200 2025 812

KV 200 2025 812 SCI/PES/LAB Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 7. Mai 2026 Verwaltungsrichter Schwegler Gerichtsschreiber Peter A.________ vertreten durch Rechtsanwältin B.________, C.________ Beschwerdeführerin gegen Philos Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2025

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- 2 - Sachverhalt: A. Die am 1. März 1935 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwerdeführerin), reiste im November 2000 in die Schweiz ein und ist bei der Philos Krankenversicherung AG (nachfolgend Philos bzw. Be- schwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Philos [act. II] 1, [act. IIB] 1 S. 2). Mit Verfügung vom 20. September 2017 wies die Ausgleichskasse des Kantons Bern den Antrag auf Ausrichtung einer Hilf- losenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung zufolge fehlender versicherungsmässiger Voraussetzungen ab, da A.________ (erst) im Alter von 65 Jahren in die Schweiz eingereist sei und weder eine ordentliche Rente der Alters- und Hinterlassenenversicherung noch Ergän- zungsleistungen beziehe (act. IIB 4). B. Mit E-Mail vom 5. Februar 2025 (act. II 3 S. 27) stellte die D.________ GmbH der Philos ein die Versicherte betreffendes "Bedarfsformular der Pflege ambulant oder zu Hause" zu, worin sie um Kostenübernahme für einen Pflegebedarf von insgesamt 319.00 Stunden (2.5 Stunden für Ab- klärung und Beratung, 17.77 Stunden für Behandlungspflege und 298.73 Stunden für Grundpflege) für den Zeitraum vom 30. Januar bis zum 31. Juli 2025 ersuchte (act. II 3 S. 28 f.). Nachdem die Philos am 11. Februar 2025 über das Leistungsgesuch mittels einer formlosen "Teilablehnung" befun- den hatte (act. II 3 S. 31 f.), erliess sie am 25. April 2025 auf Verlangen der D.________ GmbH (act. II 3 S. 35) eine Verfügung, in welcher sie gemäss Dispositiv was folgt entschied (act. II 3 S. 42 f.): "Gewährt werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss folgen- der Limitierung Tarif A: 25 Minuten pro Monat (wie angeordnet) Tarif B: Keine Leistungen Tarif C: 15 Stunden 17 Minuten pro Monat (anstelle von 49 Stunden 47 Minu- ten)

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- 3 - Die Beiträge an Leistungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerapports mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplan- ten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet. Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser Verfügung sistiert." Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 7. Mai 2025 Einsprache (act. II 3 S. 47 ff.). Mit E-Mail vom 4. August 2025 (act. II 3 S. 52) stellte die D.________ GmbH der Philos ein die Versicherte betreffendes "Bedarfsformular der Pflege ambulant oder zu Hause" zu, worin sie um Kostenübernahme für einen Pflegebedarf von insgesamt 322.40 Stunden für den Zeitraum vom

1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 ersuchte (act. II 3 S. 53 f.). Am 31. Oktober 2025 (act. II 3 S. 55 ff.) erliess die Philos einen Einspra- cheentscheid mit dem folgenden Dispositiv (act. II 3 S. 57): "Für den Zeitraum vom 30. Januar 2025 bis 1. Februar 2026 werden pro Mo- nat folgende Leistungen übernommen: Tarif A: 0.42 Stunden (wie angeordnet) Tarif B: 0 Stunden (anstelle 2.96 Stunden) Tarif C: 15.29 Stunden (anstelle von 49.79 Stunden) Dies entspricht der effektiv erbrachten und nachvollziehbaren Leistungen an- hand der Pflegeplanung und Verlaufsberichte in Bezug des gesamten Pflege- prozesses sowie der limitierten Rahmenbedingungen. Die Beiträge an Leis- tungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerapports mit Angabe von Da- tum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplanten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet. Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zum rechtskräftigen Ent- scheid im Verwaltungsverfahren sistiert." C. Dagegen liess die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin B.________, C.________, mit Eingabe vom 25. November 2025 Be- schwerde erheben. Sie stellt die folgenden Anträge: 1. Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 31. Okto- ber 2025 aufzuheben und diese zu verpflichten, die für den Zeitraum vom 30. Januar bis 1. Februar 2026 beantragten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV im beantragten Umfang gutzuheissen.

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- 4 - 2. Eventuell sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom

31. Oktober 2025 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Er- wägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen. 3. Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Mit Beschwerdeantwort vom 24. April 2026 stellt die Beschwerdegegnerin die folgenden Anträge: 1. Die Beschwerde sei abzuweisen, sofern darauf einzutreten ist. 2. Der Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2025 sei zu bestätigen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdefüh- rerin. Mit prozessleitender Verfügung vom 27. April 2026 wurde der Beschwerde- führerin die Beschwerdeantwort zugestellt. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des

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- 5 - kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätz- lich einzutreten (vgl. jedoch E. 1.2 und 1.3 hiernach). 1.2 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätz- lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Ver- fügung – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils- voraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164; SVR 2021 AHV Nr. 21 S. 67, 9C_86/2021 E. 5.2). Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2025 (act. II 3 S. 55 ff.). Mit diesem hat die Beschwerdegegnerin in Erledigung der gegen die Verfügung vom 25. April 2025 (act. II 3 S. 42 f.) erhobenen Einsprache (act. II 3 S. 47 ff.) entschieden. Gegenstand der Verfügung vom

25. April 2025 war ausschliesslich die Leistungsperiode vom 30. Januar bis zum 31. Juli 2025. Nicht Gegenstand dieser Verfügung war die anschlies- sende Zeit. Zwar hat die D.________ GmbH mit E-Mail vom 4. August 2025 (act. II 3 S. 52) ein "Bedarfsformular der Pflege ambulant oder zu Hause" für die Zeit vom 1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 (act. II 3 S. 53 f.) eingereicht. Aus den Akten wäre aber nicht ersichtlich und wird auch seitens keiner der Parteien geltend gemacht, dass hierüber je bzw. vor Erlass des Einspracheentscheids verfügt, noch dass anschliessend hiergegen (vor Erlass des Einspracheentscheids) Einsprache erhoben wor- den wäre. Damit fehlt es hinsichtlich der im Einspracheentscheid miterfass- ten Zeit vom 1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 an einem tauglichen Anfechtungsobjekt und das Gericht kann insoweit auf die Beschwerde nicht eintreten (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern [VGE] KV 200 2025 503 vom 19. März 2026 E. 1.2.2.2). Im vorliegenden Verfahren zu prüfen ist deshalb einzig der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin für die Zeit vom 30. Januar bis zum

31. Juli 2025. Der vorliegend angefochtene Einspracheentscheid stellt betreffend die Zeit vom 1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 (nur aber immerhin) die für

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- 6 - diese Periode separat zu erlassende Verfügung nach Art. 49 ATSG dar. Die Beschwerde entspricht der hiergegen möglichen Einsprache nach Art. 52 ATSG und ist als solche zur Behandlung an die Beschwerdegegne- rin weiterzuleiten (vgl. Art. 30 ATSG). 1.3 Der Beschwerdeführerin wurden mit dem angefochtenen Einspra- cheentscheid statt der beantragten 53.17 Stunden pro Monat (319.00 / 6 Monate) insgesamt 15.71 Stunden pro Monat (0.42 Stunden A-Leistun- gen [wie beantragt]; keine B-Leistungen [anstelle von 2.96 Stunden]; 15.29 Stunden C-Leistungen [anstelle von 49.79 Stunden]) zugesprochen (act. II 3 S. 55 ff.). 1.3.1 Was zunächst die Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination [A-Leistungen]) der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) anbelangt, so wurden diese von der Beschwerdegegnerin im beantragten Umfang zugesprochen. Gemäss der Pflegedokumentation (in act. IIA, unpaginiert) werden diese Leistungen durch eine Pflegefach- person erbracht (Art. 8a Abs. 1bis KLV; vgl. auch E. 2.4 nachfolgend). Als Sachurteilsvoraussetzung verlangt Art. 59 ATSG, dass die Beschwerde führende Person durch die angefochtene Verfügung oder den Einspra- cheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhe- bung oder Änderung hat. Der Begriff des schutzwürdigen Interesses für das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht (Art. 61 ATSG) ist materiellrechtlich gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundes- gerichtsgesetz, BGG; SR 173.110) für das bundesgerichtliche Beschwer- deverfahren (BGE 149 V 49 E. 5.1 S. 53, 138 V 292 E. 3 S. 294; SVR 2020 UV Nr. 13 S. 47, 8C_296/2019 E. 2.2). Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG jedes prak- tische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betrof- fene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Verfügungsadressaten verschaffen

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- 7 - würde, oder – anders ausgedrückt – im Umstand, einen Nachteil wirtschaft- licher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen die angefochtene Verfügung mit sich bringen würde (BGE 138 V 292 E. 3 S. 295, 133 V 188 E. 4.3.1 S. 191; SVR 2009 BVG Nr. 27 S. 97, 8C_539/2008 E. 2.2). Nachdem die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheent- scheid der Beschwerdeführerin nicht weniger zugesprochen hat, als von dieser verlangt, fehlt es hinsichtlich der beantragten Zusprache von A-Leis- tungen an einem Rechtsschutzinteresse. Auf die Beschwerde ist insoweit nicht einzutreten. 1.3.2 Hinsichtlich der Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung [B-Leistungen]) hat die Beschwerdegegnerin einen Anspruch verneint. Zur Begründung führte sie im angefochtenen Einspracheentscheid aus, die pflegende Angehörige verfüge nicht über die notwendige Ausbildung zur Verrechnung von Kran- kenpflegeleistungen. Die Beschwerdeführerin beantragt in ihrer Beschwer- de einzig die Korrektur des Einspracheentscheids hinsichtlich der A- und C- Leistungen. Sie hat sich zu den B-Leistungen darüber hinaus auch in der Begründung ihrer Beschwerde nicht geäussert. Die Leistungsablehnung betreffend die B-Leistungen ist damit (zu Recht) unbestritten und nicht Ge- genstand des vorliegenden Verfahrens; ein entsprechender Antrag (vgl. anders noch Einsprache vom 7. Mai 2025; act. II 3 S. 47) wäre zudem of- fensichtlich abzuweisen gewesen, denn die krankenversicherungsrechtlich vergütungsfähige Erbringung von Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV bedarf einer qualifizierten Ausbildung (vgl. E. 2.4 nachfolgend). Über eine solche Ausbildung verfügt die bei der D.________ GmbH angestellte und für die Leistungserbringung vorgesehene Enkelin der Beschwerdeführerin, E.________, offensichtlich nicht, woran nichts ändert, dass sie gemäss ihren Angaben in der hier fraglichen Zeit an der F.________ als Bachelor- Studentin der ... eingeschrieben war (act. II 3 S. 9). 1.3.3 Zu beurteilen ist vorliegend demnach einzig, ob die Beschwerde- führerin Anspruch auf Zusprache der beantragten C-Leistungen im Umfang von 49.79 Stunden pro Monat hat. Die Beschwerdegegnerin hat davon 15.29 Stunden anerkannt. Die Differenz beträgt 34.50 Stunden. Die Beiträ-

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- 8 - ge an die Kosten der C-Leistungen belaufen sich auf Fr. 52.60 pro Stunde (Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV). Der Streitwert beträgt somit Fr. 10'888.20 (34.5 Stunden x Fr. 52.60 x 6) und liegt unterhalb von Fr. 20'000.--, wes- halb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und ei- nes ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nacht- strukturen, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (Art. 25a Abs. 1 lit. a KVG), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (Art. 25a Abs. 1 lit. b KVG), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arz- tes oder einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG). Der Bun- desrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, wel- che Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3 KVG). Weiter setzt der Bundesrat die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 KVG). 2.2 2.2.1 Der in Art. 25a KVG umrissene Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversi-

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- 9 - cherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 KLV näher umschrieben. Als Leis- tungen gelten demnach Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemass- nahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 KLV u.a. – soweit hier von Interesse – von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) und von Organisationen der Kran- kenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind Mass- nahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV [A-Leistungen]), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV [B-Leistungen]) sowie Massnahmen der Grundpfle- ge (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV [C-Leistungen]). Unter der jeweiligen Litera wer- den die von den Leistungen erfassten Vorkehren aufgezählt. 2.2.2 Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV, jene nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV). 2.2.3 Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Untersuchungen, Be- handlungen und Pflegemassnahmen sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt:

a. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination): Fr. 76.90 pro Stunde; b. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (Massnahmen der Untersuchung und der Behand- lung): Fr. 63.00 pro Stunde; c. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Massnahmen der Grundpflege): Fr. 52.60 pro Stunde. Die Vergütung die- ser Beiträge erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten, wobei mindestens 10 Minuten zu vergüten sind (Art. 7a Abs. 2 KLV). 2.3 Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 KLV notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammen- arbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den

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- 10 - Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leis- tungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV (vgl. E. 2.2.1 vorne), die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis KLV). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Pati- entin sowie die Abklärung des Umfeldes (Art. 8a Abs. 3 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erar- beitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Art. 8a Abs. 4 KLV). 2.4 Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun- gen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Dazu gehören etwa Organisationen der Kran- kenpflege und Hilfe zu Hause (JUANA VASELLA, in: BLECHTA/COLATRELLA/ RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsge- setz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 35 KVG N. 36; vgl. auch Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage (vgl. E. 2.2.1 vorne). Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, können auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen (BGE 150 V 273). Demgegenüber erfordern die Vorkehren der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV wie auch Vorkehren der Untersuchungs- und Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV entsprechende berufliche Fähigkeiten (BGE 150 V 273 E. 2.3.2 S. 276, 145 V 161 E. 5 S. 165).

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- 11 - 2.5 Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Dia- gnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 151 V 158 E. 3.1 S. 160, 145 V 116 E. 3.2 S. 119). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass be- schränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behand- lungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). 3. 3.1 Unbestrittenermassen handelt es sich bei der D.________ GmbH um eine im Kanton Bern zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. dbis bzw. lit. e KVG in Verbindung mit Art. 51 KVV, welche zur Abrechnung zu Lasten der OKP berechtigt ist (vgl. VGE KV 200 2025 503 E. 4.1). Die D.________ GmbH ist Mitglied der Association Spitex pri- vée Suisse (ASPS; vgl.). Dadurch ist sie dem zwischen der Spitex Schweiz und der ASPS einerseits und diversen Versicherern, vertreten durch die damalige tarifsuisse ag (seit 1. Januar 2026 santéser- vices ag), andererseits abgeschlossenen "Administrativ-Vertrag Spitex be- treffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex" vom 1. Januar 2025 (Vertragsnummer 42.500.2730R) bei- getreten (nachfolgend Administrativ-Vertrag Spitex; vgl. unter Verträge/Administrativerträge), welcher für die hier streitbetroffene Zeit anwendbar ist (vgl. VGE KV 200 2025 503 E. 4.1 und VGE KV 200 2025 744 vom 27 April 2026 E. 4.1). 3.2 Die mit E-Mail der D.________ GmbH vom 5. Februar 2025 (act. II 3 S. 27) der Beschwerdegegnerin zugestellte Bedarfsermittlung für die Zeit vom 30. Januar bis zum 31. Juli 2025 erfolgte standardisiert ge- stützt auf das Instrument interRAI HC (Resident Assessment Instrument – Homecare; act. IIA; vgl. Art. 7 Abs. 3 des Administrativ-Vertrags Spitex). Der dergestalt ermittelte Pflegebedarf wurde in der Folge basierend auf dem "Spitex Leistungskatalog", welcher auf Art. 7 Abs. 2 KLV fusst und

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- 12 - Standardwerte für Dienstleistungen enthält (vgl. Ergänzung zu den inter- RAI-Handbüchern, Version 1.3, Februar 2023, S. 21), in zeitlicher Hinsicht quantifiziert. Dass der Pflegebedarf anhand des Bedarfsabklärungsinstru- ments interRAI HC erfolgte, ist nicht zu beanstanden (VGE KV 200 2025 503 E. 4.2). Ebenso wenig besteht ein Grund, dem Spitex Leistungskatalog die Anwendung zu versagen, zumal dieser eine überzeugende Konkretisie- rung der rechtlichen Vorgaben in Art. 7 Abs. 2 KLV enthält und (vorliegend) eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der an- wendbaren gesetzlichen Bestimmungen darstellt. Gegenteiliges wird denn auch nicht vorgebracht. 3.3 Was schliesslich den von der D.________ GmbH basierend auf den vorgenannten, grundsätzlich beweistauglichen Abklärungsinstrumen- ten geltend gemachten konkreten Pflegebedarf anbelangt (act. II 3 S. 28), kann dessen Ermittlung nach Art. 8a Abs. 1bis KLV ohne ärztliche Anord- nung oder ärztlichen Auftrag erfolgen (vgl. E. 2.3 vorne). Der Arzt ist allein zu informieren, was vorliegend geschehen ist (act. II 3 S. 29). 4. 4.1 Die vorliegend einzig streitigen (vgl. E. 1.2 und 1.3 vorne) C- Leis- tungen (Massnahmen der Grundpflege [Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV]) wurden ab Beginn der Geltendmachung im Rahmen der Angehörigenpflege (vgl. E. 2.4 vorne) gewährt (act. II 3 S. 55 ff.). Dabei steht fest und ist unbestrit- ten, dass die D.________ GmbH als zugelassene Leistungserbringerin (vgl. E. 3.1 vorne) zur Anstellung von Angehörigen von Leistungsempfän- gern berechtigt ist. Vorliegend handelt es sich bei der pflegenden Angehö- rigen um die Enkelin der Beschwerdeführerin. 4.2 Bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handelt es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Le- bensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc.). Sie kann in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teil- weise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des tägli-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812

- 13 - chen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (BGE 145 V 161 E. 5.2.2 S. 168). Die D.________ GmbH ermittelte in der der Beschwerdegegnerin am

5. Februar 2025 übermittelten Bedarfsmeldung (act. II 3 S. 28) für die Zeit vom 30. Januar bis 31. Juli 2025 folgenden Pflegebedarf (C-Leistungen): Tarif-Nr. Leistung Dauer (in Min.) 10102 Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo 3120 10104 Teilwäsche am Lavabo (inkl. Intimwäsche) 2704 10105 Intimpflege (im Bett oder am Lavabo) 2730 10108 Nägel schneiden Finger 180 10109 Nägel schneiden Zehen 90 10112 Zahnpflege 1820 10114 Hilfe An- und Auskleiden 2730 10115 Kompressionsstrümpfe/-verband 1820 10505 Hilfe beim Gehen 2730 Gesamt 17924 min / 298.73 h Die Beschwerdegegnerin kürzte den geltend gemachten Pflegebedarf von 298.73 Stunden bzw. 49.79 Stunden monatlich auf 15.29 Stunden pro Mo- nat (vgl. act. II 3 S. 57). 4.2.1 Soweit die Beschwerdegegnerin zunächst zur Begründung ihrer Kürzungen pauschal eine fehlende bzw. mangelhafte Dokumentation an- führt, kann ihr gestützt auf die aktuell vorliegenden Akten nicht gefolgt wer- den. Die Abklärung des Pflegebedarfs erfolgt prospektiv, indem im Rahmen der Bedarfsermittlung der "voraussichtliche Zeitaufwand" (Art. 8a Abs. 4 KLV) anzugeben ist (vgl. E. 2.3 vorne). Abgerechnet werden die effektiv erbrachten Leistungen (so denn auch Art. 8 Abs. 1 und Art. 10 Abs. 2 Administrativ-Vertrag Spitex). Die D.________ GmbH hatte der Beschwer- degegnerin bereits mit der Leistungsabklärung für die Leistungsperiode vom 30. Juli 2024 bis zum 29. Januar 2025, nach Aufforderung durch die

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- 14 - Beschwerdegegnerin zur Einreichung weiterer Unterlagen (act. II 3 S. 2), mit E-Mail vom 15. August 2024 einen (nach Positionen aufgeschlüsselten) "NANDA Pflegeplan" eingereicht (act. Il 3 S. 10 ff.; für die vorliegende Zeit vgl. act. IIA). Ebenfalls hat sie später die Rapporte in Form einer Pflegedo- kumentation (act. II 3 S. 106 ff.; vgl. auch act. IIA) zugestellt. Damit liegen die notwendigen Pflegedokumentationen grundsätzlich vor. Es handelt sich hierbei entgegen der Beschwerdegegnerin (Beschwerdeantwort S. 7 Rz. 7 ff.) formal betrachtet nicht um rein pauschalisierte Abrechnungen. Dass sich gewisse Angaben wiederholen, liegt an sich in der Natur der Sa- che, bezieht sich die Pflege doch auf alltägliche, repetitive Verrichtungen. Inwieweit die Pflegedokumentation im vorliegenden Fall jedoch als Grund- lage für die Leistungsabrechnung genügt, kann derzeit nicht abschliessend beurteilt werden. Denn die über weite Strecken stereotyp abgefasste Pfle- gedokumentation scheint gestützt auf die Akten in einem Widerspruch zur konkreten sozialen Lebenssituation der Beschwerdeführerin und ihrem Um- feld zu stehen: Die Beschwerdeführerin lebte im hier zur Diskussion ste- henden Zeitraum zusammen mit ihrer Tochter und (mindestens) der zur Pflege eingesetzten Enkelin in einem gemeinsamen Haushalt in ... (hin- sichtlich eines offenbar geplanten gemeinsamen Umzugs vgl. act. IIA, Ein- trag vom 30. Juni 2025). Die pflegende Enkelin befand sich in dieser Zeit gemäss ihren Angaben als Bachelor-Studentin an der F.________ in ... im Vollzeitstudium der ... (act. II 3 S. 9). Wie es ihr dabei unter Berücksichti- gung des Wegs vom Wohnort in ... zum Studienort in ... und der nicht ver- nachlässigbaren dortigen Präsenzpflicht möglich gewesen sein soll, fast täglich über den ganzen Tag verteilt die umfangreichen Leistungen zu Gunsten der Beschwerdeführerin zu erbringen (zu der angeblich noch um- fangreicheren unentgeltlichen Leistungserbringung vgl. Beschwerde S. 6 Rz. 32), ist nicht nachvollziehbar. Hierzu hat die Beschwerdegegnerin ei- gene Abklärungen zu tätigen, hatte es die für die korrekte Aufgabenwahr- nehmung gegenüber der Beschwerdeführerin und für die korrekte Abrech- nung gegenüber der Beschwerdegegnerin verantwortliche D.________ GmbH doch offenbar nicht für nötig befunden, diesen offensichtlichen Fra- gen nachzugehen. Hierfür wird die Beschwerdegegnerin neben den Unter- lagen der behandelnden Ärzte, der D.________ GmbH und der pflegenden Person insbesondere auch die Akten der offenbar für die Beschwerdeführe- rin ebenfalls involvierten Sozialhilfebehörden … einzufordern haben.

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- 15 - 4.2.2 Im Einzelnen kürzte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid die Positionen 10114 (Hilfe An- und Auskleiden) und 10505 (Hilfe beim Gehen) je um 15 min täglich (vgl. die dem Einspra- cheentscheid beigelegte "Limitierungstabelle" act. II 3 S. 58), was je einer Leistungsverweigerung gleichkommt, entspricht die Kürzung doch der be- antragten Leistung. Hinsichtlich der Hilfe beim An- und Auskleiden wurde ausgeführt, diese Zeit sei bereits in den Positionen 10102/10104 inbegriffen und es sei "kein Mehraufwand in der Pflegedokumentation zu effektiv er- brachten Leistungen" ersichtlich. Die Position Hilfe beim Gehen sei "in den getragenen Positionen 10102 und 10104 integriert". Es handle sich dabei am Nachmittag um eine Betreuungsleistung und somit nicht um eine Pflichtleistung gemäss KLV (act. II 3 S. 56). Dies überzeugt nicht. Die Beschwerdegegnerin hat zwar eine doppelte Ab- deckung geltend gemacht, diese jedoch weder in der Verfügung noch im Einspracheentscheid unter Vorlage entsprechender Unterlagen bezogen auf den konkreten Fall näher konkretisiert und qualifiziert. Auch diesbezüg- lich wird die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung der im Rahmen der weiteren Abklärungen gewonnenen Erkenntnisse (vgl. E. 4.2.1) in der neu zu erlassenden Verfügung, soweit sich eine Leistungserbringung durch die Enkelin der Beschwerdeführerin erstellen lässt, die für den konkreten Fall massgebliche Abgrenzung vorzunehmen haben. Insbesondere wird sie zu begründen haben, inwieweit das An- und Ausziehen in anderen Positio- nen enthalten ist. Denn die Beschwerdeführerin hat nachvollziehbar und überzeugend darauf hingewiesen (Beschwerde S. 12 Rz. 60), dass sie sich täglich morgens wie abends umziehe, jedoch nicht ersichtlich sei, in wel- cher anderen Position die hierbei notwendige Unterstützung enthalten sein solle. Was die Leistung "Hilfe beim Gehen" betrifft, wird die Beschwerde- gegnerin schliesslich zu klären haben, ob die von der Pflegefachperson für die Leistungsbeurteilung angeführte Leistungsumschreibung (act. II 3 S. 10 [für die vorliegende Zeit unverändert NANDA Pflegeplan vom 31. Januar 2025 in act. IIA]: "1xtgl. geht die PA mit der Klientin Treppensteigen um die vorhandene Mobilität zu erhalten. PA geht mit der Klientin einmal zwei Stockwerke hinunter und wieder hinauf. Nach jedem Stockwerk hat es eine Sitzgelegenheit wo sich die Klientin ausruhen kann.") als Leistung der Grundpflege betrachtet werden kann. Nicht gefolgt werden kann der

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- 16 - Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, wenn sie im Widerspruch zur Aussage der ersten Stunde der zuständigen Pflegefachperson der D.________ GmbH diese Position nun unter Verweis auf entsprechende Eintragungen in der Pflegedokumentation mit der Notwendigkeit allgemei- ner Transfers begründen will (Beschwerde S. 12 Rz. 61 ff.). 4.2.3 Soweit die Beschwerdegegnerin den für die Positionen 10108 (Nägel Schneiden Finger) und 10109 (Nägel schneiden Zehen) geltend gemachten Aufwand in der Limitierungstabelle mit der Begründung "Baga- tellen nicht durch das KLV getragen" (act. II 3 S. 58) abgelehnt hat, kann ihr nicht gefolgt werden. Die entsprechenden Massnahmen sind ausdrücklich als mögliche Leistungen der Grundpflege vorgesehen und stellen damit keine "Bagatelle" dar. Entscheidend ist allein, ob die Beschwerdeführerin bei der Wahrnehmung der fraglichen Tätigkeit auf vergütungsfähige Hilfe angewiesen ist (zur alternativen Begründung der Beschwerdegegnerin zur Leistungsverweigerung, die Tätigkeit sei von den Verwandten in Ausübung der Schadenminderungspflicht entschädigungslos zu erbringen, vgl. E. 4.2.4.1 nachfolgend). 4.2.4 Die Beschwerdegegnerin kürzte den geltend gemachten Aufwand pauschal um 30 Minuten unter dem Titel "unentgeltliche Pflege im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht/ehelichen Beistandspflicht" und berücksichtigte unter Hinweis auf das Bundesgesetz vom 13. März 1964 über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel (Arbeitsgesetz, ArG; SR 822.11) statt sieben nur sechs vergütungsfähige Pflegetage (act. II 3 S 56, 58). Die Beschwerdeführerin macht hierzu in ihrer Beschwerde gel- tend, eine solche Reduktion sei weder rechtmässig noch in der Sache ge- rechtfertigt, zumal die Kürzung durch die Reduktion einzelner Positionen doppelt erfolge. 4.2.4.1 Die Verwandtenunterstützungspflicht (Art. 328 f. des Schweizeri- schen Zivilgesetzbuches [ZGB; SR 210]) betrifft Verwandte in auf- und ab- steigender Linie (KOLLER/EGGEL, in: GEISER/FOUNTOULAKIS [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl. 2022, Art. 328/329 N. 6). Das Eid- genössische Versicherungsgericht (EVG, heute Bundesgericht [BGer]) hat- te bereits im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 erwogen, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege

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- 17 - zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht im Allgemeinen und dem Ehegatten im Beson- deren aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zuzumuten sei (E. 4.2; bestätigt mit Urteil des BGer 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1). Darauf ist weiterhin abzustellen, woran nichts ändert, dass – wie die Beschwerdeführerin vorbringt (Beschwerde S. 5 Rz. 23 ff.) – im KVG (und im dazu gehörenden Verordnungsrecht) eine spezifische Bestimmung hinsichtlich einer allfälligen Berücksichtigung der Unterstützungs- bzw. Schadenminderungspflicht im Rahmen der Verwand- tenunterstützungsplicht (wie auch der ehelichen Beistandspflicht) fehlt, zu- mal es sich bei der Schadenminderungspflicht um einen allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts handelt (BGE 129 V 460 E. 4.2 S. 463; SVR 2020 EL Nr. 6 S. 21, 9C_251/2019 E. 7.3.1). Bei der von der D.________ GmbH angestellten und mit der Pflege beauf- tragten Angehörigen handelt es sich um die Enkelin der Beschwerdeführe- rin (vgl. E. 4.2.1 vorne). Eine Berufung auf die eheliche Beistandspflicht fällt mit Blick auf die Enkelin von vornherein ausser Betracht. In den Akten feh- len zudem Anzeichen dafür, dass (noch) ein Ehegatte vorhanden wäre, der die Beschwerdeführerin zudem auch unterstützen könnte (vgl. VGE 200 2025 744 E. 6.4.1 in fine). Dies schliesst im vorliegenden Fall eine Be- schränkung der Leistungen aufgrund der Unterstützungs- und Schaden- minderungspflicht jedoch nicht von vornherein aus. Die Beschwerdeführerin lebt im gemeinsamen Haushalt mit ihrer Tochter und (zumindest) auch der von der D.________ GmbH angestellten und mit der Pflege beauftragten Enkelin. Damit besteht, wie von der Beschwerdegegnerin zu Recht ausge- führt, eine gegenseitige Pflicht zur Unterstützung, die vorrangig die Tochter der Beschwerdeführerin, aber auch die Enkelin trifft. Wie sich die konkrete häusliche und familiäre Situation darstellt und inwieweit dies zu einer Re- duktion des zu vergütenden Aufwands führt, kann anhand der derzeit vor- handenen Akten jedoch nicht abschliessend beurteilt werden (vgl. bereits E. 4.2.1 vorne). Die Feststellung von Bestand und Umfang der Unterstüt- zungspflicht bzw. die Klärung der Frage, was an Hilfestellung von der Toch- ter und der Enkelin bzw. weiteren Verwandten unter besonderer Berück- sichtigung des gemeinsamen Haushalts erwartet und zugemutet werden

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- 18 - kann, ist auf der Basis einer hinreichenden medizinischen Dokumentation und Abklärungen vor Ort zu spezifizieren, damit sie nachvollziehbar und durch das Gericht überprüfbar ist. Diesen Vorgaben trägt die von der Be- schwerdegegnerin vorgenommene pauschale Kürzung von 30 Minuten pro Tag (act. II 3 S. 56 und 58) nicht Rechnung. Der Anteil des im Rahmen der gegenseitigen Pflicht zur Unterstützung ausscheidbaren Aufwands, der nicht pauschal, sondern bezogen auf einzelne konkrete Positionen zu er- folgen hat, lässt sich derzeit nicht quantifizieren. So ist auch der Vorwurf der doppelten Berücksichtigung der Beistandspflicht (Beschwerde S. 7 Rz. 37) mit Blick auf die Berechnungen in der "Limitierungstabelle" der Be- schwerdegegnerin (act. II 3 S. 58) derzeit nicht abschliessend beurteilbar. Die Sache ist deshalb auch insoweit zu weiteren Abklärungen an die Be- schwerdegegnerin zurückzuweisen (vgl. bereits E. 4.2.1 in fine vorne). 4.2.4.2 Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte sodann unter dem Titel "Arbeitsgesetz - nur 6 Tage verrechenbar bei pflegenden Angehörigen" (act. II 3 S. 56) einen "Ruhetag", wobei sie den vergütungsfähigen Pflege- aufwand um einen Siebtel kürzte (vgl. Limitierungstabelle [act. II 3 S. 58]). Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdegegnerin, wenn sie geltend macht, die Verletzung arbeitsrechtlicher Vorschriften berechtigte sie, die Leistungen auf das arbeitsrechtlich zulässige Mass zu kürzen. Die Enkelin der Beschwerdeführerin ist von der D.________ GmbH angestellt. Arbeits- rechtliche Fragen betreffen damit das Verhältnis zwischen der pflegenden Angehörigen und der D.________ GmbH, nicht jedoch das Verhältnis der Beschwerdegegnerin und der Beschwerdeführerin. Eine direkte Kürzung der Leistungen allein aufgrund allfälliger Verletzungen arbeitsrechtlicher Vorschriften fällt damit ausser Betracht. Es steht der Beschwerdegegnerin hingegen frei, sollte sich bei den weiteren Abklärungen ihr Verdacht der Verletzung arbeitsrechtlicher oder anderweitiger Vorschriften erhärten, eine Meldung an die zuständige Behörde für die Arbeitsgesetzgebung sowie an das Bundesamt für Gesundheit (BAG), der Aufsichtsbehörde der D.________ GmbH, vorzunehmen. Die Beschwerdeführerin macht unter Auflistung verschiedener Daten (vgl. Beschwerde S. 9 Rz. 47; wobei mit Blick auf den streitbetroffenen Zeitraum nur die Daten ab dem 30. Januar 2025 massgeblich Berücksichtigung fin-

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- 19 - den können) geltend, an verschiedenen Tagen seien keine Leistungen dokumentiert und die Pflegende habe frei gehabt. Die Beschwerdeführerin lebt im gemeinsamen Haushalt mit der Tochter und (mindestens) der pfle- genden Enkelin. Insoweit erscheint es glaubhaft, dass die Enkelin nicht jeden Tag im Dienst stand bzw. stehen musste. Dabei bleibt jedoch un- berücksichtigt, dass mit der Bedarfsmeldung der D.________ GmbH und in den Ausführungen der Beschwerdeführerin stets geltend gemacht wurde, letztere bedürfe der dauernden Betreuung und täglichen Pflege. Dies ist mit Blick auf die Leistungspositionen plausibel. Bei einem täglichen Bedarf und einem entsprechend für sieben Tage festgestellten, beantragten und ge- nehmigten Aufwand wäre es jedoch nicht möglich und statthaft, die Kos- tengutsprache für die jeden Tag zu erbringenden Positionen (vorliegend insbesondere die alternativen Positionen zur Körperpflege wie auch die Positionen zur Zahnpflege und zum An- und Ausziehen) durch allein an sechs oder weniger Tagen pro Woche erbrachte Leistungen vollumfänglich auszuschöpfen. Insoweit ist eine anteilsmässige, konkret zu begründende Kürzung nicht von vornherein ausgeschlossen. Auch in dieser Hinsicht hat die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt jedoch weiter abzuklären, bevor über den Leistungsanspruch abschliessend befunden werden kann. 4.3 Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid, soweit er die Zeit vom 30. Januar 2025 bis zum 31. Juli 2025 und dabei die C-Leistungen betrifft, aufzuheben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuer Festlegung der C-Leistungen an die Beschwerde- gegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerdegegnerin hat den Sachverhalt weiter abzuklären. Danach hat sie die Leistungspositionen an sich wie auch allfällige Überschneidungen und den Umfang einer allfälligen Schadenmin- derungspflicht je Position zu spezifizieren und quantifizieren und so den vergütungsfähigen Pflegebedarf neu festzulegen und hierüber neu zu ver- fügen. Sollte es sich als unmöglich erweisen, im Rahmen der Beweiserhe- bung und -würdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, wird die allgemeine Beweislastregel greifen, wonach im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 144 V 427 E. 3.2

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- 20 - S. 429, 138 V 218 E. 6 S. 222; SVR 2025 UV Nr. 30 S. 107, 8C_437/2024 E. 6.1). 5. 5.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG (Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 5.2 Nach der Rechtsprechung gilt es unter dem Gesichtspunkt des (bundesrechtlichen) Anspruchs auf eine Parteientschädigung im Streit um eine Sozialversicherungsleistung bereits als Obsiegen, wenn die versicher- te Person ihre Rechtsstellung im Vergleich zu derjenigen nach Abschluss des Administrativverfahrens insoweit verbessert, als sie die Aufhebung einer ablehnenden Verfügung und die Rückweisung der Sache an die Ver- waltung zu ergänzender Abklärung und neuer Beurteilung erreicht (BGE 137 V 57 E. 2.1 S. 61). Dies gilt unabhängig davon, ob die Rückweisung beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventu- alantrag gestellt wird (SVR 2020 KV Nr. 23 S. 107, 9C_805/2019 E. 11.1). Mit Kostennote vom 5. Mai 2026 macht Rechtsanwältin B.________ ein Honorar von Fr. 1'341.70 (3.83 Stunden x Fr. 350.--) sowie Auslagen von Fr. 282.10, insgesamt ausmachend einen Aufwand von Fr. 1'623.80 gel- tend. Unter Berücksichtigung der Mehrwertsteuer (MWST) von 8.1 %, ausmachend Fr. 131.55, beläuft sich der Aufwand somit auf Fr. 1'755.35. Demnach ist die Parteientschädigung auf Fr. 1'755.35 festzusetzen; diesen Betrag hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu ersetzen. Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Soweit darauf einzutreten ist, wird in Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspracheentscheid der Philos Krankenversicherung AG

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- 21 - vom 31. Oktober 2025 hinsichtlich der Leistungszusprache C-Leistun- gen "Tarif C: 15.29 Stunden (anstelle 49.79 Stunden)" soweit die Zeit vom 30. Januar bis zum 31. Juli 2025 betreffend aufgehoben. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie nach den Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu über den Leis- tungsanspruch verfüge. 2. Die Beschwerde vom 25. November 2025 wird hinsichtlich des Leis- tungszeitraums vom 1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 zur Be- handlung als Einsprache gegen den diesbezüglich eine Verfügung im Sinne von Art. 49 ATSG darstellenden Einspracheentscheid vom

31. Oktober 2025 an die Beschwerdegegnerin weitergeleitet. 3. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 4. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 1'755.35 (inkl. Auslagen und MWST), zu er- setzen.

5. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwältin B.________ z.H. der Beschwerdeführerin

- Philos Krankenversicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.