200 2016 253, Bern VerwG

Einspracheentscheid vom 22. Januar 2016 \n(Versicherten Nr. 96042740)

Sachverhalt

A. Der 1968 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Avanex Versicherungen AG (Avanex bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 20. Juli 2015 stellte die Klinik B.________ ein Gesuch um Kostengutsprache für eine stationäre Rehabili- tation des Stütz- und Bewegungsapparates für die Dauer von 21 Tagen (Akten der Avanex, Antwortbeilage [act. II] 11 ). Dieses Gesuch lehnte die Avanex nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt ab (act. II 12 f.). Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und liess – nachdem ihn die Avanex darüber informierte, die eingereichten Unterlagen enthielten ungenügende Angaben – einen Bericht der behandelnden Ärztin nachrei- chen (act. II 14 - 16). Nach Einholung vertrauensärztlicher Stellungnahmen (act. II 17, 19) lehnte die Avanex mit Verfügung vom 27. August 2015 eine Kostenbeteiligung für den geplanten stationären Therapieversuch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Zur Begründung führte sie aus, die Ganzkörperkältetherapie (Kältekammer) sei keine Pflichtleistung der Krankenversicherer. Die Kriterien nach Art. 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) seien nicht erfüllt (act. II 20). Daran hielt die Avanex auf Einsprache des Versi- cherten vom 31. August 2015 hin (act. II 21) – gestützt auf eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme (act. II 25) – mit Entscheid vom 22. Ja- nuar 2016 fest (act. II 26). B. Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 19. Februar 2016 Be- schwerde. Er beantragt sinngemäss die kostenfällige Aufhebung des ange- fochtenen Einspracheentscheides, die Erteilung der Kostengutsprache für den Kur- bzw. Rehabilitationsaufenthalt, die Übernahme von Hilfsmitteln sowie eine vertrauensärztliche Begutachtung. Gleichzeitig stellt er ein Ge- such um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung einer amtlichen An-

Erwägungen (34 Absätze)

E. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom

E. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der die Verfügung vom 27. August 2015 (act. II 20) bestätigende Einspracheentscheid vom 22. Januar 2016 (act. II 26). Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer aufgrund der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Übernahme der Kosten für die verordnete stationäre Rehabilitation des Stütz- und Be- wegungsapparates (Ganzkörperkältetherapie [Kältekammer]) hat. Nicht

E. 1.3 Der Streitwert liegt unter Fr. 20‘000.-- (vgl. Beschwerdeantwort S. 2 f. Ziff. 3), weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichter- liche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

E. 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

E. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören unter ande- rem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärztinnen und Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG).

E. 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).

E. 2.2.1 Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar- ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an- gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursa- che (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 S. 304; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21 E. 1.2). Die Wirksamkeit muss gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nach wissen- schaftlichen Methoden nachgewiesen sein, was dann der Fall ist, wenn die in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der medizini- schen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, wobei das

E. 2.2.2 Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor- aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück- sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt daher von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksa- men Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu be- jahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 139 V 135 E. 4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 2c). Zweckmässigkeit und Wirksamkeit einer Leistung nach Art. 25 KVG sind prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Zweckmässig- keit und Wirksamkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel zu erreichen. Welche von mehreren in Betracht fallenden Massnahmen als geeigneter erscheint, ist im Rahmen dieser Vorausset- zungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Regelung genügt es, dass die vom Arzt angeordnete Massnahme zweckmässig ist. Sind gleich- zeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt

E. 2.2.3 Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksam- keit und Zweckmässigkeit voraus (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, S. 201, Rz 11). Nach der Recht- sprechung bezieht sich das Wirtschaftlichkeitserfordernis auf die Wahl un- ter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 136 V 395 E. 7.4 S. 407).

E. 2.3 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst vor- aus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der me- dizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftig- keit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann beste- hen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b S. 326, 120 V 200 E. 6a S. 206; SVR 2012 KV Nr. 13 S. 52 E. 3.1).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 7

E. 3.1 Zur Frage der medizinischen Indikation für eine stationäre Rehabili- tation des Stütz- und Bewegungsapparates (Ganzkörperkältetherapie [Käl- tekammer]) lässt sich den Akten im Wesentlichen Folgendes entnehmen:

E. 3.1.1 Im Austrittsbericht der Klinik C.________ vom 16. Januar 2012 (act. II 1) über die Hospitalisation vom 12. Dezember 2011 bis 4. Januar 2012 wurden als Diagnosen chronische Schmerzen im Schulter- /Nackenbereich links (bei St. n. diagnostischer Arthroskopie, Chondroplas- tik und Entfernung freier Gelenkskörper am 27. Mai 2010, St. n. Subluxati- onsverletzung der linken Schulter Oktober 2010, atypischer GLAD-Läsion links mit ausgedehntem Knorpelschaden am Humeruskopf und am anterio- interioren Glenoid sowie anterio-interior-betonte Bankrat Läsion und kon- konklusiv auch Hill-Sach’sche Impression links, relevante Partialruptur des Musculus infraspinatus links [Arthro-MRI Mai 2009]), ein St. n. ventraler Diskektomie und Fusion C7-Th1 Juni 2009 sowie eine Irritation des Nervus tibialis links vermerkt (act. II 1 S. 1). Der Patient habe in unverändertem Allgemeinzustand aus der stationären Rehabilitation in die ambulante phy- siotherapeutische Weiterbehandlung entlassen werden können (act. II 1 S. 2). Neben der Fortsetzung der Physiotherapie im ambulanten Rahmen zur Stabilisierung der Rumpfmuskulatur und Förderung von Kraft und Aus- dauer wurde die psychologische Weiterbetreuung empfohlen (act. II 1 S. 4).

E. 3.1.2 Am 2. September 2014 führte Dr. med. D.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Schulterarthroskopie mit Débridement der Adhäsion im Intervall, Mobi- lisation der Subscapularissehne, Entfernung eines freien Gelenkskörpers und eine geschlossene Mobilisation der Schulter links durch. Im Operati- onsbericht desselben Tages nannte er als Diagnose eine eingeschränkte Aussenrotation bei Verklebungen der anterioren Kapsel/Subscapularis Schulter links nach anterio-inferiorem Capsular-Shift, Osteotomie des Gle- noid anteroinferior bei GLAD-Läsion vom 2. Dezember 2010 (act. II 2 S. 1).

E. 3.1.3 Dr. E.________, Chiropraktor SCG/ECU, berichtete am 14. Novem- ber 2014, die verschiedenen Behandlungsversuche im Zusammenhang mit den Schmerzlokalisationen zeitigten in der Folge trotz „folgsamer“ Mitarbeit

E. 3.1.4 Im Bericht vom 1. Dezember 2014 (act. II 5) diagnostizierte Dr. med. D.________ einen St. n. Débridement von Adhäsionen im Intervall, Mobili- sation der Subscapularissehne, Teilkapsulektomie anteroinferior, Entfer- nung eines freien Gelenkskörpers und Mobilisation links vom 2. September 2014 und einem St. n. anteroinferiorem Capsular-Shift, Osteotomie Glenoid anteroinferior bei GLAD-Läsion vom 2. Dezember 2010 sowie ein therapie- resistentes Vertebral-Syndrom der unteren HWS und der oberen BWS mit thoracaler Betonung und einem St. n. Spondylodese C7/Th1 im 2009. Be- züglich der Schulter rechts sehe er eine Besserung der Beweglichkeit nach dem arthroskopischen Débridement und der Mobilisation. Für die Aussen- rotationsstellung in Neutralstellung bestehe noch ein Defizit im Vergleich zur Gegenseite. Die Physiotherapie solle auf jeden Fall weiter durchgeführt werden. Dr. med. D.________ bestätigte in seinem Bericht vom 25. März 2015 (act. II 6) die oben genannten Diagnosen. Ergänzend berichtete er, aus chirurgisch orthopädischer Sicht bestehe eine sehr gute Verbesserung der Beweglichkeit der Schulter nach der Adhäsiolyse/Lösen des Capsular- Shifts. Auch habe sich der Bewegungsablauf unter Physiotherapie verbes- sert. Letztlich verbleibe nur die muskuläre Situation über dem Schultergür- tel mit Physiotherapie zu verbessern.

E. 3.1.5 Am 7. Mai 2015 wurden im Notfallzentrum des Spitals F.________ als Diagnosen ein Stolpersturz vom 6. Mai 2015 mit PIP Distorsion Dig. III und IV links sowie rezidivierende Stolperstürze bei vorbestehender Sensibi- litätsstörung Fuss links, und ein chronisches, bisher therapieresistentes

E. 3.1.6 Im Befundbericht vom 15. Mai 2015 (act. II 8) hielt Dr. med. G.________, Fachärztin für Radiologie, fest, es bestünden eine breitflächi- ge Diskushernie Th8/9, eine kostovertebrale Arthrose Th9/10 auf der linken Seite und Facettengelenksarthrosen Th4/5 bis Th6/7 auf der linken Seite. Es läge weder eine Einengung des Spinalkanals noch eine fokale Myelon- läsion vor.

E. 3.1.7 In einem weiteren Bericht vom 17. Juni 2015 (act. II 10) diagnosti- zierte Dr. med. D.________ zusätzlich zu den bereits in den Berichten vom

E. 3.1.8 Dr. med. H.________, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, gab in der ärztlichen Verordnung für die Einweisung zur «klinisch- stationären Rehabilitation» vom 24. Juni 2015 (act. II 11 S. 2) als Einwei- sungsgrund ein therapieresistentes Vertebralsyndrom nach Sportunfall 2008 und als Funktionsdefizit Bewegungs- und Belastungseinschränkun- gen an. Das Behandlungsziel sei die Mobilisation. In ihrem ärztlichen Zeugnis vom 17. August 2015 nannte sie als Diagnosen anhaltende interskapuläre Schmerzen unklarer Aetiologie seit Sportunfall beim Kanufahren 2008, einen St. n. ventraler Diskektomie und Fusion C7/Th1 am 2. Juni 2009, ein chronisches pseudoradikuläres Schmerzsyn- drom ohne Radikulopathie, einen St. n. arthroskopischem Débridement und Chondroplastik der linken Schulter am 27. Mai 2010 bei atypischer GLAD-

E. 3.1.9 Mit Stellungnahme vom 25. August 2015 (act. II 19) hielt der Ver- trauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. I.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fest, die Ganzkörperkältetherapie sei keine Pflichtleistung, die Wirksamkeit sei nicht belegt. Die Behandlung könne in einem ambulanten Setting erfolgen. Aufgrund des bisherigen Verlaufs, der bereits seit drei Jahren chronifizierten Schmerzsituation und dem unverän- derten Outcome der letzten stationären Behandlung, könne mit einer weite- ren Rehabilitation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Erfolg erzielt werden.

E. 3.1.10 Am 15. September 2015 wurde eine (Arthro-) MR des linken Schul- tergelenks durchgeführt (act. II 23). In der Beurteilung wurden eine im Ver- lauf seit Dezember 2012 diskrete Zunahme der Knorpelschäden humeral und eine leichte subakromiale Bursitis festgehalten. Ein Rotatorenman- schettenriss wurde ausgeschlossen.

E. 3.1.11 In der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 20. Januar 2016 (act. II 25) führte Dr. med. J.________, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Physikalische Medizin und Rehabilitation, aus, die Wirksam- keit der Ganzkörperkältetherapie/Kältekammer sei unklar. Es gäbe nach ihren Recherchen keine Studien, die Evidenz basiert seien und den Erfolg dieser Methode bei Patienten mit chronischen Schmerzen bestätigten. Die Kältekammertherapie sei bis anhin auch vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) nicht weiter geprüft worden. Sie sei nicht im Anhang 1 der Verord- nung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

E. 3.2 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge- ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2015 IV Nr. 28 S. 86 E. 4.1).

E. 3.2.1 Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-

E. 3.2.2 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be- gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Glei- ches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wieder- holt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Miss- trauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet er- scheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unpartei- lichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354). Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrau- ensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (RKUV 2001 KV 189 S. 492 E. 5b).

E. 3.3 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrem ablehnenden Ein- spracheentscheid vom 22. Januar 2016 (act. II 26) massgeblich auf die vertrauensärztliche Beurteilung der Dr. med. J.________ vom 21. Januar 2016 (act. II 25). Dieser Berichte ist für die streitigen Belange umfassend, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis und unter einlässlicher Würdigung der Vorakten – insbesondere des ärztlichen Zeug- nisses der Hausärztin – abgegeben (vgl. act. II 16, act. II 24 S. 3). Weiter ist er widerspruchsfrei und enthält begründete Schlussfolgerungen. Der

E. 3.3.1 Gestützt auf die schlüssige Beurteilung der Dr. med. J.________ ist die Wirksamkeit der Ganzkörperkältetherapie/Kältekammer unklar bzw. nicht erstellt. Namentlich weist sie daraufhin, dass keine Studien, die Evi- denz basiert sind und den Erfolg dieser Methoden bei Patienten mit chroni- schen Schmerzen bestätigen, vorliegen (act. II 25 S. 1 lemma 1; vgl. E. 2.2.1 hiervor). Gegenteiliges ist nicht ersichtlich und wird auch nicht gel- tend gemacht. Vielmehr geht selbst die einweisende Hausärztin von einem blossen Versuch aus, was weder für deren Wirksamkeit noch deren Eig- nung spricht. Dass der Beschwerdeführer überzeugt ist mit der Ganzkör- perkältetherapie die richtige Therapieform gefunden zu haben (act. II 16), ist hier nicht entscheidend, figuriert sie doch auch nicht in der KLV als Leis- tung, welche vorbehaltlos oder zumindest unter bestimmten Voraussetzun- gen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht. Hinzu kommt, dass, wie die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin ebenfalls zutreffend festhält, die beim Beschwerdeführer diagnostizierten Leiden ausserhalb der Indikationsliste der Klinik B.________ für eine Ganzkör- perkältetherapie stehen. Folglich fehlt es an der medizinischen Indikation für die anbegehrte Ganzkörperkältetherapie. Eine Leistungspflicht muss damit mangels Wirksamkeit und Zweckmässigkeit abgelehnt werden (vgl. E. 2.2.1 f. hiervor). Anzumerken bleibt, dass die Vertrauensärztin der Be- schwerdegegnerin eine medizinische Behandlung im Rahmen eines ambu- lanten Therapiesettings für indiziert hält. Sie erachtet die von der Klinik C.________ im Austrittsbericht vom 16. Januar 2012 empfohlene ambulan- te psychotherapeutische Weiterbetreuung als Langzeitmassnahme für sinnvoll und angemessen (act. II 1 S.4, act. II 25 Ziff. 3 f.). Unter dem As- pekt der Wirtschaftlichkeit wäre damit ohnehin der ambulanten Behandlung der Vorrang einzuräumen, bestreitet doch auch der Beschwerdeführer nicht, dass diese im Verhältnis zur stationären Behandlung kostengünstiger ist (vgl. E. 2.2.3 hiervor).

E. 3.3.2 An diesem Ergebnis vermögen auch die Einwände des Beschwer- deführers nichts zu ändern. Soweit er vorbringt, es hätten verschiedene

E. 3.3.3 Nach dem Dargelegten erweist sich der angefochtene Einspra- cheentscheid vom 22. Januar 2016 (act. II 26) als rechtens. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

E. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

E. 4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par- teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).

E. 4.3 Zu prüfen bleibt das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung einer amtlichen Anwältin bzw. eines amtlichen Anwalts. Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei von den Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechtsbegehren

E. 4.3.1 In Anbetracht der Kostenlosigkeit des Verfahrens (vgl. E. 4.1 hier- vor) ist auf das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (Befreiung von der Kosten- bzw. Vorschusspflicht) nicht einzutreten (vgl. MERKLI/AESCHLI- MANN/HERZOG, Kommentar zum bernischen VRPG, 1997, Art. 39 N. 1).

E. 4.3.2 Eine Rechtsvertretung war nach den konkreten objektiven und sub- jektiven Umständen nicht notwendig, da der Beschwerdeführer vorliegend selbständig und hinreichend Beschwerde erhoben hatte. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege hinsichtlich der Beiordnung einer amtlichen Anwältin bzw. eines amtlichen Anwalts ist abzuweisen (vgl. auch prozess- leitende Verfügung vom 9. März 2016). Demnach entscheidet der Einzelrichter:

Dispositiv

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 16
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung einer amt- lichen Anwältin bzw. eines amtlichen Anwalts wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
Zu eröffnen (R): - A.________ - Avanex Versicherungen AG, Recht & Compliance - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

200 16 253 KV KNB/LUB/LAB Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 20. Mai 2016 Verwaltungsrichter Knapp Gerichtsschreiber Lüthi A.________ Beschwerdeführer gegen Avanex Versicherungen AG Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 22. Januar 2016 (Versicherten Nr. 96042740)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 1968 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Avanex Versicherungen AG (Avanex bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 20. Juli 2015 stellte die Klinik B.________ ein Gesuch um Kostengutsprache für eine stationäre Rehabili- tation des Stütz- und Bewegungsapparates für die Dauer von 21 Tagen (Akten der Avanex, Antwortbeilage [act. II] 11 ). Dieses Gesuch lehnte die Avanex nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt ab (act. II 12 f.). Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und liess – nachdem ihn die Avanex darüber informierte, die eingereichten Unterlagen enthielten ungenügende Angaben – einen Bericht der behandelnden Ärztin nachrei- chen (act. II 14 - 16). Nach Einholung vertrauensärztlicher Stellungnahmen (act. II 17, 19) lehnte die Avanex mit Verfügung vom 27. August 2015 eine Kostenbeteiligung für den geplanten stationären Therapieversuch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Zur Begründung führte sie aus, die Ganzkörperkältetherapie (Kältekammer) sei keine Pflichtleistung der Krankenversicherer. Die Kriterien nach Art. 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) seien nicht erfüllt (act. II 20). Daran hielt die Avanex auf Einsprache des Versi- cherten vom 31. August 2015 hin (act. II 21) – gestützt auf eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme (act. II 25) – mit Entscheid vom 22. Ja- nuar 2016 fest (act. II 26). B. Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 19. Februar 2016 Be- schwerde. Er beantragt sinngemäss die kostenfällige Aufhebung des ange- fochtenen Einspracheentscheides, die Erteilung der Kostengutsprache für den Kur- bzw. Rehabilitationsaufenthalt, die Übernahme von Hilfsmitteln sowie eine vertrauensärztliche Begutachtung. Gleichzeitig stellt er ein Ge- such um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung einer amtlichen An-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 3 wältin bzw. eines amtlichen Anwalts (vgl. Beschwerde S. 2 Rechtsbegeh- ren). Mit Beschwerdeantwort vom 19. April 2016 schloss die Beschwerdegegne- rin auf Abweisung der Beschwerde. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom

11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätz- lich einzutreten (vgl. E. 1.2 hiernach). 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der die Verfügung vom 27. August 2015 (act. II 20) bestätigende Einspracheentscheid vom 22. Januar 2016 (act. II 26). Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer aufgrund der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Übernahme der Kosten für die verordnete stationäre Rehabilitation des Stütz- und Be- wegungsapparates (Ganzkörperkältetherapie [Kältekammer]) hat. Nicht

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 4 Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet dagegen die beantragte Gewährung von Hilfsmitteln (vgl. Beschwerde S. 2 Rechtsbegehren lemma 3). Diesbezüglich ist auf die Beschwerde nicht einzutreten. 1.3 Der Streitwert liegt unter Fr. 20‘000.-- (vgl. Beschwerdeantwort S. 2 f. Ziff. 3), weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichter- liche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören unter ande- rem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärztinnen und Ärzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). 2.2 Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 2.2.1 Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar- ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an- gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursa- che (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 S. 304; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21 E. 1.2). Die Wirksamkeit muss gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nach wissen- schaftlichen Methoden nachgewiesen sein, was dann der Fall ist, wenn die in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der medizini- schen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, wobei das

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 5 Ergebnis und die Erfahrung sowie der Erfolg einer bestimmten Therapie entscheidend sind; diesbezüglich sind in der Regel nach international aner- kannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche (Langzeit-)Studien erforder- lich. Für den Bereich der klassischen Medizin muss die Wirksamkeit einer therapeutischen Vorkehr nach den Kriterien und Methoden der wissen- schaftlichen Schulmedizin nachgewiesen sein, weshalb hier der Begriff der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit demjenigen der wissen- schaftlichen Anerkennung entspricht (BGE 133 V 115 E. 3.1 und E. 3.2.1 S. 117, 125 V 21 E. 5a S. 28). Allein der Umstand, dass ein Produkt medi- zinalrechtlich zugelassen ist, führt nicht dazu, dass das Kriterium der Wirk- samkeit ohne weiteres als erfüllt anzusehen ist (BGE 136 V 395 E. 5.3 S. 400, 133 V 115 E. 3.3 S. 120). 2.2.2 Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor- aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück- sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt daher von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksa- men Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu be- jahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 139 V 135 E. 4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 2c). Zweckmässigkeit und Wirksamkeit einer Leistung nach Art. 25 KVG sind prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Zweckmässig- keit und Wirksamkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel zu erreichen. Welche von mehreren in Betracht fallenden Massnahmen als geeigneter erscheint, ist im Rahmen dieser Vorausset- zungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Regelung genügt es, dass die vom Arzt angeordnete Massnahme zweckmässig ist. Sind gleich- zeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 6 sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 E. 3a; SVR 2001 KV Nr. 42 S. 120 E. 5a; vgl. auch BGE 126 V 334 E. 2a S. 338). 2.2.3 Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksam- keit und Zweckmässigkeit voraus (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, S. 201, Rz 11). Nach der Recht- sprechung bezieht sich das Wirtschaftlichkeitserfordernis auf die Wahl un- ter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 136 V 395 E. 7.4 S. 407). 2.3 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst vor- aus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der me- dizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftig- keit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann beste- hen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b S. 326, 120 V 200 E. 6a S. 206; SVR 2012 KV Nr. 13 S. 52 E. 3.1).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 7 3. 3.1 Zur Frage der medizinischen Indikation für eine stationäre Rehabili- tation des Stütz- und Bewegungsapparates (Ganzkörperkältetherapie [Käl- tekammer]) lässt sich den Akten im Wesentlichen Folgendes entnehmen: 3.1.1 Im Austrittsbericht der Klinik C.________ vom 16. Januar 2012 (act. II 1) über die Hospitalisation vom 12. Dezember 2011 bis 4. Januar 2012 wurden als Diagnosen chronische Schmerzen im Schulter- /Nackenbereich links (bei St. n. diagnostischer Arthroskopie, Chondroplas- tik und Entfernung freier Gelenkskörper am 27. Mai 2010, St. n. Subluxati- onsverletzung der linken Schulter Oktober 2010, atypischer GLAD-Läsion links mit ausgedehntem Knorpelschaden am Humeruskopf und am anterio- interioren Glenoid sowie anterio-interior-betonte Bankrat Läsion und kon- konklusiv auch Hill-Sach’sche Impression links, relevante Partialruptur des Musculus infraspinatus links [Arthro-MRI Mai 2009]), ein St. n. ventraler Diskektomie und Fusion C7-Th1 Juni 2009 sowie eine Irritation des Nervus tibialis links vermerkt (act. II 1 S. 1). Der Patient habe in unverändertem Allgemeinzustand aus der stationären Rehabilitation in die ambulante phy- siotherapeutische Weiterbehandlung entlassen werden können (act. II 1 S. 2). Neben der Fortsetzung der Physiotherapie im ambulanten Rahmen zur Stabilisierung der Rumpfmuskulatur und Förderung von Kraft und Aus- dauer wurde die psychologische Weiterbetreuung empfohlen (act. II 1 S. 4). 3.1.2 Am 2. September 2014 führte Dr. med. D.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Schulterarthroskopie mit Débridement der Adhäsion im Intervall, Mobi- lisation der Subscapularissehne, Entfernung eines freien Gelenkskörpers und eine geschlossene Mobilisation der Schulter links durch. Im Operati- onsbericht desselben Tages nannte er als Diagnose eine eingeschränkte Aussenrotation bei Verklebungen der anterioren Kapsel/Subscapularis Schulter links nach anterio-inferiorem Capsular-Shift, Osteotomie des Gle- noid anteroinferior bei GLAD-Läsion vom 2. Dezember 2010 (act. II 2 S. 1). 3.1.3 Dr. E.________, Chiropraktor SCG/ECU, berichtete am 14. Novem- ber 2014, die verschiedenen Behandlungsversuche im Zusammenhang mit den Schmerzlokalisationen zeitigten in der Folge trotz „folgsamer“ Mitarbeit

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 8 des Patienten keine profunde Änderung der Schmerzsymptomatik und - intensität. Insbesondere müsse aufgrund der spondylotischen Aberrationen in HWS, BWS und LWS sowie der Arthrotischen omarthral (richtig wohl: arthrotischen omarthralen Beschwerden) eine verminderte Belastbarkeit der Schmerzgebiete vorausgesetzt werden (act. II 4 S. 1). Da in der Ver- gangenheit trotz der patientenseitigen „Folgsamkeit“ hinsichtlich eines er- gonomischen Verhaltens im Alltag, der Durchführung von Übungen und verschiedenen Behandlungsansätzen keine konstante Verbesserung des Gesundheitszustandes aufgetreten sei, könne in der Folge auch mittelfristig nicht mit einer wesentlichen Besserung gerechnet werden (act. II 4 S. 2). 3.1.4 Im Bericht vom 1. Dezember 2014 (act. II 5) diagnostizierte Dr. med. D.________ einen St. n. Débridement von Adhäsionen im Intervall, Mobili- sation der Subscapularissehne, Teilkapsulektomie anteroinferior, Entfer- nung eines freien Gelenkskörpers und Mobilisation links vom 2. September 2014 und einem St. n. anteroinferiorem Capsular-Shift, Osteotomie Glenoid anteroinferior bei GLAD-Läsion vom 2. Dezember 2010 sowie ein therapie- resistentes Vertebral-Syndrom der unteren HWS und der oberen BWS mit thoracaler Betonung und einem St. n. Spondylodese C7/Th1 im 2009. Be- züglich der Schulter rechts sehe er eine Besserung der Beweglichkeit nach dem arthroskopischen Débridement und der Mobilisation. Für die Aussen- rotationsstellung in Neutralstellung bestehe noch ein Defizit im Vergleich zur Gegenseite. Die Physiotherapie solle auf jeden Fall weiter durchgeführt werden. Dr. med. D.________ bestätigte in seinem Bericht vom 25. März 2015 (act. II 6) die oben genannten Diagnosen. Ergänzend berichtete er, aus chirurgisch orthopädischer Sicht bestehe eine sehr gute Verbesserung der Beweglichkeit der Schulter nach der Adhäsiolyse/Lösen des Capsular- Shifts. Auch habe sich der Bewegungsablauf unter Physiotherapie verbes- sert. Letztlich verbleibe nur die muskuläre Situation über dem Schultergür- tel mit Physiotherapie zu verbessern. 3.1.5 Am 7. Mai 2015 wurden im Notfallzentrum des Spitals F.________ als Diagnosen ein Stolpersturz vom 6. Mai 2015 mit PIP Distorsion Dig. III und IV links sowie rezidivierende Stolperstürze bei vorbestehender Sensibi- litätsstörung Fuss links, und ein chronisches, bisher therapieresistentes

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 9 Vertebralsyndrom der unteren HWS und oberen BWS mit thorakaler Beto- nung festgehalten (act. II 7 S. 1). Im Röntgenbild habe sich kein Hinweis auf eine ossäre Läsion gezeigt (act. II 7 S. 2). 3.1.6 Im Befundbericht vom 15. Mai 2015 (act. II 8) hielt Dr. med. G.________, Fachärztin für Radiologie, fest, es bestünden eine breitflächi- ge Diskushernie Th8/9, eine kostovertebrale Arthrose Th9/10 auf der linken Seite und Facettengelenksarthrosen Th4/5 bis Th6/7 auf der linken Seite. Es läge weder eine Einengung des Spinalkanals noch eine fokale Myelon- läsion vor. 3.1.7 In einem weiteren Bericht vom 17. Juni 2015 (act. II 10) diagnosti- zierte Dr. med. D.________ zusätzlich zu den bereits in den Berichten vom

1. Dezember 2014 (act. II 5) und 25. März 2015 (act. II 6) erhobenen Dia- gnosen einen Verdacht auf ein symptomatisches Mortonneurom interdigital II/III links bei Verkürzung der Flexoren (leichtem Spreizfuss und einen St. n. Stolpersturz vom 6. Mai 2015 mit Distorsion PIP Dig. III/V der Hand links unter konservativer Behandlung mit Ergotherapie und Schienung (act. II 10 S. 1). Die Schulter links sei nach dem Stolpersturz leicht gereizt, die Beweglichkeit sei jedoch unverändert gut. Es bestehe die bekannte Omarthrose. Bezüglich der Hand links befinde sich der Patient in ergothe- rapeutischer Behandlung, bezüglich der HWS/BWS finde die Behandlung extern statt (act. II 10 S. 2). 3.1.8 Dr. med. H.________, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, gab in der ärztlichen Verordnung für die Einweisung zur «klinisch- stationären Rehabilitation» vom 24. Juni 2015 (act. II 11 S. 2) als Einwei- sungsgrund ein therapieresistentes Vertebralsyndrom nach Sportunfall 2008 und als Funktionsdefizit Bewegungs- und Belastungseinschränkun- gen an. Das Behandlungsziel sei die Mobilisation. In ihrem ärztlichen Zeugnis vom 17. August 2015 nannte sie als Diagnosen anhaltende interskapuläre Schmerzen unklarer Aetiologie seit Sportunfall beim Kanufahren 2008, einen St. n. ventraler Diskektomie und Fusion C7/Th1 am 2. Juni 2009, ein chronisches pseudoradikuläres Schmerzsyn- drom ohne Radikulopathie, einen St. n. arthroskopischem Débridement und Chondroplastik der linken Schulter am 27. Mai 2010 bei atypischer GLAD-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 10 Läsion und ausgedehntem Knorpelschaden, einen St. n. erneutem arthro- skopischem Débridement 2014, anhaltende Schulterschmerzen links, eine Scapula alata links und einen St. n. Stolpersturz am 6. Mai 2015 mit Distor- sion PIP Dig. III und IV links und Zerrung palmare Platte. Bei dieser kom- plexen Situation wäre ein stationärer Therapieversuch medizinisch drin- gend indiziert. Zudem könnte eine intensive Begleitung des Patienten in einem stationären Setting eine Verbesserung der schwierigen Schmerz- symptomatik bringen. Obwohl die vorhergehenden Rehabilitationsaufent- halte wenig nachhaltigen Erfolg gebracht hätten, sei der Patient überzeugt, mit einer Ganzkörperkältetherapie die richtige Therapieform gefunden zu haben (act. II 16). 3.1.9 Mit Stellungnahme vom 25. August 2015 (act. II 19) hielt der Ver- trauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. I.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fest, die Ganzkörperkältetherapie sei keine Pflichtleistung, die Wirksamkeit sei nicht belegt. Die Behandlung könne in einem ambulanten Setting erfolgen. Aufgrund des bisherigen Verlaufs, der bereits seit drei Jahren chronifizierten Schmerzsituation und dem unverän- derten Outcome der letzten stationären Behandlung, könne mit einer weite- ren Rehabilitation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Erfolg erzielt werden. 3.1.10 Am 15. September 2015 wurde eine (Arthro-) MR des linken Schul- tergelenks durchgeführt (act. II 23). In der Beurteilung wurden eine im Ver- lauf seit Dezember 2012 diskrete Zunahme der Knorpelschäden humeral und eine leichte subakromiale Bursitis festgehalten. Ein Rotatorenman- schettenriss wurde ausgeschlossen. 3.1.11 In der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 20. Januar 2016 (act. II 25) führte Dr. med. J.________, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Physikalische Medizin und Rehabilitation, aus, die Wirksam- keit der Ganzkörperkältetherapie/Kältekammer sei unklar. Es gäbe nach ihren Recherchen keine Studien, die Evidenz basiert seien und den Erfolg dieser Methode bei Patienten mit chronischen Schmerzen bestätigten. Die Kältekammertherapie sei bis anhin auch vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) nicht weiter geprüft worden. Sie sei nicht im Anhang 1 der Verord- nung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 11 vom 29. September 1995 (Krankenpflege - Leistungsverordnung KLV; SR 832.112.31) aufgeführt. Zudem würde die medizinische Indikation der Ganzkörperkältetherapie nicht zweckmässig sein, weil die Leiden des Pati- enten ausserhalb der Indikationsliste der Klinik B.________ stünden. Er leide an einer anderen Diagnose. Für die Behandlung mit chronischen Schmerzen bestünden wirksame Alternativen: Eine multimodale interdiszi- plinäre Schmerztherapie, die entweder ambulant oder stationär durchge- führt werde. Der Patient habe vom 12. Dezember 2011 bis 4. Januar 2012 ein stationäres multimodales Schmerzprogramm absolviert. Der Gesund- heitszustand des Patienten sei allerdings beim Austritt unverändert gewe- sen (Ziff. 1). Eine medizinische Behandlung sei indiziert und könne im Rahmen eines ambulanten Therapiesettings erreicht werden. Im Bericht der C.________ vom 16. Januar 2012 sei beim Austritt eine weitere ambu- lante, psychotherapeutische Weiterbetreuung, ferner unterstützende psy- chosoziale Massnahmen sowie eine angepasste Tätigkeit im Rahmen einer Tagesklinik empfohlen worden (Ziff. 3). Auch die Hausärztin des Patienten sei von einem Erfolg der Behandlung mit Ganzkörperkältethera- pie/Kältekammer nicht überzeugt. Sie empfehle in ihrem Gesuch einen Therapieversuch in einem stationären Setting um eine Verbesserung der schwierigen Schmerzsymptomatik zu erreichen. Chronische Schmerzen würden nur bedingt von medizinisch somatischen Massnahmen günstig beeinflusst. Die Empfehlungen der Klinik C.________ seien in dieser Situa- tion als Langzeitmassnahme sinnvoll und angemessen (Ziff. 4). 3.2 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge- ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2015 IV Nr. 28 S. 86 E. 4.1). 3.2.1 Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 12 chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt- nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus- schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her- kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). 3.2.2 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be- gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Glei- ches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wieder- holt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Miss- trauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet er- scheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unpartei- lichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354). Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrau- ensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (RKUV 2001 KV 189 S. 492 E. 5b). 3.3 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrem ablehnenden Ein- spracheentscheid vom 22. Januar 2016 (act. II 26) massgeblich auf die vertrauensärztliche Beurteilung der Dr. med. J.________ vom 21. Januar 2016 (act. II 25). Dieser Berichte ist für die streitigen Belange umfassend, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis und unter einlässlicher Würdigung der Vorakten – insbesondere des ärztlichen Zeug- nisses der Hausärztin – abgegeben (vgl. act. II 16, act. II 24 S. 3). Weiter ist er widerspruchsfrei und enthält begründete Schlussfolgerungen. Der

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 13 Bericht erfüllt die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung an den Be- weiswert von ärztlichen Berichten gestellten Anforderungen, weshalb dar- auf abzustellen ist (vgl. E. 3.2.1 f. hiervor). 3.3.1 Gestützt auf die schlüssige Beurteilung der Dr. med. J.________ ist die Wirksamkeit der Ganzkörperkältetherapie/Kältekammer unklar bzw. nicht erstellt. Namentlich weist sie daraufhin, dass keine Studien, die Evi- denz basiert sind und den Erfolg dieser Methoden bei Patienten mit chroni- schen Schmerzen bestätigen, vorliegen (act. II 25 S. 1 lemma 1; vgl. E. 2.2.1 hiervor). Gegenteiliges ist nicht ersichtlich und wird auch nicht gel- tend gemacht. Vielmehr geht selbst die einweisende Hausärztin von einem blossen Versuch aus, was weder für deren Wirksamkeit noch deren Eig- nung spricht. Dass der Beschwerdeführer überzeugt ist mit der Ganzkör- perkältetherapie die richtige Therapieform gefunden zu haben (act. II 16), ist hier nicht entscheidend, figuriert sie doch auch nicht in der KLV als Leis- tung, welche vorbehaltlos oder zumindest unter bestimmten Voraussetzun- gen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht. Hinzu kommt, dass, wie die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin ebenfalls zutreffend festhält, die beim Beschwerdeführer diagnostizierten Leiden ausserhalb der Indikationsliste der Klinik B.________ für eine Ganzkör- perkältetherapie stehen. Folglich fehlt es an der medizinischen Indikation für die anbegehrte Ganzkörperkältetherapie. Eine Leistungspflicht muss damit mangels Wirksamkeit und Zweckmässigkeit abgelehnt werden (vgl. E. 2.2.1 f. hiervor). Anzumerken bleibt, dass die Vertrauensärztin der Be- schwerdegegnerin eine medizinische Behandlung im Rahmen eines ambu- lanten Therapiesettings für indiziert hält. Sie erachtet die von der Klinik C.________ im Austrittsbericht vom 16. Januar 2012 empfohlene ambulan- te psychotherapeutische Weiterbetreuung als Langzeitmassnahme für sinnvoll und angemessen (act. II 1 S.4, act. II 25 Ziff. 3 f.). Unter dem As- pekt der Wirtschaftlichkeit wäre damit ohnehin der ambulanten Behandlung der Vorrang einzuräumen, bestreitet doch auch der Beschwerdeführer nicht, dass diese im Verhältnis zur stationären Behandlung kostengünstiger ist (vgl. E. 2.2.3 hiervor). 3.3.2 An diesem Ergebnis vermögen auch die Einwände des Beschwer- deführers nichts zu ändern. Soweit er vorbringt, es hätten verschiedene

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 14 behandelnde Ärzte eine stationäre Rehabilitation beantragt (vgl. Beschwer- de S. 3 lemma 1) übersieht er, dass eine auf einer ärztlichen Einweisung beruhende stationäre Behandlung nicht ausreicht um eine Spital- oder Re- habilitationsbedürftigkeit zu bejahen und zudem vorliegend die Möglichkei- ten ambulanter Behandlung nicht erschöpft sind (vgl. Entscheid des Eid- genössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht {BGer}] vom 22. August 2001, K 180/00, E. 2b; E. 2.3 hiervor). Der Umstand, dass der Beschwerdeführer nicht persönlich exploriert wur- de, schmälert den Beweiswert der fachärztlichen Einschätzung nicht, konn- te die Vertrauensärztin sich anhand der vorhandenen Akten doch ein ge- samthaft lückenloses Bild verschaffen (vgl. RKUV 2006 U 578 S. 175 E. 3.4, 1988 U 56 S. 371 E. 5b). Ihre Beurteilung ist nachvollziehbar und überzeugend. Weitere Sachverhaltserhebungen sind bei dieser Ausgangs- lage nicht erforderlich, weshalb sich auch die beantragte gutachterliche Neubeurteilung erübrigt (vgl. Beschwerde S. 2 Ziff. 1 und S. 12 Ziff. 6.5; sog. antizipierte Beweiswürdigung [BGE 122 V 157 E. 1d S. 162]). 3.3.3 Nach dem Dargelegten erweist sich der angefochtene Einspra- cheentscheid vom 22. Januar 2016 (act. II 26) als rechtens. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. 4. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par- teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). 4.3 Zu prüfen bleibt das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung einer amtlichen Anwältin bzw. eines amtlichen Anwalts. Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei von den Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechtsbegehren

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 15 nicht aussichtslos erscheint. Unter den gleichen Voraussetzungen kann überdies einer Partei eine Anwältin oder ein Anwalt beigeordnet werden, wenn die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse es rechtfertigen (Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 111 Abs. 1 und 2 VRPG; SVR 2011 IV Nr. 22 S. 61 E. 2, 2011 UV Nr. 6 S. 22 E. 6.1). Ob die Verbeiständung durch einen Anwalt oder eine Anwältin notwendig oder doch geboten ist, beurteilt sich nach den konkreten objektiven und subjektiven Umständen. Praktisch wird man sich im Einzelfall fragen, ob eine nicht bedürftige Partei unter sonst gleichen Verhältnissen vernünftigerweise eine rechtskundige Person bei- ziehen würde, weil sie selber zuwenig rechtskundig ist und das Interesse am Prozessausgang den Aufwand rechtfertigt (BGE 103 V 46 E. 1b S. 47). 4.3.1 In Anbetracht der Kostenlosigkeit des Verfahrens (vgl. E. 4.1 hier- vor) ist auf das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (Befreiung von der Kosten- bzw. Vorschusspflicht) nicht einzutreten (vgl. MERKLI/AESCHLI- MANN/HERZOG, Kommentar zum bernischen VRPG, 1997, Art. 39 N. 1). 4.3.2 Eine Rechtsvertretung war nach den konkreten objektiven und sub- jektiven Umständen nicht notwendig, da der Beschwerdeführer vorliegend selbständig und hinreichend Beschwerde erhoben hatte. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege hinsichtlich der Beiordnung einer amtlichen Anwältin bzw. eines amtlichen Anwalts ist abzuweisen (vgl. auch prozess- leitende Verfügung vom 9. März 2016). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Mai 2016, KV/16/253, Seite 16 3. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung einer amt- lichen Anwältin bzw. eines amtlichen Anwalts wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

4. Zu eröffnen (R):

- A.________

- Avanex Versicherungen AG, Recht & Compliance

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.