OG O3V-22-20, Übrige Entscheide

Obergericht Appenzell Ausserrhoden 3. Abteilung Urteil vom 20. Juni 2023 Mitwirkende Obergerichtspräsident W. Kobler Oberrichterinnen K. Schindler-Pfister, S. Scheidegger Oberrichter H. Fischer, M. Schneider Obergerichtsschreiber M. Gige

Sachverhalt

A. Die am xx. xx 1973 geborene A. (nachfolgend: Versicherte oder Beschwerdeführerin) ist bei

der B. AG (nachfolgend: B. oder Vorinstanz) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit

Schreiben vom 8. Dezember 2015 ersuchte die Zahnärztin der Versicherten, Dr. med. dent.

C., gegenüber der B. um Kostengutsprache für eine geplante Zahnsanierung bei der

Versicherten. Dr. C. erläuterte, das Gebiss im Seitenzahnbereich und die Frontzähne im

Oberkiefer seien sehr stark beschädigt und wiesen massive Schmelzverluste auf. Der

Speichelfluss sei durch die starke Einnahme von Psychopharmaka stark reduziert. Die

Erosionen/Abrasionen seien auf die langjährige Erkrankung eines Refluxes zurückzuführen

und seien durch die schwere Mundtrockenheit verstärkt worden. Die mutmasslichen Kosten

für diesen Eingriff wurden auf Fr. 34‘827.35 geschätzt (act. 7.1). Nach Einholen einer Beurtei-

lung bei ihrer Zahnfachstelle teilte die B. der Versicherten am 11. März 2016 mit, dass im

vorliegenden Fall keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung bestehe,

weil der Reflux nicht im Zusammenhang mit einer schweren Allgemeinerkrankung stehe (act.

7.10). Mit Schreiben vom 10. Oktober 2016 nahm der behandelnde Psychiater der

Versicherten, Dr. med. D., Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, gegenüber der B.

Stellung, wobei er argumentierte, die Krankenversicherung sei leistungspflichtig für die

geplante zahn-ärztliche Behandlung (act. 7.11). In der Folge bat die B. ihre Zahnfachstelle

um eine neuerliche Einschätzung, auf der Basis welcher sie am 12. Januar 2017 ihre

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Leistungspflicht gegenüber der Versicherten wiederum verneinte (act. 7.15). Die Versicherte

verlangte am 18. Januar 2017 im Sinne der ihr von der B. eingeräumten Möglichkeit eine

einsprachefähige Verfügung (act. 7.16). Der Versicherungsträger bestätigte daraufhin mit

Verfügung vom 15. Februar 2017 die Ablehnung seiner Leistungspflicht (act. 7.20).

Hiergegen liess die Versicherte mit Eingaben vom 1. bzw. 24. März 2017 durch die E. AG

Einsprache erheben (act. 7.22; act. 7.25). Im Einsprache-verfahren holte die B. eine

medizinische Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. dent. F. ein (act. 7.29) und

gewährte folglich der Versicherten am 19. September 2017 das rechtliche Gehör dazu (act.

7.30). Die Stellungnahme der durch die E. AG vertretenen Versicherten erfolgte am 27.

November 2017; der Eingabe war eine medizinische Einschätzung von Dr. med. dent. G.

vom 25./26. November 2017 beigelegt (act. 7.32; act. 7.33). Die B. forderte alsdann eine

Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. H. ein, in welcher dieser sich zur

psychischen Erkrankung bei der Versicherten und zum Einfluss dieser Erkrankung auf die

an den Zähnen festgestellten Abrasionen äusserte (act. 7.34). Im Rahmen einer abermaligen

Inanspruchnahme des rechtlichen Gehörs liess die Versicherte am 26. März 2018 eine

weitere Stellungnahme ihres behandelnden Psychiaters Dr. D. einreichen (act. 7.38;

act. 7.39). Die B. forderte sodann auch noch eine Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr.

med. dent. I. an (act. 7.43), zu welcher die E. AG sich am 8. April 2019 äusserte (act. 7.49).

Die B. erliess schliesslich am 5. Juli 2019 ihren Einspracheentscheid, in welchem sie an ihrer

Leistungsablehnung festhielt (act. 7.51). In der Folge gelangte die Versicherte

beschwerdeweise ans Obergericht Appenzell Ausserrhoden, welches mit Urteil vom 21. Juni

2020 den angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Juli 2019 aufhob und die

Angelegenheit zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen sowie zur neuen

Verfügung an die Vorinstanz zurückwies (Verfahren O3V 19 35). Im Rahmen der neuen

Abklärungen teilte die B. der Versicherten mit Schreiben vom 15. Dezember 2020 mit, sie

beabsichtige, das vom Obergericht angeordnete externe Gutachten bei Prof. Dr. J.

einzuholen und gab ihr Gelegenheit, dazu Stellung zu nehmen (act. 7.72). Mit Schreiben vom

5. Januar 2021 zeigte sich die Versicherte mit dem Gutachtervorschlag einverstanden

(act. 7.74), woraufhin die B. den entsprechenden Auftrag erteilte. Dr. J. erstattete seine

Expertise am 4. Februar 2021 (act. 7.75). Am 13. April 2021 gab die Versicherte eine

Stellungnahme dazu ab (act. 7.77). Mit Verfügung vom 5. Juli 2021 wies die B. die beantragte

Kostengutsprache ab (act. 7.79), woran sie auch auf erhobene Einsprache hin mit Entscheid

vom 11. August 2022 festhielt (act. 7.85).

B. Am 14. September 2022 gelangte die Versicherte erneut beschwerdeweise ans Obergericht

und stellte das eingangs zitierte Rechtsbegehren (act. 1). Die Vernehmlassung der

Vorinstanz mit dem Antrag auf Beschwerdeabweisung wurde am 11. November 2022

erstattet (act. 5). Mit Replik vom 14. Dezember 2022 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem

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Rechtsbegehren fest (act. 8), des Gleichen die Vorinstanz in ihrer Duplik vom 27. Dezember

2022 (act. 10).

Erwägungen (14 Absätze)

E. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Zuständig für die Beurteilung von sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Da die Beschwerdeführerin in K. wohnt, ist die Zuständigkeit des ausserrhodischen Versiche- rungsgerichts gegeben.

E. 1.2 Gemäss Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 28 Abs. 1 lit. b des Justizgesetzes (JG, bGS 145.31) beur- teilt das Obergericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherungen. Das Gesamtgericht hat Beschwerden in Sozialversicherungssachen mit medizinischen Fragestellungen der 3. Abteilung zur Beurteilung zugewiesen (so publiziert im aktuellen Staatskalender des Kantons Appenzell Ausserrhoden [https:// staats- kalender.ar.ch/organizations/pdf], Ziff. 2.6.1.2), weshalb diese zur Beurteilung der vorlie- genden Beschwerdesache zuständig ist.

E. 1.3 Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der weiteren Prozessvoraussetzungen ergibt, dass diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung auf Seiten der Beschwer- deführerin als auch hinsichtlich der Form- und Fristerfordernisse mit Bezug auf die Beschwer- deschrift erfüllt sind (insbesondere Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10] i.V.m. Art. 59, Art. 60 Abs. 1 und Art. 61 lit. b ATSG).

E. 1.4 Auf die Beschwerde ist somit einzutreten. Seite 4

E. 2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG); vgl. BGE 130 V 464 E. 2.1).

E. 2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverordnung; KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt (BGE 130 V 464 E. 2.2).

E. 2.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflege- versicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 129 V 82 E. 1.3 und 279 E. 3.2; vgl. BGE 130 V 464 E. 2.3).

E. 2.4 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43 ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. das Gericht die Abklärung des Sachverhalts von Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch das Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die Seite 5 https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2020&sort=relevance&insertion_date=&from_date_push=&top_subcollection_clir=bge&query_words=&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-185%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page185 https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2020&sort=relevance&insertion_date=&from_date_push=&top_subcollection_clir=bge&query_words=&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F129-V-80%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page82 richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Der Untersuchungs- grundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungspflicht begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung liegt die Beweislast bei anspruchsbegründenden Tatfragen demzufolge bei der Partei, welche den Anspruch geltend macht. Bei anspruchsauf- hebenden Tatfragen liegt sie bei der Partei, welche sich auf das Dahinfallen des Anspruches beruft (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_653/2013 vom 10. Februar 2014 E. 4.1 mit Hinweis auf RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Diese Beweisregeln kommen allerdings erst dann zur Anwendung, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu- chungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen (vgl. BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen).

E. 2.5 Dem Obergericht kommt in Sozialversicherungssachen eine vollständige Überprüfungs- befugnis zu und es ist in der Beweiswürdigung frei (vgl. Art. 61 Satz 1 ATSG; Art. 61 lit. c ATSG). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von deren Bestehen überzeugt ist. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (vgl. BGE 126 V 360 E. 5b mit Verweisen).

E. 2.6 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidgrundlagen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu- chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerun- gen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit Hinweis). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die Behörden eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351). Seite 6 https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F125-V-351%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page351

E. 3.1 Wie schon im vorangegangen Verfahren O3V 19 35 (Urteil vom 21. Juni 2020) ist vorliegend Streitgegenstand, ob die B. eine Leistungspflicht trifft hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin beantragten Kostenübernahme für eine zahnärztliche Behandlung in der Höhe eines Gesamtbetrags von Fr. 34‘827.35 (Bisssenkung und Sanierung der Front- und Seitenzähne sowie Einsetzen einer Michiganschiene). Das Gesuch stützte sich auf Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV (schwere psychische Erkrankung mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion). Die B. sah in ihrem Entscheid vom 5. Juli 2019 die betreffenden gesetzlichen Voraussetzungen nicht als erfüllt an und verneinte dement- sprechend einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin gestützt auf das KVG. Letztere gelangte in der Folge beschwerdeweise an das Obergericht, welches die Angelegenheit an die B. zurückwies, mit der Begründung, die genaue Ursache für die festgestellte Bisssenkung sei nicht rechtsgenüglich geklärt, und es seien deshalb ergänzende Abklärungen in der Form eines versicherungsexternen Gutachtens erforderlich.

E. 3.2 Das vom Obergericht verlangte externe Gutachten wurde von der B. wie erwähnt beim

Zahnmediziner Prof. Dr. J. eingeholt. Im Folgenden sind die massgebenden Erkenntnisse

der Expertise von Dr. J. darzustellen.

a) Befragt danach, welchen Einfluss die bei der Beschwerdeführerin ausgewiesene

Oligosalie habe, führte der Gutachter aus, im Februar 2016 sei bei jener eine Speichelfliess-

ratenbestimmung durchgeführt worden. Sollte der angegebene Wert das Ergebnis einer

stimulierten Messung sein (Messung unter zusätzlichem Kauen eines Paraffinpellets) liege

laut KVG-Atlas keine Hyposalivation vor. Der bei der Beschwerdeführerin gemessene Wert

von 0,84 ml pro Minute liege im niedrigen Normbereich (0,7 - 0,9 ml/min), der als leichte

Oligosalie bezeichnet werden könne. Inwieweit diese leicht verminderte Speichelfliessrate,

die einmalig dokumentiert worden sei, die aufgetretenen Schäden oder Karies beeinflusst

habe, lasse sich nicht valide beurteilen.

b) Bezüglich der Frage, ob eine Oligosalie bereits bestehende Erosionsschäden verstärken

könne, erläuterte Dr. J., der Speichel schütze die Zähne vor der Säureeinwirkung durch

Verdünnung, Neutralisierung, Reduzierung der Enzymauflösung durch Kalzium- und

Phosphationen und Pellikelbildung. Zahnregionen mit vermehrtem Speichelkontakt sowie

Plaqueansammlung seien von Erosionen weniger betroffen. Bei Zähnen mit fortgeschrittenen

Erosionen könne eine Oligosalie eventuell Hypersensibilitäten begünstigen. Verstärkt

würden erosive Schäden vor allem durch weitere Säureeinwirkung, aber kaum durch das

Vorliegen einer Oligosalie. Das Ausmass der Auswirkungen von qualitativ oder quantitativ

leicht verändertem Speichel auf erosiv geschädigten Zähnen sei vor allem abhängig von der

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Mundhygiene und der Anpassung von beeinflussenden Verhaltensweisen. Da die

Speichelmenge bei der Beschwerdeführerin im Normbereich liege, sei davon auszugehen,

dass die Oligosalie die erosiven Defekte kaum beeinflusst habe.

c) Im Zusammenhang mit der Frage, ob bei der Beschwerdeführerin typische Bruxismus-

schäden ersichtlich seien, führte der Gutachter aus, den Studienmodellen nach zu urteilen,

seien kombinierte mechanische und säurebedingte Schäden zu erkennen (Biokorrosion); die

Diagnosen seien "Erosion, Attrition und Abrosion". Diese liessen sich zumeist nur bedingt

hinsichtlich der Ausprägung und vor allem der vergangenen Dynamik auseinanderhalten.

Allenfalls seien Erosionen anamnestisch bei jüngeren Menschen abgrenzbar. Im mittleren

Alter herrsche meist eine Kombination der drei Entitäten vor. Bei der Beschwerdeführerin

seien an bestimmten Zähnen okklusale Schlifffacetten an den Kontaktpunkten mit den

Antagonisten zu erkennen. Die Morphologie der Unterkieferfrontzähne zeige scharfkantige

und partiell frakturierte Inzisalkanten. Die Zähne 35,36 zeigten Abnutzungen, die mit der

Laterotrusion der Höcker der Antagonisten kongruent seien. Hier zeigten sich muldenförmige

Defekte, die darauf schliessen liessen, dass vor allem Säuren, aber auch mechanische

Scherkräfte gewirkt haben müssten, um die bukkalen Höcker abzutragen.

Sodann äusserte sich Dr. J. noch zur Frage, inwieweit allfällige Bruxismus-schäden eine

schwere psychiatrische Erkrankung als Ursache hätten. Demnach sei Bruxismus definiert als

eine sich wiederholende Kiefermuskelaktivität, die durch Zusammenpressen oder Knirschen

der Zähne und/oder durch Aufstossen oder Schieben des Unterkiefers gekennzeichnet sei.

Bei Vorliegen von medizinischen Störungen, Medika-menten- oder Drogenkonsum werde

parafunktionelles Zähneknirschen (entweder im Wachzustand oder im Schlaf) als sekundär

oder iatrogen beschrieben. Typische Symptome seien Attritionen der Zahnhartsubstanz,

besonders aber Schmerzen in der Kaumuskulatur und den Gelenken, die bei starkem

Bruxismus Kopfschmerz und Hypertrophie der Kaumuskulatur bewirken könnten. Die

übermässigen Kräfte auf den Zähnen könnten zur Resorption des Alveolarknochens

beitragen, was röntgenologisch als generalisierte Verbreiterung des parodontalen

Ligamentraumes sichtbar sein könne. Auch eine vorübergehende oder dauerhafte erhöhte

Mobilität der Zähne werde in der Literatur als Symptom beschrieben. Diese Symptome und

Befunde seien in der Krankengeschichte nicht beschrieben worden. Eine Verbreiterung der

Parodontolspalten sei auf den vorhandenen Röntgenbildern nicht erkennbar. Die bei der

Beschwerdeführerin vorliegenden dentalen Schäden seien nicht spezifisch für Patienten mit

schweren, psychischen Erkrankungen und könnten auch bei mental gesunden Patienten in

diesem Ausmass vorliegen. Üblich für die Diagnostik von Bruxismus seien Fragebögen

(berge das Risiko einer Über- oder Unterbewertung des Zustands), klinische

Untersuchungen (Genauigkeit der Bestimmung von Zahnabnutzungen leide unter der

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kumulativen Natur und den möglichen anderen Ursachen), Elektromyographie (von

begrenzter Verfügbarkeit) und Polysomnographie (Goldstandard für die Diagnose von

Schlafbruxismus, aber eine Technik, die mit hohen Kosten und begrenzter Verfügbarkeit

verbunden sei).

d) Schliesslich hatte sich der Gutachter zur Frage zu äussern, was seiner Meinung nach im

vorliegenden Fall die Hauptursache für die Bisssenkung und die entsprechende notwendige

Zahnbehandlung sei. Dr. J. legte diesbezüglich dar, die Hauptursache für die dentalen

Defekte bei der Beschwerdeführerin sei nicht klar definierbar. Es handle sich um kombinierte

mechanisch- und säurebedingte Schädigungen. Die entsprechenden Diagnosen für den

"mechanischen Verschleiss" (Attrition und Abrasion) und "chemischen Verschleiss" (Erosion)

seien multifaktoriell bedingt. Einzelne Verschleissmechanismen wirkten selten allein,

sondern interagierten miteinander. Durch erosive Einflüsse (Reflux und Rivella-konsum)

beeinträchtigte Zahnhartsubstanz trage sich durch zusätzliches Knirschen und Pressen

erheblich schneller ab. Bei der Beschwerdeführerin habe laut den Akten eine

gastrointestinale Erkrankung vorgelegen. Die Operation im Jahr 2006 habe offenbar die

Ursache der Erosionen behoben, denn die Patientin zeige gemäss Aktenlage, in den

E. 3.3 a) In Würdigung des Gutachtens von Dr. J. ist festzustellen, dass sich dieses detailliert,

sorgfältig begründet und schlüssig präsentiert. Im Urteil des Obergerichts vom 21. Juni 2020

(Verfahren O3V 19 35) hatte sich noch nicht zuverlässig beurteilen lassen, ob die B. eine

Kostentragungspflicht trifft hinsichtlich des von der Beschwerdeführerin gemeldeten

zahnärztlichen Eingriffes. Namentlich war damals der Einfluss der Oligosalie auf die

Zahnschäden unklar. Ebenso offen erschien, ob bei der Beschwerdeführerin ein Bruxismus

vorlag bzw. damit im Zusammenhang hängende Zahnschäden gegeben waren, und ob ein

solcher Bruxismus kausal auf die bestehende schwere psychiatrische Erkrankung

zurückzuführen sei. Die Expertise von Dr. J. liefert nun fundierte und plausible Antworten auf

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diese Fragen. So führte der Gutachter wie gesehen (vgl. oben E. 3.2) aus, die

Speichelfliessenratenbestimmung vom Februar 2016 habe ein Ergebnis gezeigt, das nahezu

im Normbereich liege, weshalb davon auszugehen sei, dass die Oligosalie die erosiven

Defekte kaum beeinflusst habe. Bezüglich Bruxismus erklärte der Zahnmediziner, dass zwar

bestimmte mechanische Schäden zu erkennen seien. Allerdings seien diese nicht spezifisch

für Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen und könnten auch bei mental

gesunden Patienten in diesem Ausmass vorliegen. Aufgrund letzterer Beurteilung steht fest,

dass allfällige Bruxismusschäden an den Zähnen keine Leistungspflicht nach KVG auslösen

können. Im Sinne obiger Erwägungen (E. 2) ist darauf hinzuweisen, dass die B. nur bei

Vorliegen einer schweren psychischen Erkrankung mit konsekutiver schwerer

Beeinträchtigung der Kaufunktion eine Kostentragungspflicht träfe (Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7

KLV). Fehlt es vorliegend aber an dem für eine schwere psychische Erkrankung typischen

Schadensbild an den Zähnen, können – wiewohl eine psychiatrische Erkrankung

grundsätzlich gegeben ist – die betreffenden gesetzlichen Voraussetzungen nicht als erfüllt

angesehen werden. Nach Massgabe des Grundsatzes der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit (vgl. dazu E. 2.4) ist mit Blick auf das zahnmedizinische Gutachten

beweismässig nicht erstellt, dass die Bruxismussschäden Ausdruck bzw. Folge der schweren

psychischen Erkrankung sind.

b) Aus beweisrechtlicher Sicht ist noch zu beachten, dass der behandelnde Psychiater der

Beschwerdeführerin, Dr. D., der gutachterlichen Beurteilung widerspricht. Die betreffenden

Ausführungen vermögen aber offensichtlich keine konkreten Zweifel an den Einschätzungen

von Dr. J. zu erwecken. Zum einen handelt es sich bei Dr. D. nicht um einen Facharzt aus

dem Bereich der Zahnmedizin. Zum anderen liegen der Stellungnahme des Psychiaters

falsche Annahmen zugrunde. Geradezu ungereimt erscheint namentlich, dass bei der

Beschwerdeführerin angeblich nie eine Reflux-Erkrankung bestanden haben soll. Dabei war

diese Tatsache bisher gar nicht strittig. Aufgrund der Akten ist ein ehemals bestehender

Reflux ohne weiteres erstellt. Bereits die behandelnde Zahnärztin Dr. C. hatte in ihrem

Schreiben vom 8. Dezember 2015 betreffend Kostenübernahme davon gesprochen, die

Zahnschäden seien primär "auf die langjährige Erkrankung eines Refluxes zurückzu-führen"

(act. 6/1). Des Weiteren stellte auch das obergerichtliche Urteil vom 21. Juni 2020 in E. 3.6

fest, dass die Zahnschäden grundsätzlich Reflux-bedingt seien, was damals von keiner der

Parteien in Frage gestellt wurde. In diesem Sinne muss es jedenfalls als haltlos bezeichnet

werden, wenn Dr. D. dem Gutachten von Dr. J. jeglichen Beweiswert abspricht, unter Verweis

darauf, die Expertise sei auf einen falschen Sachverhalt– nämlich eben die Annahme, es

habe ein Reflux vorgelegen – abgestützt worden. Weitere Darlegungen von Dr. D. vermögen

das Gutachten ebenso wenig umzustossen. Möglicherweise bergen bestimmte von der

Beschwerdeführerin eingenommene Medi-kamente ein erhöhtes Risiko für Hyposalivation

Seite 10

und andere für Bruxismus, doch ändert dies gemäss den vorstehenden Erwägungen letztlich

nichts daran, dass die Oligosalie die erosiven Defekte offenbar kaum beeinflusst hatte und

etwelche Bruxismusschäden nicht als Ausdruck einer schweren psychischen Erkrankung

qualifiziert werden können.

c) Zusammenfassend erscheint das Gutachten von Dr. J. umfassend und gut nachvollziehbar

und enthält überzeugende Schlussfolgerungen. Der Expertise ist für die vorliegenden

Belange voller Beweiswert zuzuerkennen. Gemäss dem gutachterlichen Ergebnis liegt bei

der Beschwerdeführerin keine schwere psychische Erkrankung mit konsekutiver schwerer

Beeinträchtigung der Kaufunktion vor (Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV). Dementsprechend hat

die Vorinstanz eine Leistungspflicht nach KVG zurecht abgelehnt. Der angefochtene

Entscheid ist zu schützen, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

4.1 Bei Streitigkeiten über Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen

Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen

Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält,

Gerichtskosten auferlegen (Art. 61 lit. fbis ATSG). Vorliegend hat man es mit einer

Leistungsstreitigkeit zu tun. Das KVG legt keine Kostenpflicht für das Beschwerdeverfahren

fest. Leichtsinnigkeit oder Mutwilligkeit einer Partei liegt nicht vor. Entsprechend ist dieses

Verfahren kostenlos.

4.2 Der unterliegenden Beschwerdeführerin steht keine Parteientschädigung zu (Art. 61 lit. g

ATSG e contrario). Für die Zusprechung einer Parteientschädigung an die obsiegende

Vorinstanz fehlt eine gesetzliche Grundlage (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020,

N. 218 zu Art. 61 ATSG; SUSANNE BOLLINGER, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des

Sozialversicherungsrechts, 2020, N. 77 zu Art. 61 ATSG).

Seite 11

Das Obergericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Es werden keine Entschädigungen gesprochen. 4. Rechtsmittel: Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit der Zustellung Beschwerde in öffentlich-recht-

lichen Angelegenheiten erhoben werden. Die Zulässigkeit einer solchen Beschwerde richtet sich nach Art. 82 ff. Bundesgerichtsgesetz (BGG, SR 173.110). Die Beschwerde ist beim Schweizerischen Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, schriftlich einzureichen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind - soweit vorhanden - beizulegen (Art. 42 BGG). Die Beschwerde hat in der Regel keine aufschiebende Wirkung (Art. 103 BGG).

E. 5 Mitteilung an:

- RA AA., mit Gerichtsurkunde - B. AG, eingeschrieben - Bundesamt für Gesundheit, eingeschrieben Im Namen der 3. Abteilung des Obergerichts Der Obergerichtspräsident: Der Obergerichtsschreiber: lic. iur. Walter Kobler lic. iur. Marc Giger versandt am: 23. Juni 2023 Seite 12

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Obergericht Appenzell Ausserrhoden 3. Abteilung

Urteil vom 20. Juni 2023

Mitwirkende Obergerichtspräsident W. Kobler

Oberrichterinnen K. Schindler-Pfister, S. Scheidegger

Oberrichter H. Fischer, M. Schneider

Obergerichtsschreiber M. Giger

Verfahren Nr. O3V 22 20

Sitzungsort Trogen

Beschwerdeführerin A.

vertreten durch: RA AA.

Vorinstanz B. AG

Gegenstand Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung

Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der B. AG vom

11. August 2022

Rechtsbegehren

a) der Beschwerdeführerin:

1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 11. August 2022 sei

aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Kostengutsprache zu erteilen für die von

Dr. med. dent. C. im Dezember 2015 beantragte Bisshebung/Sanierung der Seiten-

sowie Frontzähne mit Kronen/Komposit und die Anfertigung einer Michigan-schiene.

3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.

b) der Vorinstanz:

Die Beschwerde sei abzuweisen.

Sachverhalt