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200 16 649 KV KNB/GET/ARJ Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 14. Dezember 2016 Verwaltungsrichter Knapp Gerichtsschreiber Germann A.________ vertreten durch Rechtsanwalt Dr. B.________ Beschwerdeführer gegen Intras Kranken-Versicherung AG Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 7. Juni 2016 (PN 483-07-362)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 2 Sachverhalt: A. A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Intras Kranken-Versicherung AG (nachfolgend Intras bzw. Beschwerde- gegnerin) im Rahmen des Produkts FIRST CALL obligatorisch kranken- pflegeversichert. Bei diesem Versicherungsmodell verpflichtet sich die versicherte Person, die Dienste der Beratungsstelle Medgate in Anspruch zu nehmen, bevor sie eine Therapie beginnt; im Gegenzug gewährt die Intras einen Prämienrabatt (Akten der Intras, [act. II], 2 [Beleg Nr.] /2 [Sei- te]; Akten des Versicherten, [act. I], 5 [Art. 1 und 9 der Speziellen Bedin- gungen, nachfolgend SB]). Vom 1. bis 29. Juni 2015 wurde der Versicherte im Spital C.________ am- bulant psychiatrisch behandelt (act. II 2/21); vom 3. August bis 25. Sep- tember 2015 erfolgte in der Klinik D.________ (Akutstation Burnout [act. I 11]) eine stationäre psychiatrische Therapie sowie im Zeitraum vom

15. Oktober bis 16. Dezember 2015 eine ambulante psychiatrische Be- handlung (act. II 2/17 f.; 2; Beschwerde, S. 3, Ziffer 2), wobei als Diagnose eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, festgehalten wurde (act. II 2/14 f.). Die Kosten von Fr. 1‘730.10 für die vom

15. Oktober bis 16. Dezember 2015 erfolgte Behandlung beglich die Intras direkt bei der Rechnungsstellerin, der Klinik D.________ (act. II 2/13). Mit Leistungsabrechnung vom 12. Februar 2016 (act. II 2/12 f.) forderte die Intras vom Versicherten den Betrag von Fr. 865.10 mit der Begründung zurück, die ambulante Behandlung vom 15. Oktober bis 16. Dezember 2015 sei von Medgate weder verordnet noch freigegeben worden, weswe- gen sie die Kosten (von Fr. 1‘730.10) nur im Umfang von 50% übernehme. Da der Versicherte damit nicht einverstanden war (act. II 2/11; 9; 7), erliess die Intras am 25. April 2016 (act. II 2/5 f.) eine entsprechende Verfügung. Die dagegen gerichtete Einsprache wies sie mit Entscheid vom 7. Juni 2016 (act. II 2/1 ff.) ab.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 3 B. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Juni 2016 liess der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. B.________, mit Eingabe vom 8. Juli 2016 Beschwerde erheben. Er stellt die folgenden Rechtsbegehren:

1. Der Entscheid der Intras Kranken-Versicherung AG vom 7. Juni 2016 (PN 483-07-362) sei aufzuheben.

2. Es sei festzustellen, dass keine Rückforderungsansprüche der Intras Kranken-Versicherung AG gegenüber dem Beschwerdeführer bestehen.

- alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge - In der Begründung macht der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, Art. 11 Ziff. 1 SB, auf welche Sanktionsbestimmung die Intras ihren Ent- scheid in erster Linie stütze, bezwecke, Kosteneinsparungen im Gesund- heitswesen zu erzielen. Erweise sich eine Kontaktierung von Medgate auch im Nachhinein als reine Formalität ohne Relevanz für die Kosteneffizienz, sei es überspitzt formalistisch, ihm eine Kostenübernahme ganz oder teil- weise zu verwehren. Die Intras mache denn auch zu Recht nicht geltend, dass eine Kontaktierung von Medgate die Kosten reduziert bzw. eine Nachbehandlung obsolet gemacht hätte (S. 4, Ziffer 1). Sodann habe die Nachbehandlung innerhalb derselben Organisation wie die stationäre Be- handlung stattgefunden und sei von denselben Ärzten übernommen wor- den. Die stationäre und ambulante Behandlung in der Klinik sei demnach als Behandlungseinheit aufzufassen, womit das Erfordernis einer geson- derten Kontaktaufnahme für den ambulanten Teil entfalle (S. 5, Ziffer 2). Im Weiteren sei offensichtlich, dass eine Erschöpfungsdepression eine Nach- behandlung erfordere und insoweit ein funktioneller Zusammenhang gege- ben sei, weshalb sich auch aus Art. 6 SB nichts zu Ungunsten des Beschwerdeführers ergebe (S. 6, Ziffer 3). Im Weiteren verstosse die Kür- zung im Umfang von 50% – welche Sanktion als schwerwiegend zu be- zeichnen sei – gegen den Verhältnismässigkeitsgrundsatz nach Art. 5 Abs. 2 BV. Gerade in Fällen, in denen sich Behandlungen in enger zeitlichfunkti- onell-organisatorischer Konnexität aneinanderreihten, sei bei gegebenen- falls zu Unrecht unterbliebener Kontaktaufnahme vorerst eine Abmahnung angezeigt. Zudem habe sich der Beschwerdeführer damals in einer schwie- rigen Verfassung befunden, weshalb die Unterlassung einer Mitteilung auch insoweit (wenn überhaupt) nur bedingt vorwerfbar sei. Die Sanktion

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 4 lasse sich deshalb auch in Berücksichtigung der Prämieneinsparung nicht mehr rechtfertigen (S. 7, Ziffer 2). Nicht zufällig sähen etliche andere Versi- cherer entsprechend eine dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz gerecht werdende Kaskadenordnung vor (S. 7 f., Ziffer 3). Eine vorgängige Mahn- pflicht ergebe sich schliesslich auch in Berücksichtigung des bei der An- wendung von Allgemeinen Vertragsbedingungen anwendbaren Ungewöhnlichkeitsprinzips (S. 9, Ziffer 5). Mit Beschwerdeantwort vom 18. Juli 2016 stellt die Intras die folgenden Anträge: 1. Die Beschwerde sei in Bestätigung des Einspracheentscheides vom

7. Juni 2016 abzuweisen und der Beschwerdeführer zu verpflichten, der Beschwerdegegnerin den Betrag von Fr. 865.10 nebst Verzugszins von 5% ab dem 16. April 2016 zu bezahlen. 2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beschwerdefüh- rers. In der Begründung macht die Beschwerdegegnerin hauptsächlich geltend, soweit der Beschwerdeführer die Auffassung vertrete, er müsse Medgate nur bei einer allfälligen Kostenrelevanz kontaktieren, entspreche dies of- fensichtlich nicht den vertraglichen Bestimmungen. Die vorgängige Prü- fung, ob eine Therapie kostengünstig sei, obliege nicht dem Versicherten, sondern im Telmed-Modell FIRST CALL Medgate (S. 3, ad 1). Ferner seien keine Gründe für die unterbliebenen Kontaktaufnahmen mit Medgate im Sinne einer gesundheitlichen Verhinderung ersichtlich. Bereits die unter- bliebene Kontaktaufnahme mit Medgate rechtfertige die Leistungskürzung (Art. 11 Ziff. 1 SB). Auch sei die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Einheit von stationärem Aufenthalt und anschliessender ambulanter Nach- behandlung vertraglich nicht vorgesehen (S. 3, ad 2.). Sodann sei die Kür- zung von 50% nicht unverhältnismässig (S. 4, ad 1. und 2.). Mit prozessleitender Verfügung vom 18. August 2016 forderte der Instrukti- onsrichter die Beschwerdegegnerin auf, die vollständigen paginierten und gebundenen Akten (ab Anfang Juni 2015) nachzureichen. Ferner habe sie dem Gericht innert Frist auch einen Tonträger betreffend dem vom Be- schwerdeführer Medgate gemeldeten Behandlungsbeginn am 3. August 2015 – samt wörtlicher Abschrift – zukommen zu lassen und bis zum glei-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 5 chen Termin eine allfällige Ergänzung der Beschwerdeantwort einzurei- chen. Mit Stellungnahme vom 9. September 2016 reichte die Beschwerdegegne- rin die angeforderten Akten nach (act. II 2/1 ff.). Im Übrigen machte sie gel- tend, der vom Gericht gewünschte Tonträger könne nicht geliefert werden, da ein entsprechendes Gespräch gemäss Auskunft von Medgate – soweit überprüfbar – nicht stattgefunden habe. Es werde auf die diesbezügliche Stellungnahme von Medgate vom 31. August 2016 (act. II 3/1) verwiesen. Im Übrigen werde an den in der Beschwerdeantwort vom 18. Juli 2016 ge- stellten Anträgen festgehalten. Mit prozessleitender Verfügung vom 20. September 2016 stellte der In- struktionsrichter fest, mit Blick auf die Kostengutsprache vom 10. Septem- ber 2015 gegenüber der Klinik D.________ (act. II 2/18) stelle sich die Frage, ob die Klinik im Auftrag des Beschwerdeführers ursprünglich um Kostengutsprache ersucht habe. Dieser habe innert Frist mitzuteilen, ob er im fraglichen Zeitraum Medgate unter einer anderen Telefon-Nummer an- gerufen habe. Mit Stellungnahme vom 21. Oktober 2016 hält der Beschwerdeführer an seinen beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren und vorgebrachten Standpunkten fest. Ergänzend bringt er vor, er habe vor seiner stationären Behandlung ab 3. August 2015 nicht selbst Kontakt mit Medgate aufge- nommen, was aber auch kaum denkbar gewesen sei, sei er doch nach dem notfallmässigen Eintritt ins Spital am 3. Juni 2015 für die stationäre Therapie konsequent von der Aussenwelt abgeschirmt worden. Indes seien seitens des vertrauensärztlichen Dienstes mehrfach Kontaktaufnahmen mit der Beschwerdegegnerin erfolgt, welche die aktenkundige Kostengutspra- che zur Folge gehabt habe (act. II 2/18). Eine Kontaktaufnahme, wie sie unter den Umständen des konkreten Einzelfalls habe verlangt werden kön- nen, sei also erfolgt (S. 2, lit. A).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 6 Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom

11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 7. Juni 2016 (act. II 2/1 ff.). Streitig und zu prüfen ist die Rückforderung in der Höhe von Fr. 865.10 für die vom 15. Oktober bis 16. Dezember 2015 durchgeführte ambulante psychiatrische Behandlung in der Klinik D.________. Indem die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspra- cheentscheid über den Verzugszins nicht befunden hat, bildet dieser ent- gegen dem (nicht weiter begründeten) Antrag in der Beschwerdeantwort vom 18. Juli 2016 nicht Anfechtungsgegenstand, sind im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren doch grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung – Stellung genommen hat. 1.3 Bei einer (Rück-)Forderung von insgesamt Fr. 865.10 liegt der Streitwert unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 7 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Kran- kenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärzten oder Ärztinnen, durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 1 KVG). 2.2 2.2.1 Nach Art. 41 Abs. 4 KVG und Art. 99 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; SR 832.102) können die Versicherten ihr Recht, für ambulante Behandlungen unter zugelassenen Leistungserbringern frei zu wählen (Art. 41 Abs. 1 KVG), im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Der Versicherer muss dann (von Ausnahmen abgesehen) nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden (Art. 41 Abs. 4 Satz 2 KVG). Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. Sinn und Zweck der in Art. 41 Abs. 4 KVG geregelten Einschränkung der freien Wahl des Leistungserbringers liegen darin, dass im Sinne einer Kosteneindämmungsmassnahme Versicherer für Versicherte, die bereit sind, sich bei der Wahl des Leistungserbringers einzuschränken, eine Prämienreduktion gewähren können (Art. 62 Abs. 1 KVG). Dadurch können Versicherer mit ausgewählten, besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge abschliessen und ihren Versicherten – die bereit sein müssen, sich auf diese Leistungserbringer zu beschränken –

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 8 eine tiefere Prämie anbieten (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 128). 2.2.2 Die besonderen Versicherungsformen nach Art. 93 ff. KVV treten in der Gestalt von HMO-Gesundheitszentren und Hausarztmodellen sowie in Form von so genannten Telefonmodellen in Erscheinung, in deren Rah- men sich die angeschlossenen Versicherten verpflichten, vor Inanspruch- nahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder über das Internet an ein medizinisches Beratungszentrum zu wenden und dessen Anordnungen hinsichtlich der einzuschlagenden Behandlungen Folge zu leisten. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) akzeptiert solche Modelle als Versiche- rung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer (vgl. Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 14. Oktober 2014, 9C_7/2014, E. 3.2). 2.2.3 Für das im KVG nicht vorgesehene Modell der Telemedizin be- steht dementsprechend kein Sanktionsrecht für den Fall, dass die versi- cherte Person das Beratungszentrum nicht in Anspruch nimmt. Massgebend sind folglich die Reglemente, die sich an der Sicherstellung des Zwecks dieses Versicherungsmodells am Verhältnismässigkeitsprinzip auszurichten haben (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 827 f. N. 1420). Das Bun- desgericht hat insoweit festgehalten, dass – analog zur Hausarztversicherung – eine Sanktion ausgesprochen werden darf, wenn sich eine versicherte Person nicht telefonisch auf einen Behandlungspfad weisen lässt oder sich nicht an einen vorgegebenen Behandlungsablauf hält (Entscheid des BGer vom 25. Juni 2015, 9C_325/2015, E. 2.3). 2.3 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten (Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG). Die Rückforderung unrechtmässig erbrachter Leistungen gegenüber den Versicherten ist auch im Tiers payant zulässig (RKUV 2001 KV 158 S. 161 E. 6a). Zu Unrecht bezogene Geldleistungen, die auf einer formell rechtskräftigen Verfügung beruhen, können, unabhängig davon, ob die zur Rückforderung Anlass gebenden Leistungen förmlich oder formlos verfügt worden sind, nur zurückgefordert werden, wenn entweder die für die Wiedererwägung

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 9 (wegen zweifelloser Unrichtigkeit und erheblicher Bedeutung der Berichti- gung) oder die für die prozessuale Revision (wegen vorbestandener neuer Tatsachen oder Beweismittel) bestehenden Voraussetzungen erfüllt sind (BGE 130 V 318 E. 5.2 S. 320, 129 V 110 E. 1.1 S. 110; Entscheid des BGer vom 7. September 2015, 8C_789/2014, E. 2.1). 3. 3.1 Es steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin im Rahmen der Krankenversicherung FIRST CALL obligatorisch krankenpflegeversichert ist und sich damit grundsätzlich verpflichtet hat, vorgängig des Beginns einer Therapie die Dienste von Medgate in Anspruch zu nehmen (Art. 1 Ziff. 2 SB). Als Gegenleistung zur Einhaltung der Bedingungen gewährt die Beschwerdegegnerin dem Be- schwerdeführer einen Prämienrabatt (Art. 9 SB). Im Weiteren ist erstellt, dass der Beschwerdeführer nach Beendigung des zwecks einer psychiatrischen Behandlung erfolgten stationären Aufenthalts in der Klinik D.________ am 25. September 2015 daselbst vom 15. Oktober bis 16. Dezember 2015 eine ambulante psychiatrische Behandlung in Anspruch genommen hat (act. II 2/14; Beschwerde, S. 4 Ziffer 2), deren Kosten in Höhe von Fr. 1‘730.10 die Beschwerdegegnerin dem Leistungserbringer direkt vergütet hat (act. II 2/13). Sodann bestreitet der Beschwerdeführer nicht, vorgängig dieser – einzig streitgegenständlichen – ambulanten Behandlung Medgate nicht kontaktiert zu haben. Auch macht er – zu Recht – nicht geltend, dass der vorliegend zur Beurteilung stehende Sachverhalt unter Art. 8 SB fallen würde, welcher die Ausnahmen von der vorherigen Kontaktaufnahme mit Medgate regelt; der Beschwerdeführer stellt sich jedoch auf den Standpunkt, dass die vorgängige Inanspruchnahme des Beratungszentrums aus verschiedenen anderen Gründen nicht notwendig gewesen und die erfolgte Leistungskürzung unverhältnismässig sei. Dass die Beschwerdegegnerin dem Grundsatz nach gegenüber dem Beschwerdeführer rückforderungsberechtigt ist (vgl. E. 2.3 vorne), stellt dieser jedoch zu Recht nicht in Abrede.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 10 3.2 3.2.1 Unter dem Titel „Allgemeine Bestimmungen“ und dem Marginale „Zweck der Versicherungsform FIRST CALL“ hält Art. 1 SB in den vorliegend relevanten Ziffern 1 und 2 Folgendes fest: 1 Die Krankenversicherung FIRST CALL ist eine Variante der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), in der der Versicherte bereit ist, bestimmte Bedingungen einzuhalten, bevor er einen Arzt aufsucht und sich im Fall einer Krankheit oder eines Unfalls, sofern dieses Risiko versichert ist, einer Behandlung unterzieht. 2 Der Versicherte verpflichtet sich, die Dienste von Medgate in An- spruch zu nehmen, bevor er eine Therapie beginnt. Dies hat zum Zweck, schliesslich Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen zu er- zielen. Unter dem Titel „Versicherte Leistungen“ und dem Marginale „Obligatori- sche Kontaktaufnahme mit Medgate und Beratung“ bestimmt Art. 6 SB was folgt: 1 Bei einem gesundheitlichen Problem infolge einer Krankheit oder ei- nes Unfalls, sofern dieses Risiko versichert ist, verpflichtet sich der Ver- sicherte oder, falls er verhindert ist, eine Drittperson, vor jeder Konsultation eines Arztes, eines Chiropraktikers oder einer Hebamme beziehungsweise vor einem Spitaleintritt mit Medgate telefonisch Kon- takt aufzunehmen. 2 Medgate berät den Versicherten medizinisch und vereinbart mit ihm die geeignete notwendige Behandlung sowie die Frist, in der eine even- tuelle Konsultation bei einem Leistungserbringer erfolgen soll. Der Ver- sicherte kann den Leistungserbringer, den er im Rahmen der Medgate- Empfehlung konsultieren möchte, grundsätzlich frei wählen. 3 Der Versicherte muss Medgate informieren, falls der behandelnde Arzt eine weitere Konsultation, die Überweisung zu einem anderen Arzt oder die Einweisung in ein Spital oder Pflegeheim vorschlägt. 4 Der Versicherte muss Medgate den Austritt aus einem Spital oder Pflegeheim baldmöglichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen, melden. Im Weiteren bestimmt Art. 7 SB: Intras vergütet die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG vorgesehenen Leistungen, sofern die mit Medgate fest- gesetzten Bedingungen eingehalten wurden. 3.2.2 Kassenbestimmungen (Reglemente) sind so auszulegen, wie sie der Versicherte bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit verstehen durfte und

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 11 musste; eine mangelnde Klarheit darf sich nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken (BGE 129 V 51 E. 2.2 S. 55). 3.3 Die unter E. 3.2.1 vorne genannten und im hier interessierenden Kontext entscheidwesentlichen Bestimmungen der SB sind klar und unmissverständlich: Demnach muss der Versicherte vor jeder Konsultation eines Leistungserbringers bzw. vor einem Spitaleintritt mit Medgate telefonisch Kontakt aufnehmen und sich auf einen Behandlungspfad weisen lassen (Art. 6 Ziff. 1 f. SB). Dies gilt nach Ziff. 3 der fraglichen Bestimmung ausdrücklich auch dann, wenn der behandelnde Arzt eine weitere Konsultation vorschlägt. Sodann muss der Versicherte gestützt auf Art. 6 Ziff. 4 SB Medgate den Austritt aus dem stationären Aufenthalt bald- möglichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen melden. Die Beschwerdegegnerin hat deshalb zu Recht zunächst festgestellt, dass im Umstand, wonach der Beschwerdeführer (unbestrittenermassen [vgl. E. 3.1 vorne]) nach dem Abschluss der stationären und vor dem Antritt der ambulanten psychiatrischen Behandlung Medgate nicht in Anspruch genommen bzw. ihr den Klinikaustritt nicht gemeldet hat, eine Verletzung ihrer reglementarischen Bestimmungen im Sinne einer Pflichtverletzung zu erblicken und dafür kein entschuldbarer Grund ausgewiesen ist. Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, dringt nicht durch: 3.3.1 So statuiert bereits die Zweckbestimmung des Art. 1 SB entgegen seiner Auffassung (vgl. Beschwerde, S. 4 f., Ziffer 1) unmissverständlich, dass vor dem Beginn einer Therapie die Dienste von Medgate in Anspruch zu nehmen sind (Ziff. 2), womit die zeitliche Abfolge des Behandlungsprozederes reglementarisch definiert ist und weder der nämliche Artikel noch die übrigen Bestimmungen der SB – vom hier nicht interessierenden Art. 8 abgesehen (vgl. E. 3.1 vorne) – Raum für die vom Beschwerdeführer postulierte Auffassung zulassen. Insbesondere kann sich der Beschwerdeführer auch nicht mit der Behauptung entlasten, dass eine Konsultation von Medgate vorliegend ohnehin keine kostensenkende Wirkung gehabt hätte: Einerseits ist diese Behauptung nicht belegt, wobei offen bleiben kann, wer insoweit beweisbelastet wäre. Andererseits – und dies ist entscheidend – kann der in Art. 1 Ziff. 2 SB verfolgte Zweck der Kosteneinsparung nur dann effektiv (und effizient) verfolgt werden, wenn

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 12 der Krankenversicherer vor Therapiebeginn in die Lage versetzt wird, den weiteren Behandlungsablauf prospektiv unter den Aspekten der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beurteilen. Dabei liegt es auf der Hand, dass diese Zweckerreichung eine gewisse Strenge in der Einhaltung des Behandlungsablaufs voraussetzt, womit Letztere auch sachlich gerechtfertigt erscheint und der Vorwurf des überspitzten Formalismus ins Leere greift. Indem Art. 8 SB zudem Ausnahmen vom reglementarisch festgelegten Behandlungsregime vorsieht, kann auch nicht gesagt werden, dieses sei (grundsätzlich) unverhältnismässig. Im Gegenteil liefe es dem Ziel der Kosteneinsparung zuwider, wenn jeweils nachträglich

– u.U. aufwändig – geprüft werden müsste, ob die nichterfolgte Inanspruchnahme des medizinischen Beratungszentrums zu Mehrkosten geführt hat oder nicht. 3.3.2 Daran ändert auch das weitere Vorbringen des Beschwerdeführers nichts, wonach die im Anschluss an die stationäre psychiatrische Behandlung erfolgende ambulante Therapie eine „Behandlungseinheit“ und keine die vorgängige Kontaktaufnahme mit Medgate voraussetzende „Neubehandlung“ darstelle (Beschwerde, S. 5 f., Ziffer 2 f.): Wie hiervor dargelegt, regeln die SB die Erforderlichkeit einer vorgängigen Konsultation von Medgate in den Schranken von Art. 8 grundsätzlich abschliessend. Für die Annahme, wonach eine stationäre und eine daran anschliessende ambulante Therapie als „Behandlungseinheit“ zu interpretieren wären, liefern die SB keine Grundlage, bestimmt doch Art. 6 Ziff. 4 SB im Gegenteil, dass die versicherte Person Medgate den Austritt aus einem Spital oder Pflegeheim baldmöglichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen melden muss. Dass die SB die vom Beschwerdeführer geltend gemachte „Behandlungseinheit“ somit gerade nicht vorsehen, erscheint zweckmässig, stellt sich doch die Frage nach dem optimalen Kosten-Nutzen-Verhältnis hinsichtlich möglicher Behandlungen in sämtlichen Therapieabschnitten, womit bereits insoweit für die vom Beschwerdeführer postulierte Auffassung keine Rechtsgrundlage besteht. Selbst jedoch, wenn Art. 6 SB grundsätzlich eine Differenzierung zwischen „Behandlungseinheit“ und „Neubehandlung“ im beschwerdeführerischen Sinne zuliesse, änderte sich am konkreten Ergebnis nichts: Es steht fest,

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 13 dass die stationäre psychiatrische Behandlung in der Klinik D.________ am

25. September 2015 abgeschlossen war (act. II 2/16). Ebenso steht ausser Diskussion, dass die ambulante psychiatrische Behandlung erst am

15. Oktober 2015 begann, mithin 20 Tage bzw. fast drei Wochen später. Bereits diese deutliche zeitliche Zäsur spricht gegen die vom Beschwerdeführer postulierte Auffassung einer „Behandlungseinheit“. Hinzu kommt, dass mit dem Wechsel von der stationären zur ambulanten Therapieform auch eine wesentliche (und ohne weiteres auch für einen Laien erkennbare) Änderung des Leistungstatbestands erfolgte, was ebenso gegen die vom Beschwerdeführer postulierte „Behandlungseinheit“ spricht. Und schliesslich kann auch nicht gesagt werden, dass das vorliegend stationär therapierte Beschwerdebild eines Burnouts bzw. einer Erschöpfungsdepression gleichsam zwingend eine ambulante Nachbehandlung erfordert, ist der Genesungsprozess doch stets von individuellen (persönlichen) Faktoren abhängig. Selbst also, wenn mit dem Beschwerdeführer von der grundsätzlichen Subsumierbarkeit des Konzepts der „Behandlungseinheit“ unter Art. 6 SB ausgegangen würde, könnte eine solche vorliegend nicht postuliert werden: Mit Blick auf die Bestimmungen der Art. 1 Ziff. 2 sowie Art. 6 SB musste dem Beschwerdeführer bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit vielmehr bewusst sein, dass die vom stationären Aufenthalt zeitlich deutlich abgesetzte und eine andere Therapieform darstellende ambulante Behandlung eine „weitere Konsultation“ im Sinne der fraglichen Bestimmung darstellt und deren Autorisierung demnach zwingend der vorgängigen Kontaktaufnahme mit Medgate bedurft hätte. 3.3.3 Nach Lage der Akten trifft es sodann zwar zu, dass der Beschwer- deführer auch vorgängig der stationären psychiatrischen Behandlung vom

3. August bis 25. September 2015 Medgate nicht konsultiert (act. II 3/1), die Beschwerdegegnerin indes gleichwohl (befristet) Kostengutsprache erteilt hatte. Dabei wickelte sich die Korrespondenz ausweislich der Akten sowie gestützt auf die Darstellung des Beschwerdeführers (vgl. Stellungnahme vom 21. Oktober 2016, S. 2, lit. A) ausschliesslich zwischen der Klinik D.________ und dem vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin ab (act. II 2/18; act. I 11 ff.). Indes bezogen sich die erteilten Kostengut-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 14 sprachen einerseits auf einen klar definierten und bis 3. Oktober 2015 be- grenzten Zeitraum, andererseits ausschliesslich auf die stationäre Behand- lung, weshalb der Beschwerdeführer aus diesem Vorgang nichts zu seinen Gunsten ableiten kann. Insbesondere aber ist weder ersichtlich noch wird geltend gemacht, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer für allfällige weitere, nach dem stationären Aufenthalt erfolgende Behandlun- gen von seiner reglementarischen Pflicht zur vorgängigen Kontaktaufnah- me mit Medgate entbunden hätte. Von einem fehlerhaften oder gar irreführenden Verhalten der Beschwerdegegnerin kann demnach nicht ge- sprochen werden, so dass es auch nicht geboten ist, den Beschwerdefüh- rer basierend auf vertrauensschutzrechtlichen Grundlagen (Art. 5 Abs. 3 i.V.m. Art. 9 der Bundesverfassung [BV; SR 101]) abweichend vom materi- ellen Leistungsrecht zu behandeln. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass allfällige Fehlinformationen seitens der Klinik gegenüber dem Beschwerde- führer nicht der Beschwerdegegnerin angelastet werden können. 3.4 Im Weiteren beanstandet der Beschwerdeführer, die Leistungskür- zung von 50% sei unverhältnismässig (Beschwerde, S. 6 ff, Ziffern 1 ff.). Der Grundsatz der Verhältnismässigkeit stellt einen im gesamten Verwal- tungsrecht sowohl bei der Rechtsetzung wie bei der Rechtsanwendung zu beachtenden Grundsatz dar, welcher insbesondere auch in der Sozialver- sicherung Geltung beansprucht. Er setzt voraus, dass die Massnahme das geeignete Mittel zur Erreichung des angestrebten Zieles ist, dass der Ein- griff nicht über das hinausgeht, was zur Erreichung des Zweckes erforder- lich ist und dass zwischen Ziel und Mitteln ein vernünftiges Verhältnis besteht (BGE 131 V 107 E. 3.4.1 S. 113). 3.5 3.5.1 Unter dem Titel „Verletzung der Pflicht, MEDGATE zu kontaktie- ren“ und dem Marginale „Sanktionen“ regelt Art. 11 SB was folgt: 1 Hat der Versicherte mit Medgate im Sinne der oben stehenden Artikel nicht Kontakt aufgenommen oder die Ratschläge und Empfehlungen nicht befolgt, berücksichtigt Intras 50% der Rechnung oder Rechnun- gen für von Medgate nicht empfohlene Behandlungen, bevor sie den Leistungsanspruch und die Kostenbeteiligung berechnet.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 15 2 Der Betrag zu Lasten des Versicherten im Rahmen des oben stehen- den Absatzes 1 ist pro Kalenderjahr auf das Fünffache des gewährten Jahresrabatts begrenzt. 3 Verstösst der Versicherte innerhalb eines Kalenderjahrs mehr als dreimal gegen die Verpflichtung, Medgate zu kontaktieren oder deren Empfehlungen zu befolgen, behält sich Intras das Recht vor, ihn aus der Versicherung FIRST CALL auszuschliessen und in eine andere der von Intras betriebenen Formen der obligatorischen Krankenversiche- rung zu transferieren. 3.5.2 Es versteht sich von selber, dass das vom Beschwerdeführer ge- wählte Versicherungsmodell mit seinen wesentlichen Grundpfeilern der obligatorischen Inanspruchnahme von Medgate (Art. 6 SB) einerseits und der Prämienvergünstigung (Art. 9 SB) andererseits (von hier nicht interes- sierenden Ausnahmen abgesehen) die strikte Einhaltung der reglementa- risch definierten Vorgehensweise im Vorfeld einer Therapie bedingt, andernfalls missbräuchlichem Verhalten Tür und Tor geöffnet würde (vgl. auch E. 3.3.1 vorne). Insoweit ist das in Art. 11 SB vorgesehene Sankti- onssystem ohne weiteres geeignet, das mit dem Produkt FIRST CALL be- zweckte Ziel der Kosteneinsparung zu erreichen. Das Bundesgericht hat in einem ähnlich gelagerten Fall im bereits zitierten Entscheid vom 25. Juni 2015 (9C_325/2015; vgl. E. 2.2.3 vorne) denn auch eine gänzliche Leis- tungsverweigerung respektive -rückforderung geschützt und in E. 2.4 hier- zu Folgendes festgehalten: „Angesichts der klaren und unmiss- verständlichen Reglementsbestimmung hat die Beschwerdegegnerin zu Recht […] die Vergütung der strittigen Behandlungsleistungen abgelehnt resp. zurückgefordert. Diese Verweigerung der Leistungspflicht stellt keinen Widerspruch zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz dar, ist er doch gerade – gleichermassen wie bei der Hausarzt- und HMO-Versicherung – der Kern des vorliegenden Versicherungsmodells […].“ Im Sinne eines Schlusses vom „Grösseren“ auf das „Kleinere“ kann mit Bezug auf die vorliegend verfügte Leistungskürzung von 50% – welche Sanktion mit Blick auf den zurückgeforderten Betrag von Fr. 865.10 nicht als schwerwiegend zu bezeichnen ist – nichts Anderes gelten. Insoweit ist zunächst zu berücksichtigen, dass der Versicherer nach dem auf den vorliegenden Fall analog anwendbaren Art. 41 Abs. 4 zweiter Satz KVG (vgl. E. 2.2.3 vorne) nur die Kosten für Leistungen übernehmen muss, die von den reglementarisch definierten Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Mit anderen Worten sieht das Gesetz eine vollumfängli-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 16 che Leistungsverweigerung und damit sogar strengere Sanktionen vor als die vorliegend verfügte Leistungskürzung. Vor diesem Hintergrund sowie mit Blick auf das in verschiedener Hinsicht differenzierte bzw. abgestufte Sanktionsregime (Art. 11 Ziff. 1 - 3) ist es auch nicht zu beanstanden oder gar als ungewöhnlich zu bezeichnen, dass vorgängig der Leistungskürzung keine Mahnung erfolgte, zumal eine solche in den SB gar nicht vorgesehen ist und der Wortlaut von Art. 11 Ziff. 1 SB respektive die darin enthaltene Sanktionsandrohung für den Fall der Zuwiderhandlung gegen die regle- mentarischen Bestimmungen auch aus Laiensicht keinen Interpretations- spielraum offen lässt. Ferner ist ohne Belang, dass andere Versicherer ein anderes Sanktionssystem (mit oder ohne Mahnung) vorsehen. Im Übrigen weist die Beschwerdegegnerin insoweit zu Recht darauf hin, dass ihr Sank- tionsregime auch mit Blick auf die vom Beschwerdeführer ins Recht geleg- ten Allgemeinen Vertragsbedingungen anderer Krankenversicherer keineswegs als unverhältnismässig erscheint (vgl. act. I 6 Art. 7; 8 Art. 12; 9 Art. 4). Schliesslich dringt der Beschwerdeführer auch nicht durch, soweit er gel- tend macht, er habe sich in einer schwierigen Verfassung befunden, womit die Unterlassung der Mitteilung auch insoweit (wenn überhaupt) nur redu- ziert vorwerfbar sei (Beschwerde, S. 7): Aus den Akten ergeben sich keine Hinweise, wonach es dem Beschwerdeführer nach der Beendigung der stationären Behandlung aus gesundheitlichen Gründen und während fast drei Wochen objektiv unmöglich gewesen wäre, vorgängig der ambulanten psychiatrischen Behandlung Medgate zu kontaktieren. Eine solche Schlussfolgerung lässt sich auch nicht aus den aktenmässig dokumentier- ten Diagnosen Burnout und rezidivierende depressive Störung, gegenwär- tig mittelgradige Episode, ableiten, umso weniger, als nach dem stationären Aufenthalt offenbar keine nahtlose Weiterführung der Therapie mittels ambulanter Behandlung als indiziert erachtet wurde, was darauf schliessen lässt, dass der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers eine Kontaktaufnahme mit Medgate zugelassen hätte. Demnach ist die Leistungskürzung von 50% auch unter dem Aspekt der Verhältnismässigkeit nicht zu beanstanden.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 17 3.6 Aus dem Dargelegten folgt, dass der Beschwerdeführer reglemen- tarisch respektive gesetzlich verpflichtet gewesen wäre, vorgängig der In- anspruchnahme der ambulanten psychiatrischen Behandlung Medgate zu kontaktieren, was er unterliess. Die Beschwerdegegnerin hat diese Pflicht- verletzung zu Recht mit einer Leistungskürzung von 50% sanktioniert. In- dem die Beschwerdegegnerin die Kosten für diese Behandlung in der Höhe von Fr. 1‘730.10 vollumfänglich beglichen hat, erweist sich diese Leistung als zweifellos unrichtig im wiedererwägungsrechtlichen Sinne (vgl. E. 2.3 vorne). Die Rückforderung im Umfang von Fr. 865.10 (50% von Fr. 1‘730.10) erfolgte demnach zu Recht. 3.7 Zusammenfassend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom

7. Juni 2016 nicht zu beanstanden und die Beschwerde abzuweisen. 4. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwalt Dr. B.________ z.H. des Beschwerdeführers

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 18

- Intras Kranken-Versicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber:

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 19 Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.