200 2015 44, Bern VerwG

Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 (5.208.228)

Sachverhalt

Die 1998 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist

bei der SWICA Krankenversicherung AG (Swica bzw. Beschwerdegegne-

rin) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert.

Am 20. März 2014 ersuchte Dr. med. et Dr. med. dent. D.________, Fach-

arzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie sowie für

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie FMH, unter Hinweis auf die Diagnose

pericoronale Infekte bei "verlagerten Weisheitszähnen 18, 38 und 48 mit

Störung der normalen Gebissentwicklung um Kostengutsprache für die am

13. März 2014 durchgeführte operative Entfernung der genannten Weis-

heitszähne (Antwortbeilagen der Swica [AB] 1 f.). Nach Erhalt eines Ortho-

pantomogramms (OPT), Eingang eines Berichts von Dr. med. et Dr. med.

dent. D.________ (AB 12) sowie Stellungnahme durch den Vertrauens-

zahnarzt der Swica (AB 13), Dr. med. et Dr. med. dent. E.________, Fach-

arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie FMH, lehnte die Swica die

Kostenübernahme für die Zahnbehandlung zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung mit Verfügung vom 16. September 2014

(AB 17) ab.

Die dagegen am 17. Oktober 2014 erhobene Einsprache (AB 18) wies die

Swica mit Entscheid vom 3. Dezember 2014 (AB 23) ab, nachdem ihr ein

weiterer Bericht von Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ zugegangen

war (AB 19) und sie die medizinischen Akten erneut ihrem Vertrauens-

zahnarzt zur Beurteilung vorgelegt hatte (AB 21 f.).

Hiergegen erhob die Versicherte, gesetzlich vertreten durch ihre Eltern,

diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt F.________ von der

B.________, am 16. Januar 2015 Beschwerde. Unter Kosten- und Ent-

schädigungsfolge beantragt sie die Aufhebung des angefochtenen Ent-

scheids, die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen durch die Beschwer-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 3

degegnerin sowie die Auferlegung des Honorars für die ärztliche Beurtei-

lung des beratenden Zahnarztes, Dr. med. et Dr. med. dent. D.________,

an die Beschwerdegegnerin bzw. dessen entsprechende Berücksichtigung

im Rahmen der Bemessung der Parteientschädigung.

Mit Beschwerdeantwort vom 10. Februar 2015 beantragt die Beschwerde-

gegnerin die Abweisung der Beschwerde.

Auf Aufforderung zur Einreichung einer Kostennote führte Rechtsanwalt

F.________ am 12. Februar 2015 aus, die Höhe der Parteientschädigung

werde dem Ermessen des Gerichts überlassen.

Erwägungen (22 Absätze)

E. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom

11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

E. 1.2 Anfechtungsgegenstand bildet der die Verfügung vom 16. Septem- ber 2014 (AB 17) bestätigende Einspracheentscheid vom 3. Dezember Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 4 2014 (AB 23). Streitig und zu prüfen ist, ob Anspruch auf die Übernahme der zahnärztlichen Behandlung für die Entfernung der Weisheitszähne 18, 38 und 48 zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung be- steht.

E. 1.3 Der Streitwert liegt unter Fr. 20‘000.-- (vgl. AB 1), weshalb die Beur- teilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

E. 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

E. 2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpfle- geversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330).

E. 2.2 Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheits- falle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränk- tem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behand- lung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

E. 2.3 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 5 (KVV; SR 832.102) hat das Departement des Innern in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom

29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) diese zahnärztlichen Behand- lungen in den Art. 17 bis 19a aufgelistet. In Art. 17 KLV werden die schwe- ren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. Hier müssen die Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen schwer sein, nicht hingegen die dadurch bedingte Erkrankung des Kausystems (BGE 127 V 339 E. 2b S. 341). In Art. 19 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen auf- gezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich beschlägt die Pflichtleis- tungen des Krankenversicherers, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind. In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG, heute Bundesgericht [BGer]) entschieden, dass die in Art. 17 - 19 KLV er- wähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, ab- schliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 130 V 464, E. 2.3 S. 467, 129 V 80 E. 1.3 S. 83, 128 V 135 E. 2c S. 137).

E. 2.4 Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt,

regelt Art. 17 lit. a KLV die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Be-

handlung in zwei Fällen, nämlich gemäss Ziff. 1 beim idiopathischen inter-

nen Zahngranulom und gemäss Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl

von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).

Das EVG hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens in seiner Recht-

sprechung erkannt, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV ei-

nen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss

aArt. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion

zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zäh-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 6

ne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst.

Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen

anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsen-

richtung gesehen, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet

worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie

auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert

sieht das Gericht sodann bei der Dentition in Entwicklung – im Sinne eines

Richtwertes bis zum 18. Altersjahr – in der Behinderung einer geordneten

Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleiben-

der Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17

lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und

der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswer-

tes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als

erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am

Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder

gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahr-

scheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentiti-

on ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zäh-

ne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne

trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzan-

gebot nicht durchbrechen können (vgl. BGE 130 V 464 E. 3.2 S. 467 f.).

E. 2.5 Bei der Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen sind zwei

Besonderheiten zu beachten. Einerseits gilt es zu berücksichtigen, dass

verlagerte Weisheitszähne gegenüber anderen verlagerten oder überzähli-

gen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer

topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen (vgl.

BGE 130 V 464 E. 4.2 S. 468). Andererseits besteht bei der Behandlung

verlagerter Weisheitszähne die Besonderheit, dass sie entfernt werden,

ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint,

während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können,

sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer

Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhal-

ten (vgl. BGE 130 V 464 E. 4.3 S. 469). Diesen Besonderheiten ist bei der

Beurteilung der Kostenübernahme insoweit Rechnung zu tragen, als bei

verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identi-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 7

scher Pathologie der qualifizierte Krankheitswert nicht gleich zu beurteilen

ist. Bei Weisheitszähnen kann nicht jede Pathologie genügen, die bei ande-

ren verlagerten Zähnen die Leistungspflicht rechtfertigt. Es ist bei Weis-

heitszähnen vielmehr nur dann von der Behandlung einer schweren Er-

krankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbin-

dung mit Art. 17 KLV auszugehen, wenn entweder die Entfernung des ver-

lagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Be-

handlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist. So hat das EVG die

Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für einen operativen Ein-

griff bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen Infek-

ten und Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie die

Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und bei

welchen der Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste. Es hat fer-

ner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn mit

Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner schwie-

rigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit Zer-

stückelung entfernt werden musste (vgl. BGE 130 V 464 E. 4.4 S. 469 f.).

E. 2.6 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be- gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Glei- ches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wieder- holt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Miss- trauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet er- scheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unpartei- lichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 8

E. 3.1 Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass keine schwere Allge- meinerkrankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b und c KVG vorliegt. Weiter ist nicht umstritten, dass die entfernten Weisheitszähne 18, 38 und 48 verla- gert waren (vgl. AB 23 S. 7 Ziff. 5), was sowohl vom behandelnden Arzt als auch vom Vertrauensarzt bestätigt wurde (vgl. AB 1 f., 12 f., 19). Streitig ist demgegenüber, ob die Beschwerdeführerin unter einer schwe- ren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV leidet bzw. gelitten hat. Es ist somit zu prüfen, ob bezüglich der entfernten Zähne 18, 38 und 48 eine Verlagerung mit Krankheitswert nach Massgabe von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV vorlag und – bejahendenfalls – ob die Entfernung der verlagerten Weis- heitszähne wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pa- thologie schwierig und aufwändig war (vgl. E. 2.5 hiervor). Ob die entspre- chenden Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind, ist für jeden Zahn geson- dert zu beurteilen (vgl. Entscheid des EVG vom 1. Februar 2005, K 33/03, E. 5.5).

E. 3.2 Den im Recht liegenden Akten ist im Wesentlichen Folgendes zu entnehmen:

E. 3.2.1 Der behandelnde Zahnarzt, Dr. med. et Dr. med. dent. D.________, diagnostizierte im Formular „Zahnschäden gemäss KVG Befunde / Kosten- voranschlag" vom 20. März 2014 (AB 2) pericoronale Infekte bei verlager- ten Weisheitszähnen 18, 38 und 48 mit Störung der normalen Gebissent- wicklung. Die Weisheitszähne seien verlagert gewesen, wobei Zahn 18 vollständig transversal gelegen habe. In der Honorarrechnung vom 1. April 2014 (AB 1) hielt er als Diagnosen pericoronale Infekte und einen verlagerten Weisheitszahn fest. Am 7. August 2014 (AB 12) führte Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ zuhanden des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin aus, bei Weis- heitszahn 18 habe sowohl eine Abweichung in der Achse als auch in der Lage bestanden. Die Weisheitszähne 38 und 48 hätten ausserhalb der Zahnreihe und ausserhalb vom Alveolarfortsatz im aufsteigenden Unterkie- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 9 ferast gelegen. Hinsichtlich des qualifizierten Krankheitswerts gehe es vor- liegend um ein pathologisches Geschehen, welches geradezu lehrbuch- mässig sei. Anamnestisch hätten mehrfach pericoronale Abszesse vorge- legen, die mit Antibiotika behandelt worden seien. Offensichtlich habe des- wegen sogar eine zweimalige Hospitalisation stattgefunden. Es sei zu Ausweitungen in den Tonsillarbereich gekommen. Die Schmerzen seien durch die Abszesse im Weisheitszahnbereich verursacht worden. Der qua- lifizierte Krankheitswert sei sicherlich völlig unbestritten. Ebenfalls nicht diskutiert zu werden brauche der Schwierigkeitsgrad. Es handle sich mit Sicherheit weder um prophylaktische Massnahmen, noch um eine einfache Massnahme wie eine Extraktion oder eine Pathologie, die ohne grossen Aufwand behandelbar gewesen wäre. Bei der Notwendigkeit einer Operati- on mit Entfernung von Knochen (Osteotomie) und einer Zerstückelung (Se- paration) handle es sich definitionsgemäss jedenfalls um den höchsten Schwierigkeitsgrad.

E. 3.2.2 Dr. med. et Dr. med. dent. E.________ hielt im Bericht vom 6. Sep-

tember 2014 (AB 13) fest, er gehe davon aus, dass das Kriterium der Ver-

lagerung der betroffenen Zähne erfüllt gewesen sei. Gemäss Röntgenbe-

fund vom 6. März 2014 hätten sich keinerlei Hinweise auf entzündliche

Veränderungen gefunden, insbesondere seien die Zähne 18, 38 und 48

noch von unauffälligem Knochen bedeckt gewesen. Eine Verbindung zur

Mundhöhle – welche Voraussetzung für die von Dr. med. et Dr. med. dent.

D.________ geltend gemachten Abszesse (vgl. AB 12) gewesen wäre –

habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht bestanden. Vielmehr

dürfte es sich bei den genannten Infekten um peritonsilläre Infekte resp.

Abszesse gehandelt haben, welche gemäss den Angaben der Mutter der

Beschwerdeführerin (vgl. AB 6) mehrmals hätten punktiert werden müssen.

In der Folge sei am 9. Juli 2013 eine Tonsillektomie durchgeführt worden.

Im weiteren Verlauf habe die Beschwerdeführerin offenbar anhaltend unter

Ohrenschmerzen gelitten, welche nach Entfernung der Weisheitszähne

verschwunden seien. Ohrenschmerzen im Rahmen des Wachstums der

Weisheitszähne im Sinne von ausstrahlenden Schmerzen seien bekannt.

Insofern könne für die Zähne 18, 38 und 48 ein Krankheitswert angenom-

men werden: Ohrenschmerzen resp. drohende Infekte betreffend die Zäh-

ne 38 und 48. Da somit von keiner schweren Pathologie auszugehen sei,

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 10

beschränke sich die Beurteilung des qualifizierten Krankheitswerts auf die

Massnahmen, d.h. die Entfernung der Weisheitszähne. Gemäss der Hono-

rarrechnung vom 1. April 2014 (vgl. AB 1) sei die Entfernung der drei Weis-

heitszähne 18, 38 und 48 in der gleichen Sitzung vom 13. März 2014 er-

folgt. Über allfällige Nachbehandlungen / Nachkontrollen würden keine An-

gaben vorliegen. Gemäss Röntgenbild hätten sich die Zähne 18, (28,) 38

und 48 erst im Anfangsstadium der Wurzelbildung befunden und es hätten

sich keine besonderen anatomischen Verhältnisse, welche die Entfernung

der Zähne erschwerten, gefunden. Zahn 18 habe in toto, die Zähne 38 und

48 nach Separieren entfernt werden können, was zahnärztlicher Routine

entspreche. Dafür spreche auch die Tatsache, dass alle drei Weisheitszäh-

ne in einer Sitzung entfernt werden konnten. Demnach habe die Entfernung

der Weisheitszähne keine schwere oder aufwändige Massnahme im Sinne

der Rechtsprechung dargestellt. Was die Störung der Gebissentwicklung

betreffe, sei hier nicht mehr von einem Krankheitswert auszugehen, denn

gemäss Röntgenbefund sei die Gebissentwicklung im Wesentlichen abge-

schlossen gewesen.

E. 3.2.3 Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ hielt im Bericht vom 15. Ok- tober 2014 (AB 19) mit Verweis auf den Entscheid des EVG vom 19. Sep- tember 2001 (vgl. BGE 128 V 328) fest, unmittelbar drohend sei das Risiko einer Verdrängung der Nachbarzähne – temporär verhindert durch die Re- tainer in situ nach kieferorthopädischer Behandlung – gewesen. Nach be- währter Erkenntnis der Zahnmedizin müssten vor der Entfernung solcher Retainer, die Weisheitszähne entfernt werden (Krankheitswert durch ge- störte Dentition). Durch die Follikel der verlagerten Zahnkeime und durch die rezidivierenden Infekte bei Zahn 38 und 48 sei es bereits zu erhebli- chen Schäden am benachbarten Knochen und Weichteilen, d.h. am Par- odont der Nachbarzähne, gekommen. Dies habe zu einer Denudierung der Zahnhälse und Wurzeloberfläche im cranialen Bereich an den Nachba- rzähnen mit parodontaler Taschenbildung und Verbindung zur Mundhöhle, zu chronisch rezidivierenden Infekten mit Abszessbildung und der Gefahr nicht vermeidbarer Demineralisation bzw. Karies geführt. Die notwendig gewordene Osteotomie und Separation der Zähne beinhalteten beide gra- vierende Zusatzkomplikationen und entsprächen keineswegs einer einfa- chen Extraktion. Dass die Weisheitszähne in einer Sitzung hätten entfernt Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 11 werden müssen, spreche eben gerade nicht für die Einfachheit, sondern für die Schwierigkeit des Eingriffs. Das Risiko für das Auftreten von Komplika- tionen sei bei einem einzigen Eingriff erwiesenermassen geringer, als bei mehreren Eingriffen. Da die Beschwerdeführerin eine Phobie vor intraora- len Eingriffen habe, sei der Eingriff – welcher wegen einer interoperativen Panikattacke während ca. zehn Minuten habe unterbrochen werden müs- sen – unter Prämedikation in Teilnarkose durchgeführt worden. Zudem treffe keineswegs zu, dass keine Nachbehandlungen notwendig gewesen seien; die Abschlusskontrolle stehe erst noch bevor.

E. 3.2.4 Zum Bericht von Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ vom

15. Oktober 2014 (vgl. E. 3.2.3 hiervor) nahm Dr. med. et Dr. med. dent. E.________ am 15. November 2014 (AB 22) wie folgt Stellung: Die Behauptung, die Beschwerdeführerin sei wegen pericoronalen Abszes- sen mehrfach hospitalisiert gewesen, sei falsch. Gestützt auf die Angaben der Mutter der Beschwerdeführerin (vgl. AB 6) habe es sich um einen Peri- tonsillarabszess – also ausgehend von den Mandeln und nicht von den Weisheitszähnen – gehandelt. Die Behauptung es sei durch rezidivierende Infekte bei Zahn 38 und 48 zu erheblichen Schäden am Parodont der Nachbarzähne gekommen, sei in keiner Art und Weise nachvollziehbar. Die angeblichen Infekte seien weder dokumentiert noch nachgewiesen. Der Röntgenbefund zeige normale Verhältnisse; es sei in der Regel üblich, dass der Follikelsack bei Weisheitszähnen in Entwicklung im Röntgen bis an die Wurzeln der Nachbarzähne reiche. Dies entspreche keinem patho- logischen Befund. Nach Durchbruch resp. Entfernung der Weisheitszähne im jugendlichen Alter komme es in der Regel zu einer vollständigen Resti- tution des parodontalen Knochens. Auch eine parodontale Taschenbildung in diesem Stadium der Weisheitszahnentwicklung sei äusserst ungewöhn- lich und aus fachärztlicher Sicht nicht nachvollziehbar. Dass die Zähne 38 und 48 hätten separiert werden müssen, sei aufgrund des Röntgenbildes absolut nachvollziehbar und entspreche zahnärztlicher Routine. Es fänden sich keine Hinweise, für das Vorliegen besonderer anatomischer Verhält- nisse, welche die Entfernung in besonderem Masse erschwert hätten. Vielmehr entspreche das Röntgenbild einem sehr häufigen Zustandsbild der Weisheitszähne dem Alter der Beschwerdeführerin entsprechend. Die Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 12 Entfernung der Zähne 18, 38 und 48 sei als einfache Massnahme zu beur- teilen, womit kein qualifizierter Krankheitswert vorliege.

E. 3.2.5 Zum vorliegend angefochtenen Einspracheentscheid (vgl. AB 23) äusserte sich Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ am 29. Dezember 2014 (Beschwerdebeilage [BB] 4) dahingehend, als dass der Krankheits- wert durch gestörte Dentition im Einspracheentscheid unbestritten bleibe und somit erfüllt sei. Hinsichtlich eines pathologischen Geschehens seien die rezidivierenden pericoronalen Abszesse, die sich teilweise in die Mundhöhle entleerten, ursächlich gewesen. Dies habe zu peritonsillären Abszessen geführt, die mehrmals hätten punktiert werden müssen und schliesslich zu einem Infekt der Tonsillen geführt habe, weswegen die Ton- sillektomie erfolgt sei. Wäre dies die Infektquelle gewesen, so hätte sich das Infektgeschehen beruhigt, was aber typischerweise nicht der Fall ge- wesen sei. Die Infekte und Beschwerden hätten unvermindert angehalten, was ein weiterer Beweis dafür sei, dass die Weisheitszähne die eigentliche ursprüngliche Infektquelle gewesen seien. Für die bereits erwähnten erheb- lichen Schäden am benachbarten Knochen und Weichteilen von Zahn 38 und 48 (vgl. E. 3.2.3 hiervor) sei die fehlende Nachweismöglichkeit im Röntgenbild typisch. Die Diagnose werde klinisch und intraoperativ gestellt. Die Voraussetzungen für einen qualifizierten Krankheitswert seien sowohl bezüglich der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung, als auch bezüglich eines pathologischen Geschehens erfüllt. Was den Schwierig- keitsgrad der Massnahme anbelange, so sei dieser aufgrund der Osteoto- mie, der Separation, der Phobie der Beschwerdeführerin, des Ablösens der infizierten Zahnfollikel sowie der Nachbehandlungen gegeben.

E. 3.3 Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 (AB 23) stützte sich die Beschwerdegegnerin hauptsächlich auf die Berich- te ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. et Dr. med. dent. E.________ vom

E. 3.4 Zusammenfassend erreichen das beweismässig erstellte pathologi-

sche Geschehen und die notwendigen Behandlungsmassnahmen bei kei-

nem der betreffenden Weisheitszähne mit dem im Sozialversicherungs-

recht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl.

BGE 138 V 218 E. 6 S. 221) jenen Krankheitswert, der rechtsprechungs-

gemäss gegeben sein muss, damit die Pflicht zur Übernahme der zahnärzt-

lichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung

bejaht werden könnte. Dabei ist zu betonen, dass im Falle der Beweislosig-

keit der Entscheid ohnehin zu Ungunsten der Beschwerdeführerin – jener

Partei, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten

wollte – ausfällt (vgl. BGE 138 V 218 E. 6 S. 222). Die blosse Möglichkeit

eines bestimmten Sachverhaltes genügt gerade nicht für die Begründung

eines KVG-Leistungsanspruchs.

Zu prüfen bleibt die Frage der Kostenübernahme für die von Dr. med. et Dr.

med. dent. D.________ vorgenommene ärztliche Beurteilung (vgl. Be-

schwerde). Hierzu legt die Beschwerdeführerin zwei Honorarrechnungen

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 15

vom 16. Oktober und 30. Dezember 2014 für die Erstellung eines Berichts

bzw. Gutachtens ins Recht (BB 2 f.).

4.1

Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen

Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte

ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die

verfügende Instanz den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen,

aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisan-

träge der Parteien, abklären und feststellen muss. Rechtserheblich sind alle

Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen An-

spruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Ver-

waltungsbehörden zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen oder zu

veranlassen, wenn hiezu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich

aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht

(BGE 117 V 282 E. 4a S. 283).

4.2

Der Versicherungsträger übernimmt die Kosten der Abklärung, so-

weit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen ange-

ordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für

die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil

nachträglich zugesprochener Leistungen bilden (Art. 45 Abs. 1 ATSG). Un-

erlässlich sind Abklärungen, wenn die entsprechende Massnahme im

Rahmen der Untersuchungspflicht ebenfalls anzuordnen gewesen wäre,

was jedoch nicht erfolgt ist (vgl. SVR 2014 IV Nr. 11 S. 45 E. 5.1).

4.3

Nach der Rechtsprechung muss der Krankenversicherer zusätzliche

Abklärungen betreffend die Leistungspflicht der obligatorischen Kranken-

pflegeversicherung bei zahnärztlichen Behandlungen vornehmen, wenn

greifbare Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die versicherte Person eine

Zahnschädigung aufweist, die in den rechtlichen Einzugsbereich der lit. a-c

des Art. 31 Abs. 1 KVG und der entsprechenden Ausführungsbestimmun-

gen (Art. 17 - 19 KLV) fallen könnte. Besteht aufgrund lege artis klinisch

erhobener Befunde der Verdacht auf eine bestimmte behandlungsbedürfti-

ge Erkrankung, sind der genauen Diagnosestellung dienende Abklärungen

grundsätzlich zu vergüten, sofern sie dem Gebot der Wirksamkeit, Zweck-

mässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss Art. 32 Abs. 1

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 16

KVG genügen (vgl. Entscheid des BGer vom 17. April 2007, K 92/06,

E. 3.2).

4.4

Die von Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ eingereichten Be-

richte bilden weder Bestandteil einer nachträglich zugesprochenen Leis-

tung, noch waren sie für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich. Dem-

nach sind die Kosten für die beiden eingereichten Honorarrechnungen vom

16. Oktober und 30. Dezember 2014 (BB 2 f.) nicht von der Beschwerde-

gegnerin zu übernehmen und die Beschwerde ist auch diesbezüglich ab-

zuweisen. Daran ändert nichts, dass der Vertrauenszahnarzt in seinen Be-

richten auf die Angaben von Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ einge-

gangen ist. Vielmehr musste die Beschwerdegegnerin aufgrund des ihr

obliegenden Untersuchungsgrundsatzes (vgl. E. 4.1 hiervor) die bereits

bestehenden Unterlagen berücksichtigen.

Nach dem Dargelegten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom

3. Dezember 2014 (AB 23) nicht zu beanstanden. Die dagegen erhobene

Beschwerde erweist sich als unbegründet und ist abzuweisen.

E. 6 September (AB 13) und 15. November 2014 (AB 22) ab. Dieser war bei

Abfassung der Berichte in tatsächlicher Hinsicht umfassend dokumentiert,

womit seine Beurteilung auf einem lückenlosen Befund beruht. Demnach

liegen hier gemäss seinen nachvollziehbaren und schlüssigen Berichten

keine Umstände vor, welche die Behandlung – mit welcher die bei der Be-

schwerdeführerin vorhandene Pathologie behoben wurde (siehe sogleich)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 13

– als schwierig und aufwändig erscheinen lassen. Darauf ist abzustellen

(vgl. E. 2.6 hiervor, BGE 125 V 351 E. 3a S. 352).

Die Beschwerdeführerin war im Behandlungszeitpunkt am 13. März 2014

16 Jahre alt (vgl. AB 1), womit die Dentition noch nicht als abgeschlossen

galt. Demnach kann der Krankheitswert in einer Behinderung der geordne-

ten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen bestehen

(vgl. E. 2.4 hiervor). Die vorliegend festgestellten Pathologien waren Oh-

renschmerzen resp. drohende Infekte betreffend die Zähne 38 und 48 (vgl.

E. 3.2.2 hiervor). Die diesbezügliche Behandlung bestand im Wesentlichen

in der Extraktion der betroffenen Weisheitszähne, womit die Pathologie

behoben wurde, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere

aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Besondere Mass-

nahmen zur Behandlung der diagnostizierten pericoronalen Infekte (vgl.

AB 1 f.) werden nicht geltend gemacht. Diesbezüglich ist darauf hinzuwei-

sen, dass der entsprechende Befund weder in einem Operationsbericht

erwähnt (ein solcher existiert nicht), noch fotografisch festgehalten wurde.

Zwar befindet sich in den Akten eine Röntgenaufnahme, auf der die verla-

gerten Weisheitszähne 18, 38 und 48 abgebildet wurden (AB 16), Dr. med.

et Dr. med. dent. E.________ und auch Dr. med. et Dr. med. dent.

D.________ haben jedoch übereinstimmend dargelegt, dass dieses Rönt-

genbild keine pericoronalen Infekte aufzuzeigen vermag (vgl. AB 13 S. 2,

AB 22 S. 1, BB 4 S. 4). Unter diesen Umständen fehlt es an hinreichenden

echtzeitlichen Belegen, die sich heute – da die Weisheitszähne nunmehr

entfernt sind – nicht mehr erheben lassen. Diese Ausführungen gelten auch

für die von der Beschwerdeführerin vorgebrachten erheblichen Schäden

am Parodont der Nachbarzähne (vgl. AB 19 S. 3 Ziff. 2.2, BB 4 S. 4). Deren

fehlende Nachweismöglichkeit im Röntgenbild hat auch der behandelnde

Zahnarzt eingeräumt (vgl. BB 4 S. 4). Im Übrigen ist zu beachten, dass es

sich bei einer Pericoronitis nicht um eine schwere Erkrankung des Kausys-

tems handeln würde (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in:

ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band

XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 539 N. 431). Weiter kann insbe-

sondere durch die Notwendigkeit einer Osteotomie mit Separation (vgl.

AB 12 S. 2 Ziff. 3, AB 19 S. 4 Ziff. 3, BB 4 S. 6) nicht bereits auf besonders

schwierige Verhältnisse geschlossen werden (vgl. Entscheid des BGer vom

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 14

23. Dezember 2010, 9C_655/2010, E. 3.3.2). Die mit Bericht von Dr. med.

et Dr. med. dent. D.________ vom 15. Oktober 2014 erstmals erwähnte

Phobie der Beschwerdeführerin vor intraoralen Eingriffen (vgl. AB 19 S. 4 f.

Ziff. 3) vermag daran nichts zu ändern. Die Angst vor Zahnarztbesuchen

bzw. -behandlungen ist eine weit verbreitete Erscheinung und hat an sich

noch keinen sozialversicherungsrechtlich relevanten Krankheitswert. Von

weiteren Abklärungen in psychiatrischer Hinsicht sind indessen keine neu-

en Erkenntnisse zu erwarten, weshalb in antizipierter Beweiswürdigung

darauf zu verzichten ist (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d S. 162). Letztlich erge-

ben sich die geltend gemachten schwierigen Verhältnisse auch nicht auf-

grund der in Rechnung gestellten Leistungen und insbesondere nicht auf-

grund der u.a. aufgeführten Tarifposition 4207 (höchster Schwierigkeits-

grad; vgl. AB 1). Denn die Skala der Tarifpositionen bezieht sich generell

auf Zahnextraktionen, weshalb diese Einteilung der Schweregrade für die

Entfernung von Weisheitszähnen nur sehr beschränkt aussagekräftig ist.

E. 6.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

E. 6.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die unterliegende Be- schwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehr- schluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 17 Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien- tschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin

- SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

200 15 44 KV

KNB/SCM/LAB

Verwaltungsgericht des Kantons Bern

Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 11. April 2016

Verwaltungsrichter Knapp

Gerichtsschreiberin Schädeli

A.________

gesetzlich vertreten durch ihre Eltern C.________

vertreten durch B.________

Beschwerdeführerin

gegen

SWICA Krankenversicherung AG

Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 (5.208.228)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 2

Sachverhalt: