200 2016 320, Bern VerwG

Einspracheentscheid vom 17. Februar 2016

Sachverhalt

A. Beim 1977 geborenen A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Be- schwerdeführer) wurde 2015 ein ADHS diagnostiziert (vgl. Bericht von Dr. med. B.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom

30. Oktober 2015; Akten der Atupri Krankenkasse [nachfolgend Atupri oder Beschwerdegegnerin; act. I] 1.2 Ziff. 1). Nach getätigten Abklärungen ver- neinte die Atupri als obligatorischer Krankenversicherer mit Verfügung vom

15. Januar 2015 (act. II 1.5) eine Kostenübernahme für das von Dr. med. B.________ verordnete Medikament Focalin. Die dagegen erhobene Ein- sprache (act. II 1.6) wies sie mit Entscheid vom 17. Februar 2016 (act. II 1) ab. B. Mit Eingabe vom 16. März 2016 erhebt der Versicherte hiergegen Be- schwerde. Er beantragt, in Aufhebung des Einspracheentscheids habe die Beschwerdegegnerin die Kosten für das Medikament Focalin zu überneh- men. Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 22. April 2016 auf Abweisung der Beschwerde. Der Beschwerdeantwort beigelegt war eine vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 21. April 2016 (act. II 3). Mit prozessleitender Verfügung vom 29. April 2016 wurde dem Beschwer- deführer die Möglichkeit eingeräumt, eine Replik einzureichen. Von diesem Recht machte er keinen Gebrauch. Der Instruktionsrichter forderte mit prozessleitender Verfügung vom 17. Februar 2017 die Beschwerdegegnerin auf, diverse fehlende Unterlagen einzureichen. Zu den von dieser mit Eingabe vom 24. Februar 2017 eige- reichten Akten liess sich der Beschwerdeführer nicht vernehmen.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 3 Am 4. April 2017 schloss der Instruktionsrichter das Instruktionsverfahren.

Erwägungen (19 Absätze)

E. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Ver- waltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Ok- tober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

E. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 17. Februar 2016 (act. II 1). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung des Beschwerdeführers mit dem Medikament Focalin. Das Rezept wurde von Dr. med. B.________ am 3. Oktober 2015 (act. II 4) ausgestellt und ist gültig bis zum 2. Oktober 2016. Bei der ärztlich verord- neten Tagesdosis einer Tablette und einem Preis von Fr. 61.85 für 30 Ta- bletten (act. II 4) liegt der Streitwert für den fraglichen Zeitraum offensicht- lich unter Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die ein- zelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 4

E. 1.3 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

E. 2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes vom

18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]).

E. 2.2 hiervor), dass die Diagnosestellung durch einen Spezialarzt (Pädia- ter/Psychiater) mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS erfolgt und die Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms durchgeführt wird. Weiter hat die Diagnose anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen müssen ent- sprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben.

E. 2.2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel der – grundsätzlich abschliessen- den und verbindlichen – Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 2 lit. b und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässig- keit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der vom Schweizerischen Heilmitte- linstitut (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosie- rungen (BGE 130 V 532 Regeste; BGE 131 V 349 E. 3.4 S. 352 f.) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erfolgt (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 25. April 2012, 9C_785/2011, E. 2.1.1).

E. 2.2.2 Nach Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste unter der Bedin- gung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen. Ein verwendungsfertiges Arzneimittel kann nur in die SL aufgenommen werden, wenn es über die gültige Swissmedic-Zulassung verfügt (Art. 65 Abs. 1 KVV). Dabei handelt es sich indessen lediglich um eine notwendige, nicht aber hinreichende Aufnahmebedingung. Sie begründet für sich allein noch keinen Zulassungsanspruch. Die heilmittelrechtliche Zulassung er-

E. 3.1 Focalin wurde am 1. November 2010 in die SL (abrufbar unter http://www.listedesspecialites.ch) aufgenommen mit der Limitierung (vgl. E.

E. 3.2 Der Beschwerdeführer wurde ab dem 3. Oktober 2015 mit Focalin behandelt. Verfügungsweise (act. II 1.5) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme mit der Begründung ab, das Medikament werde ausserhalb der SL-Limitation angewendet, da nicht erwiesen sei, dass die entsprechenden Symptome eines ADHS bereits in der Kindheit bestanden hätten. Sie ergänzte ihre Begründung im Einspracheentscheid (act. II 1) dahingehend, dass das für die Verwendung von Focalin erforderliche The- rapieprogramm nicht nachgewiesen sei (S. 3 Ziff. 5).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 6

E. 3.3 Was den medizinischen Sachverhalt betrifft, ergibt sich aus den Akten das Folgende:

E. 3.3.1 Gemäss dem Bericht von Dr. med. B.________ vom 30. Oktober 2015 (act. II 1.2) diagnostizierte dieser beim Versicherten 2015 ein ADHS (Ziff. 1). Durch die Behandlung mit dem Medikament Focalin sei es zu einer massiven Besserung der Symptomatik und einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit gekommen (Ziff. 3).

E. 3.3.2 Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, empfahl am 18. November 2015 (act. II 6), eine Kostenübernahme wegen nicht erfüllter Limitatio abzuleh- nen.

E. 3.3.3 Im Bericht vom 29. Januar 2016 (act. II 1.6) führte Dr. med. B.________ aus, ADHS werde wissenschaftlich allgemein angesehen als eine Störung mit Beginn im Kindesalter. Allerdings würde sie aus unter- schiedlichen Gründen häufig in diesem Stadium noch nicht diagnostiziert. Wenn die Diagnose ADHS aus diesem Grund also erst im Erwachsenenal- ter gestellt werde – vorausgesetzt die Diagnose werde korrekt und richtig gestellt – bedeute dies implizit, dass die Störung schon im Kindesalter be- standen haben müsse, auch wenn dies nicht besonders erwähnt werde. Im Fall des Versicherten hätten die ADHS-Symptome natürlich auch schon in der Kindheit bestanden, anfänglich allerdings damals mehr im Sinne eines ADS vom unaufmerksamen Typ. Der Beschwerdeführer habe z.B. grosse Mühe mit Ordnung und der zeitlichen Orientierung gehabt, werde als ein ausgesprochener Träumer beschrieben, habe sich in Lektüren und beim Fernsehen verloren und monotone Arbeiten nicht ertragen. Auch sei er sozial sehr zurückgezogen gewesen und habe eine erheblich reduzierte Frustrationstoleranz mit massiven Wutausbrüchen gezeigt. Eine Testung zur Einschulungsfähigkeit hätte Probleme bestätigt. Zunehmend habe sich die Problematik in Richtung ADHS mit Selbstorganisationsschwierigkeiten, grossem Bewegungsdrang und Erschöpfungsschwierigkeiten, welche zeit- weise zu Suizidalität geführt hätten, entwickelt. Dieser Verlauf sei in keiner Weise untypisch für ein ADS mit Beginn in der Kindheit. Die Limitatio sei seiner Meinung nach erfüllt und er sehe keinen Grund für die Verweigerung der Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 7

E. 3.3.4 Der leitende Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.________, verfasste am 21. April 2016 (act. II 3) eine Stellungnahme. Darin führte er aus, Dr. med. B.________ äussere sich im ersten Bericht vom 30. Oktober 2015 nicht zur Symptomatik und zur Art der Diagnosestel- lung. Auch seinem zweiten Bericht vom 29. Januar 2016 seien keine Anga- ben zur aktuellen Symptomatik im Erwachsenenalter enthalten. Sinn- gemäss argumentiere Dr. med. B.________, dass aufgrund der anamnesti- schen Angaben aus der Kindheit darauf geschlossen werde, dass aktuell eine ADHS bestehe. Dr. med. C.________ beurteilte die Berichte von Dr. med. B.________ als im Kontext zu anderen ärztlichen Berichten bezüglich ADHS „ungewöhnlich vage“. Die sonst klaren Aussagen zu Symptomen, Schlussfolgerungen und Diagnosestellung nach DSM-IV resp. ICD-10 im Sinne der Zulassung würden fehlen. Die Diagnose „ADHS“ im Erwachse- nenalter mit Beginn in der Kindheit lasse sich für ihn (Dr. med. C.________) aufgrund der Angaben und Ausführungen von Dr. med. B.________ nicht nachvollziehen. Ungewöhnlich sei – nach Rückfrage mit Fachkollegen – auch die sofortige Aufnahme der Medikation. Die Zulas- sung verlange eine vollständige Anamnese und Untersuchung des Patien- ten. Die Entscheidung über den Einsatz von Focalin müsse auf „einer sehr sorgfältigen Beurteilung des Schweregrades der Symptome des Patienten beruhen“, da nicht bei allen Personen mit ADHS eine Behandlung mit die- sem Medikament angezeigt sei. Vor Beginn der Behandlung sei gemäss Zulassung auch ein kardiovaskulärer Status (inkl. Herzfrequenz und Blut- druck) zu erheben und zu dokumentieren. Untersuchung, Anamnese und Diagnosestellung würden in der Regel deshalb mindestens zwei bis drei Therapiesitzungen resp. Arztbesuche erfordern. Vorliegend sei die Focalin- Verschreibung direkte anlässlich des ersten Besuchs bei Dr. med. B.________ erfolgt. Dass die verlangten umfassenden Abklärungen gemäss Zulassung durchgeführt worden seien, gehe aus den Unterlagen nicht hervor und könnten daher nicht bestätigt werden. Swissmedic und die Limitation würden insbesondere aber auch verlangen, dass Focalin nur als Teil eines umfassenden Therapieprogramms eingesetzt werde. Die ärztli- chen Berichte würden sich an keiner Stelle über dieses umfassende The- rapieprogramm äussern. Die erwähnte Paartherapie habe offensichtlich schon länger bestanden und sei nicht Bestandteil des Therapieprogramms im Zusammenhang mit dem Beginn der medikamentösen Behandlung ge-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 8 standen. Die Zulassungsbedingung des umfassenden Therapieprogramms sei deshalb nicht erfüllt. Dr. med. B.________ begründe die Focalin- Verschreibung Ende Oktober 2015 damit, dass eine „massive Besserung“ der Symptomatik eingetreten sei. Dies ersetze die Erfüllung der Zulas- sungsbedingungen nicht und beantworte die diesbezüglich gestellten Fra- gen nicht. In Anbetracht der vorgängigen Ausführungen zur Unklarheit bei der Diagnosestellung könne es sich auch um einen Therapieversuch han- deln. Aus medizinischer Sicht sei die Besserung jedoch offensichtlich nicht nachhaltig (stationärer Aufenthalt). Gemäss den Angaben der Beschwer- degegnerin sei zudem nicht klar, ob Focalin überhaupt noch angewendet werde. Der letzte verrechnete Bezug habe im Oktober 2015 stattgefunden. Auch in den Unterlagen im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt werde Focalin nicht als Medikation erwähnt. Weiter bestehe gemäss dem Bericht vom 30. Oktober 2015 eine Tagesdosis von 25 mg. Zugelassen sei aber eine maximale Dosis von 20 mg pro Tag. Dies stelle eine off-label- Anwendung dar. Weiter gehe aus den Unterlagen hervor, dass bereits seit längerer Zeit depressive Episoden und unmittelbar vor der Erstbehandlung mit Focalin eine Arbeitsunfähigkeit wegen einer Depression bestanden ha- be. Diese sei auch mit einem Antidepressivum behandelt worden. Anfangs 2016 hätte eine längere stationäre Behandlung aufgrund einer Depression und Suizidalität bestanden. Depression und Suizidneigung seien jedoch Kontraindikation von Focalin, weil sie diese Zustände noch verstärken könnten. Auch diesbezüglich sei eine off-label-Situation anzunehmen, erst Recht in Kombination mit der überschrittenen Maximaldosis. Dr. med. C.________ empfahl die Verweigerung der Kostenübernahme für das Me- dikament Focalin.

E. 3.4 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge- ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2015 IV Nr. 28 S. 86 E. 4.1).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 9 Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizi- nischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa- tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlag- gebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft ei- nes Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352).

E. 3.5 Die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. C.________ vom

21. April 2016 (act. II 3) erfüllt die Voraussetzungen der Rechtsprechung an medizinische Berichte (vgl. E. 3.4 hiervor) und überzeugt. Dieser hat sich in der Beurteilung sorgfältig mit den gesundheitlichen Einschränkungen aus- einandergesetzt und seine Schlussfolgerungen gestützt auf die Akten ge- troffen. Die Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge ist einleuch- tend und die gezogenen Schlussfolgerungen zum Gesundheitszustand sind nachvollziehbar begründet. Einer eigenen Untersuchung bedurfte es nicht, da der medizinische Sachverhalt feststeht und es allein um die medizini- sche Würdigung dieses Sachverhalts geht. Damit sind im vorliegenden Fall die Voraussetzungen für einen rechtsgenüglichen Aktenbericht (Entscheid des BGer vom 27. Juni 2012, 8C_681/2011, E. 4.1 mit Hinweisen) erfüllt und der Aktenbeurteilung kommt voller Beweiswert zu. Es ist darauf abzu- stellen. Danach besteht keine klare und begründete Diagnosestellung, die gemäss Zulassung auf einer umfassenden Untersuchung beruhen muss. Der Nachweis des umfassenden Therapieprogramms als Voraussetzung für die Anwendung von Focalin ist nicht erbracht. Die Anwendung erfolgt zudem off-label, da die Maximaldosierung überschritten und die Verschreibung entgegen der Kontraindikationen erfolgt ist. Daher erweist sich die Empfeh- lung des leitenden Vertrauensarztes, das Medikament Focalin stelle keine Pflichtleistung zulasten der obligatorischen Krankenversicherung dar, als nachvollziehbar.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 10 An diesem Ergebnis ändern die Einwände des Beschwerdeführers nichts. Wie unter E. 3.1 hiervor dargelegt, wird auf der SL die Limitierung von Fo- calin dahingehend umschrieben, dass u.a. Symptome bereits in der Kind- heit bestanden haben müssen. Die Zulässigkeit dieser Limitierung ist unbe- stritten und gesetzesmässig (vgl. E. 2.2.1 hiervor). Die Zulässigkeit einer Limitierung auf Fälle, in denen bereits in der Kindheit Symptome eines AD- HS bestanden, ergibt sich ausserdem auch aus der Arzneimittelinformation von Novartis Pharma Schweiz AG (act. II 5). Vorliegend ist diese Voraussetzung nicht erfüllt. Selbst der behandelnde Psychiater räumt ein, dass er die Diagnose eines ADHS erst 2015 gestellt hat (vgl. act. II 1.2 Ziff. 1). Zu diesem Zeitpunkt war der Beschwerdeführer bereits 38 Jahre alt. Andere Unterlagen, welche das Bestehen von ADHS bereits im fraglichen Kindesalter belegen würden, finden sich in den Akten nicht. Dem Beschwerdeführer wurde die Möglichkeit einer Replik ein- geräumt, in der er dazu, insbesondere aufgrund des im Rahmen der Be- schwerdeantwort von der Beschwerdegegnerin eingeholten Berichtes ihres Vertrauensarztes vom 21. April 2016 (act. II 3), hätte Stellung nehmen, bzw. geeignete Beweismittel hätte nachreichen können. Er hat sich nicht vernehmen lassen, weshalb in antizipierter Beweiswürdigung erstellt ist, dass die erforderliche ADHS-Diagnose im Kindesalter nicht besteht. Bereits aus diesem Grund besteht kein Anspruch des Beschwerdeführers auf Kos- tenübernahme durch die Beschwerdegegnerin für das Medikament Focalin. Im Weiteren stehen auch das fehlende umfassende Therapieprogramm und die off-label-Medikation der Kostenübernahme entgegen.

E. 3.6 Nach dem Dargelegten erweist sich der Einspracheentscheid vom

17. Februar 2016 (Act. II 1) als rechtens. Die Beschwerde ist unbegründet und daher abzuweisen.

E. 4.1 Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 11

E. 4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par- teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Demnach entscheidet der Einzelrichter:

Dispositiv

Die Beschwerde wird abgewiesen.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen.
Zu eröffnen (R): - A.________ - Atupri Krankenkasse, Leistungsmanagement - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 12 Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

200 16 320 KV LOU/SHE/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 1. Mai 2017 Verwaltungsrichter Loosli Gerichtsschreiber Schnyder A.________ Beschwerdeführer gegen Atupri Krankenkasse Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 17. Februar 2016

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 2 Sachverhalt: A. Beim 1977 geborenen A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Be- schwerdeführer) wurde 2015 ein ADHS diagnostiziert (vgl. Bericht von Dr. med. B.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 3 Am 4. April 2017 schloss der Instruktionsrichter das Instruktionsverfahren. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Ver- waltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Ok- tober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 17. Februar 2016 (act. II 1). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung des Beschwerdeführers mit dem Medikament Focalin. Das Rezept wurde von Dr. med. B.________ am 3. Oktober 2015 (act. II 4) ausgestellt und ist gültig bis zum 2. Oktober 2016. Bei der ärztlich verord- neten Tagesdosis einer Tablette und einem Preis von Fr. 61.85 für 30 Ta- bletten (act. II 4) liegt der Streitwert für den fraglichen Zeitraum offensicht- lich unter Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die ein- zelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 4 1.3 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes vom

18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). 2.2 2.2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel der – grundsätzlich abschliessen- den und verbindlichen – Spezialitätenliste (SL; Art. 25 Abs. 2 lit. b und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässig- keit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der vom Schweizerischen Heilmitte- linstitut (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosie- rungen (BGE 130 V 532 Regeste; BGE 131 V 349 E. 3.4 S. 352 f.) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erfolgt (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 25. April 2012, 9C_785/2011, E. 2.1.1). 2.2.2 Nach Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste unter der Bedin- gung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen. Ein verwendungsfertiges Arzneimittel kann nur in die SL aufgenommen werden, wenn es über die gültige Swissmedic-Zulassung verfügt (Art. 65 Abs. 1 KVV). Dabei handelt es sich indessen lediglich um eine notwendige, nicht aber hinreichende Aufnahmebedingung. Sie begründet für sich allein noch keinen Zulassungsanspruch. Die heilmittelrechtliche Zulassung er-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 5 laubt eine Aufnahme in die SL nur in den Grenzen der Swissmedic- zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften. Die Limitierung auf die Swissmedic-Registrierungen stellt den Mindeststandard einer wirk- samen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) kann jedoch die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV) und mittels Limi- tierungen, die insbesondere die Menge, die medizinischen Indikationen (Art. 73 KVV) oder die Anwendungsvorschriften betreffen können, die Zu- lassung stärker eingrenzen als die Heilmittelbehörde. Das Amt hat darüber hinaus die Wirtschaftlichkeit des Medikaments zu prüfen, welche von der Heilmittelbehörde nicht untersucht wird (vgl. zum Ganzen GEBHARD EUGS- TER, Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 622, Rz. 701). 3. 3.1 Focalin wurde am 1. November 2010 in die SL (abrufbar unter http://www.listedesspecialites.ch) aufgenommen mit der Limitierung (vgl. E. 2.2 hiervor), dass die Diagnosestellung durch einen Spezialarzt (Pädia- ter/Psychiater) mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS erfolgt und die Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms durchgeführt wird. Weiter hat die Diagnose anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen müssen ent- sprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben. 3.2 Der Beschwerdeführer wurde ab dem 3. Oktober 2015 mit Focalin behandelt. Verfügungsweise (act. II 1.5) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme mit der Begründung ab, das Medikament werde ausserhalb der SL-Limitation angewendet, da nicht erwiesen sei, dass die entsprechenden Symptome eines ADHS bereits in der Kindheit bestanden hätten. Sie ergänzte ihre Begründung im Einspracheentscheid (act. II 1) dahingehend, dass das für die Verwendung von Focalin erforderliche The- rapieprogramm nicht nachgewiesen sei (S. 3 Ziff. 5).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 6 3.3 Was den medizinischen Sachverhalt betrifft, ergibt sich aus den Akten das Folgende: 3.3.1 Gemäss dem Bericht von Dr. med. B.________ vom 30. Oktober 2015 (act. II 1.2) diagnostizierte dieser beim Versicherten 2015 ein ADHS (Ziff. 1). Durch die Behandlung mit dem Medikament Focalin sei es zu einer massiven Besserung der Symptomatik und einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit gekommen (Ziff. 3). 3.3.2 Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, empfahl am 18. November 2015 (act. II 6), eine Kostenübernahme wegen nicht erfüllter Limitatio abzuleh- nen. 3.3.3 Im Bericht vom 29. Januar 2016 (act. II 1.6) führte Dr. med. B.________ aus, ADHS werde wissenschaftlich allgemein angesehen als eine Störung mit Beginn im Kindesalter. Allerdings würde sie aus unter- schiedlichen Gründen häufig in diesem Stadium noch nicht diagnostiziert. Wenn die Diagnose ADHS aus diesem Grund also erst im Erwachsenenal- ter gestellt werde – vorausgesetzt die Diagnose werde korrekt und richtig gestellt – bedeute dies implizit, dass die Störung schon im Kindesalter be- standen haben müsse, auch wenn dies nicht besonders erwähnt werde. Im Fall des Versicherten hätten die ADHS-Symptome natürlich auch schon in der Kindheit bestanden, anfänglich allerdings damals mehr im Sinne eines ADS vom unaufmerksamen Typ. Der Beschwerdeführer habe z.B. grosse Mühe mit Ordnung und der zeitlichen Orientierung gehabt, werde als ein ausgesprochener Träumer beschrieben, habe sich in Lektüren und beim Fernsehen verloren und monotone Arbeiten nicht ertragen. Auch sei er sozial sehr zurückgezogen gewesen und habe eine erheblich reduzierte Frustrationstoleranz mit massiven Wutausbrüchen gezeigt. Eine Testung zur Einschulungsfähigkeit hätte Probleme bestätigt. Zunehmend habe sich die Problematik in Richtung ADHS mit Selbstorganisationsschwierigkeiten, grossem Bewegungsdrang und Erschöpfungsschwierigkeiten, welche zeit- weise zu Suizidalität geführt hätten, entwickelt. Dieser Verlauf sei in keiner Weise untypisch für ein ADS mit Beginn in der Kindheit. Die Limitatio sei seiner Meinung nach erfüllt und er sehe keinen Grund für die Verweigerung der Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 7 3.3.4 Der leitende Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.________, verfasste am 21. April 2016 (act. II 3) eine Stellungnahme. Darin führte er aus, Dr. med. B.________ äussere sich im ersten Bericht vom 30. Oktober 2015 nicht zur Symptomatik und zur Art der Diagnosestel- lung. Auch seinem zweiten Bericht vom 29. Januar 2016 seien keine Anga- ben zur aktuellen Symptomatik im Erwachsenenalter enthalten. Sinn- gemäss argumentiere Dr. med. B.________, dass aufgrund der anamnesti- schen Angaben aus der Kindheit darauf geschlossen werde, dass aktuell eine ADHS bestehe. Dr. med. C.________ beurteilte die Berichte von Dr. med. B.________ als im Kontext zu anderen ärztlichen Berichten bezüglich ADHS „ungewöhnlich vage“. Die sonst klaren Aussagen zu Symptomen, Schlussfolgerungen und Diagnosestellung nach DSM-IV resp. ICD-10 im Sinne der Zulassung würden fehlen. Die Diagnose „ADHS“ im Erwachse- nenalter mit Beginn in der Kindheit lasse sich für ihn (Dr. med. C.________) aufgrund der Angaben und Ausführungen von Dr. med. B.________ nicht nachvollziehen. Ungewöhnlich sei – nach Rückfrage mit Fachkollegen – auch die sofortige Aufnahme der Medikation. Die Zulas- sung verlange eine vollständige Anamnese und Untersuchung des Patien- ten. Die Entscheidung über den Einsatz von Focalin müsse auf „einer sehr sorgfältigen Beurteilung des Schweregrades der Symptome des Patienten beruhen“, da nicht bei allen Personen mit ADHS eine Behandlung mit die- sem Medikament angezeigt sei. Vor Beginn der Behandlung sei gemäss Zulassung auch ein kardiovaskulärer Status (inkl. Herzfrequenz und Blut- druck) zu erheben und zu dokumentieren. Untersuchung, Anamnese und Diagnosestellung würden in der Regel deshalb mindestens zwei bis drei Therapiesitzungen resp. Arztbesuche erfordern. Vorliegend sei die Focalin- Verschreibung direkte anlässlich des ersten Besuchs bei Dr. med. B.________ erfolgt. Dass die verlangten umfassenden Abklärungen gemäss Zulassung durchgeführt worden seien, gehe aus den Unterlagen nicht hervor und könnten daher nicht bestätigt werden. Swissmedic und die Limitation würden insbesondere aber auch verlangen, dass Focalin nur als Teil eines umfassenden Therapieprogramms eingesetzt werde. Die ärztli- chen Berichte würden sich an keiner Stelle über dieses umfassende The- rapieprogramm äussern. Die erwähnte Paartherapie habe offensichtlich schon länger bestanden und sei nicht Bestandteil des Therapieprogramms im Zusammenhang mit dem Beginn der medikamentösen Behandlung ge-

17. Februar 2016 (Act. II 1) als rechtens. Die Beschwerde ist unbegründet und daher abzuweisen. 4. 4.1 Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 11 4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par- teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- A.________

- Atupri Krankenkasse, Leistungsmanagement

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber:

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 1. Mai 2017, KV/16/320, Seite 12 Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.