abs. 1 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 [ZPO; SR 272]). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen. Die versicherungspflichtigen Personen können unter den Versicherern, die nach dem KVAG eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Kranken- versicherung haben, frei wählen (Art. 4 KVG). Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln (Art. 7 Abs. 1 KVG). Bei der Mitteilung der neuen Prämien kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der Prämie vorangeht. Der Versi- cherer muss die neuen, vom Bundesamt für Gesundheit genehmigten Prämien jeder versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen (Art. 7 Abs. 2 KVG). 2.2 Abgeleitet aus dem Grundsatz von Treu und Glauben (Art. 9 der Bundesverfassung [BV]), welcher die Bürgerin und den Bürger in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten schützt, können falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der rechtsuchenden

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/126, Seite 6 Person gebieten. Gemäss Lehre und Rechtsprechung (BGE 131 V 472 E. 5 S. 480; SVR 2012 ALV Nr. 3 S. 7 E. 5.2) ist dies der Fall,

1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf be- stimmte Personen gehandelt hat;

2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichen- den Gründen als zuständig betrachten durfte;

3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;

4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositio- nen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht wer- den können, und

5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Än- derung erfahren hat. 3. 3.1 Vereinbart war zwischen dem Beschwerdeführer und der Be- schwerdegegnerin eine besondere Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im Sinne von Art. 41 Abs. 4 KVG, namentlich das Modell BeneFit PLUS Hausarzt / Gruppenpraxis HMO C.________ … (act. II 1). Dabei musste sich der Versicherte vor Inanspruchnahme jegli- cher medizinischer Leistungen und Behandlungen immer zuerst an den von ihm gewählten koordinierenden Leistungserbringer wenden (vgl. act. II 2 Ziff. 1 Abs. 1 und Ziff. 16 Abs. 1 VB). Die Wahl dieses Versicherungsmo- dells führte zu einer günstigeren Prämie. Am 26. Juni 2014 hatte der entsprechende Leistungserbringer – bzw. das dahinter stehende ärztliche Netzwerk – die Zusammenarbeit mit der Be- schwerdegegnerin per Ende 2014 gekündigt (act. II 4) und eine weitere Zusammenarbeit der D.________ AG bzw. des Ärztezentrums D.________ mit der Beschwerdegegnerin auf anderer Basis kam in der Folge auch nicht zustande (act. II 5 – 7). Das zwischen den Parteien vereinbarte Versiche- rungsmodell konnte mithin von der Progrès ab Januar 2015 nicht mehr an- geboten werden. Die Beschwerdegegnerin hatte von dieser Unmöglichkeit am Nachmittag des 31. Oktober 2014 definitiv Kenntnis erhalten (act. II 7 sowie I. Ziff. 6 des Einspracheentscheides vom 19. Dezember 2016 [act. II

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/126, Seite 7 20]). Dennoch hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer am

4. November 2014 eine ab 1. Januar 2015 gültige Versicherungspolice mit der bisherigen Versicherungsdeckung BeneFit PLUS Hausarzt / Gruppen- praxis HMO C.________ … zugestellt (act. II 8). Erst mit Schreiben vom

15. Dezember 2014 wurde der Beschwerdeführer auf die Unmöglichkeit der Weiterführung des bisherigen Versicherungsmodells hingewiesen und auf- gefordert anzugeben, ob er auch zukünftig eine besondere Versicherungs- form mit einem neu zu wählenden koordinierenden Arzt wünscht oder in die Grundversicherung wechseln möchte (act. II 9); eine allfällige Kündigung des Gesamtverhältnisses wurde im genannten Schreiben nicht zur Diskus- sion gestellt. 3.2 Mit der Zustellung der Versicherungspolice vom 4. November 2014 hat die Beschwerdegegnerin eine falsche Auskunft erteilt. Der Versand der neuen Police erfolgte – entgegen den Ausführungen im Einspracheent- scheid (act. II 20 S. 3 Ziff. 5) und der darauf abstellenden Annahme in der Beschwerde (S. 5 unten) – nicht etwa am 8. Oktober 2014, sondern viel- mehr am 4. November 2014, wobei sie (wie darin explizit angegeben) die- jenige vom 8. Oktober 2014 ersetzte (act. II 8). Zu prüfen ist, ob die Vor- aussetzungen der Bindung an falsche Auskünfte (vgl. E. 2.2 hiervor) erfüllt sind: Mit der Zustellung der Police für das Jahr 2015 hat die Beschwerde- gegnerin in einer konkreten Situation, nämlich die Versicherung für das Jahr 2015, und mit Bezug auf eine bestimmte Person, nämlich den Be- schwerdeführer, gehandelt. Sodann war die Progrès als (aktuelle und auch zukünftige) Vertragspartnerin und Sozialversicherungsträgerin ohne weite- res für die Erteilung dieser Auskunft zuständig, deren Unrichtigkeit der Ver- sicherte nicht ohne weiteres erkennen konnte, zumal insbesondere weder geltend gemacht noch erstellt ist, dass dieser um die Aufhebung des Zu- sammenarbeitsvertrages seines besonderen Leistungserbringers mit der Beschwerdegegnerin wusste. Aufgrund der erteilten Auskunft hatte der Beschwerdeführer keinen Anlass, sich allenfalls um einen Wechsel des Versicherers zu bemühen, womit er im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können. Schliesslich hat die gesetzliche Ordnung seit dem Versand der Police keine Änderung erfahren.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/126, Seite 8 Die Voraussetzungen der Bindung an eine falsche Auskunft sind demnach erfüllt; durch den Vertrauensschutz soll die versicherte Person vor dem im Vertrauen auf die erteilte Auskunft erlittenen Nachteil bewahrt werden. Die- ser kann, da die vereinbarte besondere Versicherungsform von Seiten des Krankenversicherers unmöglich geworden ist, einzig durch den Ersatz des entstandenen Schadens ausgeglichen werden. Er besteht in der Differenz der effektiven Prämie nach dem Wechsel in die Grundversicherung zur Prämie für das zwischen den Parteien früher vereinbarte besondere Versi- cherungsmodell. Allerdings hätte der Beschwerdeführer das Versiche- rungsverhältnis mit der Progrès ab Kenntnis der Tatsache, dass die bishe- rige Versicherung nicht mehr abgeschlossen werden konnte, was Mitte Dezember 2014 der Fall war (act. II 9), unter Einhaltung der gesetzlich vor- gesehenen Frist von drei Monaten (Art. 7 Abs. 1 KVG) auf Ende Juni 2015 kündigen und per 1. Juli 2015 eine ihm besser zusagende Versicherung – allenfalls bei einem anderen Krankenversicherer – mit einer günstigeren Prämie abschliessen können, wobei ein Beitritt zu einer besonderen Versi- cherungsform jederzeit möglich ist (Art. 100 Abs. 2 KVV); da die bisherige besondere Versicherungsform auf Anfangs 2015 nicht mehr möglich war und der Versicherte in die Grundversicherung übergetreten ist (act. II 11), kommt die Norm von Art. 100 Abs. 3 KVV, der (ausschliesslich) für beson- dere Versicherungsformen allein eine Kündigung auf Jahresende vorsieht, vorliegend nicht zur Anwendung. Damit ergibt sich, dass die Beschwerde- gegnerin dem Beschwerdeführer die Differenz zwischen der Prämie für die Grundversicherung (Fr. 421.—; act. II 11) und der Prämie gemäss der Poli- ce vom 4. November 2014 (Fr. 349.40; act. II 8) für die Monate Februar (Wechsel des Versicherungsmodells ab 1. Februar 2015) bis und mit Juni 2015, ausmachend Fr. 358.— (421.— – 349.40 = 71.60 x 5) zu ersetzen hat. 3.3 Soweit der Beschwerdeführer die Ausrichtung von Verzugszinsen geltend macht, sind solche mangels einer entsprechenden gesetzlichen Grundlage nicht geschuldet. Offen bleiben kann, ob Art. 26 ATSG ein- schlägig ist, denn selbst wenn dies der Fall wäre, wären die darin geforder- ten Voraussetzungen nicht erfüllt. Eine andere, hier anwendbare Grundlage für einen Zinsanspruch ist nicht ersichtlich und insbesondere ist die in der Beschwerde, S. 12, angerufene privatrechtliche Norm von Art. 104 des

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/126, Seite 9 Bundesgesetzes vom 30. März 1911betreffend die Ergänzung des Schwei- zerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht [OR]; SR 220) im Bereich der Krankenversicherung nicht anwendbar. 3.4 Angesichts der oben dargelegten Umstände kann im Übrigen da- hingestellt blieben, ob sich ein Anspruch auf Schadenersatzleistungen al- ternativ allenfalls auf Art. 7 Abs. 6 KVG, Art. 27 ATSG oder Art. 78 ATSG stützen liess, wäre doch der nach diesen Normen zu ersetzende Schaden nicht höher als derjenige gemäss E. 3.2 hiervor. 4. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2 Nach der Rechtsprechung hat die beschwerdeführende Partei bei teilweisem Obsiegen mindestens Anspruch auf eine reduzierte Parteien- tschädigung (BGE 110 V 54 E. 3a S. 57; SVR 2003 EL Nr. 5 S. 14 E. 4.1). Ist das Quantitative einer Leistung streitig, rechtfertigt eine "Überklagung" eine Reduktion der Parteientschädigung nur, wenn das Rechtsbegehren den Prozessaufwand beeinflusst hat. Indessen kommt die Zusprechung einer vollen Parteientschädigung bei teilweisem Obsiegen nur in Frage, wenn die Beschwerde führende Person im Grundsatz obsiegt und lediglich im Masslichen (teilweise) unterliegt (SVR 2016 IV Nr. 12 S. 38 E. 5; Ent- scheid des BGer vom 16. November 2010, 9C_580/2010, E. 4.1). Nach diesen Grundsätzen besteht vorliegend kein Anlass zur Ausrichtung lediglich einer reduzierten Parteientschädigung. In seiner Kostennote vom

5. Mai 2017 macht Fürsprecher B.________ ein Honorar von Fr. 373.35 zuzüglich Auslagen von Fr. 31.90 sowie 8% MWSt, insgesamt Fr. 437.65, geltend, was nicht zu beanstanden ist. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung in dieser Höhe auszurichten.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Aug. 2017, KV/17/126, Seite 10 Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheent- scheid der Beschwerdegegnerin vom 19. Dezember 2016 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verurteilt, dem Beschwerdeführer Scha- denersatz in Höhe von Fr. 358.— zu bezahlen. Im Übrigen wird die Be- schwerde abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteien- tschädigung in Höhe von Fr. 437.65 (inkl. Auslagen und MWSt) auszu- richten.

4. Zu eröffnen (R):

- Fürsprecher B.________ z.H. des Beschwerdeführers

- Progrès Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden. Der Streitwert im Sinn von Art. 51 ff. BGG beträgt Fr. 358.—.