200 2025 503

KV 200 2025 503 KOJ/GET/SSM Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 19. März 2026 Verwaltungsrichter Kölliker Gerichtsschreiber Germann A.________ vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. B.________, C.________ Beschwerdeführer gegen Mutuel Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025

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- 2 - Sachverhalt: A. Der … geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerde- führer) ist bei der Mutuel Krankenversicherung AG (nachfolgend Mutuel bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Mutuel [act. II] 1). Mit E-Mail vom 10. Dezember 2024 (act. II 3) stellte die D.________ GmbH der Mutuel ein den Versicherten betreffendes "Be- darfsformular der Pflege ambulant oder zu Hause" zu, worin sie um Kos- tenübernahme für einen Pflegebedarf von insgesamt 209.25 Stunden (6.83 Stunden für Abklärung und Beratung, 202.42 Stunden für Grundpflege) für den Zeitraum vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 ersuchte. In der Folge forderte die Mutuel weitere Unterlagen ein (act. II 4), welche die D.________ GmbH mit E-Mail vom 31. Dezember 2024 (act. II 5) einreich- te. Sie machte geltend, der Versicherte sei aufgrund einer Multimorbidität – insbesondere eines Morbus Behçet sowie Problemen seitens der Halswir- belsäule – und einer dadurch bedingten beeinträchtigten Gehfähigkeit so- wie eines Selbstversorgungsdefizits bei der Körperpflege auf Hauspflegeleistungen der Spitex angewiesen (act. II 5a; 5d; 5e). Die Ver- sorgungsleistungen würden von der durch die D.________ GmbH ange- stellten pflegenden Angehörigen E.________ erbracht (act. II 5b; 5c). Nachdem die Mutuel das Dossier einer Vertrauenspflegefachperson zur Beurteilung vorgelegt (act. II 6) und anschliessend über das Leistungsge- such mittels zweier formloser "Teilablehnungen" befunden hatte (act. II 6; 8), erliess sie am 19. März 2025 auf Verlangen der D.________ GmbH (act. II 9) eine Verfügung, in welcher sie gemäss Dispositiv was folgt ent- schied (act. II 10): "Gewährt werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss folgen- der Limitierung C-Leistungen [= Leistungen für die Grundpflege] 15 Stunden Die Beiträge an Leistungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerapports mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplan- ten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet.

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- 3 - Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser Verfügung sistiert." Unter "Begründung" hielt die Mutuel weiter fest: "A-Leistungen [= Leistun- gen für Abklärung und Beratung] werden nicht gewährt. Sie waren nur ein- malig zweckmässig und notwendig und werden für die Zukunft abgelehnt." Gegen diese Verfügung liess der Versicherte Einsprache erheben (act. II 11). Ferner reichte die D.________ GmbH mit E-Mail vom 14. April 2025 (act. II 12) ein weiteres, den Zeitraum vom 16. April bis 16. Oktober 2025 betreffendes Leistungsgesuch ein. Am 9. Juli 2025 (Akten des Versicherten [act. I] 2) erliess die Mutuel den folgenden Einspracheentscheid: "Gewährt werden ab Beginn der Geltendmachung von Angehörigenpfle- ge (Oktober 2024) maximal 15 Stunden C-Leistungen. Damit allfällige neue Bedarfsabklärungen geprüft werden, müsste eine Änderung im Ge- sundheitszustand des Versicherten durch einen Arztbericht ausgewiesen werden. Die Beiträge an Leistungen werden nur nach Vorlage eines Pflegerap- ports mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplanten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet. Es sind effektive Pflegeleistungen gemäss Leistungs- katalog Spitex, nicht pauschal und nicht geschätzt (ca.) zu substantiieren und zu belegen. Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft die- ser Verfügung sistiert." Weiter hielt die Mutuel unter "Begründung" wiederum fest: "A- Leistungen werden nicht gewährt. Sie waren nur einmalig zweckmäs- sig und notwendig und werden für die Zukunft abgelehnt." B. Dagegen lässt der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. B.________, C.________, mit Eingabe vom 19. August 2025 Beschwerde erheben. Er stellt die folgenden Rechtsbegehren bzw. Anträge: 1. Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Juli 2025 aufzuheben und diese zu verpflichten, die beantragten Pflegeleis- tungen i.S.v. Art. 7 KLV vollumfänglich zu vergüten.

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- 4 - 2. Eventuell sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom

9. Juli 2025 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägun- gen an die Vorinstanz zurückzuweisen. 3. Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Ferner beantragt der Beschwerdeführer die Einholung eines neutralen pfle- gerischen Gutachtens durch das Gericht, eventuell durch die Beschwerde- gegnerin (Beschwerde S. 3 Rz. 6). Mit Beschwerdeantwort vom 8. Oktober 2025 schliesst die Beschwerde- gegnerin mit folgenden Rechtsbegehren bzw. Anträgen: 1. Die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. 2. Es sei festzustellen, dass keine Leistungspflicht des Versicherers im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht. 3. Eventualiter sei festzustellen, dass die geltend gemachten Pflegeleistun- gen nicht durch eine anerkannte Spitex-Organisation oder eine pflegen- de Angehörige im Sinne des Spitex-Administrativvertrags erbracht wurden und daher nicht vergütet werden können. 4. Sämtliche weiteren Forderungen des Beschwerdeführers seien abzuwei- sen. 5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdefüh- rers. Mit Replik vom 17. November 2025 stellte der Beschwerdeführer zusätzlich den Antrag, der Beschwerdegegnerin sei aufzuerlegen, die unbestrittenen Forderungen umgehend zu begleichen (S. 2 Rz. 6). Im Übrigen hielt er an den beschwerdeweisen Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 23. Dezember 2025 bestätigte die Beschwerdegegnerin die in der Beschwerdeantwort vom 8. Oktober 2025 gestellten Rechtsbegeh- ren.

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- 5 - Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom

6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2

1.2.1 1.2.1.1 Anfechtungsgegenstand im verwaltungsgerichtlichen Beschwerde- verfahren bilden, formell betrachtet, Verfügungen und – materiell – die in den Verfügungen geregelten Rechtsverhältnisse (BGE 125 V 413 E. 2a S. 415). Der Verfügung gleichgestellt sind Einspracheentscheide (Art. 55 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 5 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren [Verwaltungsverfahrensgesetz, VwVG; SR 172.021]). Entsprechend sind im verwaltungsgerichtlichen Be- schwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfech- tungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine

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- 6 - Verfügung ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164; SVR 2021 AHV Nr. 21 S. 67, 9C_86/2021 E. 5.2). Was die Auslegung von Verfügungen bzw. Einspracheentscheiden betrifft, ist nicht in erster Linie der Wortlaut mass- gebend; zu fragen ist vielmehr nach dem tatsächlichen rechtlichen Gehalt des Rechtsakts (vgl. BGE 147 V 369 E. 4.2.1 S. 373, 132 V 74 E. 2 S. 76). 1.2.1.2 Nach der Rechtsprechung kann das verwaltungsgerichtliche Be- schwerdeverfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausser- halb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand der- art eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gespro- chen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 501 E. 1.2 S. 503, 122 V 34 E. 2a S. 36; SVR 2012 IV Nr. 35 S. 136, 9C_678/2011 E. 3.1). 1.2.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 (act. I 2). Darin wurden dem Beschwerdeführer gemäss Entscheid- formel "ab Beginn der Geltendmachung der Angehörigenpflege (Oktober

2024) maximal 15 Stunden C-Leistungen" zugesprochen. Weiter wurden formale Voraussetzungen betreffend allfällige neue Bedarfsabklärungen sowie für das Geltendmachen der zugesprochenen Leistungen mittels ei- nes detaillierten Pflegerapports definiert und die Leistungen "bis zur Rechtskraft dieser Verfügung [richtig: des Einspracheentscheids] sistiert". Weiter wurde unter "Begründung" unter anderem festgehalten, dass A- Leistungen nicht gewährt würden, sie "nur einmalig zweckmässig und not- wendig" gewesen seien und "für die Zukunft abgelehnt" würden (S. 2). 1.2.2.1 Zwar enthält der angefochtene Einspracheentscheid (sowie die zugrunde liegende Verfügung vom 19. März 2025 [act. II 10]) keinerlei rechtlichen Grundlagen. Aufgrund der im Verwaltungsverfahren angelegten Akten (act. II) sowie mit Blick auf den Gesamtzusammenhang im Einspra- cheentscheid ist jedoch klar, dass Gegenstand desselben Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 der Verordnung vom 29. September 1995 des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Kranken- pflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) bilden, wobei aussch-

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- 7 - liesslich über den Anspruch auf A- und C-Leistungen (Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV; vgl. E. 3.2.1 hinten) befunden wurde. 1.2.2.2 Ferner nimmt der Entscheid vom 9. Juli 2025 (act. I 2) ausdrück- lich Bezug auf die Verfügung vom 19. März 2025 (act. II 10; act. I 2 S. 1). Beurteilungsgegenstand derselben – wie auch der vorangehenden formlo- sen "Teilablehnung" vom 7. bzw. 14. Januar 2025 (act. II 6; 8) – war einzig das mittels E-Mail vom 10. Dezember 2024 (act. II 3) der Beschwerdegeg- nerin eingereichte Leistungsgesuch bzw. Bedarfsmeldeformular, welches den Zeitraum vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 betrifft; allein dieses Gesuch bildete denn auch Gegenstand des anschliessenden Abklärungs- verfahrens (vgl. act. II 4 ff.). Demnach hat die Beschwerdegegnerin im an- gefochtenen Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 ausschliesslich zum Anspruch auf Pflegeleistungen (A- und C-Leistungen) für die Zeit vom

24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 verbindlich Stellung genommen (vgl. E. 1.2.1 vorne). Soweit die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort geltend macht (S. 6 Ziff. 4), die "Bindungswirkung" des angefochtenen Einspracheent- scheides vom 9. Juli 2025 erstrecke sich auch auf das mit E-Mail vom

14. April 2025 (act. II 12) eingereichte und den Zeitraum vom 16. April bis

16. Oktober 2025 betreffende Bedarfsmeldeformular, kann ihr unter den gegebenen Umständen nicht gefolgt werden: Zwar ist ihr darin beizupflich- ten, dass im Einspracheverfahren Entwicklungen des Sachverhalts grundsätzlich bis zum Erlass des Einspracheentscheids berücksichtigt wer- den müssen (BGE 142 V 337 E. 3.2.2 S. 341, ARTHUR BRUNNER, in: KIESER/KRADOLFER/LENDFERS [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5. Aufl. 2024, Art. 52 N. 74 f.). Allerdings bedingt dies eine hinsichtlich der zu klärenden Fragen angemessene Abklärung des Sachverhalts (Art. 43 ATSG) unter Gewährung des rechtlichen Gehörs mitsamt den damit in Zusammenhang stehenden Mitwirkungsrechten und -pflichten des Anspruchstellers. Vorlie- gend erfolgte die Gesuchseinreichung für Pflegeleistungen vom 16. April bis 16. Oktober 2025 zwar während des laufenden Einspracheverfahrens. Die Beschwerdegegnerin tätigte hierzu jedoch keinerlei weiteren Abklärun- gen bzw. sind solche nicht aktenkundig, obschon im neuen – mitnichten

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- 8 - deckungsgleichen (Beschwerdeantwort S. 6 Rz. 4) – Gesuch ein deutlich höherer Pflegeaufwand betreffend Grundpflege (C-Leistungen) geltend gemacht wurde (act. II 12; Duplik S. 3 Rz. 3) und demnach eine wesentli- che und potentiell abklärungsbedürftige Änderung des zugrunde liegenden Sachverhalts zumindest im Raum steht. In der Folge wurde das neue Ge- such im Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 einzig im Rahmen des Sachverhalts erwähnt bzw. hierzu lediglich festgestellt, dass ein weiteres Gesuch eingereicht worden sei, mit welchem 2.5 Stunden für A-Leistungen und 318.83 Stunden für C-Leistungen geltend gemacht worden seien (act. I 2 S. 2). Weder wurde darüber im Entscheiddispositiv noch vorgängig form- los oder verfügungsweise befunden. Auch bezog sich der Beschwerdefüh- rer im Einspracheverfahren ausdrücklich und ausschliesslich einzig auf das den Zeitraum vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 betreffende Gesuch (act. II 11 S. 1, S. 3 Rz 10). Damit kann hinsichtlich das den Zeitraum vom

16. April bis 16. Oktober 2025 betreffende Leistungsgesuch nicht von ei- nem (im Rahmen des angefochtenen Einspracheentscheids vom 9. Juli

2025) geregelten Rechtsverhältnis gesprochen werden, womit das Leis- tungsgesuch vom 14. April 2025 (act. II 12) zumindest materiell als ausser- halb des Anfechtungsgegenstandes liegend zu qualifizieren ist (vgl. E. 1.2.1.2 vorne). Entsprechend entfällt mangels Spruchreife eine Ausdeh- nung des verwaltungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens zum vornherein. Von einer "Einheit des Streitgegenstandes" (Beschwerdeantwort S. 6 Rz. 4) im Sinne einer Tatbestandsgesamtheit (vgl. E. 1.2.1.2 vorne) kann bei dieser Ausgangslage demnach nicht gesprochen werden, weil die ein- zelnen Kostengutsprachen auf einer eigenen Sachverhaltsüberprüfung beruhen müssen – was auf das Gesuch vom 14. April 2025 (act. II 12) dem Dargelegten zufolge nicht zutrifft –, und jeweils nur für einen bestimmten Zeitraum erlassen werden (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern KV 200 2013 321 vom 11. November 2013 E. 1.2.2; vgl. ferner Art. 8a Abs. 7 und 8 KLV, welche im Hinblick auf die Anspruchsprüfung bezüglich Pflegeleistungen die Pflicht zu periodischen Bedarfsermittlungen vorse- hen). Mit dem Beschwerdeführer bilden somit allein die für den Zeitraum vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 geltend gemachten Pflegeleistun- gen Anfechtungs- und Streitgegenstand (vgl. Beschwerde S. 6 Rz. 28).

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- 9 - 1.2.3 Streitig und zu prüfen ist demnach der Anspruch des Beschwerde- führers auf Vergütung von Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV (A- und C-Leistungen) für die Zeit vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 (vgl. auch E. 2. hinten). 1.2.4 Dem Beschwerdeführer wurden statt der beantragten 33.73 Stun- den pro Monat (202.42 / 6 Monate [act. II 3]) 15 Stunden pro Monat für die Grundpflege (C-Leistungen) zugesprochen (act. I 2), was einer Differenz von 112.42 Stunden entspricht (202.42 – [6 x 15]). Die Beiträge an die Kos- ten der Grundpflege belaufen sich für den gesamten Beurteilungszeitraum auf Fr. 52.60 pro Stunde (Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV; vgl. E. 3.2.3 hinten), was einem Betrag von Fr. 5'913.30 entspricht (112.42 Stunden x Fr. 52.60). Unter zusätzlicher Berücksichtigung von 6.83 Stunden A-Leistungen (act. II 3; 10a; act. I 2 S. 2), ausmachend Fr. 525.20 (6.83 Stunden x Fr. 76.90 [Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV; vgl. E. 3.2.3 hinten]), liegt der Streitwert somit unterhalb von Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.2.5 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Der Beschwerdeführer beantragt unter Hinweis auf eine als solche bezeichnete "Rechtswidrige Sistierung aller Leistungen durch die Be- schwerdegegnerin" die umgehende Begleichung der "unbestrittenen Forde- rungen" (Replik S. 1 und S. 2 Rz. 6). 2.2 Sowohl in der Verfügung vom 19. März 2025 (act. II 10) als auch im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 (act. I 2 S. 4) hielt die Beschwerdegegnerin im Dispositiv jeweils fest, "Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser Verfügung sistiert." Damit berief sich die Beschwerdegegnerin wohl (implizit) auf Art. 52a ATSG (vgl. Duplik S. 2 Rz. 2). Wie es sich vorliegend mit der Rechtmässig- keit einer solchen "Sistierung" sämtlicher Leistungen verhält, kann offen

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- 10 - bleiben. Ebenso wenig ist die Frage zu prüfen, ob der (schon im streitigen Verwaltungsverfahren rechtskundig vertretene) Beschwerdeführer (act. II 11) die erstmals replicando bestrittene "Sistierung" bereits im unmit- telbaren Nachgang der Verfügung vom 19. März 2025 mittels Beschwerde hätte anfechten müssen (vgl. BBl 2018 1607 S. 1638 f.; DIANA OSWALD, in: KIESER/KRADOLFER/LENDFERS [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5. Aufl. 2024, Art. 52a N. 16 f.). Denn wie in E. 1.2.5 vorne gezeigt, überprüft das Gericht den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass hier – insbesondere auch im Lichte der Beschwerdeantwort (vgl. S. 11 Rz. 13 sowie Antrag Ziff. 2 S. 11) – der generelle Anspruch auf Vergütung von Pflegeleistungen streitig und zu prüfen ist, worunter im Rahmen des Anfechtungs- und Streitgegenstandes (vgl. E. 1.2.2 vorne) sämtliche Leistungen – mithin auch die angeblich "unbestrittenen Forderungen" (Replik S. 2 Rz. 6) – fal- len (zur Zulässigkeit eines Rechtsbegehrens, das eine Verschlechterung gegenüber dem Verfügten bedeutet vgl. BGE 138 V 339 E. 2.3.2.2 S. 342). Damit hat die im Einspracheentscheid angeordnete Sistierung keine ei- genständige Bedeutung. Mit dem vorliegenden Urteil in der Hauptsache erübrigt sich die Beurteilung des replicando gestellten Gesuchs um vor- sorgliche Massnahmen, wonach der Beschwerdegegnerin die umgehende Ausrichtung der "unbestrittenen Forderungen" aufzuerlegen sei. 2.3 Schliesslich stellt das von der Beschwerdegegnerin mit Beschwer- deantwort gestellte Rechtsbegehren gemäss Ziff. 2 (S. 11) ein Feststel- lungsbegehren dar, auf welches nicht einzutreten ist. Denn die Interessen der Beschwerdegegnerin werden im Rahmen des vorliegenden rechtsge- staltenden Urteils vollumfänglich gewahrt (SVR 2017 FZ Nr. 1 S. 1, 8C_438/2016 E. 2.1). 3. 3.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss

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- 11 - Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Vor- aussetzungen. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstruktu- ren, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (Art. 25a Abs. 1 lit. a KVG), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (Art. 25a Abs. 1 lit. b KVG), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3 KVG). Weiter setzt der Bundesrat die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 KVG). 3.2 3.2.1 Der in Art. 25a KVG umrissene Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversi- cherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 KLV näher umschrieben. Als Leis- tungen gelten demnach Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 KLV u.a. – soweit hier von Interesse – von Pflegefach- frauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) und von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV [A-Leistungen]), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV [B-Leistungen]) sowie Massnahmen der Grundpfle- ge (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV [C-Leistungen]). Unter der jeweiligen Litera wer- den die von den Leistungen erfassten Vorkehren aufgezählt. 3.2.2 Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV, jene nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV

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- 12 - nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV). 3.2.3 Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Bedarfsabklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt: Für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Bera- tung und Koordination): Fr. 76.90; b. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b (Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung): Fr. 63.--; c. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV (Massnahmen der Grund- pflege): Fr. 52.60. Die Vergütung dieser Beiträge erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten, wobei mindestens 10 Minuten zu vergüten sind (Art. 7a Abs. 2 KLV). 3.3 Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 KLV notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammen- arbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leis- tungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV (vgl. E. 3.2.1 vorne), die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis KLV). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Pati- entin sowie die Abklärung des Umfeldes (Art. 8a Abs. 3 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erar- beitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Art. 8a Abs. 4 KLV).

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- 13 - 3.4 Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun- gen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Dazu gehören etwa Organisationen der Krankenpfle- ge und Hilfe zu Hause (BGE 132 V 303 E. 4.3.1 S. 304; vgl. JUANA VASELLA, in: BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsauf- sichtsgesetz, 2019, Art. 35 KVG N. 36; vgl. auch Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG, in Kraft seit 1. Juli 2024). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und -männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage (vgl. E. 3.2.1 vorne). Laut BGE 145 V 161 E. 5 S. 165 ff. können Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung erbringen (BGE 150 V 273). Demgegenüber erfordern die Vorkehren der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV ent- sprechende berufliche Fähigkeiten (Urteil des Bundesgerichts [BGer] 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, nicht publ. in: BGE 150 V 273). 3.5 Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Dia- gnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; sog. WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG; BGE 151 V 158 E. 3.1 S. 160, 145 V 116 E. 3.2 S. 119). Der Leis- tungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). 4. 4.1 Unbestrittenermassen handelt es sich bei der D.________ GmbH um eine im Kanton Bern zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von

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- 14 - Art. 35 Abs. 2 lit. dbis bzw. lit. e KVG in Verbindung mit Art. 51 KVV, welche zur Abrechnung zu Lasten der OKP unter der ZSR-Nr. … (act. II 3) berech- tigt ist (zur Bedeutung der ZSR-Nr. vgl. BGE 132 V 303 E. 4.3.2 S. 305). Die D.________ GmbH ist Mitglied der Association Spitex privée Suisse (ASPS; vgl. unter Partner und Siegel). Dadurch ist sie dem zwischen der Spitex Schweiz und der ASPS einerseits und der dama- ligen tarifsuisse ag (seit 1. Januar 2026 santéservices ag) andererseits abgeschlossenen "Administrativ-Vertrag Spitex betreffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex" vom 1. Mai 2023 (Vertragsnummer …) bzw. vom 1. Januar 2025 (Vertragsnummer …) beigetreten (nachfolgend Vertrag vom 1. Mai 2023 bzw. Vertrag vom 1. Januar 2025; vgl. unter Verträge -> Adminis- trativerträge). Mit Inkrafttreten des Vertrags vom 1. Januar 2025 fiel jener vom 1. Mai 2023 inklusive aller Anhänge dahin (Art. 21 Abs. 2 des Vertrags vom 1. Januar 2025). Mit Blick auf den streitgegenständlichen Zeitraum vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 (vgl. E. 1.2.3 vorne) gelangt man- gels vertraglicher einschlägiger Übergangsbestimmung in Anlehnung an die allgemeine intertemporalrechtliche Regel, wonach in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfül- lung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbe- standes Geltung haben (BGE 150 V 323 E. 4.2 S. 328, 150 V 89 E. 3.2.1 S. 95, 148 V 162 E. 3.2.1 S. 166, 144 V 210 E. 4.3.1 S. 213), bis 31. Dezem- ber 2024 der Vertrag vom 1. Mai 2023 und für die Zeit danach jener vom 1. Januar 2025 zur Anwendung. 4.2 Die mit E-Mail der D.________ GmbH vom 31. Dezember 2024 (act. II 5) der Beschwerdegegnerin zugestellte Bedarfsermittlung vom

25. Oktober 2024 erfolgte standardisiert gestützt auf das Instrument inter- RAI HC (Resident Assessment Instrument – Homecare; act. II 5b; vgl. Art. 7 Abs. 2 des Vertrags vom 1. Mai 2023 bzw. Art. 7 Abs. 3 des Vertrags vom 1. Januar 2025). Der dergestalt ermittelte Pflegebedarf wurde in der Folge basierend auf dem "Spitex Leistungskatalog" (vgl. Art. 7 Abs. 4 re- spektive Abs. 5 sowie Anhang 3.2 der vorgenannten Verträge), welcher auf Art. 7 Abs. 2 KLV fusst und Standardwerte für Dienstleistungen enthält (vgl. Ergänzung zu den interRAI-Handbüchern, Version 1.3, Februar 2023 [nachfolgend Ergänzungsbericht interRai], S. 21), in zeitlicher Hinsicht

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- 15 - quantifiziert (act. II 3). Das Bundesgericht hat entschieden, beim (bisheri- gen) Bedarfsabklärungsinstrument RAI-HC handle es sich um Empfehlun- gen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen normati- ven Charakter. Sie seien für das Gericht nicht verbindlich. Es könne sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zuliessen (Urteil des BGer 8C_1037/2012 vom

12. Juli 2013 E. 5.2.1; BGE 147 V 16 E. 7.6 S. 26; vgl. ferner HARDY LANDOLT, in: Pflegerecht 2023 S. 40). Davon abzurücken besteht in Bezug auf das hier verwendete Bedarfsabklärungsinstrument interRAI HC, bei welchem es sich um eine – unter Berücksichtigung der Schweizer Beson- derheiten erfolgte – Anpassung des bisherigen Bedarfsabklärungsinstru- ments RAI-HC an den internationalen Standard des interRAI HC handelt (vgl. hierzu der im Auftrag von Spitex Schweiz erstellte "Schlussbericht Externe Evaluation" der Ecoplan AG vom 28. März 2022, "Einführung des Bedarfsabklärungsinstruments interRAI HCSchweiz in den Nonprofit- Spitexorganisationen, S. 1; unter Bedarfsab- klärung), kein Anlass. Insbesondere ist weder ersichtlich noch wird geltend gemacht, dass das Bedarfsabklärungsinstrument interRAI HC den Anforde- rungen von Art. 8a Abs. 3 ff. KLV nicht genügen könnte. Ebenso wenig besteht ein Grund, dem Spitex Leistungskatalog die Anwendung zu versa- gen, zumal dieser eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vor- gaben in Art. 7 Abs. 2 KLV enthält und (vorliegend) eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzli- chen Bestimmungen darstellt. Gegenteiliges wird auch insoweit von keiner Seite vorgebracht. 4.3 Was schliesslich den von der D.________ GmbH basierend auf den vorgenannten, grundsätzlich beweistauglichen Abklärungsinstrumen- ten ermittelten konkreten Pflegebedarf anbelangt (act. II 3), so ist zu berücksichtigen, dass es nach bisheriger Rechtsprechung prinzipiell im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson (oder der Spitex) und der für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztperson stand, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Den zuständigen Personen kam bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs ein gewisser Spielraum zu, in den namentlich dann nur

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- 16 - zurückhaltend einzugreifen war, wenn es sich beim Arzt, welcher die Massnahmen anordnete, um den Hausarzt der versicherten Person handel- te, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde war (Urteil des BGer 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 4.2; GEBHARD EUGSTER, Kran- kenversicherung, in: ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesver- waltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 521 N. 377). Vorliegend erfolgte die Bedarfsermittlung zwar nicht gestützt auf eine Anordnung des Hausarztes Dr. med. F.________, Facharzt für Allge- meine Innere Medizin (act. II 1); vielmehr wurde ihm die Bedarfsermittlung allein zur Kenntnisnahme zugestellt (act. II 3). Allerdings folgt aus der am

15. Oktober 2024 erstellten "Problemliste" (act. II 5e), dass Dr. med. F.________ hinsichtlich der gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Be- schwerdeführers hinreichend ins Bild gesetzt war. Insbesondere aber kann die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV gemäss dem seit dem 1. Juli 2024 in Kraft stehenden und vorliegend anwendbaren Art. 8a Abs. 1bis KLV ohne ärztliche Anordnung oder ärztli- chen Auftrag erfolgen (vgl. E. 3.3 vorne; vgl. auch Art. 8 Abs. 2 des Ver- trags vom 1. Januar 2025). Demnach spricht nichts dagegen, die bisherige Rechtsprechung zum Ermessen der Pflegefachperson bei der Ermittlung von Form, Inhalt und zeitlichem Bedarf hinsichtlich der einzelnen Leistun- gen (Pflegebedarf) nachfolgend auch bezüglich der hier streitgegenständli- chen Bedarfsermittlung zugrunde zu legen. 5. Was zunächst die Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Mass- nahmen der Abklärung, Beratung und Koordination [A-Leistungen]) anbe- langt – deren Ermittlung durch Pflegefachpersonen erfolgt (Art. 8a Abs. 1bis KLV; vgl. E. 3.3 vorne) –, so wurde darüber im Dispositiv des angefochte- nen Einspracheentscheids vom 9. Juli 2025 nicht (ausdrücklich) befunden, sondern einzig unter "Begründung" festgehalten, "A-Leistungen werden nicht gewährt. Sie waren nur einmalig zweckmässig und notwendig und werden für die Zukunft abgelehnt" (act. I 2 S. 2). Allerdings verwies die Be- schwerdegegnerin im vorangehenden Satz auf die dem Einspracheent- scheid angehängte Tabelle, woraus "die einzelnen Limitationen und das

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- 17 - Total der Leistungen, für welche Kostengutsprache erteilt werden kann, abgelesen werden" könnten. Dabei handelt es sich um dieselbe Tabelle, welche bereits der dem Einspracheentscheid zugrunde liegenden Verfü- gung vom 19. März 2025 (act. II 10) beilag (act. II 10a). In besagter Tabelle wird in der entsprechenden Rubrik festgehalten: "Alle A Leistungen OK wie verordnet". Dies lässt klar darauf schliessen, dass die in der Bedarfsmel- dung vom 10. Dezember 2024 geltend gemachten und von der Vertrau- enspflegefachperson geprüften A-Leistungen von 6.83 Stunden zu keinen Beanstandungen Anlass gaben bzw. geben, was sich mit den Feststellun- gen in der Verfügung vom 19. März 2025 deckt (vgl. S. 2 "Tarif A: 01.13 Stunden [wie angeordnet] pro Monat"). Damit übereinstimmend hielt die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort denn auch fest, die A- Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV seien im Rahmen der ersten Bedarfsmeldung "vollständig erbracht" worden (S. 6 Rz. 5). Soweit die Be- schwerdegegnerin eine "zukünftige Leistungspflicht" verneint (Beschwer- deantwort S. 6 Rz. 5), bildet dies dem Dargelegten zufolge vorliegend nicht Anfechtungs- und Streitgegenstand (vgl. E. 1.2.3 vorne). Im Übrigen basiert die Bedarfsermittlung (act. II 3) auf den im Spitex Leistungskatalog erfolg- ten Umschreibungen der einzelnen und nummernmässig zugeordneten Leistungen und ist insoweit nachvollziehbar. Sie enthält neben ausdrücklich einmaligen Leistungen für ein Erstassessment (1x 120 Minuten [Position Nr. 10901]) und eine erstmalige Pflegeplanung im Rahmen der Bedarfsab- klärung (1x 90 Minuten [Position Nr. 10904]) zwar auch monatlich (Pflege- bedarf bestimmen und evaluieren [Position Nr. 10906]) bzw. vierteljährlich (Konsultation Arzt Spitex zur Bedarfsabklärung [Position Nr. 10907]) wie- derkehrende Leistungen. Wenn die Beschwerdegegnerin eine allein einma- lige Übernahmepflicht geltend macht (Beschwerdeantwort S. 5 Rz. 4), ist darauf hinzuweisen, dass die Position Nr. 10906 gemäss Spitex Leistungs- katalog in der Kolonne "Anz" (= Anzahl) mit dem Vermerk "n.B." betreffend Häufigkeit der Leistung keinen Referenzwert enthält. Ferner fehlen bei den Positionen Nr. 10906 und 10907 auch Referenzwerte für die Zeiteinheiten, an wie vielen Tagen pro Woche die Leistung erbracht werden muss (Ko- lonne "Einh"; vgl. Ergänzungsbericht interRai, S. 55 f.), womit der geltend gemachte Aufwand diesbezüglich mit der Regelung im Spitex Leistungska- talog im Einklang steht. Insoweit der veranschlagte Aufwand für die A- Positionen über den im Spitex Leistungskatalog standardisierten

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- 18 - Richtwerten liegt, ist festzuhalten, dass diese einzig als Richtschnur gelten und nach oben oder unten angepasst werden können (Ergänzungsbericht interRai, S. 55 f.). Es besteht somit seitens des Gerichts kein Anlass, in das Ermessen der Pflegefachperson (vgl. E. 4.3 vorne) einzugreifen, zumal klare Fehleinschätzungen nicht ersichtlich sind und seitens der Parteien auch nicht geltend gemacht werden. Die gemäss Bedarfsmeldeformular ermittelte Dauer von 6.83 Stunden für A-Leistungen (act. II 3) ist somit nicht zu beanstanden. 6. 6.1 Was die C-Leistungen (Massnahmen der Grundpflege [Art. 7 Abs. 2 lit. c {vgl. insbesondere Ziff. 1} KLV]) betrifft (vgl. auch E. 7.1 hinten), wurden diese ab Beginn der Geltendmachung im Rahmen der Angehöri- genpflege gewährt (act. II 5a ff.). 6.2 Zunächst steht fest, dass die D.________ GmbH als zugelassene Leistungserbringerin (vgl. E. 4.1 vorne) zur Anstellung von Angehörigen von Leistungsempfängern berechtigt ist. Im vorliegenden Fall werden die hier streitigen C-Leistungen durch E.________ erbracht, welche gemäss Arbeitsvertrag vom 24. Oktober 2024 in einem Anstellungsverhältnis mit der D.________ GmbH steht (act. I 4.1) und in dieser Funktion den Be- schwerdeführer betreut, womit entgegen der Beschwerdegegnerin (Be- schwerdeantwort S. 7 Rz. 6) auch ein Subordinationsverhältnis erstellt ist. Während die Beschwerdegegnerin die Eigenschaft von E.________ als "pflegende Angehörige" im krankenversicherungsrechtlichen Sinne im ge- samten Verwaltungsverfahren zu keinem Zeitpunkt in Frage gestellt hat, machte sie in der Beschwerdeantwort erstmals geltend, es fehle die per- sönliche Bindung, weshalb eine Einstufung als pflegende Angehörige im Sinne des Spitex-Administrativvertrags nicht möglich sei (Beschwerdeant- wort S. 7 Rz. 6 f.).

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- 19 - 6.3 6.3.1 Weder im Krankenversicherungsrecht noch anderweitig wird der Begriff "Angehörige" bzw. "pflegende Angehörige" definiert (zur Problematik einer Begriffsdefinition vgl. Bericht des Bundesrates vom 15. Oktober 2025, Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung [nachfolgend Bericht des Bundesrates vom 15. Ok- tober 2025], S. 13 f.). Indessen wird in Art. 18 Abs. 2 i.V.m. Art. 24 und Art. 1 Abs. 1 Anhang 5 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025 der Begriff "Pflegende Angehörige" (in jeweils identischem Wortlaut) wie folgt umschrieben: "Als Pflegende Angehörige gelten sowohl Personen, die di- rekt verwandt sind, Geschwister, Eheleute und Personen in eingetragenen Partner- und Lebensgemeinschaften als auch Personen aus dem engen Lebensumfeld. Massgeblich ist nicht der Verwandtschaftsgrad der pflegen- den Angehörigen, sondern vielmehr die regelmässige und substanzielle Unterstützung sowie die Verantwortung und die Verbindlichkeit gegenüber der zu pflegenden Person." Diese Bestimmung ist auch für die Beschwer- degegnerin verbindlich (vgl. E. 4.1 vorne), zumal sie nicht geltend macht und auch nicht ersichtlich ist, dass die darin erfolgte Umschreibung gegen übergeordnetes Recht verstossen könnte. 6.3.2 Gemäss den vorliegenden Erhebungen (interRai) erfährt der Be- schwerdeführer eine "Starke und unterstützende Beziehung der Familie" (act. II 5b Position P5). Diese erfolge "durch PA", wobei der "Ehemann der PA der Cousin" des Beschwerdeführers sei (Position PIP). Unter "Bezie- hung der Hilfsperson" (Position P2Xa) wurde "Andere Verwandte" festge- halten. Insgesamt ist demnach das von der Beschwerdegegnerin geforderte "Näheverhältnis" (Beschwerdeantwort S. 7 Rz. 6) gegeben, ist E.________ nach Lage der Akten doch als Person "aus dem engen Le- bensumfeld", welche die gemäss Umschreibung in den Verträgen vom

1. Mai 2023 und 1. Januar 2025 geforderte regelmässige und substanzielle Unterstützung sowie die Verantwortung und die Verbindlichkeit gegenüber dem Beschwerdeführer wahrnimmt, gegeben. Damit ist E.________ im Sinne der vorgenannten Verträge als "Pflegende Angehörige" zu qualifizie- ren (vgl. E. 6.3.1 vorne).

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- 20 - 7. 7.1 Bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handelt es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Le- bensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc.). Sie kann in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teil- weise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des tägli- chen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (BGE 145 V 161 E. 5.2.2 S. 168). Hierfür ermittelte die D.________ GmbH in der Bedarfsmeldung vom 10. Dezember 2024 (act. II 3) für die Zeit vom 24. Oktober 2024 bis

15. April 2025 einen Aufwand von 202.42 Stunden, ausmachend pro Monat 33.74 Stunden (vgl. auch act. II 10 S. 2). Diesen Wert kürzte die Be- schwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid auf 15 Stunden pro Monat (vgl. act. I 2 S. 4). Sie begründet dies unter diversen Titeln: 7.2 Sie bringt vor, es seien "Keine Pflegerapporte mit tatsächlich er- brachter Pflege vorhanden" und der "Inhalt der Pflegedokumentation" ent- halte allein eine pauschalisierte Bedarfserfassung (act. I 2 S. 3 Ziffern 4 f.). 7.2.1 Wie in E. 3.3 vorne gezeigt, erfolgt die Abklärung des Pflegebe- darfs prospektiv, indem im Rahmen der Bedarfsermittlung der "voraussicht- liche Zeitaufwand" (Art. 8a Abs. 4 KLV) anzugeben ist. Abgerechnet werden jedoch die effektiv erbrachten Leistungen (Art. 8 Abs. 1 und Art. 10 Abs. 2 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025). 7.2.2 Nach Erhalt des Bedarfsmeldeformulars vom 10. Dezember 2024 (act. II 3) forderte die Beschwerdegegnerin die D.________ GmbH zwecks Leistungsprüfung auf, weitere Unterlagen (Pflegeplanung, Pflegeberichte, Begründung der Angehörigenpflege, aktuelle medizinische Diagnosen) einzureichen (act. II 4). Am 31. Dezember 2024 (act. II 5) hat die D.________ GmbH der Beschwerdegegnerin eine (nach Positionen aufge- schlüsselte) Pflegeplanung samt Bedarfsabklärung (InterRai; act. Il 5a; 5b), eine Pflegedokumentation für die Zeit vom 24. Oktober bis 26. Dezember 2024 (act. II 5c), eine Begründung der Angehörigenpflege (act. Il 5d) sowie

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- 21 - eine Liste der aktuellen Diagnosen (act. Il 5e) zugestellt. In den anschlies- senden (formlosen) teilweisen Leistungsablehnungen (act. II 6; 8) machte die Beschwerdegegnerin keine mangelhafte aktenmässige Dokumentation geltend, um sich dann erstmals in der Verfügung vom 19. März 2025 (act. II

10) und anschliessend auch im Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 (act. I 2) im Hinblick auf die von ihr betreffend die C-Leistungen vorgenommene Leistungskürzung auf eine angeblich mangelhafte Pflegedokumentation zu berufen. Dabei machte sie geltend, die Pflegedokumentation sei lediglich fragmentarisch und erfülle die Anforderungen an eine Pflegedokumentation durch eine Pflegehilfskraft nicht (act. I 2 S. 3 Ziff. 5). Hätte dies zugetroffen, wäre mithin von einer in ihrer Gesamtheit mangelhaften Pflegedokumenta- tion auszugehen gewesen, hätte die Beschwerdegegnerin die Vergütung sämtlicher Leistungen ablehnen müssen (Urteil des BGer 9C_698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3), was sie indes nicht tat. Ungeachtet dieses wi- dersprüchlichen Vorgehens ist festzuhalten, dass die D.________ GmbH der Aufforderung der Beschwerdegegnerin um Komplettierung der Unterla- gen (act. II 4) hinreichend nachgekommen ist, indem sie die geforderten Unterlagen vollständig eingereicht hat. Was die insbesondere kritisierte Pflegedokumentation anbelangt, handelt es sich (wie auch bei der im Be- schwerdeverfahren eingereichten Dokumentation für die Zeit vom 15. Ok- tober 2024 bis 20. März 2025 [act. I 3]) entgegen der Beschwerdegegnerin (Beschwerdeantwort S. 9 Rz. 11) nicht um pauschalisierte Abrechnungen, nachdem für die einzelnen Tage nicht generell dieselben Arbeitszeiten auf- geführt wurden. Gegen eine Pauschalisierung spricht auch der Umstand, dass der tatsächlich angefallene und dokumentierte Aufwand (November 2024 28.25 Stunden; Dezember 2024 30.33 Stunden; Januar 2025 18.61 Stunden; Februar 2025 12.43 Stunden) unterschiedlich ausfiel, stets unter dem in der Bedarfsmeldung in Aussicht gestellten Pflegebedarf von monat- lich 33.74 Stunden (act. II 10 S. 2) blieb und sich in der Tendenz rückläufig entwickelte. Dies spricht dafür, dass auch zunehmender Routine bei den einzelnen Vorkehren Rechnung getragen wurde. Dass sich gewisse Anga- ben wiederholen, liegt in der Natur der Sache, bezieht sich der Pflegebe- darf doch auf alltägliche Verrichtungen, weshalb auch die Wiederholung gewisser Formulierungen nicht gegen eine hinreichende Spezifizierung der Pflegedokumentation spricht. Ferner trifft es zwar zu, dass die Vorkehren in der Pflegedokumentation jeweils nicht anhand der Nummerierung gemäss

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- 22 - Spitex Leistungskatalog gekennzeichnet wurden (act. II 5c; act. I 3); jedoch ist aus den entsprechenden Umschreibungen der Pflegehandlungen eine Zuordnung zu jenen (und in der Summe überschaubaren) Positionen, für welche Kostengutsprache verlangt wurde (act. II 3), ohne weiteres möglich. Schliesslich wurde auch der jeweilige Ablauf sowie die Einschätzung des Befindens des Beschwerdeführers tagesaktuell formuliert und dokumen- tiert. 7.2.3 Damit liegt entgegen der Beschwerdegegnerin (Beschwerdeant- wort S. 9 Rz. 11) kein zu BGE 142 V 203 E. 7.2.3 S. 213 analoger Sach- verhalt vor, zumal diesem das für eine Fakturierung nicht hinreichend befundene Abklärungsinstrument PLAISIR zugrunde lag. Auch handelt es sich bei act. II 5c entgegen der Duplik (S. 4 Rz. 5) offensichtlich nicht um eine Pflegeplanung, sondern eben um eine Dokumentation der in der zurückliegenden Zeit seit 25. Oktober 2024 von E.________ erbrachten Pflegeleistungen. Soweit die Beschwerdegegnerin die von ihr bemängelte Dokumentation mit einer Verletzung der Mitwirkungspflicht gemäss Art. 28 Abs. 2 ATSG begründet (Beschwerdeantwort S. 10 f. Ziff. 13), ist zu wie- derholen, dass der Beschwerdeführer bzw. die D.________ GmbH der Auf- forderung der Beschwerdegegnerin zur Einreichung zusätzlicher Unterlagen (act. II 4) hinreichend nachgekommen ist (vgl. E. 7.2.2 vorne). Dessen ungeachtet hat die Beschwerdegegnerin (erstmals) in der Verfü- gung vom 19. März 2025 (act. II 10 S. 2) den Vorhalt mangelnder Doku- mentation gemacht, den Beschwerdeführer aber zu keinem Zeitpunkt zu einer entsprechenden Verbesserung aufgefordert (vgl. act. II 6 ff.). Dem- entsprechend ist nicht ersichtlich, welche Auskünfte seitens des Beschwer- deführers oder der D.________ GmbH nicht erteilt bzw. verweigert worden wären. 7.2.4 Damit ist eine Kürzung der Pflegeleistungen für die Periode vom

25. Oktober 2024 bis 20. März 2025 infolge mangelnder Dokumentation nicht gerechtfertigt. Für die Zeit vom 21. März bis 15. April 2025 (vgl. E. 1.2.3 vorne) fehlt es demgegenüber an entsprechenden Pflegeberichten. Die Beschwerdegegnerin wird diese im Hinblick auf die Leistungsvergütung noch einzuholen haben (Art. 8a Abs. 6 KLV).

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- 23 - 7.3 Im Weiteren macht die Beschwerdegegnerin eine "Anrechnung 30 Minuten unentgeltliche Pflege im Rahmen der Verwandtenunterstützungs- pflicht/ehelichen Beistandspflicht" geltend (act. I 2 S. 3 Ziff. 3). 7.3.1 Die Verwandtenunterstützungspflicht (Art. 328 f. des Schweizeri- schen Zivilgesetzbuches [ZGB; SR 210]) betrifft Verwandte in auf- und ab- steigender Linie (KOLLER/EGGEL, in: GEISER/FOUNTOULAKIS [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl. 2022, Art. 328/329 N. 6). Ein solcher Sachverhalt liegt hier nicht vor, womit keine Verwandtenunterstützungs- pflicht besteht und eine damit begründete Leistungskürzung nicht gerecht- fertigt ist. 7.3.2 Ferner fällt auch eine Berufung auf die eheliche Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB ausser Betracht, da der Beschwerdeführer und E.________ nicht verheiratet sind. Ob und wenn ja inwieweit die eheliche Beistandspflicht im hier streitigen Kontext auch auf das Konkubinatsver- hältnis anwendbar ist, bedarf keiner Klärung. Denn ein Konkubinatsverhält- nis – worauf die Ausführungen des Beschwerdeführers hinzudeuten scheinen (Beschwerde S. 7 f. Rz. 39; Replik S. 3 Rz. 16, S. 4 Rz. 20) und worauf die Beschwerdegegnerin in der Duplik hinweist (vgl. S. 3 Rz. 4) – setzte das Vorliegen einer auf längere Zeit, wenn nicht auf Dauer angeleg- ten umfassenden Lebensgemeinschaft mit grundsätzlichem Ausschliess- lichkeitscharakter, die sowohl eine geistig-seelische als auch eine körperliche und eine wirtschaftliche Komponente aufweist und auch etwa als Wohn-, Tisch- und Bettgemeinschaft bezeichnet wird, voraus (BGE 118 II 235 E. 3 S. 237; vgl. auch BGE 138 III 97 E. 2.3.3 S. 100, 157 E. 2.3.3 S. 160 und 134 V 369 E. 6.1.1 S. 374 sowie BVR 2014 S. 147 E. 6.2.1). Gemäss Eintrag in der Zentralen Personenverwaltung (ZPV) ist der (verhei- ratete) Beschwerdeführer an der Adresse in … an der … wohnhaft, E.________ demgegenüber an der … . Diese Angaben stimmen mit jenen der Bedarfsermittlung (act. II 5b Positionen A12a und A12b) und im Ar- beitsvertrag (act. I 4.1) überein. Damit besteht kein gemeinsamer Wohnsitz. Eine aus einem Konkubinatsverhältnis herrührende tatsächliche Beistands- bereitschaft (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 521 N. 379) im Hinblick auf Pflege und Betreuung ist somit nicht erstellt. Selbst jedoch, wenn eine Schaden- minderungspflicht im Rahmen einer Beistandspflicht bestehen würde, hätte

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- 24 - die Beschwerdegegnerin diese unter Berücksichtigung der gesamten Situa- tion sowie in Bezug auf die jeweiligen Pflegepositionen zu konkretisieren gehabt, was nicht erfolgte. Eine pauschale "Anrechnung von 30 Minuten unentgeltliche Pflege" pro Tag (act. I 2 S. 3 Ziff. 3) genügt nicht (vgl. E. 7.3.3 sogleich). 7.3.3 Eine zufolge Familienangehörigkeit oder Konkubinatsverhältnis zu berücksichtigende Beistands- oder Schadenminderungspflicht fällt somit vorliegend ausser Betracht. Dies ändert jedoch nichts daran, dass – einer- seits – im Krankenversicherungsrecht im Verhältnis zwischen Versicherten und Krankenversicherer ganz allgemein der Grundsatz der Schadenminde- rungspflicht gilt (BGE 118 V 107 E. 7b S. 116) und – andererseits – der Leistungserbringer bzw. die Spitex-Organisation (vgl. E. 7.5.1 hinten) im Hinblick auf die durch die pflegende Angehörige zu erbringenden Grund- pflegeleistungen im Rahmen der Bedarfsermittlung die WZW-Kriterien (vgl. E. 3.5 vorne; Art. 25a Abs. 4 KVG) beachten muss (vgl. auch Art. 17 Abs. 1 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025). Sie stellen die allge- meinen Anspruchsvoraussetzungen dar und bezwecken, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 151 V 158 E. 3.2 S. 161). Dabei dürfen der OKP nur Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursa- chen würde (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2 S. 164). Der Leistungserbringer ist demnach verpflichtet, den Pflegebedarf objektiv und professionell zu ermitteln und nur den tatsächlichen Bedarf sowie das Umfeld des Patienten zu berücksichtigen (vgl. Bericht des Bundesrates vom 15. Oktober 2025, S. 43), was auch die unter Berücksichtigung des Gesundheitszustands zu beachtende Schadenminderungspflicht der versicherten Person einsch- liesst. Dabei muss die Pflegefachperson, welche die Bedarfsermittlung durchführt, festlegen, welche Massnahmen der Grundpflege notwendig sind, und dabei auch den Kapazitäten/Möglichkeiten Rechnung tragen, über welche die oder der pflegende Angehörige verfügt (vgl. Bericht des Bundesrates vom 15. Oktober 2025, S. 42). Wie in E. 7.2.2 vorne gezeigt, erlauben vorliegend die ins Recht gelegten Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des Pflegebedarfs und bilden für

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- 25 - die Zeit vom 25. Oktober 2024 bis 20. März 2025 (vgl. E. 7.2.4 vorne) eine hinreichende Grundlage für die Vergütung der effektiv erbrachten Leistun- gen. Sofern die Beschwerdegegnerin dafürhielte, dass eine bestimmte Pflegemassnahme unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei oder der Beschwerdeführer unter Berücksichtigung seiner gesundheitlichen Beeinträchtigungen seiner Schadenminderungspflicht nicht nachkommt, hätte sie im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 43 ATSG) – auch im Lichte des von ihr ins Feld geführten Missbrauchspotenzials (act. I 2 S. 4; BGE 145 V 161 E. 3.3.2 S. 164; vgl. ferner Art. 25a Abs. 3bis KVG) – die Verhältnisse zeitnah weiter und gegebenenfalls vor Ort abzuklären ge- habt (BGE 151 V 158 E. 3.4 S. 164; vgl. auch Art. 8c KLV). Es genügt nicht, nach Vorlage des Dossiers an die Vertrauenspflegefachperson (act. II 8) basierend auf einer nicht unterzeichneten (und fehlerhaft datierten), bloss rudimentären Tabelle pauschal eine Kürzung von 30 Minuten pro Tag für sämtliche Leistungen vorzunehmen, ohne aufzuzeigen, in Bezug auf welche konkreten Vorkehren dem Beschwerdeführer im streitgegenständli- chen Zeitraum (vgl. E. 1.2.3 vorne) eine Schadenminderung zuzumuten gewesen wäre bzw. in Bezug auf welche Positionen der von der Pflege- fachperson ermittelte Bedarf als nicht mit den WZW-Kriterien kompatibel zu qualifizieren ist. Soweit sich die Beschwerdegegnerin deshalb auch in all- gemeiner Hinsicht auf die Schadenminderungspflicht beruft (Duplik S. 3 Rz. 4), kann sie daraus unter den hier gegebenen Umständen nichts zu ihren Gunsten ableiten und eine Leistungskürzung rechtfertigt sich auch unter diesem Titel nicht. 7.4 Die Beschwerdegegnerin macht weiter geltend, "Bagatellleistun- gen" wie Nägel schneiden und beim Trinken helfen seien bei pflegenden Angehörigen im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht und der ehelichen Beistandspflicht von Angehörigen kostenlos zu erbringen und nicht verrechenbar. Diesbezüglich ist auf das in E. 7.3.1 f. hiervor Gesagte zu verweisen. Im Übrigen sind die genannten Positionen Nr. 10108, 10109 und 10301, welche die in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV genannten Bereiche der Hilfe bei der Körperpflege beim Essen abbilden, im Spitex Leistungska- talog aufgeführt und somit zu erbringen (vgl. E. 4.2 vorne).

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- 26 - 7.5 Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte schliesslich unter dem Titel "Arbeitsgesetz - nur 6 Tage verrechenbar bei pflegenden Angehöri- gen" (act. I 2 S. 2 Ziff. 1) in Bezug auf diverse Positionen jeweils einen "Ruhetag", wobei sie den entsprechenden vergütungsfähigen Pflegeauf- wand jeweils kürzte (vgl. act. I 2 Tabelle). Der Beschwerdeführer bringt vor, die Arbeits- und Ruhezeitbestimmungen des Bundesgesetzes vom

13. März 1964 über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel (Arbeits- gesetz, ArG; SR 822.11) gelangten nicht zur Anwendung (Beschwerdeant- wort S. 10 Rz. 51). 7.5.1 Wie in E. 6.2 vorne gezeigt, schlossen E.________ und die D.________ GmbH am 24. Oktober 2024 im Hinblick auf die Erbringung von Pflegeleistungen zu Gunsten des Beschwerdeführers einen "Arbeits- vertrag" (act. I 4.1). Demgemäss fungieren die D.________ GmbH als "Ar- beitgeberin" und E.________ als "Arbeitnehmer[in]". Die Weisungsbefugnis liegt ausdrücklich bei der D.________ GmbH (vgl. Bestimmung II/3 des Arbeitsvertrags). Die Vergütung der Leistung erfolgt gemäss Art. 13 Abs. 5 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025 an die Spitex- Organisation. Anhang 5 bestimmt zudem, dass die Instruktion, Überwa- chung und Ausbildung der pflegenden Angehörigen seitens der Spitex- Organisationen bzw. durch Pflegefachpersonen zu erfolgen haben (Art. 2 f.). Insbesondere ist die Spitex-Organisation dafür verantwortlich, dass sich die pflegenden Angehörigen die erforderlichen Kenntnisse, die sie für die Erbringung der Pflegeleistungen benötigen, aneignen (Art. 3 Abs. 1 Anhang 5). Sie allein ist schliesslich für eine mit den WZW-Kriterien in Einklang ste- hende Leistungserbringung verantwortlich (Art. 17 Abs. 1 der Verträge vom

1. Mai 2023 und 1. Januar 2025). Als Leistungserbringerin im krankenver- sicherungsrechtlichen Sinne gilt folglich ungeachtet des Eintrags im Han- delsregister als Einzelunternehmerin "Betreuungsdienst Rund um die Uhr E.________" (act. II 13; Beschwerdeantwort S. 6 f. Rz. 6) nicht E.________, sondern die D.________ GmbH in ihrer Eigenschaft als Spi- tex-Organisation (Art. 35 Abs. 2 lit. dbis und e KVG; vgl. E. 3.4 vorne). Die Frage nach der Einhaltung von arbeitsrechtlichen Vorschriften sowie gene- rell die in der Beschwerdeantwort angesprochenen Kontrollpflichten der Spitex-Organisationen (S. 10 Rz. 12) beschlagen somit in erster Linie nicht das Verhältnis zwischen versicherter Person und Krankenversicherer, son-

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- 27 - dern allenfalls zwischen der pflegenden Angehörigen und dem Leistungs- erbringer und/oder zwischen dem Leistungserbringer und dem Krankenver- sicherer (vgl. Art. 1 Abs. 3 Anhang 5) – mithin zwischen E.________ und der D.________ GmbH und/oder zwischen der D.________ GmbH und der Beschwerdegegnerin. Darüber hat grundsätzlich nicht das Sozialversiche- rungsgericht zu befinden. Vielmehr steht die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 1 KVG; vgl. Urteil des BGer 9C_276/2024 vom 22. Mai 2025) oder aber – insoweit der Streitgegenstand nicht die be- sondere Stellung des Krankenversicherers oder des Leistungserbringers im Rahmen des KVG betrifft – allenfalls der Zivilgerichte im Raum (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, S. 709 Rz. 2; Art. 20 Abs. 2 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025). 7.5.2 Wie es sich damit verhält, bedarf vorliegend keiner abschliessen- den Klärung. Ebenso wenig bedarf die Frage der Erörterung, ob das ArG vorliegend Anwendung findet. Denn der Leistungserbringer muss grundsätzlich nur Leistungen abrechnen und der Versicherer muss nur Leistungen vergüten, deren Erbringung in Nachachtung der WZW-Kriterien erfolgte (vgl. E. 3.5 vorne). Insofern ist zwar nicht ohne weiteres von der Hand zu weisen, dass bei Nichteinhalten arbeitsrechtlicher (Schutz-)Vorschriften die Gefahr für eine nicht den WZW-Kriterien entspre- chende Leistungserbringung besteht, da eine zu hohe Belastung des Pfle- gepersonals die Qualität der Pflegeleistungen auf Dauer gefährden könnte. Vorliegend bestehen jedoch keine Anhaltspunkte dafür, dass dies im streit- gegenständlichen Zeitraum (vgl. E. 1.2.3 vorne) effektiv der Fall gewesen sein könnte (vgl. E. 7.2.2 und E. 7.3.3 vorne). Im Übrigen bildet Ausgangs- punkt und Grundlage für die Anspruchsprüfung auf Pflegeleistungen die Bedarfsermittlung nach Art. 8a KLV und die hernach effektiv erbrachte Leistung (Art. 8 Abs. 1 letzter Satz der Verträge vom 1. Mai 2023 und

1. Januar 2025). Hingegen hängt die Vergütungsfähigkeit von Leistungen im Verhältnis zwischen der versicherten Person und dem Krankenversiche- rer nicht von der Einhaltung arbeitsrechtlicher Bestimmungen des Leis- tungserbringers ab, zumal dergleichen weder im KVG noch in der KVV oder in der KLV vorgesehen ist. Die Berücksichtigung von einem Ruhetag pro Woche bei der Leistungsvergütung lässt denn auch ausser Acht, dass der Beschwerdeführer vorliegend an sieben Tagen die Woche der Pflege

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- 28 - bedarf. Insoweit ein Ruhetag für E.________ in ihrer Eigenschaft als pfle- gende Angehörige zu berücksichtigen wäre, hätte dies die D.________ GmbH in ihrer Eigenschaft als weisungsbefugte und für eine den rechtli- chen Vorgaben entsprechende Leistungserbringung allein verantwortliche Leistungserbringerin (vgl. E. 7.5.1 vorne) organisatorisch dergestalt umzu- setzen, dass einerseits dem ArG Rechnung getragen würde und anderer- seits eine anspruchsgerechte und rechtskonforme Pflege des Beschwerdeführers durchgängig gewährleistet wäre. Nicht anders kann denn auch Art. 1 Abs. 3 Anhang 5 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025 verstanden werden. Der Leistungsanspruch des Beschwerde- führers im Rahmen des ermittelten und hernach dokumentierten Pflege- aufwands bleibt davon jedoch unberührt, andernfalls der Beschwerdeführer im Umfang der Leistungskürzung selber für die Pflegeleistungen aufzu- kommen hätte. Die von der Beschwerdegegnerin vorliegend vorgenomme- ne Kürzung ist somit ungeachtet der Anwendbarkeit des ArG nicht statthaft. 8. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass der rechtserhebliche Sach- verhalt hinreichend abgeklärt ist und es der beantragten Einholung eines "neutralen pflegerischen Gutachtens" (Beschwerde S. 3 Rz. 6) nicht bedarf. Ferner hat die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspra- cheentscheid vom 9. Juli 2025 (act. I 2) für die A-Leistungen (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) im gesamten beantragten Umfang von 6.83 Std. Kostengutspra- che geleistet. Schliesslich ist eine Kürzung der beantragten C-Leistungen (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV) nicht zulässig und diese sind im Rahmen des erbrachten bzw. dokumentierten Umfangs zu vergüten. 9. Demnach ist die Beschwerde, soweit auf diese einzutreten ist, im Sinne der Erwägungen gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 insoweit zu bestätigen bzw. abzuändern, als die Be- schwerdegegnerin die beantragten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV

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- 29 - (A-Leistungen), ausmachend 6.83 Stunden, und die erbrachten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (C-Leistungen) bis zum Maximum von 202.42 Stunden zu vergüten hat. 10. 10.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 10.2 Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festge- setzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit- sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Mit Kostennote vom 12. Januar 2026 macht Rechtsanwältin ass. iur. B.________ ein Honorar von Fr. 2'304.20 (richtig: Fr. 2‘306.50 [6.59 Stun- den x Fr. 350.--]), Auslagen von Fr. 66.30 sowie die Mehrwertsteuer (MWST) von Fr. 192.-- (richtig: 192.20), insgesamt ausmachend einen Aufwand von Fr. 2'565.--, geltend, was nicht zu beanstanden ist. Demnach ist die Parteientschädigung auf Fr. 2'565.-- festzusetzen; diesen Betrag hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zu ersetzen. Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Soweit darauf einzutreten ist, wird die Beschwerde im Sinne der Erwä- gungen gutgeheissen. Der angefochtene Einspracheentscheid vom

9. Juli 2025 wird dahingehend bestätigt bzw. abgeändert, als die Be- schwerdegegnerin Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV im Umfang

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- 30 - von 6.83 Stunden und erbrachte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV bis höchstens 202.42 Stunden zu vergüten hat. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 2'565.-- (inkl. Auslagen und MWST), zu er- setzen.

4. Zu eröffnen (R):

- Rechtsanwältin ass. iur. B.________ z.H. des Beschwerdeführers

- Mutuel Krankenversicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.