BGE 142 V 203 - Bundesgericht (BGE) (2016)
Regeste a Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 2 KLV; Umschreibung der Krankenpflege im Pflegeheim. Die Methode PLAISIR, welche eine Dauer von 11,5 Minuten pro Tag und Bewohner für die Kategorie "Communication au sujet du bénéficiaire" (CSB) vorsieht, kann zur Bestimmung der erforderlichen Pflege dienen, aber kann, in der gegenwärtigen Form, nicht verwendet werden, um die Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzurechnen. Denn nur die effektiven Leistungen können vom KVG gedeckt werden. Eine pauschale Abrechnung ist somit nicht zulässig (E. 7.2.3). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung muss die CSB in dem Umfang übernehmen, in welchem sie untrennbar mit den in Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 2 KLV vorgesehenen Leistungen verbunden sind (E. 8.2). Regeste b Art. 25a und 89 Abs. 1 KVG; Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts für Streitigkeiten betreffend die Kostenübernahme der Krankenpflege im Pflegeheim durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Die Pflegeleistungen bei Krankheit, welche durch die Pflegeheime erbracht werden, sind nunmehr an einen in der KLV bestimmten Preis geknüpft. Die Parteien haben somit nicht mehr die Möglichkeit, Tarifverträge abzuschliessen. Folglich müssen Streitigkeiten in diesem Bereich zwischen Versicherer und Leistungserbringer dem kantonalen Schiedsgericht und nicht mehr dem Bundesverwaltungsgericht unterbreitet werden (E. 9.3). Regeste a Art. 7 al. 2 let. a ch. 1 et 2 OPAS; définition des soins dispensés par un établissement médico-social. La méthode PLAISIR, qui prévoit une durée de 11,5 minutes par jour et par résidant pour la catégorie "Communication au sujet du bénéficiaire" (CSB), peut servir pour déterminer les soins requis mais ne peut pas être utilisée, en l'état, pour facturer les prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins. En effet, seuls les soins effectifs peuvent être couverts par la LAMal. Une facturation forfaitaire n'est dès lors pas admissible (consid. 7