200 2016 662

200 16 662 SCHG

SCI/SHE/SEE

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten

des Kantons Bern

Urteil vom 10. Juni 2018

Vorsitzender Verwaltungsrichter Schwegler

Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch

Gerichtsschreiber Schnyder

1.

CSS Kranken–Versicherung AG (BAG Nr. 8)

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

2.

SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62)

Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne

3.

Sumiswalder Krankenkasse (BAG Nr. 194)

Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald

4.

CONCORDIA

Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290)

Bundesplatz 15, 6002 Luzern

5.

Atupri Gesundheitsversicherung, vormals Atupri Krankenkasse

(BAG Nr. 312)

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

6.

Avenir Krankenversicherung AG (BAG Nr. 343)

Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

7.

KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376)

Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern

8.

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (BAG Nr. 455)

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

9.

Vivao Sympany AG (BAG Nr. 509)

Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel

10. Kolping Krankenkasse AG (BAG Nr. 762)

Wallisellenstrasse 55, 8600 Dübendorf

11. Easy Sana Krankenversicherung AG (BAG Nr. 774)

Group Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

12. EGK Grundversicherungen AG (BAG Nr. 881)

Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen

13. Krankenkasse SLKK (BAG Nr. 923)

Hofwiesenstrasse 370, Postfach 5652, 8050 Zürich

14. Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994) in eigener Sache und

als Rechtsnachfolgerin der sansan Versicherungen AG (BAG Nr.

1566)

Helsana-Gruppe, Postfach, 8081 Zürich

15. SWICA Krankenversicherung (BAG Nr. 1384)

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

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vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

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16. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung (BAG Nr. 1386)

Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich

17. Mutuel Krankenversicherung AG (BAG Nr. 1479)

Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

18. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) in eigener Sa-

che und als Rechtsnachfolgerin der Wincare Versicherungen AG

(BAG Nr. 1060)

Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich

19. INTRAS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 1529)

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

20. Philos Krankenversicherung AG (BAG Nr. 1535)

Group Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

21. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542)

Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully

22. Visana AG (BAG Nr. 1555)

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

23. Agrisano Krankenkasse AG (BAG Nr. 1560)

Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG

24. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und

als Rechtsnachfolgerin der avanex Versicherungen AG (BAG Nr.

1565)

Helsana Gruppe, Postfach, 8081 Zürich

25. sana24 AG (BAG Nr. 1568)

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

26. Arcosana AG (BAG Nr. 1569)

Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern

27. vivacare AG (BAG Nr. 1570)

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

28. Compact Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1575)

Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich

alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20,

4520 Solothurn und dieser vertreten durch advocat Dr. iur. A.________

Klägerinnen

gegen

B.________

vertreten durch die Rechtsanwälte Dr. iur. C.________ und

D.________

Beklagter

betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2014 und

Honorarrückforderung für das Statistikjahr 2014

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vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

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Sachverhalt:

Am 13. Juli 2016 reichten 31 Krankenversicherer (nachfolgend: Klägerin-

nen), vertreten durch den Verein santésuisse (nachfolgend santésuisse),

gegen Dr. med. B.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin

(nachfolgend Beklagter), Klage ein. Sie stellen folgende Rechtsbegehren:

1.

Es sei der Betrag gerichtlich zu ermitteln, welchen der Beklagte den Klägerin-

nen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss Rechnungssteller-

Statistik (RSS) 2014 zurückzuerstatten hat.

2.

Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beklagten.

Mit prozessleitender Verfügung vom 18. Juli 2016 forderte der Instruktions-

richter santésuisse u.a. auf, Vollmachten der Nicht-santésuisse-Mitglieder

einzureichen. Gleichzeitig verlangte er von den Klägerinnen eine RSS Kan-

ton Bern betreffend das Geschäftsjahr 2014, Ärzte Allgemeine Innere Medi-

zin, Detailauswertung pro Leistungserbringer-Gruppe, sowie die Auflistung

der Ärzte, deren Daten Eingang in diese Auswertung gefunden haben. Die

verlangten Unterlagen gingen am 25. Juli bzw. 14. September 2016 beim

Gericht ein.

Mit Klageantwort vom 11. November 2016 beantragt der Beklagte, vertre-

ten durch die Rechtsanwälte Dr. iur. C.________ und D.________, die

vollumfängliche Abweisung der Klage, unter Kosten und Entschädigungs-

folge.

Am 18. Januar 2017 zeigte advocat Dr. iur. A.________ dem Gericht sein

Vertretungsverhältnis für santésuisse bzw. die Klägerinnen an.

Am 22. März 2017 reichten die Klägerinnen eine Replik ein mit folgenden

Rechtsbegehren:

1.

Der Beklagte sei durch das Schiedsgericht zu verpflichten, jene Beträge den

Klägerinnen zurückzuerstatten, die er für das Rechnungssteller-Statistikjahr

2014 (RSS 2014) wegen unwirtschaftlicher bzw. gegebenenfalls nicht gesetzli-

cher Behandlungsweise den Klägerinnen gegenüber zu Unrecht einvernahmt

hat.

Die Konkretisierung des Forderungsbetrages bleibt ausdrücklich vorbehalten.

2.

Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Beklagten.

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 4

Der Beklagte reichte am 23. Juni 2017 eine Duplik ein mit folgenden

Rechtsbegehren:

1.

Die Klage sei vollumfänglich abzuweisen.

2.

Der „beweismässige Antrag“, die Überarztung sei anhand der statistischen Me-

thode zu prüfen, sei abzuweisen.

3.

Verfahrensantrag: Es sei zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Behandlun-

gen des Beklagten eine Einzelfallprüfung vorzunehmen.

– unter Kosten- und Entschädigungsfolgen –

Mit prozessleitender Verfügung vom 13. Juli 2017 schloss der Instruktions-

richter den Schriftenwechsel und das Beweisverfahren. Gleichzeitig gab er

den Parteien die Besetzung des Schiedsgerichts im vorliegenden Verfah-

ren bekannt.

Am 14. Juli 2017 erhoben 26. Krankenversicherer gegen den Beklagten

Klage betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2015

und

Honorarrückforderung

für

das

Statistikjahr

2015

(Verfahren

SCHG/2017/670). Mit Urteil VGE SCHG/2017/670 vom heutigen Tag ent-

scheidet das Schiedsgericht auch über diese Klage.

Mit Eingabe vom 10. August 2017 beantragte der Beklagte im vorliegenden

Verfahren sinngemäss die Wiedereröffnung des Beweisverfahrens.

Mit prozessleitender Verfügung vom 11. August 2017 führte der Instrukti-

onsrichter aus, es werde Sache des zuständigen Spruchkörpers sein, die

bereits aktenkundigen Unterlagen zur Frage der anwendbaren Methode

und die dabei auch in der Eingabe vom 10. August 2017 aufgeworfene

Auslegungsvariante zu beurteilen. Der Antrag auf Wiedereröffnung des

Beweisverfahrens wurde abgewiesen.

Am 1. Mai 2018 fand vor dem Schiedsgericht eine instruktionsrichterliche

Vergleichsverhandlung betreffend das vorliegende Verfahren wie auch be-

treffend das auf Klage vom 14. Juli 2017 das Statistikjahr 2015 hin eröffne-

te Verfahren (SchG/2017/670) statt, welche ergebnislos blieb.

Mit prozessleitender Verfügung vom 2. Mai 2018 entschied der Instrukti-

onsrichter, keinen weiteren Schriftenwechsel durchzuführen, stellte es dem

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Beklagten jedoch frei, sich bis zum 23. Mai 2018 abschliessend zu äus-

sern.

Die Klägerinnen reichten mit Eingabe vom 14. Mai 2018 dem Schiedsge-

richt neben ihrer Kostennote eine neue Rückforderungsberechnung ein.

Die Eingabe inkl. Beilagen wurden dem Beklagten mit prozessleitender

Verfügung vom 15. Mai 2018 zur Kenntnis zugestellt.

Am 23. Mai 2018 gingen beim Gericht Schlussbemerkungen des Beklagten

mit folgenden Verfahrensanträgen ein:

1.

Die Wirtschaftlichkeit der Behandlungen des Beklagten sei anhand der analyti-

schen Methode (Einzelfallprüfung) durchzuführen.

2.

Das Verfahren sei vorderhand auf die Frage zu beschränken, ob vorliegend zur

Prüfung der Wirtschaftlichkeit die analytische Methode anzuwenden sei.

Die Schlussbemerkungen wurden mit prozessleitender Verfügung vom 23.

Mai 2018 den Klägerinnen zur Kenntnis zugestellt.

Erwägungen:

1.

1.1

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994

über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwi-

schen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu

entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem

kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halb-

satz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen Ge-

setzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über

die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG

842.11]).

1.2

Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Versiche-

rern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zu-

ständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat seine Praxis

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 6

im Kanton Bern, womit das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitig-

keiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 Abs. 2 KVG).

1.3

Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Ver-

fahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-Mit-

glieder sind (vgl. Mitgliederverzeichnis von santésuisse, abrufbar unter

www.santésuisse.ch), aus Art. 17 der santésuisse-Statuten (abrufbar unter

www.santésuisse.ch). Bezüglich der klagenden Krankenversicherer, die

nicht Mitglied von santésuisse sind, wurden entsprechende Prozessvoll-

machten vorgelegt (Akten der Klägerinnen [act. I] 5 - 15). Sodann ist der

Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (act. I 16;

Art. 15 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungs-

rechtspflege [VRPG; BSG 155.21]). Auf die Klage ist damit einzutreten.

1.4

Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den

Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der

Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl.

BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Par-

teien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Er-

messen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der

klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie ver-

langt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VR-

PG). Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das

Jahr 2014 zu Unrecht erhaltene Vergütungen zurückbezahlen muss und

gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.

1.5

Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über

den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) fin-

den gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen

Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor,

dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die

für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien

festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Be-

weiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere

(Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehält-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

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Seite 7

lich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV)

nach dem VRPG.

1.6

Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in

Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Ver-

waltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder

einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese

werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 56

Abs. 4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation

der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [GSOG; BSG 161.1]; vgl.

auch Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG).

2.

2.1

2.1.1

Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abge-

rechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich

sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leis-

tungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten

liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).

Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung

verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu

Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2

KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode

zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).

2.1.2

Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, wel-

che gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitäts-

anforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachun-

gen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung (lit.

a), die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für

nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit. c)

oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Aus-

schluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegever-

sicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

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Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Ver-

sicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG).

Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu

unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die

zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach

(namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird

(BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30).

2.2

Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungs-

gemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als

auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination

beider Methoden – zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1

S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwend-

barkeit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hin-

reichend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genü-

gend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr

oder weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine

ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder dersel-

ben Ärztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen

von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätig-

keitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich

höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten gel-

tend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung

der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht

schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte)

vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein To-

leranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert

(zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um

spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Recht-

sprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten

(BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).

2.3

In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der

Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verur-

sachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und

zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Metho-

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de ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133

V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt,

dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrach-

tung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medi-

kamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichti-

genden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundes-

gericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 da-

hingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs.

2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medika-

mente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden.

Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis

erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37

zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrach-

ten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im

Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bun-

desgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist

somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs,

ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem

zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert über-

treffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstat-

tungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59

Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).

2.4

Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Me-

thode um Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des rechtli-

chen Gehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsver-

gleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Bei Anwendung der

statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der

Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichs-

gruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form – deren individuelle Daten

aus dem "santésuisse-Datenpool" offenzulegen (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59

E. 4.4).

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

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Seite 10

3.

3.1

3.1.1

Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich

aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1.1 und 2.1.2 hiervor).

Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2014

vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Auf-

nahme in die RSS gemeldet haben. Die in der Klage vom 13. Juli 2016 auf-

geführten Klägerinnen bzw. BAG-Nummern stimmen teilweise insofern

nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als

seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum

hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen

Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf

die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeich-

nungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurück-

gehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel

(Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5).

Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertre-

ten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der

auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht erforderlich (in

BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 [Entscheid des Eidgenössischen Versiche-

rungsgerichts {EVG; heute BGer} vom 9. Oktober 2006, K 6/06]).

3.1.2

Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2

bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Be-

klagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Kläge-

rinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.

3.2

Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch

mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon

Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der

Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch

Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG

auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). An-

ders als in der Klageantwort, S. 3 Rz. 6, kursorisch bezweifelt, haben die

Klägerinnen die einjährige Verwirkungsfrist für die Rückforderung eingehal-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

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Seite 11

ten. Es ist kein Grund ersichtlich und wird vom Beklagten nicht näher sub-

stantiiert, dass die Klägerinnen bereits vor dem 15. Juli 2015 (vgl. hierzu

Bestätigung der SASIS AG vom 15. Juli 2015 [act. I 2]) Kenntnis der not-

wendigen (konsolidierten) Daten gehabt hätten. Da hier Vergütungen für

das Jahr 2014 zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist ebenfalls ein-

gehalten.

4.

4.1

Die Klägerinnen haben vorliegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung

die statistische Methode bzw. den Durchschnittskostenvergleich herange-

zogen, wobei sie Auswertungen anhand der RSS und der ANOVA-Methode

vorgenommen haben. Was der Beklagte hiergegen vorbringt, vermag nicht

zu überzeugen. Wie in BGE 136 V 415 E. 6.3.3 S. 418 f. gefordert, haben

die Klägerinnen dem Beklagten einen umfassenden Zugang zu den Daten,

welche dem Vergleichswert zugrunde liegen, d.h. zu den Namen der Ärzte

der Vergleichsgruppe sowie zur Kostenverteilung jedes einzelnen Arztes

der Vergleichsgruppe in anonymisierter Form, gewährleistet, indem sie ihm

die Unterlagen per E-Mail im Excel-Format zugestellt haben (vgl. Replik S.

4 Ziff. 3.1 und Akten des Beklagten [act. IIC] 7-14). Somit trifft das Argu-

ment des Beklagten, die Klägerinnen hätten betreffend ANOVA-Methode

das rechtliche Gehör verletzt (Schlussbemerkungen vom 22. Mai 2018 S. 7

Ziff. 2), nicht zu.

4.2

Der Auffassung des Beklagten, wonach die RSS 2014 sowie der

ANOVA-Index vorliegend nicht anwendbar seien (vgl. Klageantwort S. 4 f.

Rz. 10 ff., Duplik S. 7 ff. Rz. 16 ff. sowie Eingabe vom 10. August 2017),

kann nicht gefolgt werden.

In einem am 27. Dezember 2013 / 16. Januar 2014 abgeschlossenen Ver-

trag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf

der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und cura-

futura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt

auf Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt-

schaftlichkeit die Varianzanalyse (ANOVA) festgelegt. Weiter vereinbarten

die Vertragsparteien, dass das heute verwendete Varianzanalysemodell

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

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künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwi-

ckelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden soll.

Sie folgten damit dem Auftrag des Gesetzgebers, die statistische Methode

festzulegen. Zusätzlich vereinbarten die Leistungserbringer und Versiche-

rer, die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit durch paritätische Vertrauenskom-

missionen (PVK) zu vereinheitlichen und zu professionalisieren (Entscheid

des BGer vom 18. Dezember 2017, 9C_264/2017, E. 5.1 [zur Publikation

vorgesehen]).

Die Massgeblichkeit dieser Vereinbarung hat das Bundesgericht bestätigt.

Es führte hierzu aus, Zielsetzung von Art. 56 Abs. 6 KVG sei es, zum einen

die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und na-

mentlich für die Ärztinnen und Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum an-

deren die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen. Bei der

Schaffung von Art. 56 Abs. 6 KVG sei es in erster Linie darum gegangen,

dass Versicherer und Leistungserbringer zusammen eine Methode zur

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit entwickeln, bzw. festlegen, hingegen nicht

um die Umsetzung der Wirtschaftlichkeitsprüfung als solche. Der neue Ab-

satz 6 enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von

Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen wären.

Diese partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen, liege allein in der

Kompetenz

der

Leistungserbringer

und

der

Versicherer

(BGer

9C_264/2017, E. 5.3.1 [zur Publikation vorgesehen]). Es könne daher nicht

als gesetzeswidrig bezeichnet werden, dass die Parteien (FMH sowie san-

tésuisse und curafutura) das Varianzanalysemodell, welches gemeinsam

weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt

werden solle, vereinbart hätten, auch wenn dieses ebenso wie der Durch-

schnittskostenvergleich seit langem in der Ärzteschaft in der Kritik gestan-

den und Anstoss für parlamentarische Initiativen gegeben habe, welche

schliesslich zur Gesetzesänderung vom 23. Dezember 2011 (Art. 56 Abs. 6

KVG) geführt hätten (E. 5.3.2). In Nachachtung dieser höchstrichterlichen

Rechtsprechung sind damit grundsätzlich die RSS sowie der ANOVA-Index

zur Beurteilung der Frage einer allfälligen Überarztung und zur konkreten

Berechnung einer eventuellen Rückzahlungssumme des Beklagten an-

wendbar. Ob im vorliegenden Fall aufgrund fallspezifischer Besonderheiten

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 13

im Sinne einer Ausnahme davon abzuweichen ist, ist nachfolgend zu prü-

fen.

5.

5.1

Aus der Rechnungssteller-Statistik 2014 ergibt sich das Folgende:

Vergleichsgruppe

Vergleich gemäss

Klage

Alle Ärzte (Allge-

meine Innere

Medizin Kanton

Bern)

2014 Beklagter im

Vergleich zu allen

Ärzten - (Klage)

Direkte Kosten

Anzahl Leistungserbringer

1003

Anzahl Erkrankte

629‘825

1'062

Durchschnittsalter Erkrankte

51.6

60.5

Hausbesuche

89‘680

2‘832

Konsultationen

2‘627‘126

7‘904

Grundleistungen Total

2‘716‘806

10‘736

Grundleistung pro Erkrankten

4.31

10.11

Index Grundleistung

100

234

Total direkte Kosten: Bruttoleistung

Fr. 406‘731‘520.00

Fr. 1‘022‘572.00

- Kosten

Fr. 253‘175‘184.00

Fr. 857‘094.00

- Medikamente vom Arzt

Fr. 153‘556‘336.00

Fr. 165‘478.00

Kosten pro Grundleistung

Fr. 93.19

Fr. 79.83

Index Kosten Grundleistung

100

86

Kosten pro Erkrankten

Fr. 401.98

Fr. 807.06

Index Kosten pro Erkrankten

100

201

Medikamente vom Arzt pro Erkrankten

243.81

Fr. 155.82

Index Medikamente vom Arzt pro Erkrankten

100

64

Total direkte Kosten: Kosten pro Erkrankten

645.78

Fr. 962.87

Total Direkte Kosten: Index Kosten Er-

krankte

100

149

Veranlasste Kosten

Apotheken veranlasste

Fr. 155‘208‘032.00

Fr. 454‘889.00

Apotheken veranlasst: Kosten pro Erkrankten

Fr. 246.43

Fr. 428.33

Apotheken veranlasst: Index Kosten Erkrank-

te

100

174

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 14

Laboratorien veranlasst

Fr. 37‘970‘616.00

Fr. 67‘195.00

Laboratorien veranlasst: Kosten pro Erkrank-

ten

Fr. 60.29

Fr. 63.27

Laboratorien veranlasst: Index Kosten Er-

krankte

100

105

Physiotherapeuten veranlasst

Fr. 40‘922‘788.00

Fr. 48‘503.00

Physiotherapeuten veranlasst: Kosten pro

Erkrankten

Fr. 64.97

Fr. 45.67

Physiotherapeuten veranlasst: Index Kosten

Erkrankte

100

70

Total veranlasste Kosten

Fr. 234‘101‘440.00

Fr. 570‘587.00

Total veranlasste Kosten: Durchschnittskos-

ten pro Erkrankten

Fr. 371.69

Fr. 537.28

Total veranlasste Kosten: Index Kosten Er-

krankte

100

145

Total direkte und veranlasste Kosten

Kosten ohne Medikamente (direkt und veran-

lasst)

Fr. 332‘068‘576.00

Fr. 972‘792.00

Durchschnitt Kosten ohne Medikamente (di-

rekt und veranlasst)

Fr. 527.24

Fr. 916.00

Index Kosten ohne Medikamente (direkt und

veranlasst)

100

174

Kosten Medikamente (direkt und veranlasst)

Fr. 308‘764‘352.00

Fr. 620‘367.00

Durchschnitt Medikamente (direkt und veran-

lasst)

Fr. 490.24

Fr. 584.15

Index Medikamente vom Arzt (direkt und

veranlasst)

100

119

Gesamtkosten direkte und veranlasste Kosten

Fr. 640‘832‘960.00

Fr. 1‘593‘159.00

Total Kosten: Durchschnittskosten pro Er-

krankten

1‘017.48

Fr. 1‘500.15

Total Kosten: Index Kosten Erkrankte

100

147

5.2

Der in der Klageantwort (S. 5 f. Rz. 13 ff.) und in der Duplik (S. 6

Rz. 14 f., S. 10 ff. Rz. 24 ff.) vom Beklagten vertretenen Auffassung, die

RSS 2014 sei ihn betreffend massgeblich fehlerhaft und deshalb nicht ver-

wertbar, kann nicht gefolgt werden. Es ist hinlänglich bekannt, dass zwi-

schen den Daten der Ärzte und den Daten der Versicherer Abweichungen

bestehen. Die Gründe hierfür sind bekannt. So umfasst die RSS die Kosten

des entsprechenden Geschäftsjahres der Versicherer. Dies bedeutet, dass

die Kosten in jenem Jahr in die RSS einfliessen, in welchem sie vom Versi-

cherer erfasst wurden, womit sie mit dem Rechnungsjahr des Arztes nicht

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 15

übereinstimmen müssen. Die für alle Ärzte gleich unterschiedliche Periodi-

zität ändert nichts an der Aussagekraft der Statistik.

Wenn der Beklagte schliesslich ausführt, in der RSS seien keine Ärzte zu

berücksichtigen, die „Minuskosten“ verursacht haben, übersieht er, dass

ein Durchschnittswert immer auch oberste und unterste Werte beinhaltet.

Das Vergleichskollektiv mit mehr als 1000 Ärztinnen und Ärzten ist derart

gross, dass aussagekräftige Durchschnittswerte entstehen. Aufgrund des

Dargelegten besteht daher kein Anlass von der statistischen Methode ab-

zuweichen.

5.3

In der RSS werden die Indexwerte linear zu den effektiven Werten

der Vergleichsgruppe berechnet. In diesem Sinne enthält die RSS keine

Bereinigung nach allfälligen Praxisbesonderheiten. Dies wird mittels der

von den Tarifpartnern zur Kostenkontrolle vereinbarten ANOVA-Methode

korrigierend bereinigt. Mit der ANOVA-Methode werden die Kostenstruktur

des Arztes nach Alter- und Geschlecht seiner Patienten mit der durch-

schnittlichen Kostenstruktur nach Alter und Geschlecht der gesamtschwei-

zerischen Facharztgruppe verglichen, wobei zusätzlich auch kantonale

Kostenunterschiede berücksichtigt werden (vgl. E. 6.1 hiernach).

Der ANOVA-Index für die Gesamtkosten, d.h. die direkten und die veran-

lassten Kosten, ergibt für den Beklagten einen Wert von 145 und bei den

direkten Kosten einen Wert von 186 (vgl. act. I 1). Hierauf ist abzustellen.

Der Beklagte liegt sowohl gemäss RSS als auch der ANOVA-Methode über

dem Toleranzbereich, womit eine Überarztung vorliegt.

6.

Der Beklagte macht Praxisbesonderheiten geltend. Im Einzelnen sind dies

ein überdurchschnittliches Patientenalter (Alterskorrektur; E. 6.1 hiernach),

eine besondere Patientenstruktur (Heimpatienten, Hausbesuche; E. 6.2

hiernach), seine dauernde Erreichbarkeit sowie Befreiung von der Pflicht

zum Notfalldienst (E. 6.3 hiernach), eine hohe Anzahl Selbstzahler (E. 6.4

hiernach) und einen hohen Anteil ausländischer Patienten (E. 6.5 hier-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 16

nach). Diese würden bei korrekter Berücksichtigung den Vorwurf der Über-

arztung widerlegen. Dem kann nicht gefolgt werden.

6.1

Entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 7 f. Rz.

20 ff., Duplik S. 12 ff. Rz. 30 ff. und S. 16 f. Rz. 47 ff. sowie Schlussbemer-

kungen vom 22. Mai 2018, S. 5 Ziff. 1 e) führt das höhere durchschnittliche

Patientenalter zu keiner (zusätzlichen) Reduktion des Gesamtkostenindex-

es. Es ist bei der Indexberechnung im ANOVA-Index bereits berücksichtigt.

Der ANOVA-Index vergleicht die Kostenstruktur des Arztes nach Alter- und

Geschlecht seiner Patienten mit der durchschnittlichen Kostenstruktur nach

Alter- und Geschlecht der gesamtschweizerischen Facharztgruppe, wobei

zusätzlich auch kantonale Kostenunterschiede berücksichtigt werden (VGE

SCHG/2015/644 E. 4.5.2 und VGE SCHG/2016/665 E. 4.2.1 unter Hinweis

auf das Positionspapier von santésuisse „Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei

frei praktizierenden Ärzten“ [nachfolgend: Positionspapier santésuisse],

Fassung vom 29. Januar 2009, S. 3 Ziff. 2.4, und GEBHARD EUGSTER, Kran-

kenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesver-

waltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 678

N. 882; vgl. auch BBl 2011 2522). Der vom Beklagten erwähnte Entscheid

des Bundesgerichts vom 15. Januar 2015, 9C_535/2014 (resp. BGE 141 V

25), betraf schliesslich einen Zeitraum vor Inkrafttreten der neuen Vertrags-

regelung. Zudem weisen die Klägerinnen (vgl. Replik S. 7 Ziff. 3.4) zutref-

fend darauf hin, dass die Kostenkurve des Beklagten über die Altersgrup-

pen zeigt, dass er unbesehen des Alters teurer behandelt als das Ver-

gleichskollektiv.

6.2

Der Beklagte weist des Weiteren auf die hohe Zahl von Heimpatien-

ten, welche er betreue, sowie die regelmässig von ihm durchgeführten

Hausbesuche hin. Er behandle ausschliesslich polymorbide Patienten, wel-

che einer ständigen Überwachung und regelmässiger Gesundheitschecks

bedürften, was als Praxisbesonderheit gelte. Zudem werde er von den

Pflegenden der betreffenden Alters-/Pflegeheime jeweils aufgeboten und

könne diesbezüglich nicht einfach auf einen Hausbesuch verzichten. Es sei

bekannt, dass Patienten gegen Ende ihres Lebens die höchsten Gesund-

heitskosten verursachen. Zu beachten sei daher die Tatsache, dass er 33

resp. 39 Totenscheine ausgestellt habe, wohingegen der Durchschnitt der

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 17

Ärzteschaft im Jahr 2 bzw. rund 3 Totenscheine ausstelle. Es verstehe sich

von selbst, dass die Betreuung dieser Patienten, welche sich zumeist in

Alters- bzw. Pflegeheime aufhielten, besonders aufwändig sei, was auch

einen höheren Kostenindex zu rechtfertigen vermöge. Damit sei erstellt,

dass sämtliche Besuche grundsätzlich medizinisch indiziert seien (vgl. Kla-

geantwort S. 8 ff. Rz. 24 ff., Duplik S. 15 f. Rz. 43 ff. und S. 17 ff. Rz. 51 ff.

sowie Schlussbemerkungen vom 22. Mai 2018, S. 4 f. Ziff. 1 d). Auch dar-

aus kann jedoch keine die hohen Kosten rechtfertigende Praxisbesonder-

heit abgeleitet werden.

6.2.1

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass der Beklagte pro Patient

(über alle Patienten gerechnet) durchschnittlich 7.4 Praxiskonsultationen

aufweist (act. I 1). In der Vergleichsgruppe ergeben sich durchschnittlich

4.17 Praxiskonsultationen. Damit ist die Konsultationsdichte – noch unter

Ausschluss der Konsultationen bei Hausbesuchen – mehr als anderthalb-

mal so hoch wie im Vergleichskollektiv. Gründe dafür sind weder belegt

noch ersichtlich und lassen sich auch aus den aus Sicht des Beklagten bei

ihm bestehenden Praxisbesonderheiten nicht ableiten.

6.2.2

Die Anzahl von 2‘832 Hausbesuchen im Jahr 2014 überschreitet die

Vergleichszahlen anderer Ärzte erheblich (vgl. etwa die Auswertung des

Beklagten selbst für Arztpraxen mit einem durchschnittlichen Patientenalter

von über 58 [act. IIC 10] bzw. von über 55 aber unter 65 [act. IIC 11] oder

mit über 500 Arztbesuchen [act. IIC 13] bzw. mit über 500 Hausbesuchen

und einem Alter der Patienten zwischen 55 und 65 [act. IIC 14]). Tatsäch-

lich absolvierte der Beklagte mehr als doppelt so viele Hausbesuche im

Jahr, als derjenige Facharzt für Allgemeine Innere Medizin im Kanton Bern,

mit den zweitmeisten Hausbesuchen (1‘303; Hausbesuche; vgl. act. IA 3).

Gründe für dieses massive Abweichen von einem auch nicht annähernd

durchschnittlichen Wert sind nicht ersichtlich. Nichts daran ändert, wenn

der Beklagte diesbezüglich geltend macht, dies läge in seiner Anzahl

Heimpatienten und seinem Bemühen, seinen Patienten so lange als mög-

lich das Leben zu Haus zu ermöglichen, mithin einen Heimeintritt zu ver-

hindern, zusammen.

Hinsichtlich der Leistungen eines Arztes ist ein Hausbesuch in vielerlei Hin-

sicht unwirtschaftlich und nicht zweckmässig. Denn beim Hausbesuch kann

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 18

der Arzt nicht direkt auf seine Infrastruktur zurückgreifen und er hat zuwei-

len erheblichen Wegaufwand. Der Hausbesuch ist im Vergleich zur Be-

handlung in der Arztpraxis deshalb in aller Regel weniger wirksam, zweck-

mässig und wirtschaftlich. Die Behandlung in der Praxis ist das Vorgehen

der Wahl. Ein Hausbesuch ist allein dann indiziert, wenn die betroffene

Person aus rein medizinischen Gründen sich nicht zum Arzt begeben kann.

Dies mag etwa bei nicht transportfähigen Heimpatienten der Fall sein, be-

gründet jedoch die vom Beklagten diesbezüglich generierten umfangrei-

chen Kosten gerade nicht. Im Einzelnen ist auf das Folgende hinzuweisen.

Der Beklagte hat im Jahre 2014 an insgesamt 221 Tagen verteilt über alle

Wochentage Hausbesuche durchgeführt (act. IA 4). Dabei fallen jeweils

Wegentschädigungen an. Ein solches Verhalten ist unwirtschaftlich. Dies

insbesondere wenn berücksichtigt wird, dass der Beklagte geltend macht,

die Hausbesuche ständen in nicht unwesentlichem Zusammenhang mit

seinen Heimpatienten. In diesem Zusammenhang ist es einem Arzt zumut-

bar und kann von ihm mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot verlangt

werden, dass er seine Patienten blockweise im Heim behandelt (zum Not-

falleinsatz vgl. E. 6.3 nachfolgend). Mit Blick auf die Zahl von Patienten im

gleichen Heim (164 von 242 Patienten, bei welchen der Beklagte Hausbe-

suche durchführte, wohnen im „…“; act. II 1) trifft dies ganz besonders auf

den Beklagten zu. Entgegen der Behauptung des Beklagten spielt schliess-

lich auch die Distanz zu seinen Heimpatienten keine Rolle. Das Gros der

Heimpatienten ist von der Praxis her in wenigen Minuten zu Fuss zu errei-

chen und daher das Vorbringen des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 10 Rz.

34), seine Praxis liege nicht an einem verkehrsgünstigen Ort, für die hier

interessierende Frage der Wegpauschalen unbeachtlich. Die konsequente

Abrechnung von Wegpauschale, die mehr als die effektive Zeit entschädigt,

ergibt beim Beklagten vielmehr eine dem Aufwand nicht entsprechende

übermässige Abgeltung.

6.2.3

Schliesslich überzeugt auch das Vorbringen des Beklagten, mit

Heimpatienten behandle er besonders behandlungs- und damit für ihn kos-

tenintensive Patienten, nicht. Zwar trifft es zu, dass die Krankheitskosten

gegen das Lebensende ansteigen. Die höchsten Kosten fallen im Spital

und in den Pflegeheimen an. Gleichzeitig sind diese Kosten bei jüngeren

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 19

Personen gar höher als bei älteren (vgl. hierzu u.a. BECK/KÄSER-MEIER, Die

Krankheitskosten im Todesfall: eine deskriptiv statistische Analyse, in Ma-

naged Care, 2/2003, S. 24 ff. sowie Schweizerischer Nationalfonds zur För-

derung der wissenschaftlichen Forschung, Synthesebericht NFP 67 Le-

bensende, 2017, und MINKE/HINTERMANN, Lay Summary, The valuation of

medical interventions at the end of life, 2017). In diesem Zusammenhang

ist zu beachten, dass gerade bei Heimpatienten die entsprechende (pallia-

tive) Betreuung primär und zur Hauptsache durch gut ausgebildetes Pfle-

gepersonal erfolgt und die dabei anfallenden Kosten damit nicht dem Arzt

angelastet werden. Durch die rund um die Uhr gewährleistete Betreuung

durch gut ausgebildetes Pflegepersonal mit hoher medizinischer Kompe-

tenz bedürfen die Patienten denn auch allein noch beschränkter ärztlicher

Betreuung. Die Pflegefachpersonen erbringen die ihnen (auch seitens der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung) abgegoltenen Leistungen auf-

grund von langfristigen Pflegeplanungen in Absprache und Entlastung der

Hausärzte. Was mit Blick auf die Spitex im Übrigen auch für Personen gilt,

die gemäss dem Beklagten zufolge seiner Unterstützung noch zu Hause

leben können. Schliesslich fallen besonders kostenintensive ärztliche Be-

handlungen, etwa onkologischer Natur, in dieser Zeit nicht beim Beklagten,

sondern im Spital bzw. bei den hierfür zuständigen Fachärzten an.

Daran vermag auch die Anzahl der vom Beklagten jährlich ausgestellten

Totenscheine nichts zu ändern. In dieser Hinsicht ist nochmals darauf hin-

zuweisen, dass die Last der intensiven palliativen Betreuung in den letzten

Monaten und Wochen vorab das Pflegepersonal der Heime und Spitäler zu

tragen hat und die ärztlichen Möglichkeiten zumeist auch nur noch be-

schränkt sind. Dafür, dass der Beklagte in diesem Zusammenhang im Sin-

ne einer Praxisbesonderheit über die allgemeine durchschnittliche ärztliche

Betreuung hinaus Leistungen erbringt und damit Kosten hätte verursachen

müssen, bestehen keine Anzeichen.

Nichts kann der Beklagte (vgl. Schlussbemerkungen vom 22. Mai 2018, S.

6 f. Ziff. 1 h) aus dem Schreiben von santésuisse vom 14. März 2016 (act.

II 2) ableiten. Es handelt sich dabei um ein im Rahmen aussergerichtlicher

Vergleichsverhandlungen erstelltes Dokument, welches dem Anlass ent-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 20

sprechend wohlwollend formuliert ist. Die gerichtliche Beurteilung kann

dadurch jedoch nicht präjudiziert werden.

6.3

Eine weitere zu berücksichtigende Praxisbesonderheit sieht der

Beklagte darin, dass er 24 Stunden am Tag an 365 Tagen im Jahr für seine

Patienten erreichbar ist (Klageantwort S. 12 Ziff. Rz. 37 ff., Duplik S. 21 ff.

Rz. 61 ff. und Schlussbemerkungen vom 22. Mai 2018, S. 3 f. Ziff. 1 c).

Auch dieses Verhalten ist jedoch unwirtschaftlich. Entgegen der Auffassung

des Beklagten ist dabei nicht entscheidend, wie viele Tage er arbeitet. Ent-

scheidend sind allein die Kosten pro Patient.

Wenn der Beklagte für seine eigenen Patienten (vgl. Duplik S. 21 ff. Ziff.

6.3.9) während 365 Tagen des Jahres rund um die Uhr zur Verfügung

steht, so stellt dies zwar insoweit eine Praxisbesonderheit dar, als die

Mehrheit der anderen Ärzte diese Komfortleistung gegenüber ihren Patien-

ten nicht erbringen, sich vielmehr über den gemeinsamen Notfalldienst ent-

lasten. Daraus kann jedoch nicht geschlossen werden, es sei dem Arzt

gestützt darauf ein höherer Indexwert zuzugestehen. Es steht dem Arzt

zwar frei, reine Komfortleistungen zu erbringen. Soweit der Beklagte mit

seinem Verhalten seine Patienten jedoch animiert, jederzeit bei ihm Leis-

tungen einzufordern und er diese als Notfall abrechnet, verletzt er den

Grundsatz der Wirtschaftlichkeit. Die Kostenfolgen einer daraus entstehen-

den Überbetreuung hat in der Folge nicht das Kollektiv der prämienzahlen-

den Krankenversicherten zu tragen.

Daran ändern auch die gemäss Beklagtem umfangreichen fremdgesteuer-

ten Notfalleinsätze für seine Heimpatienten nichts. Wie bereits dargelegt

(vgl. E. 2.3 hiervor), kann und darf mit Blick auf das im Heim vorhandene

Fachpersonal vom Arzt verlangt werden, dass er auf die im Heim vorhan-

dene Fachkompetenz vertraut und die vorgegebene Aufgabenteilung ach-

tet. Er hat jeden eigenen Einsatz sorgfältig zu evaluieren und die Heimver-

antwortlichen bei übermässigem Aufgebot umgehend auf ihre eigene

Fachkompetenz und Zuständigkeit hinzuweisen. Dass die Patienten des

Beklagten eine Behandlung über dem Durchschnitt benötigt hätten, lässt

sich nicht begründen (vgl. E. 6.2.3).

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 21

Der Beklagte hat sich schliesslich von der Notfalldienstpflicht für die Allge-

meinheit befreien lassen, dies im Gegensatz zu seiner dauernden berufli-

chen Erreichbarkeit zu Gunsten der eigenen Patienten (vgl. insbesondere

Schlussbemerkungen vom 22. Mai 2018 S. 2 f. Ziff. 1 b). Es besteht keine

Rechtsprechung, wonach der Umstand, dass der Arzt sich nicht am allge-

meinen ärztlichen Notfalldienst beteiligt, als Praxisbesonderheit anerkannt

wird (BGer 9C_264/2017 E. 6.1 [zur Publikation vorgesehen]). Dass der

Beklagte angesichts seines Alters nicht mehr zum Notfalldienst verhalten

werden kann, bedeutet nicht, dass er als nach wie vor zugelassener Leis-

tungserbringer an diesem nicht mehr teilnehmen dürfte. Sollte er der Auf-

fassung sein, mit Notfallpatienten eine bessere Kostenstruktur seiner Pra-

xis erreichen zu können, so hätte es ihm jederzeit freigestanden, sich an

dem von der Ärzteschaft zu Gunsten der Allgemeinheit erbrachten Notfall-

dienst zu beteiligen. Befreit sich ein Arzt jedoch von der gesetzlich vorge-

sehenen solidarischen Tragung des Notfalldienstes durch die Gemein-

schaft der Ärzte (vgl. Art. 30a f. Gesundheitsgesetz vom 2. Dezember

1984, BSG 811.01), so kann dies bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit

der Praxisführung nicht mit einem höheren Toleranzwert belohnt werden.

Der zeitlich beschränkte Notfalldienst wäre für den Beklagten letztlich auch

keine wesentliche zusätzliche Belastung gewesen, stand er doch gemäss

eigenen Angaben im hier fraglichen Jahr so oder anders rund um die Uhr

für Einsätze bereit und hätte er mit der Teilnahme am Notfalldienst diese

ständige Erreichbarkeit erst recht aufgeben können.

6.4

Eine Praxisbesonderheit begründet der Beklagte damit, dass 271

bzw. 21.2% seiner Patienten Selbstzahler seien, d.h. keine Rechnungen an

die Krankenversicherer zur Bezahlung und Rückerstattung weiterleiten

(Klageantwort S. 13 f. Rz. 43 ff., Duplik S. 26 Rz. 76 f. und Schlussbemer-

kungen vom 22. Mai 2018, S. 5. Ziff. 1 f). Auch diesbezüglich kann dem

Beklagten nicht gefolgt werden.

Tatsächlich umfasst die RSS nur diejenigen Rechnungen, die bei einem

Versicherer entweder durch die Ärztin oder den Arzt direkt (Tiers payant)

oder durch den Patienten (Tiers garant) zur Vergütung eingereicht wurden.

Leistungen, die in der Praxisstatistik erfasst sind, nicht aber in der RSS –

unabhängig von der zeitlichen Betrachtung –, sind somit Leistungen, wel-

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 22

che die Patienten selber bezahlt haben und dem Krankenversicherer nicht

gemeldet wurden. Dieser Faktor trifft jedoch letztlich alle Ärzte. Insoweit

handelt es sich um statistisch geglättete Umstände, die mit der Berücksich-

tigung eines Indexes von 120 bis 130 berücksichtigt sind. Mit dem Argu-

ment einer hohen Zahl günstiger (wenig behandlungsintensiver) Selbstzah-

ler setzt sich der Beklagte zudem in Widerspruch zu seiner ebenfalls eige-

nen Argumentation, im Vergleich mit anderen Arztkollegen weniger Patien-

ten mit geringen Kosten bzw. geringem Behandlungsaufwand zu versor-

gen.

6.5

Auch sieht der Beklagte im hohen Anteil an ausländischen sowie

…sprachigen Patienten, die er behandle, eine Praxisbesonderheit, die sei-

ner Meinung nach zu einer Erhöhung des Toleranzbereichs führen müsse

(Klageantwort S. 14 ff. Rz. 49 ff., Duplik S. 24 ff. Rz. 71 ff. und Schlussbe-

merkungen vom 22. Mai 2018, S. 5. Ziff. 1 f). Dem ist nicht so.

Der Beklagte hat auch nicht ansatzweise dargelegt, weshalb ausländische

Versicherte höhere Kosten verursachen sollten. Denn zunächst einmal hat

er allein mögliche Szenarien für seine Praxis und die Stadt … postuliert.

Dass dies jedoch konkret kausal für die erhöhten Kosten seiner Praxis wä-

re, hat er weder glaubhaft gemacht, noch auch nur ansatzweise belegt.

Hinzu kommt, dass zwischen der Verursachung von höheren Kosten und

der Gebotenheit von höheren Kosten ein Unterschied besteht, der vom Arzt

insbesondere verlangt, dass er seinen Patienten, ob Schweizer oder Aus-

länder, nicht gebotene Behandlungen verwehrt. Dass … eine zweisprachi-

ge Stadt ist, ändert am Ganzen nichts. Will ein Arzt einen Patienten nicht

nur in seiner Muttersprache (hier Deutsch) behandeln, sondern auch in

einer anderen Sprache (hier …), so hat er selbst sicherzustellen, dass da-

durch keine höheren Kosten entstehen, als wenn die Patienten sich bei

einem Arzt ihrer Muttersprache behandeln lassen würden. Dass darüber

hinaus für einzelne Patienten, die weder der einen noch der anderen Spra-

che mächtig sind, relevanter zum Vergleichskollektiv höherer Aufwand an-

fallen würde, hat der Arzt nicht belegt.

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

vom 10. Juni 2018, SCHG/16/662

Seite 23

7

Massgeblich für die Rückerstattung sind allein die direkten Kosten von

Fr. 1‘022‘572.00. Nach der ANOVA-Methode beträgt der diesbezügliche

Index für den Beklagten 186 Punkte (vgl. E. 5.3. hiervor). Zu beachten ist

dabei jedoch, dass dieser Indexwert sich allein auf die direkten Kosten der

Arztleistungen, d.h. ohne die ebenfalls den direkten Kosten zuzuordnenden

Kosten für direkt abgegebene Medikamente, bezieht.

7.1

Hinsichtlich der Medikamentenkosten besteht insoweit eine Beson-

derheit, als diese sowohl beim Arzt selbst anfallen können, wenn er die

Medikamente abgibt, als auch als veranlasste Kosten Eingang in die Statis-

tik finden, wenn die Medikamente verschrieben und vom Patienten in einer

Apotheke bezogen werden. Erstere Kosten werden im Rahmen der Be-

rechnung des Rückerstattungsbetrags berücksichtigt, letztere haben un-

berücksichtigt zu bleiben (vgl. E. 2.3 hiervor). Dies erfolgt unbesehen des

Um-stands, dass es für den Aspekt der Überarztung im Grundsatz keine

Rolle spielt, auf welchem Weg der Patient das Medikament erhält, mithin

eine Gesamtbetrachtung für die Medikamente unabdingbar bleibt. Ent-

scheidend ist die Gebotenheit der Medikamentenabgabe bzw. Verschrei-

bung und damit das Total der im Zusammenhang mit der Tätigkeit des ein-

geklagten Arztes stehenden Medikamentenkosten. Die Aufteilung in selbst

abgegebe-ne Medikamente und verschriebene Medikamente hängt hinge-

gen vorab von Komfortansprüchen der Patienten, gesundheitspolitischen

Überlegungen des Gesetzgebers (Erlaubnis zur oder Verbot der Selbstdis-

pensation) und ökonomischen Überlegungen des Arztes (Margen auf ab-

gegebenen Medikamenten) ab.

7.2

In den Verfahren SCHG/2015/658 und SCHG/2016/667 (Urteil vom

1. März 2017; bestätigt durch das Bundesgericht mit Urteil vom 18. Dezem-

ber 2017, 9C_264/2017 [zur Publikation vorgesehen]) und SCHG/2015/644

und SCHG/2016/660 (Urteile vom 5. März 2017; bestätigt durch das Bun-

desgericht mit Urteil vom 1. März 2018, 9C_267/2017 und 9C_268/2017;

ohne dass sich das Bundesgericht in den erwähnten Entscheiden jedoch

mit den nachfolgenden Festlegungen näher auseinanderzusetzen hatte)

hatte sich das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kan-

tons Bern mit der Konstellation auseinanderzusetzen, dass eingeklagte

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

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Ärzte überdurchschnittlich hohe Kosten für abgegebene Medikamente aus-

gewiesen haben, hingegen diesbezüglich allein unterdurchschnittliche Kos-

ten veranlasst hatten. Die betreffenden Ärzte lagen sowohl hinsichtlich der

direkten Arztkosten wie auch der selbst abgegebenen Medikamente deut-

lich über dem Durchschnitt des Vergleichskollektivs. Das Gericht hat in der

Folge diesen besonderen Umständen Rechnung getragen. Es hat die Me-

dikamentenkosten betreffend eine Gleichstellung der beklagten Ärzte mit

dem „Durchschnittsarzt“ vorgenommen. Hierzu hat es von den Kosten für

die direkt abgegebenen Medikamente je Patient des der Überarztung be-

schuldigten Arztes denjenigen Betrag in Abzug gebracht, den ein Arzt der

Vergleichsgruppe mit Index 100 je Patient mehr verschrieben (d.h. veran-

lasst) hat als der eingeklagte Arzt. Im entsprechenden Rahmen wurde der

Rückerstattungsbetrag reduziert.

7.3

Im vorliegenden Fall stellt sich die Sachlage gerade umgekehrt dar.

Der Beklagte hat, wie der Index von 64 der RSS anzeigt, weniger Medika-

mente selbst abgegeben als das Vergleichskollektiv. Hingegen überschrei-

tet er mit einem Index von 174 der RSS bei den veranlassten Medikamen-

tenkosten den Toleranzwert erheblich. Die gesamtheitliche Betrachtung der

Medikamentenkosten nach der massgeblichen ANOVA-Methode ergibt

einen Wert von 141. Damit liegt der Beklagte auch die Medikamente betref-

fend klar über dem Toleranzwert von 130, jedoch deutlich unter dem Index

von 186 für die direkten Arztkosten. Bei einer solchen Ausgangslage wird

der Arzt auch die Medikamentenkosten betreffend rückerstattungspflichtig.

Es rechtfertigt sich jedoch nicht, neben den direkten Kosten auch die effek-

tiven (direkten) Medikamentenkosten mit demselben Index (186) auf den

Toleranzwert von 130 zu kürzen und zur Rückerstattung zu bringen. Eine

rechtsgleiche Behandlung mit dem zum Vergleich zugezogenen „Durch-

schnittsarzt“ verlangt, wo die Indices derart auseinanderfallen, zu Gunsten

des eingeklagten Arztes eine (von den direkten Arztkosten gelöste) geson-

derte Betrachtung der Medikamentenkosten. Dabei sind die für die hier

massgebliche Frage der Überarztung nicht relevanten Faktoren der Kos-

tenverteilung der Medikamente (vgl. E. 7.1 in fine) auszuschliessen. Daraus

folgt, dass wo die (übermässigen) Medikamentenkosten vom eingeklagten

Arzt hauptsächlich über Dritte (Apotheken) verursacht werden, die (für die

Rückerstattung allein in Betracht fallenden) vom Arzt vereinnahmten Ent-

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gelte für von ihm abgegebene Medikamente im Rahmen einer Gesamtbe-

trachtung anhand des ANOVA-Indexes Medikamente zur Rückerstattung

zu bringen sind. Es erfolgt damit zu Gunsten des eingeklagten Arztes eine

gesonderte Berechnung des Rückerstattungsbetrags für die direkten Arzt-

kosten einerseits und für die direkten Medikamentenkosten andererseits.

7.4

Bei einem maximal zulässigen Index von 130 Punkten werden die

zulässigen Kosten nach der folgenden Formel berechnet:

tatsächliche Kosten x 130

tatsächlicher Index

Der Beklagte weist total direkte Kosten von Fr. 1‘022‘572.00 aus. Diese

setzen sich aus Fr. 857‘094.00 für direkte Arztkosten und Fr. 165‘478.00 für

Medikamente vom Arzt zusammen. Für die direkten Arztkosten ergibt sich

daraus was folgt:

Der Beklagte hätte den folgenden Betrag bei den direkten Kosten nicht

überschreiten dürfen:

Fr. 857‘094.00 x 130 : 186 = Fr. 599‘044.20

Es ergibt sich damit der folgende Rückerstattungsbetrag für direkte Arzt-

kosten:

Fr. 857‘094.00 - Fr. 599‘044.20 = Fr. 258‘049.80

Für die Medikamentenkosten vom Arzt ergibt sich schliesslich was folgt:

Fr. 165‘478.00 x 130 : 141 = Fr. 152‘568.35

Es ergibt sich damit der folgende Rückerstattungsbetrag für vom Arzt ab-

gegebene Medikamente:

Fr. 165‘478.00 - Fr. 152‘568.35 = Fr. 12‘909.65

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Zusammenfassend ist der Beklagte in Gutheissung der Klage zu verurtei-

len, den Klägerinnen für das Jahr 2014 den Betrag von Fr. 270‘959.45 (Fr.

258‘049.80 + Fr. 12‘909.65) zurückzubezahlen.

8.

8.1

Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten

sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März

2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der

Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret,

VKD; BSG 161.12). Die Verfahrenskosten werden insgesamt auf

Fr. 3'000.00 festgesetzt (Art. 52 VKD). Sie sind dem unterliegenden Be-

klagten zur Bezahlung aufzuerlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art.

109 Abs. 1 VRPG) und werden aus dem Vorschuss der Klägerinnen glei-

cher Höhe gedeckt. Der Beklagte hat den Klägerinnen den Vorschuss von

Fr. 3'000.00 zu ersetzen.

8.2

Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens

auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109

Abs. 1 VRPG). Gemäss Art. 104 Abs. 1 VRPG umfassen die Parteikosten

den durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die

Bemessung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften

der Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantona-

len Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich

der Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Be-

schwerdeverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung

der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Ta-

rifrahmen von Art. 13 der Verordnung vom 17. Mai 2006 über die Bemes-

sung des Parteikostenersatzes (Parteikostenverordnung, PKV; BSG

168.811) von Fr. 400.00 bis Fr. 11‘800.00 pro Instanz zur Anwendung ge-

langt.

Die durch advocat Dr. iur. A.________ vertretenen Klägerinnen haben An-

spruch auf Ersatz ihrer Parteikosten (BGE 119 V 448 E. 6b S. 456). Mit

Kostennoten vom 14. Mai 2018 macht advocat A.________ für beide Ver-

fahren (SCHG/2016/662 und SCHG/2017/670) einen geleisteten Ge-

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samtaufwand im Umfang von total 32.5 Stunden geltend. Bei einem Stun-

denansatz von Fr. 250.00 ergibt dies ein Honorar von Fr. 8‘125.00 zuzüg-

lich 3 % Barauslagen von Fr. 243.75 sowie Mehrwertsteuer von 7.7 % (auf

Fr. 8‘368.75) und 7.7% (auf Fr. 8‘368.75) von Fr. 644.40, total Fr. 9‘013.15.

Diese Kosten werden hälftig auf beide Verfahren verteilt. Somit hat der Be-

klagte den Klägerinnen in diesem Verfahren den Betrag von Fr. 4‘506.60

(Fr. 9‘013.15 / 2) zu ersetzen.

Demnach entscheidet das Schiedsgericht:

1.

In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verurteilt, den Klägerinnen

für das Jahr 2014 den Betrag von insgesamt Fr. 270‘959.45 zurückzu-

erstatten.

2.

Die Verfahrenskosten von Fr. 3‘000.00 werden dem Beklagten zur Be-

zahlung auferlegt und aus dem Vorschuss der Klägerinnen gleicher

Höhe gedeckt. Der Beklagte hat den Klägerinnen den Vorschuss von

Fr. 3'000.00 zu ersetzen.

3.

Der Beklagte hat den Klägerinnen die Parteientschädigung von

Fr. 4‘506.60 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen.

4.

Zu eröffnen (R):

- advocat Dr. iur. A.________ z.H. der Klägerinnen

- Rechtsanwälte Dr. C.________ und D.________ z.H. des Beklagten

- Bundesamt für Gesundheit

Namens des Schiedsgerichts:

Der Vorsitzende:

Der Gerichtsschreiber:

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Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-

dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-

fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-

desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-

führt werden.