BGE 150 V 178 - Bundesgericht (BGE) (2024)
Regeste Art. 32 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Rückforderung im Rahmen einer Rechnungskontrolle gestützt auf die Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe. Allgemeines zur Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe, wie sie hier im Rahmen einer Rechnungskontrolle vorgenommen werden soll (E. 7.3 und 7.4; vgl. auch E. 7.2 zur Anwendung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitskontrolle). Bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Fällen (in welchen neben Tarifposition 39.5050 "MRI Neurokranium Übersicht" auch Tarifposition 39.5070 "MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen" verrechnet wurde) reicht es nicht, eine 40 Fälle umfassende Stichprobe (bei welcher überdies unklar ist, ob sie zufällig gezogen wurde) unter dem Gesichtspunkt der Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu untersuchen und das Ergebnis hochzurechnen, um von einem Leistungserbringer wegen Verletzung des Zweckmässigkeits- und des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie von Tarifstrukturregeln eine Honorarrückerstattung zu fordern (E. 7.5). Regeste Art. 32 al. 1, art. 56 al. 1, art. 59 al. 1 let. b LAMal; restitution dans le cadre d'un contrôle des factures fondé sur l'extrapolation d'un échantillon représentatif. Généralités sur l'extrapolation d'un échantillon représentatif, telle qu'elle doit être effectuée ici dans le cadre d'un contrôle des factures (consid. 7.3 et 7.4; voir également consid. 7.2 pour son application dans le cadre d'un contrôle du caractère économique). Pour un ensemble de référence de 10'793 cas (dans lesquels, outre la position tarifaire 39.5050 "IRM du neurocrâne, vue d'ensemble", la position tarifaire 39.5070 "IRM des os de la face, cavités sinusales" est également comptabilisée), il ne suffit pas d'examiner un échantillon de 40 cas (dont il n'est de surcroît pas clair s'ils ont été sélectionnés de manière aléatoire) sous l'angle des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité et d'extrapoler le résultat pour exiger d'un fournisseur de p